踝關(guān)節(jié)骨折護(hù)理(骨一科四月份護(hù)理查房)

踝關(guān)節(jié)由脛骨遠(yuǎn)端、腓骨遠(yuǎn)端和距骨體構(gòu)成。踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性由骨結(jié)構(gòu)、韌帶、關(guān)節(jié)囊所決定。踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多見于青壯年。脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)突出部分為內(nèi)踝，后緣呈唇狀突起為后踝，腓骨遠(yuǎn)端突出部分為外踝。內(nèi)踝、外踝和脛骨下端關(guān)節(jié)面構(gòu)成踝穴，包容距骨體。距骨體前寬后窄，踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)，距骨體和穴適用性較好，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，反之，則踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定而容易扭傷引起踝關(guān)節(jié)骨折。踝部骨折第一頁，共27頁。踝部骨折

踝部骨折是最常見的成人骨折之一，踝關(guān)節(jié)由遠(yuǎn)端腓骨，脛骨及距骨穹隆組成。骨性結(jié)構(gòu)和下脛腓聯(lián)合韌帶穩(wěn)定下脛腓關(guān)節(jié)。韌帶復(fù)合體的主要作用是維持脛腓骨間的組成關(guān)系，并對(duì)抗軸向，旋轉(zhuǎn)以及前后向的應(yīng)力。下脛腓韌帶由4條韌帶組成，下脛腓前韌帶（AITFL），下脛腓后韌帶（PITFL），下脛腓橫韌帶（TITFL），骨間膜韌帶（IOL）.第二頁，共27頁。病史及體格檢查伴有或者不伴有下脛腓聯(lián)合損傷的踝部骨折病人常表現(xiàn)相同。疼痛，瘀斑，明顯腫脹，外踝腫脹，同時(shí)有負(fù)重時(shí)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。病人常報(bào)告扭曲暴力（導(dǎo)致?lián)p傷），可以與運(yùn)動(dòng)有關(guān)或無關(guān)。觸診時(shí)常有壓痛和捻發(fā)音。

第三頁，共27頁。常有內(nèi)踝腫脹，顯示三角韌帶損傷或內(nèi)踝骨折。一些特殊的檢查可以幫助診斷下脛腓聯(lián)合損傷，但是更常用于診斷不伴外踝骨折的下脛腓聯(lián)合損傷。擠壓試驗(yàn)是在小腿中段擠壓脛腓骨，在踝關(guān)節(jié)水平產(chǎn)生疼痛。一個(gè)更可靠的檢查是外旋試驗(yàn)，將患者的足外旋，在踝關(guān)節(jié)水平產(chǎn)生疼痛。

第四頁，共27頁。

此種骨折多由間接暴力造成，如足于內(nèi)翻或外翻時(shí)負(fù)重，由高處墜落足在內(nèi)翻、外翻或跖屈位著地。直接暴力引起的少見。病因

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根據(jù)受傷時(shí)足的姿態(tài)和致傷方向及骨折部位可分為五型。分型

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1、內(nèi)翻內(nèi)收型受傷時(shí)踝部極度內(nèi)翻（即旋后）。首先外側(cè)副韌帶牽拉外踝，使腓骨下端撕脫。若暴力持續(xù)下去，距骨向內(nèi)踝撞擊，致使內(nèi)踝發(fā)生骨折。第七頁，共27頁。

2、外翻外展型受傷時(shí)，踝關(guān)節(jié)極度外翻（即旋前），或被重物壓于外踝，先是內(nèi)側(cè)副韌帶牽拉內(nèi)踝致撕脫骨折，暴力持續(xù)會(huì)使腓骨下端骨折，同時(shí)出現(xiàn)脛骨后唇（即后踝）骨折，造成三踝骨折;第八頁，共27頁。

3、內(nèi)翻外旋型傷力先造成外踝斜骨折，在韌帶聯(lián)合水平位，向上延伸，使脛骨后唇骨折，最后撕脫內(nèi)踝，形成三踝骨折。第九頁，共27頁。

4、外翻外旋型受傷時(shí)內(nèi)踝撕脫患者，接著造成下脛腓關(guān)節(jié)分離，腓骨發(fā)生斜骨折或粉碎骨折。第十頁，共27頁。

5、垂直壓縮型常由垂直暴力引起，足的位置使負(fù)重力的分配不一，包括單純的前后唇骨折和脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折。第十一頁，共27頁。

詳細(xì)詢問患者受傷病史，仔細(xì)檢查，以確定損傷的程度和骨折發(fā)生機(jī)理，踝部正側(cè)位x線攝片能顯示骨折的有無，及判斷造成損傷的原因，為其復(fù)位和固定制定合理的方案。CT主要用于平片不能確定的骨折及部位，如骨軟骨下骨折。磁共振主要用于檢查肌腱和韌帶的損傷、細(xì)微的骨折及骨軟骨下骨折和壓縮骨折。診斷第十二頁，共27頁。

踝關(guān)節(jié)既支持全身重量，又有較為靈活的運(yùn)動(dòng)。因此，踝部骨折的治療既要保證踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，又要保證踝關(guān)節(jié)活動(dòng)的靈活性。非手術(shù)治療適用于穩(wěn)定的無移位靈活的骨折、有移位的骨折手法復(fù)位能達(dá)到解剖復(fù)位并能維持，及全身或皮膚條件不允許手術(shù)者。可采用閉復(fù)位后保持踝關(guān)節(jié)在內(nèi)翻位，夾板固定、“U”型石膏托或小腿管形石膏固定4—6周。內(nèi)翻骨折固定方法與外翻骨折方法相反。手術(shù)治療適用手法復(fù)位不成功、不穩(wěn)定骨折、下脛腓完全分離時(shí)，盡早行切開復(fù)位，采用鋼板、螺絲釘或克氏針內(nèi)固定。陳舊性踝部骨折應(yīng)切開復(fù)位內(nèi)固定加植骨術(shù)；踝部骨折已有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響行走，應(yīng)考慮關(guān)節(jié)融合術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)。治療

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（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理1、評(píng)估踝穴的解剖復(fù)位、早期恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍是治療踝關(guān)節(jié)骨折的基本原則。踝關(guān)節(jié)骨折也包括一系列的骨折和軟組織。評(píng)估其骨折方式、移位和粉碎情況、軟組織損傷程度以及相關(guān)的全身因素如年齡、身體狀況以及骨質(zhì)疏松等情況。對(duì)局部皮膚情況、軟組織致腫脹、骨折畸形及神經(jīng)血管等情況作初步評(píng)估以后，受傷的踝關(guān)節(jié)應(yīng)暫時(shí)固定以減少不適，防止軟組織或關(guān)節(jié)的進(jìn)一步損傷。如果骨折明顯不穩(wěn)定，應(yīng)復(fù)位固定以獲得較滿意的位置。骨折臨時(shí)對(duì)位以后，就可靈活掌握切開復(fù)位內(nèi)固定的時(shí)機(jī)，可以在軟組織明顯腫脹以前進(jìn)行，如果腫脹已經(jīng)非常明顯，則應(yīng)在腫脹消退以后進(jìn)行，一般在1周以內(nèi)。粉碎性骨折，骨質(zhì)丟失及嚴(yán)重的軟組織損傷，需要延期內(nèi)固定時(shí)，應(yīng)先制動(dòng)及外固定架固定直到能安全的手術(shù)。護(hù)理

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2、心理護(hù)理因?yàn)樘弁?，活?dòng)動(dòng)能障礙，患者心情變得煩躁不安，鼓勵(lì)患者積極配合治療，學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)。3、合理營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期臥床，要合理安排飲食，以促進(jìn)骨折早期愈合，平時(shí)要多喝水，多吃新鮮水果，提高自身免疫力。4、完善術(shù)前各項(xiàng)化驗(yàn)，檢查。護(hù)理

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5、體位因踝部骨折腫脹較甚，應(yīng)將患肢置于高于心臟的支架后枕頭上，促進(jìn)回流，以利腫脹消退。6、預(yù)防踝部壓瘡踝部軟組織少，在夾板或石膏固定前，應(yīng)在骨突處襯棉墊，防止踝部發(fā)生壓迫性潰瘍。行外固定后，應(yīng)仔細(xì)傾聽病人主訴，是否有骨折處以外的疼痛，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。7、功能鍛煉早期功能鍛煉，有促進(jìn)功能恢復(fù)的作用，且對(duì)進(jìn)入關(guān)節(jié)面的骨折端有“模造塑形”作用。骨折復(fù)位固定后即可作小腿肌肉收縮活動(dòng)及足趾屈伸活動(dòng)；3~4周后可做踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)；去除外固定后，加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉并逐漸負(fù)重行走。

護(hù)理

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1、妥善安置病人，遵醫(yī)囑正確位。2、抬高患肢，高于心臟水平15~20cm，促進(jìn)血液循環(huán)以利消腫。踝關(guān)節(jié)的局部腫脹將持續(xù)數(shù)月，適當(dāng)適用小鎮(zhèn)藥物。3、病情觀察（1）觀察滲血情況因踝部手術(shù)中止血困難，術(shù)后滲血較多，應(yīng)及時(shí)更換敷料，保持其清潔干燥，防止傷口感染。若有活動(dòng)性出血者及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。（2）密切觀察肢體遠(yuǎn)端搏動(dòng)及感覺、活動(dòng)，有無血管神經(jīng)損傷。（二）術(shù)后護(hù)理第十八頁，共27頁。

4、疼痛護(hù)理踝關(guān)節(jié)損傷病人疼痛一般都較明顯，要教會(huì)病人放松治療，適當(dāng)使用藥物。5、并發(fā)癥的觀察和護(hù)理踝關(guān)節(jié)手術(shù)的并發(fā)癥在營(yíng)養(yǎng)不良，骨質(zhì)疏松、糖尿病、周圍血管性疾病的病人中有所增加，且與局部因素如軟組織創(chuàng)傷及腫脹有關(guān)。正確認(rèn)識(shí)和估計(jì)軟組織損傷以避免傷口不愈、感染及固定失敗。有臨床意義的創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎并不常見，除非是高能量損傷引起的嚴(yán)重粉碎、嚴(yán)重移位的骨折、脫位以及所有軟骨損傷?；斡弦渤Ｔ陬愃频那闆r下發(fā)生，或者發(fā)生在閉合或開放復(fù)位不良的情況下。踝關(guān)節(jié)術(shù)后最常見的兩種并發(fā)癥是關(guān)節(jié)僵硬及金屬物突出。踝關(guān)節(jié)僵硬，特別是背伸功能障礙，可以通過適當(dāng)?shù)脑缙陉P(guān)節(jié)活動(dòng)及功能鍛煉而減少。當(dāng)金屬物突出影響病人或危及皮膚時(shí)，應(yīng)在骨折愈合后取出螺絲釘或鋼板。

術(shù)后護(hù)理第十九頁，共27頁。

（1）關(guān)節(jié)僵硬背伸功能障礙是一個(gè)問題。如果不能迅速進(jìn)行積極主動(dòng)的屈伸活動(dòng)，應(yīng)輔以正確的物理治療，因?yàn)橐恍┎∪说那焓菬o效的。關(guān)節(jié)鏡松解和麻醉下松解操作的效果是有限的和不成功的。多數(shù)病人能適應(yīng)這種障礙，尤其當(dāng)患者穿厚跟鞋時(shí)。很少需要松解踝后方軟組織，包括跟腱延長(zhǎng)或偶爾使用的其他屈肌腱的延長(zhǎng)。有醫(yī)師建議用IIizarov外固定器進(jìn)行漸進(jìn)的關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。少數(shù)情況下可以考慮踝上的背伸截骨。

術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理第二十頁，共27頁。

（2）感染通常認(rèn)為傷口的崩裂和分泌物是感染所致。持續(xù)的或比預(yù)期嚴(yán)重的疼痛或腫脹應(yīng)懷疑有感染的可能，這在開放性骨折及應(yīng)用經(jīng)皮克氏針固定時(shí)較為常見。無論什么時(shí)候應(yīng)考慮有感染發(fā)生的可能，均應(yīng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的診斷性穿刺。和任何其他術(shù)后傷口感染一樣，應(yīng)進(jìn)行傷口開放清除術(shù)。培養(yǎng)特異性抗生素、軟組織穩(wěn)定和創(chuàng)面清潔后的延期創(chuàng)口閉合是治療感染踝關(guān)節(jié)的重要方面。

術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理第二十一頁，共27頁。

(3)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可能跟原發(fā)軟骨損傷、感染后病理變化或復(fù)位不良導(dǎo)致的病灶關(guān)節(jié)壓力過高的關(guān)節(jié)軟骨損害有關(guān)。有時(shí)出現(xiàn)一前方骨贅，引起疼痛，并限制背伸，切除骨贅，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。更多情況下?lián)p害相當(dāng)廣泛，關(guān)節(jié)面已無可挽救，并限制背伸，切除骨贅癥狀明顯好轉(zhuǎn)。更多情況下?lián)p害相當(dāng)廣泛，關(guān)節(jié)面已無可挽救，這時(shí)，穿合適的鞋、減少活動(dòng)、間斷的支具保護(hù)及鎮(zhèn)痛或抗炎治療均難以改善癥狀，應(yīng)考慮行踝關(guān)節(jié)融合固定術(shù)。融合時(shí)，去除軟骨，保留并修整大都分軟骨下骨，以3枚大的套管螺絲釘固定于踝中立位。術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理第二十二頁，共27頁。

{4}畸形愈合畸形愈合常見于踝關(guān)節(jié)骨折后石膏固定治療。只要患者的全身及局部狀況能耐受手術(shù)，骨質(zhì)能允許穩(wěn)定固定，關(guān)節(jié)軟石膏沒有明顯破壞，畸形愈合應(yīng)予以糾正。負(fù)重?cái)z片對(duì)畸形愈合的評(píng)估非常有用。撬開骨折端，先復(fù)位距骨，在復(fù)位踝關(guān)節(jié)。盡管骨質(zhì)缺損需要骨移植，通常仍可應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的固定方法，右時(shí)需要支持鋼板把持。

骨不連比較罕見，通常是由堅(jiān)強(qiáng)固定引起的，有時(shí)需要骨移植，特別是當(dāng)有骨缺損示。吸煙者骨折愈合更加困難，應(yīng)盡可能戒煙。

術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理第二十三頁，共27頁。

麻醉消退后，即對(duì)腫脹足背進(jìn)行按摩，并鼓勵(lì)病人主動(dòng)活動(dòng)足趾、踝背伸屈和膝關(guān)節(jié)伸屈等活動(dòng)。以促進(jìn)血液循環(huán)，減輕水腫，促進(jìn)功能恢復(fù)，但是應(yīng)限制踝關(guān)節(jié)跖屈，以免影響骨折處穩(wěn)定。雙踝骨折從第2周開始，加大踝關(guān)節(jié)自主活動(dòng)范圍，并輔以被動(dòng)活動(dòng)。被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，只能做背伸及跖屈活動(dòng)，不能旋轉(zhuǎn)及翻轉(zhuǎn)，以免導(dǎo)致骨折不愈合；2周后可扶拐下地輕負(fù)重步行；三踝骨折對(duì)上述活動(dòng)步驟可稍晚1周，以預(yù)防踝關(guān)節(jié)僵硬。對(duì)于有骨質(zhì)疏松、粉碎性骨折或有明顯關(guān)節(jié)面骨折者，應(yīng)進(jìn)行不負(fù)重練習(xí)，通常3個(gè)月以后進(jìn)行負(fù)重練習(xí)。功能鍛煉第二十四頁，共27頁。

1.告訴病人踝關(guān)節(jié)骨折后腫脹出現(xiàn)早且廣泛，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院整復(fù)，不能拖延時(shí)間，否則，關(guān)節(jié)腫脹后會(huì)影響復(fù)位效果。當(dāng)出現(xiàn)張力性水皰時(shí)，則會(huì)延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。2.傷后早期限制踝關(guān)節(jié)跖屈，以免影響骨折穩(wěn)定。3.病人能行走時(shí)，可將鞋底外側(cè)墊高0.5cm，以便患足處于輕度翻位，維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。4.對(duì)于下脛腓聯(lián)合分離術(shù)后的病人，告知病人術(shù)后70天-3個(gè)月去除下脛腓聯(lián)合固定螺釘，期間患肢禁負(fù)重。健康教育第二十五頁