腦出血的護(hù)理查房

腦出血的護(hù)理查房第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日定義腦出血原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血稱為腦出血的，占急性腦血管病的20%-30%。其中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%。高血壓性腦出血

是指因長期的高血壓和腦動(dòng)脈硬化使腦內(nèi)小動(dòng)脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日病因1、高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化：為腦出血最常見的病因，多數(shù)在高血壓和動(dòng)脈硬化并存的情況下發(fā)生2、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：主要為先天性動(dòng)脈瘤，少數(shù)是動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈留和外傷性動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤經(jīng)血流旋渦和血壓的沖擊，常使其頂端增大、破裂3、腦動(dòng)靜脈畸形：因血管壁發(fā)育異常，常較易出血4、其他：腦動(dòng)脈炎、腦底異常血管網(wǎng)癥、血液?。ò籽　⒃僬闲载氀?、血小板減少性紫癜、血友病等）、抗凝及溶栓治療、淀粉樣血管病、腦腫瘤細(xì)胞侵襲血管或腫瘤組織內(nèi)的新生血管破裂出血第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日誘因

不按規(guī)律服用抗高血壓藥物,是導(dǎo)致高血壓患者腦出血的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素

疲勞如工作時(shí)間過長、睡眠不足、不規(guī)律,情緒激動(dòng)如與人爭執(zhí)、生氣、酗酒后過度興奮等,都可使其血壓升高,尤其是患者情緒過于激動(dòng)時(shí),可使血壓在短時(shí)間內(nèi)驟然上升,同樣可誘發(fā)腦出血

慢性呼吸道感染及便秘患者,由于咳嗽、用力,可致使腦壓一過性增高,也可能誘發(fā)腦出血換季第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日機(jī)制高血壓→腦內(nèi)A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血壓→血管痙攣―――→壞死、破裂70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。出血→血腫→顱內(nèi)容積↑↓

↓

↓腦疝―→腦干→死亡腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)高血壓性腦出血常發(fā)生于50-70歲，男性略多，冬春季易發(fā)。發(fā)病前無預(yù)感，少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀；多在情緒緊張、興奮、排便、用力時(shí)發(fā)病起病突然，往往在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)病情發(fā)展至高峰。血壓明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁等。呼吸深沉帶有鼾聲，重則呈潮式呼吸或不規(guī)則呼吸。深昏迷是四肢呈弛緩狀態(tài)，局灶性神經(jīng)體征不易確定，此時(shí)需與其他原因引起的昏迷相鑒別；若昏迷不深，體檢時(shí)可能發(fā)現(xiàn)輕度腦膜刺激征以及局灶性神經(jīng)受損體征由于出血部位和出血量不同，臨床表現(xiàn)各異第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日分類及表現(xiàn)根據(jù)出血部位和出血量不同分：

1、殼核出血：最常見。約占腦出血的50-60%。殼核出血最常累及內(nèi)囊而出現(xiàn)偏癱（92%）偏身感覺障礙（42%）及偏盲，優(yōu)勢半球出血可有失語2、丘腦出血:占腦出血的20%，病人常出現(xiàn)丘腦性感覺障礙、丘腦性失語、丘腦性癡呆和眼球運(yùn)動(dòng)障礙出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢

3、腦干出血：約占腦出血的10%，絕大多數(shù)為腦橋出血。常表現(xiàn)為突然發(fā)病，劇烈頭痛，眩暈、復(fù)視、嘔吐，一側(cè)面部麻木等。出血常從一側(cè)開始，表現(xiàn)為交叉性癱瘓，頭和眼轉(zhuǎn)向非出血側(cè)呈“凝視癱肢”狀第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日

4、小腦出血：約占腦出血的10%，多見于一側(cè)半球，尤其以齒狀核處出血多見。常開始為一側(cè)枕部的疼痛、眩暈、嘔吐、病側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，可有腦神經(jīng)麻痹、眼球震顫、兩眼向病變對側(cè)同向凝視，可無肢體癱瘓5、腦葉出血：腦葉出血又稱皮質(zhì)下白質(zhì)出血。腦葉出血部位以頂葉多見，以后以此為顳、枕、額葉，40%為跨葉出血。6、腦室出血：占腦出血的3%-5%。突然頭痛、嘔吐，立即昏迷或昏迷加深；雙側(cè)瞳孔縮小，四肢肌張力增高，病理反射陽性，早期出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，腦膜刺激征陽性；常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征。分類及表現(xiàn)第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日常見部位

高血壓腦出血的部位以殼核區(qū)最常見。殼核出血，又根據(jù)其出血后血腫的發(fā)展方向可分為外側(cè)型即外囊出血和內(nèi)側(cè)型即內(nèi)囊出血兩類。內(nèi)囊出血：由于血腫向后上發(fā)展，可穿破腦室側(cè)壁，破入腦室。如血腫量大，向內(nèi)影響丘腦，可出現(xiàn)昏迷。外囊出血：由于其對內(nèi)囊的傳導(dǎo)纖維影響小，臨床上可以不出現(xiàn)偏癱癥狀表現(xiàn)最典型，約為高血壓腦出血的一半以上。其出血是由于豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)枝破裂造成。第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日豆紋動(dòng)脈第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日病情介紹患者胡某，男，40歲，既往體健，此次因突發(fā)頭痛5h，伴惡心嘔吐一次送縣人民醫(yī)院，CCT檢查示頂枕葉腦出血，遂擬腦出血收治我院。入院2013年8月16日11:14，測生命體征為T37℃、P82次/min、R20次/min、BP168/92mmHg，來時(shí)神清，精神可，對答切題，言語流利，雙瞳孔等大等圓，d3.0mm，光反應(yīng)可，四肢肌力正常。

第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日病情變化8-1616:50患者下床小便，覺頭暈不適伴嘔吐一次，為膽汁樣胃內(nèi)容物，通知醫(yī)生，予取平臥位、頭犏一側(cè)，及時(shí)清除嘔吐物，保持呼吸道通暢，再囑絕對臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，加強(qiáng)陪護(hù)。19:00患者主訴嘔吐，遵醫(yī)囑給予胃復(fù)安10mg/IM，20%甘露醇125ml/ivgtt8-17至8-2402：00患者血壓在150-225/93-142mmHg之間波動(dòng)，遵醫(yī)囑給予卡托普利Po、甘露醇ivgtt、呋塞米iv、NS50ml+烏拉地爾50mg/靜脈泵入等對癥處理。第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日病情變化8-1802：00患者主訴眼痛，請眼科會診，醫(yī)囑給予散利痛1片st！雙氯芬酸鈉眼藥水入院后患者多次主訴頭痛難以入睡，遵醫(yī)囑給予魯米那0.1g/im8-2509：00測BP160/110mmHg，遵醫(yī)囑停烏拉地爾8-2809：10患者病情好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑改Ⅰ級護(hù)理為Ⅱ級護(hù)理第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日各類評分及檢查入院時(shí)評分：生活自理能力評分65分危重度評分1分壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評分17分導(dǎo)管滑脫評分3分2013-8-17血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.43×10?9/L↑紅細(xì)胞計(jì)數(shù)6.3×10?12/L↑中性粒細(xì)胞12.77×10?9/L↑凝血功能：正常血生化：總膽紅素31.3μmol/L↑血清鐵10.5μmol/L↓γ谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶65U/L↑尿常規(guī)：正常第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日各類評分及檢查8-23血生化：球蛋白22.5g/L↓丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶42U/L↑γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶204U/L↑頭顱CT：右側(cè)頂枕葉區(qū)腦出血治療后吸收期改變左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙灶臨床診斷：腦葉出血第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日治療原則降顱壓、脫水：20%甘露醇125ml/q6h速尿20mg/ivqd止血、防止再出血：蛇毒血凝酶1ml/ivBid

NS100ml+氨甲環(huán)酸0.75g/Bid降血壓：卡托普利25mg/poTid卡維地洛片安內(nèi)真依倫平改善腦循環(huán)：NS250ml+β-七葉20mg/qd5%GS250ml+奧拉西坦3.0g/qd護(hù)胃、止吐：NS250ml+泮托40mg+10%Kcl5ml/qd胃復(fù)安10mg/IM維持機(jī)體功能：COAA-V250ml+10%Kcl5ml/qd5%GNS250ml+水溶性維生素2支+10%Kcl5ml/qd

第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日護(hù)理問題及措施第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日P1.頭痛與腦出血顱內(nèi)壓增高有關(guān)目標(biāo)：減輕疼痛，感覺舒適I：1、評估記錄頭痛的部位，性質(zhì)及程度2、臥床休息，頭部抬高15°-30°3、遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑：20%甘露醇125ml/q6h速尿20mg/ivqd4、必要時(shí)遵醫(yī)囑用止痛藥、并觀察用藥后反應(yīng)O：患者頭痛減輕，現(xiàn)無頭痛相關(guān)主訴第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日P2.焦慮與知識缺乏、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)目標(biāo)：焦慮減輕，可積極配合治療I：1、向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識

2、多與患者溝通，讓其參與自己治療與護(hù)理當(dāng)中

3、讓同病室的已好轉(zhuǎn)的病人給其現(xiàn)身說法，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心

4、提供良好的護(hù)理服務(wù)，密切觀察情緒變化O：患者情緒穩(wěn)定，可積極配合治療。第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日P3.有再出血的危險(xiǎn)與血壓過高有關(guān)目標(biāo)：患者了解注意事項(xiàng)，無在出血發(fā)生I：1、絕對臥床休息4-6W，保持情緒穩(wěn)定

2、遵醫(yī)囑按時(shí)給予脫水劑和利尿劑3、減少探視，保持病室安靜4、指導(dǎo)低鹽低脂易消化飲食，多食蔬菜水果，保持二便通暢，勿用力解大便，必要時(shí)使用開塞露5、注意神志、瞳孔、P、R變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)上報(bào)O：8-23頭顱CT示右側(cè)頂枕葉區(qū)腦出血治療后吸收期改變左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙灶第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日P4.睡眠形態(tài)紊亂與顱壓增高引起的頭痛、眼部脹痛有關(guān)目標(biāo)：疼痛減輕，可安靜臥床休息I：1、經(jīng)眼科會診，醫(yī)囑給予散利痛1片st！雙氯芬酸鈉眼藥水

2、護(hù)理操作集中進(jìn)行，為病人創(chuàng)造良好的入睡環(huán)境

3、必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥，魯米那25mg/imO：患者現(xiàn)精神可，可安靜入睡第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日P5.有便秘的可能目標(biāo)：患者無便秘發(fā)生，能掌握預(yù)防便秘的措施I:1、告知在床上大小便的必要性2、排便期間提供安全而隱蔽的環(huán)境及充裕的時(shí)間3、多食含纖維素豐富的飲食，必要時(shí)用開塞露塞肛4、觀察病人排便形態(tài)恢復(fù)的情況O:患者住院期間無便秘發(fā)生與飲食形態(tài)和排便習(xí)慣的改變有關(guān)。第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日P6.生活自理能力缺陷目標(biāo)：協(xié)助病人活動(dòng)，最大限度的回復(fù)其自理能力I:1、向家屬解釋絕對臥床的原因及重要性

2、急性期專人陪護(hù)，協(xié)助做好自理

3、將常用物品放置在方便取用的地方4、指導(dǎo)肢體功能鍛煉O：患者現(xiàn)處于恢復(fù)期可部分自理與急性期絕對臥床有關(guān)第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日P7.電解質(zhì)紊亂與顱內(nèi)壓增高引起的嘔吐和脫水劑的應(yīng)用有關(guān)目標(biāo)：患者電解質(zhì)紊亂得到糾正I:1、指導(dǎo)合理飲食

2、檢測患者電解質(zhì)變化

3、遵醫(yī)囑靜脈輸液，補(bǔ)充電解質(zhì)O：8-23患者電解質(zhì)結(jié)果正常第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日P8.有墜床的風(fēng)險(xiǎn)與患者躁動(dòng)有關(guān)目標(biāo)：患者可安靜臥床，無墜床發(fā)生I:1、加用床欄，必要時(shí)約束

2、協(xié)助患者取舒適體位，促進(jìn)舒適

3、必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑O：8-23患者住院期間無墜床發(fā)生第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日潛在并發(fā)癥第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日P1.腦疝護(hù)理目標(biāo)：患者無腦疝發(fā)生，或能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和搶救I:1、嚴(yán)密觀察病人有無劇烈頭痛，噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、脈搏減慢，呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識障礙加重等表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生

2、保持呼吸道通暢，給氧3、遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑，如20%甘露醇、速尿。4、控制體液攝入量，靜脈總?cè)肓恳?000ML/d為宜O：患者住院期間無腦疝發(fā)生與腦實(shí)質(zhì)血管破裂、血液溢出所致腦水腫、顱內(nèi)壓增高有關(guān)第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日P2.有發(fā)生皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床受壓和營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生褥瘡I：1、解釋發(fā)生皮膚受損的因素2、定時(shí)翻身、避免局部長期受壓3、保持床鋪平整干燥無渣屑4、重視營養(yǎng)程度，檢測生化指標(biāo)5、觀察皮膚受壓情況，若有異常及時(shí)處理O：患者住院期間無壓瘡發(fā)生第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日消化道出血觀察嘔吐物和大便顏色、性狀及量，及時(shí)留取標(biāo)本，以了解有無消化道出血。胃管內(nèi)有咖啡樣液體或出現(xiàn)柏油樣便，提示消化道出血按醫(yī)囑應(yīng)用止血藥，經(jīng)胃管注入云南白藥、凝血酶、冰鹽水等，并觀察胃內(nèi)容物或嘔吐物性質(zhì)。第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日健康教育指導(dǎo)早期肢體功能鍛煉調(diào)控血壓在正常水平保持心情愉快、情緒穩(wěn)定，避免過于激動(dòng)和緊張、焦慮。勞逸結(jié)合，生活要有規(guī)律。戒煙酒。 定期門診隨訪。如出現(xiàn)手指麻木無力、偏癱或說話困難、頭痛、嘔吐、意識不清、大小便失禁等現(xiàn)象，應(yīng)立即入院檢查。第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日互動(dòng)學(xué)習(xí)肌力分級意識障礙的分級顱內(nèi)壓增高的三主征腦膜刺激征高血壓的定義壓瘡的分期第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日肌力分級0級：肌肉無任何收縮1級：肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級：肌肉收縮，可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對抗地心引力，即不能抬起。3級：肢體能抬離床面，但不能抵抗阻力4級：肢體能做抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常5級：正常肌力第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日意識障礙的分級1、嗜睡：最輕度的意識障礙。2、意識模糊3、昏睡4、昏迷：最嚴(yán)重的意識障礙

a、淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對聲光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激可有疼痛表情和反應(yīng)，瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運(yùn)動(dòng)、咳嗽反射等可存在。

b、深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激均無反應(yīng)患者處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢的回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和言語不連貫，對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫語或精神錯(cuò)亂患者處于熟睡狀態(tài)不宜喚醒，壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)烈刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問。停止刺激后，又進(jìn)入熟睡狀態(tài)第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日顱內(nèi)壓增高的三主征頭痛：最常見，清晨和晚間多位于前額及顳部，持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇嘔吐：多呈噴射狀，常出現(xiàn)于劇烈頭痛時(shí)，易發(fā)生于飯后，嘔吐后頭痛可有所緩解視神經(jīng)盤水腫：是顱內(nèi)壓增高的客觀征象意識障礙和生命體征的變化：慢性者神志淡漠，反應(yīng)遲鈍；急性者常進(jìn)行性意識障礙甚至昏迷；Cushing綜合征其他：顱內(nèi)壓增高還可以出現(xiàn)復(fù)視、頭暈、猝倒等。嬰幼兒顱內(nèi)壓增高時(shí)可見頭皮靜脈怒張、囟門飽滿、張力增高和骨縫分離BP↑、SP↑、脈壓↑、脈搏緩慢宏大而有力、呼吸深慢第三十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日腦膜刺激征頸項(xiàng)強(qiáng)直：指由于支配頸部肌群的神經(jīng)受到刺激后，引起的頸部肌