腎綜合征出血熱的護(hù)理

關(guān)于腎綜合征出血熱的護(hù)理第一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三腎綜合征出血熱（又稱流行性出血熱）由漢坦病毒引起的，以鼠類為主要傳染源的一種自然疫源性疾病。本病的主要病理變化是全身小血管廣泛性損害，臨床上以發(fā)熱、休克、充血出血和腎損害為主要表現(xiàn)。典型病例病程呈五期經(jīng)過。廣泛流行于亞歐等國，我國為高發(fā)區(qū)。定義第二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三病原體漢坦病毒為RNA病毒漢坦病毒對乙醚、氧仿、去氧膽酸鹽敏感。不耐熱和酸。高于37℃及pH5.0以上易被滅活，56℃30分鐘或100℃1分鐘可被滅活；對紫外線、乙醇和碘酒等消毒劑敏感。第三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三黑線姬鼠褐家鼠（一）傳染源：我國主要以黑線姬鼠和褐家鼠為主要宿主和傳染源第四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三(二)傳播途徑

1.呼吸道傳播攜帶病毒的鼠類排泄物污染塵埃后形成氣溶膠。

2.消化道傳播進(jìn)食鼠類的排泄物所污染的食物和水。

3.接觸傳播被鼠咬傷或破損傷口接觸鼠類排泄物或血液。

4.垂直傳播孕婦感染本病毒后可經(jīng)胎盤感染胎兒。

5.蟲媒傳播其作用尚待進(jìn)一步證實。

(三)易感性

人群普遍易感。在流行區(qū)隱性感染率可達(dá)3.5%-4.3%。

(四)流行特征三間分布第五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三項目內(nèi)容傳染源主要傳染源為鼠，城市疫區(qū)以褐家鼠為主，農(nóng)村疫區(qū)以黑線姬鼠為主，林區(qū)以大林姬鼠為主

傳播途徑被鼠咬傷或接觸鼠的分泌物和排泄物

易感人群人群普遍易感，以男性青壯年農(nóng)民和工人發(fā)病較多

流行季節(jié)城市疫區(qū)3～5月為高峰，農(nóng)村疫區(qū)11月～次年1月為高峰，林區(qū)夏秋季為高峰流行地區(qū)流行趨勢由北向南，由農(nóng)村向城市擴(kuò)展流行病學(xué)第六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三【發(fā)病機(jī)制與病理解剖】

（一）發(fā)病機(jī)制

漢坦病毒進(jìn)入人體后隨血液達(dá)全身。通過位于血小板、內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞表面的β3整合素介導(dǎo)進(jìn)入血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)以及骨髓、肝、脾、肺、腎和淋巴結(jié)等組織，進(jìn)一步增殖后再釋放入血引起病毒血癥。一方面病毒能直接破壞感染細(xì)胞功能和結(jié)構(gòu)，另一方面病毒感染誘發(fā)人體的免疫應(yīng)答和各種細(xì)

胞因子的釋放，導(dǎo)致機(jī)體組織損傷。由于漢坦病毒對人體呈泛嗜性感染，因而能引起多

官損害。第七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三典型病例病程：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期。臨床表現(xiàn)第八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)潛伏期：1～2周典型5期經(jīng)過三主癥：發(fā)熱、出血、腎衰男34歲，發(fā)病第2天左眼球結(jié)膜明顯出血第九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)－發(fā)熱期發(fā)熱：3～7d；稽留熱全身中毒癥狀：“三痛”：頭痛、眼痛、腰痛胃腸道癥狀、神經(jīng)精神癥狀等；毛細(xì)血管損傷：“三紅”，顏面、頸、胸：酒醉貌，眼結(jié)膜、口腔粘膜充血出血水腫皮膚、消化道出血腎損害：蛋白尿、管型尿；第十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三出血女31歲，發(fā)病后第4天。面部、軀干、四肢及內(nèi)臟器官均出血表現(xiàn)第十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)－低血壓休克期一般發(fā)生于病后4～6天。多數(shù)患者發(fā)熱期末或熱退同時出現(xiàn)血壓下降，少數(shù)熱退后發(fā)生。持續(xù)時間與病情輕重、治療措施是否及時和正確有關(guān)，一般為1～3天促進(jìn)DIC、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和急性腎功能衰竭的發(fā)生。第十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)－少尿期發(fā)生于病程的第5～8日，以血壓上升、尿量銳減和血液開始稀釋為進(jìn)入此期的標(biāo)志。24小時尿量少于400ml為少尿，少于50ml為無尿。尿色加深，部分患者尿中出現(xiàn)膜狀物或絮狀物。本期一般持續(xù)2～5日。

第十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三少尿期的主要表現(xiàn)是尿毒癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂和高血容量綜合征?；颊叱霈F(xiàn)：厭食、頑固性呃逆、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道癥狀和頭暈、頭痛、煩躁、嗜睡、昏迷等神經(jīng)精神癥狀。皮膚瘀斑增加，鼻出血、便血、嘔血、血尿等出血現(xiàn)象加重，甚至出現(xiàn)顱內(nèi)出血及其他內(nèi)臟出血。酸中毒表現(xiàn)為呼吸增快，或深大呼吸。高容量綜合征表現(xiàn)為體表靜脈充盈，脈搏洪大，脈壓差增大，心率增快甚至肺水腫、腦水腫。電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)為低血鈉、高血鉀。第十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)－多尿期尿量＞2000ml/L一般出現(xiàn)在病程9～14日；移行期多尿（＞3000ml）早期多尿后期；電解質(zhì)紊亂、繼發(fā)感染第十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)－恢復(fù)期尿量逐步恢復(fù)為2000ml以下，體力完全恢復(fù)需3～6個月；少數(shù)患者可遺留高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退等癥狀。第十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三并發(fā)癥腔道出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥肺水腫（ARDS、心衰性肺水腫）繼發(fā)感染自發(fā)性腎破裂心肌損害肝損害第十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三目前尚無特效療法。治療原則為“三早一就”，即早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療和就近治療。在各個時期進(jìn)行對癥治療，積極防治出血、休克和腎衰竭是治療本病的關(guān)鍵。治療要點第十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三治療－發(fā)熱期抗病毒：病毒唑,連續(xù)3-5日；減輕外滲：早期臥床休息，維生素C，平衡鹽液、糖鹽水、20％甘露醇、白蛋白；改善中毒癥狀：物理降溫（冰敷）、地塞米松、止血：止血敏、維生素C、K；預(yù)防D1C：低分子右旋糖酐、丹參注、肝素抗凝第十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三治療－低血壓休克期補(bǔ)充血容量：早期、快速和適量晶膠結(jié)合：平衡鹽、低右、甘露醇、血漿和白蛋白糾正酸中毒：血管活性藥物：血管收縮劑：間羥胺血管擴(kuò)張劑：多巴胺、芐胺唑啉、莨菪類腎上腺皮質(zhì)激素第二十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三治療－少尿期穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：每日補(bǔ)液量為前一日出量加500-700m1促進(jìn)利尿：利尿藥物、血管擴(kuò)張劑；導(dǎo)瀉：甘露醇、硫酸鎂、大黃；透析療法：血液透析或腹膜透析；對癥治療：消化道出血（云南白藥、三七粉、去甲腎上腺素、凝血酶）抽搐（鎮(zhèn)靜劑、脫水劑）。第二十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三治療－多尿移行期和多尿早期的治療同少尿期；維持水和電解質(zhì)平衡：液量不宜多；防治繼發(fā)感染：忌用對腎有毒性作用的抗菌藥物補(bǔ)充營養(yǎng)，適當(dāng)休息第二十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三治療－并發(fā)癥治療消化道出血腦水腫心力衰竭、肺水腫ARDS自發(fā)性腎破裂

第二十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三治療口訣退熱注意防休克休克少尿防出血少尿期間防“三高”多尿注意補(bǔ)水電整個病程防感染“三早一就”莫延遲第二十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三護(hù)理評估2健康史心理-社會狀況身體狀況輔助檢查第二十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三詢問流行季節(jié)有無疫區(qū)野外作業(yè)及留宿史有無與鼠類及其排泄物接觸史有無接種過疫苗健康史第二十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三癥狀體征①稽留熱或弛張熱②頭痛、腰痛、眼眶痛（三痛）關(guān)節(jié)肌肉酸痛和腹痛③常伴有消化道癥狀，重病人會出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀④少尿期和多尿期可有蛋白尿、血尿、少尿或多尿、管型尿（重者）等腎損害癥狀①顏面、頸部、胸部潮紅（皮膚三紅，重者醉酒貌）②眼結(jié)膜、軟腭、咽部充血（黏膜三紅）③球結(jié)膜水腫④腋下、胸背部點狀、搔抓樣條索狀出血，軟腭及眼結(jié)膜出血，嘔血、黑便、咯血等內(nèi)臟出血⑤低血壓休克體征⑥水腫身體狀況第二十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三背部搔抓樣條索狀出血眼結(jié)膜充血、水腫腦出血牙齦、口唇出血顏面潮紅、出血軟腭充血、出血第二十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三評估病人及家屬對疾病的認(rèn)識程度。有無因發(fā)病突然、病情進(jìn)展快、癥狀明顯、擔(dān)心預(yù)后而出現(xiàn)緊張、情緒低落、恐懼等情緒。了解病人家庭和社會支持情況如何。心理-社會狀況第二十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)增高，一般為（15～30）×109/L，早期以中性粒細(xì)胞為主，4～5天后淋巴細(xì)胞增多，并可出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞。尿常規(guī)蛋白尿、血尿、管型尿等。生化檢查低血壓休克期血尿素氮、血肌酐開始升高，少尿期最明顯。休克期和少尿期可有代謝性酸中毒。少尿期血鉀升高，多尿期血鉀降低。特異性血清學(xué)檢查IgM1：20為陽性，IgG1：40為陽性，相隔1周雙份血清抗體滴度升高超過4倍以上者，有診斷價值。病原學(xué)檢查血清、血細(xì)胞可進(jìn)行病毒分離及用PCR檢測病毒RNA。輔助檢查第三十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三體溫過高與病毒血癥有關(guān)。急性疼痛與腦血管擴(kuò)張出血、腎及眼周圍組織充血水腫和病毒血癥有關(guān)。組織灌注無效：腎臟、外周組織與全身廣泛小血管損害血漿外滲、出血、后期并發(fā)DIC有關(guān)。體液過多與腎損害有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與發(fā)熱、嘔吐、進(jìn)食少、大量蛋白尿有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心力衰竭、肺水腫、出血、繼發(fā)感染。護(hù)理診斷3第三十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三護(hù)理措施4一般護(hù)理對癥護(hù)理病情觀察心理護(hù)理健康指導(dǎo)

第三十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三項目內(nèi)容休息與活動早期應(yīng)絕對臥床休息，保持舒適體位，忌隨意搬動病人，以免加重組織臟器出血。恢復(fù)期可逐漸增加活動量。

飲食護(hù)理鼓勵病人進(jìn)食清淡、易消化、高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，發(fā)熱時要增加飲水量。少尿期必須嚴(yán)格限制水、鈉、蛋白質(zhì)的攝入，可采用漱口或濕棉簽擦拭口唇的方法緩解口渴。多尿期指導(dǎo)病人攝取高蛋白、高糖和富含維生素的食物，注意水、電解質(zhì)平衡，尤其注意鉀的攝入。

一般護(hù)理第三十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三觀察病人的生命體征、意識狀態(tài)和尿量的變化。密切觀察病人的癥狀、體征，有無休克、皮膚黏膜或內(nèi)臟出血、腎功能不全的早期征象。有無并發(fā)癥。觀察病人心理和情緒反應(yīng)。一旦發(fā)現(xiàn)病情變化，及時報告，積極配合處理。病情觀察護(hù)理措施4第三十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三對癥護(hù)理護(hù)理措施4癥狀護(hù)理高熱以物理降溫為主，但禁酒精擦浴，以免加重皮膚充血、出血，必要時可藥物降溫。忌大量退熱藥，以防大量出汗誘發(fā)低血壓而提前進(jìn)入休克期。

皮膚黏膜護(hù)理

保持皮膚清潔干燥，剪短指甲，避免搔抓引起皮損。出現(xiàn)皮膚大面積瘀斑時，進(jìn)行局部保護(hù)，盡量避免發(fā)生破潰，如已發(fā)生破潰，用無菌生理鹽水清洗局部，輔以紅外線等照射，涂抗生素軟膏，覆蓋無菌敷料。對眼結(jié)膜充血、水腫的病人應(yīng)注意保持眼部清潔，防止繼發(fā)感染。咽部紅腫的病人每日用溫水或朵貝液漱口，進(jìn)食前后清潔口腔，保持口腔衛(wèi)生。低血壓休克迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充血容量和應(yīng)用血管活性藥物，糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，保證輸液通暢，警惕輸液反應(yīng)。

體液過多嚴(yán)格限制水、鈉攝入，注意控制補(bǔ)液量和速度，按“量出為入，寧少勿多”的原則攝入或輸入液體，遵醫(yī)囑給予利尿劑。第三十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三向病人和家屬解釋疾病相關(guān)知識，關(guān)心體貼病人。鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。要求家屬不要將焦慮、緊張等不良情緒帶給病人。引導(dǎo)家屬和親友給病人心理支持和幫助。心理護(hù)理護(hù)理措施4第三十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三健康指導(dǎo)

項目內(nèi)容對病人的指導(dǎo)出院后仍需休息1～3個月，生活要規(guī)律，保證足夠的睡眠，安排力所能及的活動如散步，逐漸增加活動量。社區(qū)指導(dǎo)做好防鼠、滅鼠措施，改善衛(wèi)生條件，防止鼠類排泄物污染食物和水源；流行季節(jié)野外作業(yè)或疫區(qū)工作時應(yīng)加強(qiáng)個人防護(hù)（