急性胃腸損傷

RobertJ.L.Fraseretal.NutrClinPract.2010Feb;25(1):26-31.胃腸道是機(jī)體應(yīng)激的中心，重癥患者的高應(yīng)激狀態(tài)常引起胃腸道缺血或缺血再灌注，導(dǎo)致胃腸損傷或功能障礙胃腸功能障礙在ICU各疾病發(fā)病率均較高，最高可達(dá)60-70%重癥患者胃腸功能障礙發(fā)病率較高第一頁，共29頁。胃腸道功能障礙嚴(yán)重威脅重癥患者預(yù)后胃腸道功能障礙延長患者機(jī)械通氣及ICU住院時(shí)間，且嚴(yán)重影響患者預(yù)后胃腸功能障礙延長患者機(jī)械通氣及ICU住院時(shí)間胃腸功能障礙增加ICU患者死亡率ReintamA,etal.BMCGastroenterol.2006Jun22;6:19P＜0.001P＜0.00138%為什么胃腸道功能障礙對(duì)患者預(yù)后有如此大的影響呢？GIF：胃腸功能衰竭機(jī)械通氣時(shí)間ICU住院時(shí)間GIFGIFNonGIFGIFNonGIF第二頁，共29頁。腸道機(jī)械屏障的完整性是機(jī)體防御各種有害病原體入侵的第一道防線胃腸道是人體的“細(xì)菌總庫”，腸道各種菌群構(gòu)成的生物屏障具有防御病原體的侵犯、合成維生素等作用即胃酸、腸液、膽汁、胰液等消化液，具有殺菌抑菌的作用，阻止細(xì)菌及內(nèi)毒素在腸道的定植和吸附腸道是黏膜相關(guān)淋巴組織的重要組成部分，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫應(yīng)答，阻止細(xì)菌對(duì)腸上皮細(xì)胞的黏附、破壞，中和毒素胃腸道至關(guān)重要，是人體的第一道屏障機(jī)械屏障生物屏障化學(xué)屏障免疫屏障胃腸道除了消化吸收功能，最重要的是還具有腸屏障功能細(xì)菌易位，腸源性感染增加內(nèi)毒素增加，膿毒血癥炎性介質(zhì)吸收，全身性炎癥反應(yīng)患者住院時(shí)間延長，死亡率增加腸屏障功能被破壞第三頁，共29頁。重癥患者胃腸道功能障礙已引起廣泛關(guān)注195620121981Fleming和Remington將其深化為：腸道功能下降至難以維持消化、吸收營養(yǎng)的最低需要量1991美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)與危重醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ACCP-SCCM)建議用“功能障礙”代替“腸衰竭”，后期我國黎介壽院士定義“功能障礙”為“腸實(shí)質(zhì)與(或)功能損害,導(dǎo)致消化、吸收營養(yǎng)與(或)粘膜屏障功能產(chǎn)生障礙”Irving提出了“腸功能衰竭”的概念,定義為：功能性腸道總體的減少以致不能滿足對(duì)食物的消化和吸收歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)推薦用急性胃腸損傷(AGI)，定義為“由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙”，并將AGI按嚴(yán)重程度分為４級(jí)：Ⅰ級(jí)：存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)Ⅱ級(jí)：胃腸功能障Ⅲ級(jí)：胃腸功能衰竭Ⅳ級(jí)：胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙2012仍然將腸功能局限于消化和吸收營養(yǎng)方面,而忽視了腸黏膜屏障的功能臨床已開始廣泛關(guān)注胃腸道屏障功能胃腸道功能與重癥患者的預(yù)后息息相關(guān)，一直都受到臨床的廣泛關(guān)注，隨著危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展,對(duì)胃腸道功能障礙的認(rèn)識(shí)與研究也在逐漸深入ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394第四頁，共29頁。急性胃腸損傷(AGI)的定義急性胃腸損傷(AGI)，指由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙

------歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)AGI按嚴(yán)重程度分為４級(jí)：Ⅰ級(jí)：存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)Ⅱ級(jí)：胃腸功能障礙Ⅲ級(jí)：胃腸功能衰竭Ⅳ級(jí)：胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙第五頁，共29頁。腹部術(shù)后早期惡心、嘔吐休克早期腸鳴音消失腸動(dòng)力減弱胃腸道癥狀常常發(fā)生在機(jī)體經(jīng)歷一個(gè)打擊(如手術(shù)、休克等)之后，具有暫時(shí)性和自限性的特點(diǎn)有明確病因，胃腸道功能部分受損定義基本原理癥狀舉例AGIⅠ級(jí)定義及常見癥狀ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394第六頁，共29頁。AGIⅠ級(jí)的治療及推薦意見ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394.McCrackenG.JObstetGynaecolCan.2008Jul;30(7):600-7,608-16.

第七頁，共29頁。胃輕癱伴大量胃潴留或返流下消化道麻痹、腹瀉腹腔內(nèi)高壓（IAH）I級(jí)(IAP=12-15mmHg)胃內(nèi)容物或糞便中可見出血存在喂養(yǎng)不耐受(腸內(nèi)營養(yǎng)72小時(shí)未達(dá)到20kcal/kgBW/day目標(biāo))AGI通常發(fā)生在沒有針對(duì)胃腸道的干預(yù)的基礎(chǔ)上，或者當(dāng)腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期更嚴(yán)重時(shí)，此時(shí)亦認(rèn)為發(fā)生AGIⅡ級(jí)胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機(jī)體對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)和水的需求定義基本原理癥狀舉例AGIⅡ級(jí)定義及常見癥狀ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394第八頁，共29頁。AGIⅡ級(jí)的治療及推薦意見

胃潴留量過多。是指胃潴留的量超過200ml

處理：1.推薦靜脈注射胃復(fù)安和／或紅霉素來治療胃潴留量過多，不再建議使用西沙比利(1B)2.不推薦常規(guī)使用促胃腸動(dòng)力藥(1A)。3.應(yīng)盡可能地避免、減少使用阿片類藥物和深度鎮(zhèn)靜。第九頁，共29頁。AGIⅡ級(jí)的治療及推薦意見

胃潴留量過多。是指胃潴留的量超過200ml

處理：4.如果單次測量的胃潴留量超過500ml，建議停止使用胃內(nèi)營養(yǎng)。此時(shí)應(yīng)該考慮空腸內(nèi)營養(yǎng)(2D)。5.不主張常規(guī)使用空腸內(nèi)營養(yǎng)(2D)，因?yàn)榕紶枙?huì)引起嚴(yán)重的小腸擴(kuò)張和腸穿孔。第十頁，共29頁。AGIⅡ級(jí)的治療及推薦意見

腹瀉是指每天3次或以上的稀便或水樣的大便，總重量超過200—250g／d(或體積超過250ml／d)。

處理：基本治療包括補(bǔ)充液體和電解質(zhì)、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和臟器保護(hù)(例如糾正低血容量以預(yù)防腎功能損害)(1D)。同時(shí)還積極尋找發(fā)病原因，盡可能停藥(例如瀉藥、山梨醇、果糖、抗生素)或采取治療(例如吸收不良、炎癥性腸病)。第十一頁，共29頁。AGIⅡ級(jí)的治療及推薦意見

腹瀉是指每天3次或以上的稀便或水樣的大便，總重量超過200—250g／d(或體積超過250ml／d)。

處理：危重患者腸內(nèi)喂養(yǎng)導(dǎo)致的腹瀉可能需要降低輸注速度、重新定位營養(yǎng)管或稀釋營養(yǎng)配方，增加配方中可溶性纖維的含量可延長食物在胃腸道的通過(1C)。對(duì)于嚴(yán)重的或復(fù)發(fā)性難辨梭狀芽孢桿菌感染相關(guān)的腹瀉，口服萬古霉素治療優(yōu)于甲硝唑(2c)。第十二頁，共29頁。AGIⅡ級(jí)的治療及推薦意見

喂養(yǎng)不耐受綜合征(FI)是指各種原因(嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、腸外瘺等等)導(dǎo)致的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受(腸內(nèi)營養(yǎng)72小時(shí)未達(dá)到20kcal/kgBW/day目標(biāo))。

處理：

需要采取措施維護(hù)／恢復(fù)胃腸功能，包括減少使用抑制胃腸道動(dòng)力的藥物．使用促胃腸動(dòng)力藥物和／或?yàn)a藥(1C)，控制腹內(nèi)高壓。應(yīng)不斷嘗試小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)。第十三頁，共29頁。AGIⅡ級(jí)的治療及推薦意見

喂養(yǎng)不耐受綜合征(FI)是指各種原因(嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、腸外瘺等等)導(dǎo)致的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受(腸內(nèi)營養(yǎng)72小時(shí)未達(dá)到20kcal/kgBW/day目標(biāo))。

處理：

對(duì)于不能夠耐受腸內(nèi)營養(yǎng)者，應(yīng)該考慮使用補(bǔ)充性的腸外營養(yǎng)(2D)。最近的研究表明，與早期靜脈營養(yǎng)相比。延遲到1周后開始的腸外營養(yǎng)更有利于患者康復(fù)(2B)。第十四頁，共29頁。延遲PN可顯著降低重癥患者感染發(fā)生率任何感染呼吸道或肺部感染血液感染傷口感染一項(xiàng)納入4640例ICU患者的多中心、隨機(jī)對(duì)照研究表明，延遲PN可顯著降低ICU患者的感染發(fā)生率CasaerMP,etal.NEnglJMed.2011Aug11;365(6):506-17第十五頁，共29頁。AGIⅡ級(jí)的治療及推薦意見

腹腔內(nèi)高壓(IAH)是指至少兩次測得腹腔內(nèi)壓(IAP)為12mmHg或者更高．兩次測量間隔為l一6h。

處理：1.必須進(jìn)行監(jiān)測以避免過度的液體復(fù)蘇(1C)2.對(duì)術(shù)后伴有原發(fā)性腹內(nèi)高壓的患者，采用持續(xù)胸段硬膜外鎮(zhèn)痛可能會(huì)降低IAP(2B)。第十六頁，共29頁。AGIⅡ級(jí)的治療及推薦意見

腹腔內(nèi)高壓(IAH)處理：3.建議使用鼻胃管／結(jié)腸減壓以清除胃腸道的內(nèi)容物(2D)。4.對(duì)于腹腔積液患者，推薦使用經(jīng)皮置管引流(IC)。5.神經(jīng)肌肉阻滯劑可降低lAP。但是由于不良反應(yīng)較多，僅對(duì)特定的患者才考慮使用(2C)第十七頁，共29頁。AGIⅡ級(jí)的治療及推薦意見ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394IAH---腸內(nèi)壓過高第十八頁，共29頁。對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)不耐受，治療后(紅霉素、放置幽門后管等)亦無改善，導(dǎo)致MODS持續(xù)存在或惡化給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體狀況沒有改善定義基本原理癥狀舉例AGIⅢ級(jí)定義及常見癥狀腸道擴(kuò)張出現(xiàn)或加重IAH進(jìn)展至Ⅱ級(jí)(IAP15-20mmHg)腹腔灌注壓下降(APP＜60mmHg)治療后腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)存在胃大量潴留持續(xù)胃腸道麻痹ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394第十九頁，共29頁。AGIⅢ級(jí)的治療及推薦意見

下消化道麻痹(麻痹性腸梗阻)是指腸蠕動(dòng)減少導(dǎo)致的腸道排便功能障礙。臨床表現(xiàn)為停止排便連續(xù)3d或者以上，需要除外機(jī)械性梗阻。腸鳴音可能存在或消失。

處理：1.應(yīng)盡可能停用抑制胃腸運(yùn)動(dòng)的藥物(如兒茶酚胺、鎮(zhèn)靜劑、阿片類)和糾正相關(guān)的因素(如高血糖、低鉀血癥)。(1C)第二十頁，共29頁。AGIⅢ級(jí)的治療及推薦意見

下消化道麻痹處理：2.由于瀉藥起效時(shí)間較慢，應(yīng)該早期開始或者預(yù)防性應(yīng)用(1D)。3.由于長期的作用未知和安全性考慮，不推薦常規(guī)使用阿片類拮抗劑(2B)。4.促胃腸動(dòng)力藥物如多潘立酮、胃復(fù)安和紅霉素可刺激上消化道(胃和小腸)，新斯的明則刺激小腸和結(jié)腸。盡管缺乏良好的對(duì)照研究和充足的證據(jù)，仍然推薦標(biāo)準(zhǔn)化地應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物來治療胃腸運(yùn)動(dòng)失調(diào)(1D)。第二十一頁，共29頁。AGIⅢ級(jí)的治療及推薦意見

腸擴(kuò)張是指結(jié)腸直徑超過6cm(盲腸超過9cm)或者小腸直徑超過3cm。通過腹部平片或者CT可以診斷。處理：1.糾正水電解質(zhì)失衡，進(jìn)行鼻胃管減壓(1D）2.在排除機(jī)械性腸梗阻之后，對(duì)于盲腸直徑大于10cm并且24h內(nèi)病情沒有改善者，可以考慮靜脈使用新斯的明(2B)。第二十二頁，共29頁。AGIⅢ級(jí)的治療及推薦意見

腸擴(kuò)張?zhí)幚恚?.對(duì)于盲腸直徑大于10cm并且經(jīng)24—48h的保守治療病情沒有改善者，推薦使用結(jié)腸鏡行非手術(shù)減壓(1C)。結(jié)腸鏡減壓對(duì)超過80％的患者有效，但有死亡和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合結(jié)腸鏡進(jìn)行保守治療的患者可以觀察48—72h，除非盲腸直徑大于12cm(2C)。

第二十三頁，共29頁。AGIⅢ級(jí)的治療及推薦意見

腸擴(kuò)張?zhí)幚恚?.如果保守治療無效就有手術(shù)指征，因?yàn)榭赡軙?huì)導(dǎo)致致命性的腸穿孔(1D)。對(duì)于合適的患者。使用腹腔鏡和胸段硬膜外鎮(zhèn)痛可以增強(qiáng)腹腔手術(shù)后的腸道功能(1B)．并可預(yù)防腸擴(kuò)張。

第二十四頁，共29頁。AGIⅢ級(jí)的治療及推薦意見

分級(jí)總結(jié)癥狀治療推薦AGIⅢ級(jí)(胃腸功能衰竭)監(jiān)測和處理IAH(1D)。排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物(1C)。EN不足時(shí)避免過早給予(住ICU前7天)腸外營養(yǎng)(PN)以降低院內(nèi)感染發(fā)生率(2B)。需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)(2D)消化道麻痹盡可能停用抑制腸蠕動(dòng)的藥物和糾正損害腸動(dòng)力的因素(1C)由于上述治療作用顯現(xiàn)延遲，通便藥物必須盡早或預(yù)防性使用(1D)由于長期使用阿片拮抗劑的作用效果和安全性尚不清楚，故不推薦常規(guī)使用(2B)促動(dòng)力藥應(yīng)作為腸道動(dòng)力紊亂的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)治療措施(1D)腸道擴(kuò)張除了維持水電解質(zhì)平衡以外，