外科學(xué)學(xué)習(xí)課件

外科學(xué)學(xué)習(xí)課件第1頁(yè)/共227頁(yè)第一節(jié)解剖生理概要第2頁(yè)/共227頁(yè)肝內(nèi)膽管

肝內(nèi)膽管起自毛細(xì)膽管，繼而匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內(nèi)部分的左右肝管。第3頁(yè)/共227頁(yè)

左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管（commonhepaticduct）。肝總管直徑為0.14~0.6cm，長(zhǎng)約3~4cm，其下端與膽囊管匯合形成膽總管（commonbileduct）。膽總管長(zhǎng)約4~8cm，直徑0.6~0.8cm。肝外膽道

第4頁(yè)/共227頁(yè)第5頁(yè)/共227頁(yè)

肝外膽道包括左、右肝管、肝總管、膽總管、膽囊。第6頁(yè)/共227頁(yè)膽總管分為四段:①十二指腸上段②十二指腸后段③胰腺段④十二指腸壁內(nèi)段第7頁(yè)/共227頁(yè)第8頁(yè)/共227頁(yè)80%~90%人的膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合，膨大形成膽胰壺腹，亦稱乏特（Vater）壺腹。壺腹周圍有括約肌（稱Oddi括約?。?，末端通常開口于十二指腸大乳頭。第9頁(yè)/共227頁(yè)第10頁(yè)/共227頁(yè)Oddi括約肌主要包括膽管括約肌、胰管括約肌和壺腹括約肌。它具有控制和調(diào)節(jié)膽總管和胰管的排放，以及防止十二指腸內(nèi)容物返流的重要作用。第11頁(yè)/共227頁(yè)

膽囊位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)。長(zhǎng)8~12cm，寬3~5cm，容積40~60ml。膽囊壁由三層組織組成：①粘膜層；②肌層；③外膜層。膽囊的充盈由肝分泌膽汁的速率和Oddi括約肌所造成的膽管下端阻力決定。膽管輸送膽汁至十二指腸則由膽囊和Oddi括約肌協(xié)調(diào)完成。膽囊第12頁(yè)/共227頁(yè)

膽囊管由膽囊頸延伸而成，長(zhǎng)2~3cm，直徑約0.3cm。膽囊管大多呈銳角匯人肝總管右側(cè)壁，但常有變異。了解這些變異，對(duì)手術(shù)中防止膽管損傷有重要意義。

第13頁(yè)/共227頁(yè)

膽囊動(dòng)脈正常時(shí)源自肝右動(dòng)脈（約占85%），也存在多種變異。第14頁(yè)/共227頁(yè)

膽囊三角（Calot三角）是由膽囊管、肝總管、肝臟下緣所構(gòu)成的三角區(qū)。膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、副右肝管在此區(qū)穿過(guò)，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。第15頁(yè)/共227頁(yè)第16頁(yè)/共227頁(yè)

膽管有豐富的血液供應(yīng)，主要來(lái)自胃十二指腸動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈和肝右動(dòng)脈，這些動(dòng)脈的分支在膽總管相互吻合成叢狀。膽道血管第17頁(yè)/共227頁(yè)第18頁(yè)/共227頁(yè)

膽囊的淋巴引流入膽囊淋巴結(jié)和肝淋巴結(jié)，并與肝組織內(nèi)的淋巴管有吻合。肝外膽管的淋巴引流入位于肝總管和膽總管后方的淋巴結(jié)。膽道淋巴第19頁(yè)/共227頁(yè)膽道神經(jīng)

膽道系統(tǒng)的神經(jīng)纖維主要來(lái)自由腹腔叢發(fā)出的迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)。術(shù)中過(guò)度牽拉膽囊致迷走神經(jīng)受激惹，可誘發(fā)膽心反射；嚴(yán)重者可產(chǎn)生膽心綜合征，甚至發(fā)生心跳驟停，需高度重視。第20頁(yè)/共227頁(yè)膽道系統(tǒng)的生理功能

膽汁的生成、分泌和代謝

成人每日分泌膽汁約800~1200ml，膽汁主要由肝細(xì)胞分泌。膽汁中97%是水，其他成分主要有膽汁酸與膽鹽、膽固醇、磷脂和膽紅素等。第21頁(yè)/共227頁(yè)第22頁(yè)/共227頁(yè)膽汁酸的腸肝循環(huán)第23頁(yè)/共227頁(yè)膽汁的主要生理功能：①乳化脂肪；②膽鹽有抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)繁殖和內(nèi)毒素形成的作用；③刺激腸蠕動(dòng)；④中和胃酸等。第24頁(yè)/共227頁(yè)

膽汁分泌受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)。迷走神經(jīng)興奮，膽汁分泌增加，交感神經(jīng)興奮膽汁分泌減少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、腸血管活性肽等可促進(jìn)膽汁分泌，其中最強(qiáng)的是促胰液素；生長(zhǎng)抑素及胰多肽等則抑制膽汁的分泌。第25頁(yè)/共227頁(yè)膽囊、膽管的生理功能

膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸，膽管還分泌膽汁。膽囊的主要功能：

1.濃縮儲(chǔ)存膽汁

2.排出膽汁

3.分泌功能第26頁(yè)/共227頁(yè)第二節(jié)特殊檢查第27頁(yè)/共227頁(yè)超聲檢查B超是一種安全、快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)而準(zhǔn)確的檢查方法，是診斷膽道疾病的首選方法。能檢出2mm以上的結(jié)石，診斷準(zhǔn)確率達(dá)95%以上。診斷膽道結(jié)石第28頁(yè)/共227頁(yè)B超顯示膽囊結(jié)石伴聲影第29頁(yè)/共227頁(yè)鑒別黃疸原因

根據(jù)膽管有無(wú)擴(kuò)張、擴(kuò)張部位和程度，可對(duì)黃疽進(jìn)行定位和定性診斷，其準(zhǔn)確率為93%~98%。第30頁(yè)/共227頁(yè)診斷其他膽道疾病

B超還可診斷膽囊炎、膽囊及膽管腫瘤、膽道蛔蟲、先天性膽道畸形等其他膽道疾病。B超引導(dǎo)下，可行經(jīng)皮肝膽管穿刺造影、引流和取石等。第31頁(yè)/共227頁(yè)B超顯示膽總管（CBD）內(nèi)梗阻，膽總管擴(kuò)張第32頁(yè)/共227頁(yè)放射學(xué)檢查

腹部平片

腹部平片對(duì)鑒別膽道和其他腹內(nèi)臟器疾病有一定意義，但單純腹部平片對(duì)膽道疾病的診斷價(jià)值有限。第33頁(yè)/共227頁(yè)X線平片顯示一例急性氣腫性膽囊炎病人的膽囊壁和腔內(nèi)氣體充盈。第34頁(yè)/共227頁(yè)靜脈法膽道造影

緩慢靜脈注射30%膽影葡胺20m1；或?qū)?0%膽影葡胺20ml溶于10%葡萄糖水250ml緩慢靜脈滴注。造影劑經(jīng)肝分泌入進(jìn)人膽道系統(tǒng)，觀察膽管有無(wú)狹窄、擴(kuò)張、充盈缺損等病理改變。第35頁(yè)/共227頁(yè)

本法顯影常不清晰，且受多種因素影響，現(xiàn)已為核素膽道造影、直接膽管造影、磁共振膽胰管造影所取代。第36頁(yè)/共227頁(yè)口服膽囊造影由造影劑顯示膽囊內(nèi)多面結(jié)石的輪廓第37頁(yè)/共227頁(yè)

經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC）

在X線電視或B超監(jiān)視下，經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影的一種方法。第38頁(yè)/共227頁(yè)

可顯示肝內(nèi)外膽管病變部位、范圍、程度和性質(zhì)等，有助于膽道疾病，特別是黃疽的診斷和鑒別診斷。本法對(duì)有膽管擴(kuò)張者更易成功，結(jié)果不受肝功能和血膽紅素濃度的影響。但其可能發(fā)生膽汁漏、出血、膽道感染等并發(fā)癥。第39頁(yè)/共227頁(yè)P(yáng)TC顯示肝總管狹窄第40頁(yè)/共227頁(yè)

另外，可通過(guò)造影管行膽管引流（PTCD）或置放膽管內(nèi)支架用作治療。第41頁(yè)/共227頁(yè)

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP）

是纖維十二指腸鏡直視下通過(guò)十二指腸乳突將導(dǎo)管插人膽管和（或）胰管內(nèi)進(jìn)行造影?？芍苯佑^察十二指腸及乳頭部的情況和病變，取材活檢；收集十二指腸液、膽汁、胰液。第42頁(yè)/共227頁(yè)

造影可顯示膽道系統(tǒng)和胰腺導(dǎo)管的解剖和病變。同時(shí)可行鼻膽管引流治療膽道感染，行Oddi括約肌切開，以及膽總管下端結(jié)石取石及膽道蛔蟲病取蟲等治療。第43頁(yè)/共227頁(yè)ERCP可誘發(fā)急性胰腺炎和膽管炎，診斷性ERCP已部分為磁共振胰膽管造影所替代。第44頁(yè)/共227頁(yè)ERCP顯示硬化性膽管炎圖片參考：醫(yī)影在線第45頁(yè)/共227頁(yè)術(shù)中及術(shù)后膽管造影

膽道手術(shù)時(shí)可經(jīng)膽囊管插管、膽總管穿刺或置管行膽道造影，了解有無(wú)膽管狹窄、結(jié)石殘留及膽總管下端通暢情況，有助于確定手術(shù)方式。第46頁(yè)/共227頁(yè)

一例曾行膽囊切除術(shù)的病人膽道造影示結(jié)石阻塞膽總管末端。第47頁(yè)/共227頁(yè)核素掃描檢查

靜脈注射99m-TC標(biāo)記的二乙基亞氨二醋酸被肝細(xì)胞清除并分泌，與膽汁一起經(jīng)膽道排泄至腸道，其在膽道系統(tǒng)流過(guò)徑路的圖像，可用γ相機(jī)或單光子束發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（SPECT）定時(shí)記錄行動(dòng)態(tài)觀察。第48頁(yè)/共227頁(yè)

膽道梗阻時(shí)顯像時(shí)間的延遲，有助于黃疽的鑒別診斷。本法為無(wú)創(chuàng)檢查，輻射物劑量小，對(duì)病人無(wú)損害。突出優(yōu)點(diǎn)是在肝功能損傷，血清膽紅素中度升高時(shí)亦可應(yīng)用。第49頁(yè)/共227頁(yè)

核素掃描檢查顯示正常的肝、膽管、膽囊和小腸。

第50頁(yè)/共227頁(yè)

一例急性膽囊炎伴膽結(jié)石病人核素掃描示膽囊不顯影。第51頁(yè)/共227頁(yè)膽道鏡檢查術(shù)中膽道鏡檢查適用于：①疑有膽管內(nèi)結(jié)石殘留；②疑有膽管內(nèi)腫瘤；③疑有膽總管下端及肝內(nèi)膽管主要分支開口狹窄。經(jīng)膽總管切開處，采用纖維膽道鏡或硬質(zhì)膽道鏡進(jìn)行檢查。術(shù)中可通過(guò)膽道鏡利用網(wǎng)籃、沖洗等取出結(jié)石，還可行活體組織檢查。第52頁(yè)/共227頁(yè)

術(shù)后膽道鏡檢查可經(jīng)T管瘺道或皮下空腸盲袢插人纖維膽道鏡行膽管檢查、取石、取蟲、沖洗、灌注抗生素及溶石藥物。有膽管或膽腸吻合狹窄者可置入氣囊行擴(kuò)張治療。膽道出血時(shí)，可在膽道鏡下定位后，采用電凝和（或）局部用藥止血。還可經(jīng)膽道鏡采用特制器械行Oddi括約肌切開術(shù)。第53頁(yè)/共227頁(yè)內(nèi)窺鏡下括約肌切開術(shù)通過(guò)壺腹從膽總管內(nèi)取出結(jié)石第54頁(yè)/共227頁(yè)CT,MRI或磁共振膽胰管造影（MRCP）

具有成像無(wú)重疊，對(duì)比分辨力高的特點(diǎn)。能清楚顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的范圍和程度，結(jié)石的分布，腫瘤的部位、大小，膽管梗阻的水平，以及膽囊病變等。CI及MRI檢查無(wú)損傷、安全、準(zhǔn)確，但費(fèi)用高，主要適用于B超檢查診斷不清而又懷疑為腫瘤的病人。第55頁(yè)/共227頁(yè)MRCP示膽總管下端二個(gè)不規(guī)則低信號(hào)影，周圍被高信號(hào)膽汁包繞，膽總管和肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張。提示膽總管下端多發(fā)結(jié)石。第56頁(yè)/共227頁(yè)CT顯示肝門部膽管癌MRCP顯示肝門部膽管癌第57頁(yè)/共227頁(yè)第三節(jié)

膽道畸形第58頁(yè)/共227頁(yè)膽道閉鎖

膽道閉鎖是新生兒持續(xù)性黃疸的最常見(jiàn)病因。病變可累及整個(gè)膽道，亦可僅累及肝內(nèi)或肝外的部分膽管，其中以肝外膽道閉鎖常見(jiàn)，占85%~90%。發(fā)病率女性高于男性。第59頁(yè)/共227頁(yè)病因

膽管閉鎖是一種進(jìn)展性的膽管閉鎖和硬化性病變。很多患兒出生時(shí)能排泄膽汁，以后進(jìn)展成為完全性膽管閉鎖。其病因主要有兩種學(xué)說(shuō)：①先天性發(fā)育畸形學(xué)說(shuō)②病毒感染學(xué)說(shuō)第60頁(yè)/共227頁(yè)病理

膽管閉鎖所致梗阻性黃疽，可致肝細(xì)胞損害，肝臟因淤膽而顯著腫大、變硬，呈暗綠或褐綠色，肝功能異常。若膽道梗阻不能及時(shí)解除，則可發(fā)展為膽汁性肝硬化，晚期為不可逆性改變。第61頁(yè)/共227頁(yè)大體類型主要分為三型：Ⅰ型完全性膽管閉鎖Ⅱ型近端膽管閉鎖，遠(yuǎn)端膽管通暢Ⅲ型近端膽管通暢，遠(yuǎn)端膽管纖維化以Ⅰ、Ⅱ型常見(jiàn)。第62頁(yè)/共227頁(yè)第63頁(yè)/共227頁(yè)臨床表現(xiàn)

黃疸：梗阻性黃疽是本病突出表現(xiàn)。營(yíng)養(yǎng)及發(fā)育不良肝脾腫大：是本病特點(diǎn)。第64頁(yè)/共227頁(yè)診斷

凡出生后1~2個(gè)月出現(xiàn)持續(xù)性黃疽，陶土色大便，伴肝腫大者均應(yīng)懷疑本病。下列各點(diǎn)有助于確診：①黃疽超過(guò)3~4周仍呈進(jìn)行性加重，對(duì)利膽藥物治療無(wú)效；對(duì)苯巴比妥和激素治療試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)；血清膽紅素動(dòng)態(tài)觀測(cè)呈持續(xù)上升，且以直接膽紅素升高為主；第65頁(yè)/共227頁(yè)②十二指腸引流液內(nèi)無(wú)膽汁；③B超檢查顯示肝外膽管和膽囊發(fā)育不良或缺如；④99mTc-EHIDA掃描腸內(nèi)無(wú)核素顯示；⑤ERCP和MRCP能顯示膽管閉鎖的長(zhǎng)度。第66頁(yè)/共227頁(yè)超聲表現(xiàn)為膽囊(GB)在空腹時(shí)不顯示（右）或顯示為小膽囊（膽囊長(zhǎng)徑≤15mm）（左）第67頁(yè)/共227頁(yè)手術(shù)圖片：肝臟增大，淤膽，膽囊呈實(shí)心條索狀.圖片參考：MRCP對(duì)嬰兒梗阻性黃疸的診斷價(jià)值.王曉燕,李子平,張中偉等.

世界華人消化雜志.2005，13(10):1240-1243.第68頁(yè)/共227頁(yè)

手術(shù)治療是唯一有效方法。手術(shù)宜在出生后2個(gè)月進(jìn)行，此時(shí)尚未發(fā)生不可逆性肝損傷。若手術(shù)過(guò)晚，病兒已發(fā)生膽汁性肝硬化，則愈后極差。治療

第69頁(yè)/共227頁(yè)手術(shù)方式選擇：①尚有部分肝外膽管通暢，膽囊大小正常者，可用膽囊或肝外膽管與空腸行Roux-en-Y型吻合。②肝外膽管完全閉鎖，肝內(nèi)仍有膽管腔者可采用Kasai肝門空腸吻合術(shù)。第70頁(yè)/共227頁(yè)第71頁(yè)/共227頁(yè)③肝移植：適于肝內(nèi)肝外膽道完全閉鎖、已發(fā)生肝硬化和施行Kasai手術(shù)后無(wú)效的病兒。膽道閉鎖是兒童肝移植的主要適應(yīng)證。第72頁(yè)/共227頁(yè)先天性膽管擴(kuò)張癥

先天性膽道擴(kuò)張癥可發(fā)生于肝內(nèi)、肝外膽管的任何部分，好發(fā)于膽總管。本病好發(fā)于東方國(guó)家，尤以日本常見(jiàn)。女性多見(jiàn)，男女之比約為1:3~4。幼兒期即可出現(xiàn)癥狀，約80%病例在兒童期發(fā)病。第73頁(yè)/共227頁(yè)病理

根據(jù)膽管擴(kuò)張的部位、范圍和形態(tài)，分為五種類型：Ⅰ型：囊性擴(kuò)張。臨床上最常見(jiàn)。Ⅱ型：憩室樣擴(kuò)張。Ⅲ型：膽總管開口部囊性脫垂。Ⅳ型：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。Ⅴ型：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（Caroli?。５?4頁(yè)/共227頁(yè)第75頁(yè)/共227頁(yè)臨床表現(xiàn)

典型臨床表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊和黃疽三聯(lián)癥。腹痛位于右上腹部，可為持續(xù)性鈍痛；黃疽呈間歇性；80%以上病人右上腹部可扣及表面光滑的囊性腫塊。晚期可出現(xiàn)膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)。囊腫破裂可導(dǎo)致膽汁性腹膜炎。第76頁(yè)/共227頁(yè)診斷

對(duì)于有典型“三聯(lián)癥”及反復(fù)發(fā)作膽管炎者診斷不難。但“三聯(lián)癥”俱全者僅占20%~30%，多數(shù)病人僅有其中1~2個(gè)癥狀，故對(duì)懷疑本病者需借助其他檢查方法確診。第77頁(yè)/共227頁(yè)先天性膽總管囊腫MRCP示膽總管下端偏一側(cè)見(jiàn)一囊狀高信號(hào)影，與擴(kuò)張膽總管相通。第78頁(yè)/共227頁(yè)膽總管囊腫CT顯示MRCP顯示第79頁(yè)/共227頁(yè)先天性膽總管囊腫的

CT表現(xiàn)圖片參考：醫(yī)影在線第80頁(yè)/共227頁(yè)先天性膽總管囊狀擴(kuò)張（Ⅳ型）

圖片參考：醫(yī)影在線第81頁(yè)/共227頁(yè)治療

本病一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù)，否則可因反復(fù)發(fā)作膽管炎導(dǎo)致肝硬化、癌變或囊腫破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。完全切除囊腫和膽腸Roux-en-Y吻合是本病的主要治療手段，療效好。第82頁(yè)/共227頁(yè)END結(jié)束第83頁(yè)/共227頁(yè)膽道疾病(二)梁力建中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院第84頁(yè)/共227頁(yè)膽石病第85頁(yè)/共227頁(yè)膽石的類型

類型：膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石第86頁(yè)/共227頁(yè)

膽囊結(jié)石

主要為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合型結(jié)石。女性常見(jiàn)，男女比例1：3。形成的原因：膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生變化，膽汁中的膽固醇呈過(guò)飽和狀態(tài)，易于沉淀析出、結(jié)晶形成結(jié)石；膽汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和結(jié)石形成；膽囊收縮能力降低，膽囊內(nèi)膽汁淤積也有利于結(jié)石形成。第87頁(yè)/共227頁(yè)

臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀（靜止型膽囊結(jié)石），20%~40%消化不良癥狀膽絞痛膽囊積液其他：繼發(fā)性膽管結(jié)石，膽源性胰腺炎，十二指腸瘺，膽囊癌變等第88頁(yè)/共227頁(yè)

臨床表現(xiàn)Mirrizi綜合征Mirrizi綜合征及其分型第89頁(yè)/共227頁(yè)診斷病史體檢特殊檢查B-US（首選）CT口服法膽囊造影X線平片第90頁(yè)/共227頁(yè)B－US（可見(jiàn)結(jié)石后方聲影）第91頁(yè)/共227頁(yè)治療膽囊切除是首選方法。腹腔鏡膽囊切除（laparoscopiccholecystectomy,LC)小切口膽囊切除溶石療法效果不佳。藥物：鵝脫氧膽酸、熊脫氧膽酸。第92頁(yè)/共227頁(yè)治療腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）第93頁(yè)/共227頁(yè)治療無(wú)癥狀膽囊結(jié)石的手術(shù)指征：口服法膽囊造影不顯影；結(jié)石直徑超過(guò)2~3cm；合并糖尿病在糖尿病已控制時(shí)；老年人和（或心肺功能障礙者）。膽總管探查絕對(duì)指征：1.膽總管內(nèi)觸及結(jié)石；2.黃疸合并膽管炎；3.手術(shù)時(shí)造影顯示結(jié)石陰影；4.手術(shù)前膽道造影顯示有膽總管結(jié)石。膽總管探查相對(duì)指征：1.有黃疸病史或胰腺炎病史；2.膽總管增粗直徑超1.2cm;3.膽囊內(nèi)僅有一個(gè)多面型的結(jié)石；4.膽囊內(nèi)有多個(gè)細(xì)小結(jié)石。

第94頁(yè)/共227頁(yè)

切除的膽囊（內(nèi)見(jiàn)結(jié)石）第95頁(yè)/共227頁(yè)膽管結(jié)石分為原發(fā)性膽管結(jié)石、繼發(fā)性膽管結(jié)石。根據(jù)部位，分為：肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石；肝外膽管結(jié)石以左外葉、右后葉多見(jiàn)。肝內(nèi)膽管結(jié)石CT第96頁(yè)/共227頁(yè)病理膽管梗阻繼發(fā)感染肝細(xì)胞損害膽源性胰腺炎第97頁(yè)/共227頁(yè)臨床表現(xiàn)Chartcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。PE：右上腹壓痛，感染嚴(yán)重可出現(xiàn)局部腹膜刺激征。影像學(xué)：B-US（首選），PTC，ERCP，CT。第98頁(yè)/共227頁(yè)診斷

有典型Charcot三聯(lián)征診斷不難，如僅有三聯(lián)征1~2項(xiàng)表現(xiàn)，需借助實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查明確診斷。第99頁(yè)/共227頁(yè)治療

治療原則：①術(shù)中盡可能取盡結(jié)石；②解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；③術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石再生。第100頁(yè)/共227頁(yè)手術(shù)方式膽總管切開取石＋T管引流膽腸吻合術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)膽管空腸Roux-en-Y吻合第101頁(yè)/共227頁(yè)肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀可有膽管炎發(fā)作并發(fā)癥表現(xiàn)肝膿腫穿破化膿性膽管炎膽汁性肝硬化、門脈高壓B-US、CT、PTC、ERCP可見(jiàn)結(jié)石PTC第102頁(yè)/共227頁(yè)治療擇期手術(shù)治療原則切除病變部位取盡結(jié)石充分膽道引流（解除狹窄）手術(shù)方法高位膽管切開取石膽腸內(nèi)引流肝切除后續(xù)治療溶石，取石；中醫(yī)中藥，排石第103頁(yè)/共227頁(yè)膽道感染第104頁(yè)/共227頁(yè)急性膽囊炎病理急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎壞疽穿孔性膽囊炎反復(fù)發(fā)作形成慢性膽囊炎改變95％合并膽囊結(jié)石第105頁(yè)/共227頁(yè)臨床表現(xiàn)

腹痛消化道癥狀感染癥狀黃疸

Murphy’ssign

腹膜炎第106頁(yè)/共227頁(yè)治療

非手術(shù)療法禁食、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)平衡、抗感染控制病情后擇期手術(shù)

手術(shù)療法適當(dāng)選擇手術(shù)時(shí)機(jī)膽囊切除術(shù)、膽囊造口術(shù)（PTCD引流）第107頁(yè)/共227頁(yè)慢性膽囊炎急性膽囊炎的后果；70%~95％合并膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)膽絞痛病史右上腹痛影像學(xué)：壁增厚，膽囊縮小，功能減退，可顯示結(jié)石治療膽囊切除術(shù)膽囊有功能，可消炎利膽、制酸治療第108頁(yè)/共227頁(yè)急性化膿性梗阻性膽管炎(ASOC)

原因：膽管結(jié)石，膽道蛔蟲，膽道狹窄，膽管腫瘤，原發(fā)性硬化性膽管炎，膽腸吻合術(shù)后，經(jīng)T管造影或PTC術(shù)后亦可引起。病理：膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。第109頁(yè)/共227頁(yè)臨床表現(xiàn)Charcoat征+休克+精神癥狀（Reynold五聯(lián)征）腹膜炎征可出現(xiàn)代謝性酸中毒、PO2低診斷：Reynold五聯(lián)征，不典型者如T>39度，P>120次/分，WBC>20×109/L第110頁(yè)/共227頁(yè)治療原則：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早有效降低膽管內(nèi)壓力。非手術(shù)治療足量有效廣譜抗生素；糾正水電解質(zhì)平衡；糾正休克，恢復(fù)血容量。手術(shù)治療膽總管切開減壓、T管引流PTCD和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流（ENBD）第111頁(yè)/共227頁(yè)膽道腫瘤第112頁(yè)/共227頁(yè)膽囊息肉樣病變又稱“膽囊隆起性病變”分為兩大類腫瘤性息肉樣病變：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕見(jiàn)。非腫瘤性息肉樣病變：大部分為此類。第113頁(yè)/共227頁(yè)B超須了解：息肉大小及增長(zhǎng)快慢數(shù)目形狀部位良性者定期觀察；疑為惡性或癥狀明顯，切除膽囊。膽囊息肉第114頁(yè)/共227頁(yè)膽囊腺瘤癌變率6%~36%。臨床表現(xiàn)與慢性膽囊炎相似。確診即行膽囊切除術(shù)，尤其腺瘤>5mm，或?yàn)閺V基者。注意檢查手術(shù)標(biāo)本的病理（術(shù)中冰凍），癌變者按照膽囊癌處理。第115頁(yè)/共227頁(yè)膽囊癌病因：和膽囊結(jié)石有關(guān)。病理：多發(fā)于膽囊體部、底部腺癌（80％）、鱗狀細(xì)胞癌（3％）、混合性癌（1％）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝臟侵犯常見(jiàn)第116頁(yè)/共227頁(yè)臨床表現(xiàn)右上腹痛：67.7%右上腹塊：42.5%黃疸：40.9%其他：納差、消瘦；腹水、惡液質(zhì)；上消化道出血第117頁(yè)/共227頁(yè)B-USCT第118頁(yè)/共227頁(yè)Nevin分期Ⅰ：局限于黏膜Ⅱ：侵犯黏膜和肌層Ⅲ：膽囊壁三層結(jié)構(gòu)受侵犯Ⅳ：Ⅲ+膽囊管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅴ：伴肝轉(zhuǎn)移或其他器官轉(zhuǎn)移第119頁(yè)/共227頁(yè)治療可根據(jù)分期及淋巴結(jié)侵犯情況決定：Ⅰ~Ⅱ期：?jiǎn)渭兡懩仪谐蚣幽懩掖睬谐?/p>

Ⅲ期：標(biāo)準(zhǔn)根治切除Ⅳ~Ⅴ期：擴(kuò)大根治術(shù)（PD、半肝或中肝切除、右三葉切除）爭(zhēng)取Ro根治切除第120頁(yè)/共227頁(yè)治療姑息性治療膽道內(nèi)引流術(shù)：膽管空腸RouX-en-Y或袢式吻合經(jīng)圓韌帶旁左肝管切開，膽腸吻合術(shù)膽道外引流術(shù)：胃腸吻合術(shù)：解除胃腸道梗阻第121頁(yè)/共227頁(yè)總5年生存率約5%~12%中山大學(xué)一附院3年生存率為8.7%

根治性切除者3年生存率達(dá)27.2%日本Tsukada:（1996年）根治性切除術(shù)5年生存率達(dá)33%（35/106）預(yù)后第122頁(yè)/共227頁(yè)膽管癌有關(guān)疾病膽管結(jié)石原發(fā)性硬化性膽管炎先天性膽管擴(kuò)張其他：中華支睪吸蟲感染第123頁(yè)/共227頁(yè)上1/3：50%~75％中1/3：10%~25％下段：10%~20％第124頁(yè)/共227頁(yè)肝門部膽管癌及其分型第125頁(yè)/共227頁(yè)轉(zhuǎn)移途徑主要沿膽管壁向上、向下浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移常見(jiàn)，至肝門淋巴結(jié)高位易侵犯門靜脈神經(jīng)侵犯第126頁(yè)/共227頁(yè)臨床表現(xiàn)黃疸90%~98%大便灰白膽囊可/不腫大Murphy’s征(－)肝大，門脈高壓膽道感染36%第127頁(yè)/共227頁(yè)CT（肝門區(qū)腫物，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯）第128頁(yè)/共227頁(yè)P(yáng)TC(膽管癌阻塞右肝管)第129頁(yè)/共227頁(yè)MRCP第130頁(yè)/共227頁(yè)治療上段膽管癌膽管切除

肝門切除

半肝切除

方葉或尾葉切除中段膽管癌腫瘤局部切除肝十二指腸韌帶淋巴清掃肝總管－空腸R-Y吻合術(shù)第131頁(yè)/共227頁(yè)治療下段膽管癌胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)死亡率10%5年生存率15%~20%

十二指腸乳頭局部切除第132頁(yè)/共227頁(yè)手術(shù)方法姑息性切除：切緣有腫瘤治愈性切除：切緣無(wú)腫瘤*擴(kuò)大根治性切除：包括肝切除尾葉切除聯(lián)合血管切除重建*需等手術(shù)后病理診斷才能肯定第133頁(yè)/共227頁(yè)HAPVBD肝十二指腸韌帶的清掃（“脈絡(luò)化”）第134頁(yè)/共227頁(yè)肝門部膽管癌手術(shù)切除標(biāo)本（合并左半肝切除）第135頁(yè)/共227頁(yè)END結(jié)束第136頁(yè)/共227頁(yè)胰腺疾病四川大學(xué)華西醫(yī)院張肇達(dá)劉續(xù)寶第137頁(yè)/共227頁(yè)第一節(jié)

急性胰腺炎第138頁(yè)/共227頁(yè)定義

急性胰腺炎是胰腺的急性炎癥過(guò)程，在不同的病理階段，可不同程度地波及鄰近組織和其它臟器系統(tǒng)。第139頁(yè)/共227頁(yè)病因膽道結(jié)石酒精高脂血癥高鈣血癥感染創(chuàng)傷外傷手術(shù)

ERCP膽、胰管梗阻膽道蛔蟲腫瘤胰腺分裂畸形十二指腸乳頭狹窄藥物缺血休克心肺血循環(huán)短路動(dòng)脈性栓子血管炎遺傳性混合型-兩個(gè)以上的致病因素存在特發(fā)性-原因尚未確定第140頁(yè)/共227頁(yè)膽道疾?。汗餐ǖ缹W(xué)說(shuō)解剖78%其他如蛔蟲、腫瘤、乳頭狹窄膽汁中的細(xì)菌可還原成游離膽汁酸急性胰腺炎的致病病因?qū)W說(shuō)第141頁(yè)/共227頁(yè)膽道疾?。汗餐ǖ缹W(xué)說(shuō)解剖78%其他如蛔蟲、腫瘤、乳頭狹窄膽汁中的細(xì)菌可還原成游離膽汁酸急性胰腺炎的致病病因?qū)W說(shuō)第142頁(yè)/共227頁(yè)酒精直接：損傷胰腺

間接：胰腺分泌致壓力增高

括約肌痙攣致壓力增高

蛋白栓子二者均致胰管破裂胰蛋白酶進(jìn)入組織，酶原被膠原酶激活，引起一系列酶的激活,產(chǎn)生自體消化。

酒精致病學(xué)說(shuō)第143頁(yè)/共227頁(yè)

發(fā)病機(jī)制提前激活酶損害胰腺酶↑局部損害壞死、膿腫出血、穿孔全身臟器損害死亡+細(xì)胞因子多器官功能障礙（胰蛋白酶）（胰脂肪酶）（彈力蛋白酶）（磷脂酶A2）（激肽）

……致病因素休克第144頁(yè)/共227頁(yè)病理分型

水腫型出血壞死型間質(zhì)水腫型胰腺炎壞死型胰腺炎無(wú)菌性壞死感染性壞死急性期后胰腺假性囊腫胰腺膿腫第145頁(yè)/共227頁(yè)臨床表現(xiàn)

腹痛、腹脹、惡心嘔吐腹膜炎體征消化道出血、休克、黃疸、發(fā)熱Gray-Turner征、Cullen征

第146頁(yè)/共227頁(yè)Gray-Turner征—發(fā)生率約3%，為重癥急性胰腺炎的表現(xiàn)第147頁(yè)/共227頁(yè)嚴(yán)重腹脹-----腹腔間隔室綜合癥第148頁(yè)/共227頁(yè)診斷

臨床表現(xiàn)(癥狀與體征）腹痛腹脹惡心、嘔吐發(fā)熱腹部及腰部體征黃疸休克表現(xiàn)第149頁(yè)/共227頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查血淀粉酶尿淀粉酶血淀粉酶同工酶淀粉酶/肌苷清除率血象增高血鈣降低血糖增高嚴(yán)重程度診斷第150頁(yè)/共227頁(yè)淀粉酶的變化規(guī)律

血淀粉酶312小時(shí)始升高，2448小時(shí)達(dá)高峰，25天后正常尿淀粉酶1224小時(shí)始升高，持續(xù)12周。淀粉酶的高低并不一定反應(yīng)疾病的嚴(yán)重度。血清淀粉酶可來(lái)自胰外的組織或器官。

第151頁(yè)/共227頁(yè)可引起血和尿淀粉酶升高的各種原因一、胰腺疾病

1.胰腺炎4.巨淀粉酶血癥

(1)急性胰腺炎5.燒傷、電擊傷

(2)慢性胰腺炎、胰管堵塞6.糖尿病酮癥酸中毒

(3)胰腺炎的并發(fā)癥7.妊娠胰腺假性囊腫8.腎移植胰源性腹水9.腦外傷胰腺膿腫10.藥物影響

2.胰腺外傷

3.胰腺癌三、其他腹部疾病二、非胰腺疾病1.膽道疾病

1.腎功能不全膽囊炎

2.腮腺病變膽石癥腮腺炎2.消化性潰瘍穿孔腮腺結(jié)石，腮腺管梗阻3.腸梗阻放射性涎腺炎4.異位妊娠破裂頜面部手術(shù)后5.腹膜炎

3.腫瘤性高淀粉酶血癥6.動(dòng)脈瘤肺癌7.慢性肝病食管癌8.手術(shù)后高淀粉酶血癥乳腺癌和卵巢癌第152頁(yè)/共227頁(yè)診斷性穿刺方法意義

1排除其它急腹癥：膽汁或胃腸內(nèi)容物

2診斷：血性（紅葡萄酒色或咖啡色）淀粉酶涂片查細(xì)菌、細(xì)胞第153頁(yè)/共227頁(yè)影像學(xué)診斷

腹部x片超聲診斷CTMRI第154頁(yè)/共227頁(yè)正常胰腺與其他比鄰器官的平面解剖圖第155頁(yè)/共227頁(yè)正常胰腺的CT圖像第156頁(yè)/共227頁(yè)急性胰腺炎的CT圖像第157頁(yè)/共227頁(yè)急性胰腺炎的CT圖像第158頁(yè)/共227頁(yè)急性胰腺炎后胰周膿腫形成第159頁(yè)/共227頁(yè)治療非手術(shù)治療手術(shù)治療第160頁(yè)/共227頁(yè)非手術(shù)治療非手術(shù)治療是治療的主要手段，幾乎所有的輕型和70%～80%重型可以用非手術(shù)治療治愈。非手術(shù)治療措施包括西醫(yī)和中醫(yī)的綜合性治療措施。第161頁(yè)/共227頁(yè)監(jiān)護(hù)胰腺“休息”的措施禁食、禁水、胃腸減壓水、電解質(zhì)平衡防治胰周感染營(yíng)養(yǎng)支持腹腔灌洗對(duì)癥處理中醫(yī)湯藥（柴芩承氣湯等）胃管注入或灌腸中藥?kù)o脈制劑（生脈注射液等）外敷藥物（如六合丹等）西醫(yī)中醫(yī)第162頁(yè)/共227頁(yè)手術(shù)指征1.非手術(shù)治療，病情惡化。2.胰腺和胰周組織繼發(fā)感染或形成胰腺膿腫。3.出現(xiàn)了需要外科處理的并發(fā)癥，如消化道瘺、腹腔或大出血等。4.出現(xiàn)間隔室綜合癥。5.暴發(fā)性胰腺炎。6.不能排除其它急腹癥時(shí)。

第163頁(yè)/共227頁(yè)手術(shù)方式1.規(guī)則性胰腺切除術(shù)（已少用）2.壞死組織清除、胰周引流術(shù)（1）網(wǎng)膜囊引流術(shù)（2）開放引流術(shù)（3）后上腰腹膜后引流術(shù)3.并發(fā)癥的手術(shù)：腸造瘺術(shù)假性囊腫內(nèi)、外引流術(shù)第164頁(yè)/共227頁(yè)

網(wǎng)膜囊引流術(shù)第165頁(yè)/共227頁(yè)開放引流術(shù)第166頁(yè)/共227頁(yè)第167頁(yè)/共227頁(yè)第168頁(yè)/共227頁(yè)

經(jīng)后上腰腹膜后引流術(shù)第169頁(yè)/共227頁(yè)第170頁(yè)/共227頁(yè)第二節(jié)慢性胰腺炎第171頁(yè)/共227頁(yè)

其特征是反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛伴不同程度的胰腺內(nèi)、外分泌功能減退或喪失。第172頁(yè)/共227頁(yè)病因

慢性胰腺炎最常見(jiàn)原因?yàn)檫^(guò)多飲酒，特別是在西方國(guó)家。在我國(guó)膽道疾病為主要病因之一。第173頁(yè)/共227頁(yè)病理

胰腺縮小變硬呈管狀，胰管狹窄伴節(jié)段性擴(kuò)張，其內(nèi)可有胰石形成，也可有囊腫形成。組織學(xué)表現(xiàn)為胰腺組織的不可逆破壞，如腺泡細(xì)胞丟失，胞體皺縮，纖維增生，鈣化和導(dǎo)管狹窄。第174頁(yè)/共227頁(yè)臨床表現(xiàn)腹痛：反復(fù)發(fā)作伴血清淀粉酶和脂肪酶升高體重下降后期可能出現(xiàn)內(nèi)分泌功能不足（糖尿病）和外分泌功能不足（脂肪瀉）第175頁(yè)/共227頁(yè)診斷CT:可見(jiàn)胰腺實(shí)質(zhì)鈣化，結(jié)節(jié)狀，密度不均，假囊腫形成或胰管擴(kuò)張等。ERCP:可見(jiàn)胰管擴(kuò)張，平時(shí)見(jiàn)不到的Ⅱ、Ⅲ級(jí)小分支也顯影，顯示主胰管多處狹窄伴窄后擴(kuò)張，結(jié)石影，也可見(jiàn)假囊腫形成。第176頁(yè)/共227頁(yè)慢性胰腺炎的臨床癥狀--特征性疼痛--消化不良癥狀（服用消化酶可以改善臨床癥狀）--血漿胰蛋白酶或糞便彈力蛋白酶水平異常篩選試驗(yàn)腐部X光平片、腹部B超腹部CT（+ERCP）

功能試驗(yàn)

慢性胰腺炎功能低下

臨床再評(píng)估（3~6月）其他問(wèn)題

？第177頁(yè)/共227頁(yè)CT顯示胰腺導(dǎo)管擴(kuò)張和結(jié)石第178頁(yè)/共227頁(yè)治療鎮(zhèn)痛飲食療法糖尿病者，應(yīng)用飲食控制，控制血糖營(yíng)養(yǎng)支持

主要目的在于控制腹痛，處理內(nèi)分泌和外分泌不足。非手術(shù)治療包括：第179頁(yè)/共227頁(yè)外科手術(shù)—目的是緩解疼痛和去除并發(fā)癥如膽道梗阻等，主要有引流術(shù)和切除術(shù)引流術(shù)胰管縱行切開減壓胰腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)胰十二指腸切除術(shù)保留十二指腸的胰頭切除術(shù)胰體尾或胰尾切除術(shù)切除術(shù)第180頁(yè)/共227頁(yè)胰管切開減壓和取石、胰腸吻合術(shù)第181頁(yè)/共227頁(yè)第182頁(yè)/共227頁(yè)第183頁(yè)/共227頁(yè)第184頁(yè)/共227頁(yè)保留十二指腸的胰頭切除術(shù)第185頁(yè)/共227頁(yè)第186頁(yè)/共227頁(yè)第187頁(yè)/共227頁(yè)第三節(jié)

胰腺癌

第188頁(yè)/共227頁(yè)

胰腺癌是一種較常見(jiàn)的惡性腫瘤。40歲以上好發(fā)，男性比女性多見(jiàn)。90%的病人在診斷后一年內(nèi)死亡。5年生存率僅1%~3%。胰腺癌概念第189頁(yè)/共227頁(yè)

胰腺癌包括胰頭癌、胰體尾癌和胰腺囊腺癌等，90%的胰腺癌為導(dǎo)管細(xì)胞腺癌，另外還有黏液癌和腺鱗癌。最常見(jiàn)的部位是胰頭部，稱為胰頭癌。第190頁(yè)/共227頁(yè)發(fā)病情況胰腺癌發(fā)病率有逐年增多的趨勢(shì)男性比女性多見(jiàn)好發(fā)部位—胰頭多見(jiàn)第191頁(yè)/共227頁(yè)致病因素與年齡增長(zhǎng)有關(guān)與富含脂肪和蛋白質(zhì)飲食有關(guān)與吸煙飲酒有關(guān)與糖尿病有關(guān)與慢性胰腺炎有關(guān)第192頁(yè)/共227頁(yè)組織分類胰管癌胰管上皮細(xì)胞癌，約占90％腺泡細(xì)胞癌胰島細(xì)胞癌第193頁(yè)/共227頁(yè)轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散途徑淋巴轉(zhuǎn)移癌浸潤(rùn)門靜脈、腸系膜上靜脈胰內(nèi)轉(zhuǎn)移跳躍式轉(zhuǎn)移、多灶癌腹腔內(nèi)播散性轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移肝、肺、骨第194頁(yè)/共227頁(yè)臨床表現(xiàn)（不典型）腹痛上腹痛和上腹飽脹不適。黃疸黃疸出現(xiàn)的早晚和癌腫在胰頭的部位有關(guān)。消瘦患病初期即有消瘦、乏力，體重下降。第195頁(yè)/共227頁(yè)診斷實(shí)驗(yàn)室檢查血尿淀粉酶、肝臟功能、胰腺外分泌腫瘤標(biāo)記物，如CEA、CA19-9，CA125影像診斷B－US、CT、ERCP、PTCD、DSA、PET細(xì)胞學(xué)檢查胰液、FNA第196頁(yè)/共227頁(yè)胰頭癌的CT圖像第197頁(yè)/共227頁(yè)胰頭癌的MRI圖像—顯示膽道和胰管梗阻第198頁(yè)/共227頁(yè)早期診斷和鑒別診斷早期診斷重視相關(guān)癥狀影像學(xué)和血清標(biāo)志物的應(yīng)用