解決問題的個步驟

解決問題的個步驟第一頁，共八十頁，2022年，8月28日8D的本質:問題解決程序對策衡量、追蹤及控制改善成效例如：人員出勤率93%現(xiàn)象問題原因當我們觀察到或發(fā)現(xiàn)………時確認並定義問題WHAT,WHEN,WHERE,WHO,WHY,HOW,HOWMUCH這現(xiàn)象是否正常跟標準或目標比較的差異（偏離程度）其差異是否不該在人員出勤率的目標為95%低了2個百分比，而此差異幅度根據(jù)以往資料判斷差異過大為異常狀況。請假人數(shù)太多為什麼會發(fā)生異常?設定改善目標並形成解決方案如何改善異常?如何控制發(fā)生異常的原因?處置：問題發(fā)生立即採公佈人員出勤狀況取的措施分析原因WHY治標：解決問題的手段強化請假管制治本：避免問題再發(fā)生加強員工向心力的方法Page2of110第二頁，共八十頁，2022年，8月28日G8D步驟成立改善小組暫時性的對策實施及確認描述問題D1D2D3原因分析及証實D4D5永久改善行動效果確認D6永久改善行動的對策實施及確認D7避免再發(fā)生/系統(tǒng)性預防建議D8完成徵兆/緊急反應措施D0Page3of110第三頁，共八十頁，2022年，8月28日G8DAdditionalPortions成立改善小組暫時性的對策實施及確認描述問題D1D2D3原因分析及証實D4D5永久改善行動效果確認D6永久改善行動的對策實施及確認D7避免再發(fā)生/系統(tǒng)性預防建議D8完成徵兆/緊急反應措施D0%Effective%Contribution%EffectiveValidation%EffectivePage4of110第四頁，共八十頁，2022年，8月28日掌握“問題”之要領1)什麼是“問題”?

問題是實際與理想之間的差距

(Gap).2)什麼是問題的型態(tài)?1.異常性問題(s

太大)2.結構性問題(Xbar太低)3)如何發(fā)掘問題?

把問題視作一座冰山

(使用工具:5Why,親和圖法,關連圖法..)Page5of110第五頁，共八十頁，2022年，8月28日先提昇製程水準(Xbar

)

還是降低異常(s

)第六頁，共八十頁，2022年，8月28日變異很小,但卻不準確Page7of110第七頁，共八十頁，2022年，8月28日準確,但變異卻很大Page8of110第八頁，共八十頁，2022年，8月28日0102030405060Cpk=0.816Cpk=0.852-6414243444546474Page9of110第九頁，共八十頁，2022年，8月28日Cpk=0.852-6414243444546474Cpk=1.694-55152535455565Page10of110第十頁，共八十頁，2022年，8月28日把問題想像成一座冰山現(xiàn)在看得到的,可感覺,可測量問題緊急處理一次因(近因)治標對策

(暫時)n次因(遠因)治本對策(永久)真因真因真因真因真因whywhywhywhywhy過去現(xiàn)象Page11of110第十一頁，共八十頁，2022年，8月28日5Why1H

工具豐田生產方式:“反覆提出五次為什麼”垂直式思考,針對問題一層又一層地深入通常第一個答案不會是真正的答案5Why可以找出真正的原因找原因用5Why+想方法用1How簡單的案子可能4W,3W或2W即找出rootcause,但複雜的或許要5Why,6Why,7Why…最後要加

1H,Howtofixit.Page12of110第十二頁，共八十頁，2022年，8月28日5Why

範例:為何停機問1:為什麼機器停了?答1:因為機器超載,保險絲燒斷了Page13of110第十三頁，共八十頁，2022年，8月28日5Why

範例:為何停機問1:為什麼機器停了?問2:為什麼機器會超載?答1:因為機器超載,保險絲燒斷了答2:因為軸承的潤滑不足Page14of110第十四頁，共八十頁，2022年，8月28日5Why

範例:為何停機問1:為什麼機器停了?問2:為什麼機器會超載?問3:為什麼軸承會潤滑不足?答1:因為機器超載,保險絲燒斷了答2:因為軸承的潤滑不足答3:因為潤滑幫浦失靈了Page15of110第十五頁，共八十頁，2022年，8月28日5Why

範例:為何停機問1:為什麼機器停了?問2:為什麼機器會超載?問3:為什麼軸承會潤滑不足?問4:為什麼潤滑幫浦會失靈?答1:因為機器超載,保險絲燒斷了答2:因為軸承的潤滑不足答3:因為潤滑幫浦失靈了答4:因為幫浦的輪軸耗損了Page16of110第十六頁，共八十頁，2022年，8月28日5Why

範例:為何停機問1:為什麼機器停了?問2:為什麼機器會超載?問3:為什麼軸承會潤滑不足?問4:為什麼潤滑幫浦會失靈?問5:為什麼潤滑幫浦的輪軸會耗損?答1:因為機器超載,保險絲燒斷了答2:因為軸承的潤滑不足答3:因為潤滑幫浦失靈了答4:因為幫浦的輪軸耗損了答5:因為雜質跑到裡面去了Page17of110第十七頁，共八十頁，2022年，8月28日5Why

的分佈層次現(xiàn)在看得到的,可感覺,可測量問題緊急處理一次因(近因)治標對策

(暫時)n次因(遠因)治本對策(永久)真因真因真因真因真因whywhywhywhywhy過去現(xiàn)象改善行動防呆設計為什麼機器停了?為什麼機器會超載?為什麼軸承會潤滑不足?為什麼潤滑幫浦會失靈?為什麼潤滑幫浦的輪軸會耗損?Page18of110第十八頁，共八十頁，2022年，8月28日

5Why&關連圖ONHOLDLOT太多工程師未作處置HoldYield太高不合理客戶ReleasegoodHoldreject待客戶新程式客戶一直未回覆客戶要求作工程分析工程師太忙沒時間處理PC/MFG滿載排不上線測試工程師待客戶指示產品待重測L/B,P/C,TesterHander問題工程師出差受訓或請假工程師不知有HoldLot工程師忘記有HoldLot工程師未被通知系統(tǒng)通知到別的工程師Page19of110第十九頁，共八十頁，2022年，8月28日平面度不佳關聯(lián)圖解析平面度良率不佳人員疏失設備問題方法缺失BUYOFF檢查動作不確實職前訓練不足疏忽規(guī)格認識不夠Loading過多加班精神不佳模具異常產品定位不良機臺操作不熟悉材料問題TRAY設計不良QA未執(zhí)行分散抽樣打帶動作不確實工作不專心熬夜磨損Rework產品未確實checkPage20of110第二十頁，共八十頁，2022年，8月28日PDCA

的介紹第二十一頁，共八十頁，2022年，8月28日QUALITYCONSCIOUSNESS.ThePDCAcycleisaseriesofactivitiespursuedforimprovementACTIONPLANCHECKDO何謂管理?Page22of110第二十二頁，共八十頁，2022年，8月28日P-D-C-A企劃Plan-實行Do-檢核Check-行動Action是課題達成型QC改善歷程是一種對新的作業(yè)標準不斷挑戰(zhàn),修正,並以更新的標準替代的過程運用PDCA改善前,應以SDCA來做標準化四個步驟是一體的,連續(xù)的.由相同人或單位所負責,否則常會導致無法銜接改善行動要有“有效性”驗証Page23of110第二十三頁，共八十頁，2022年，8月28日7.效果維持8.反省及今後計劃6.效果確認3.方策擬定2.課題明確化與目標設定1.主題選定4.最適策追究5.最適策實施P管理人員D作業(yè)人員A管理人員C檢驗人員PDCA

循環(huán)輪Page24of110第二十四頁，共八十頁，2022年，8月28日C-A-P-D-C-A

檢視現(xiàn)狀-再對策-企劃-實行-檢核-行動是問題解決型QC改善歷程注重在已發(fā)生問題的處理在PDCA循環(huán)注重在Do,故Do的內部尚有小型的PDCA循環(huán),直到問題改善為止小規(guī)模的改進,非大刀闊斧的改革Page25of110第二十五頁，共八十頁，2022年，8月28日3.要因解析2.現(xiàn)況的把握1.主題選定6.效果確認5.對策實施4.對策擬定8.反省及今後計劃7.效果維持PPlanDAActionCCheckCA-PDCA

循環(huán)輪ACPDPage26of110第二十六頁，共八十頁，2022年，8月28日S-D-C-A標準化Standardization-實行-檢核-行動所有製程在開始運作時都會不穩(wěn)定,在這個階段,穩(wěn)定製程使產量固定是很重要的待標準建立了並且穩(wěn)定了,PDCA則是用來改變製程提昇水準.但是一旦製程一改變,又會馬上變得不穩(wěn)定,需要以SDCA加以穩(wěn)定化Page27of110第二十七頁，共八十頁，2022年，8月28日ACPDACPDACSDACSD屬於兵力的維持(將製程穩(wěn)定化)屬於兵力的提昇(提昇製程的能力)PDCA

與SDCAPage28of110第二十八頁，共八十頁，2022年，8月28日ACPDACSDPDCA,CA-PDCA與SDCA列出問題點GAPAnalysisACPD(-)(+)Page29of110第二十九頁，共八十頁，2022年，8月28日1.主題選定PDCA活動計劃的製作CA-PDCA活動計劃的製作2.現(xiàn)況把握2.課題明確化3.方策擬定3.要因分析6.效果確認5.最適策實施4.最適策追究7.效果維持5.對策實施4.對策擬定8.反省及今後計劃適用何種QCSTORY的判定PDCA與CA-PDCA實施步驟Page30of110第三十頁，共八十頁，2022年，8月28日1.主題選定PDCA活動計劃的製作CA-PDCA活動計劃的製作2.現(xiàn)況把握2.課題明確化3.方策擬定3.要因分析6.效果確認5.最適策實施4.最適策追究7.效果維持5.對策實施4.對策擬定8.反省及今後計劃適用何種QCSTORY的判定PDCA與CA-PDCA實施步驟最適策.由Plan開始即多角度去尋求解決問題的對策,與CA-PDCA的邊尋找對策處理問題有所不同Page31of110第三十一頁，共八十頁，2022年，8月28日解決問題的QCStory種類1.課題達成型QCStory:著重PDCA2.問題解決型QCStory:著重CA-PDCA3.8D及異常一覽表:著重在於預防再發(fā)Page32of110第三十二頁，共八十頁，2022年，8月28日改善範例目標=100元-20元-10元Page33of110第三十三頁，共八十頁，2022年，8月28日兩種不同類型的良率損失異常良率損失Excursions:良率損失的獨立跳昇，由突然且嚴重的良率損失所引起，影響範圍導致特別低良率的有限批數(shù)水準不足良率損失Chronics:良率水準不足。發(fā)生眾多批數(shù)，其良率相對低於水準內的良率。Page34of110第三十四頁，共八十頁，2022年，8月28日不良率的p-Chart

趨勢圖Page35of110第三十五頁，共八十頁，2022年，8月28日SigmaRulePage36of110第三十六頁，共八十頁，2022年，8月28日異常的定義99.73%0.27%/2=0.135%0.27%/2=0.135%Page37of110第三十七頁，共八十頁，2022年，8月28日Excursions

對整體良率的影響未去除Excursions的良率%移除Excursions的良率%相差多少ppmLQFP14x2099.8903QFP28x2899.836399.89716899.839330Page38of110第三十八頁，共八十頁，2022年，8月28日Excursions

的偵測公司並非以SPC偵測出Excursions,請問公司以何機制得知Excursions.Page39of110第三十九頁，共八十頁，2022年，8月28日如何管理異常良率有效管理異?？梢詫⒏蓴_降低提昇Xbar水準(幫助不大,因為屬於少數(shù))暫時管制措施是重要的第一件事就是將產品“Hold”再來才是解決問題,預防問題的再發(fā)異常管理三現(xiàn):現(xiàn)時,現(xiàn)地,現(xiàn)物以Problem7Steps來解決及預防問題SDCAPage40of110第四十頁，共八十頁，2022年，8月28日D0:Symptom(s)Symptom(s)徵兆將客戶端所發(fā)生抱怨的徵兆加以定性及定量化針對此徵兆決定是否使用G8D及G8D應該處理及預防的範疇用以確認Symptom(s)的工具圖表TrendCharts/ParetoPage41of110第四十一頁，共八十頁，2022年，8月28日D0:EmergencyResponse ActionEmergencyResponseAction(ERA)緊急反應措施為何要有D0Symptoms?指客戶端的產品的緊急處理方式,除了重大異常以外,通常都是N/A產品緊急處理方式通常是Hold或退回製造廠處理Page42of110第四十二頁，共八十頁，2022年，8月28日D0

與D3的比較成品半成品CompaqVIAASEK問題描述: D0:徵兆(產品不良現(xiàn)象) D2:問題描述緊急對策: D0:緊急反應措施 D3:暫時管制措施Page43of110第四十三頁，共八十頁，2022年，8月28日D1:ESTABLISHTHETEAM(成立小組)1.讓客戶認為我們非常地重視他們所反應的問題2.強制組合不同部門的相關人員以有效解決客戶所反應的問題3.G8D要求要有成員的職稱及聯(lián)絡分機4.所有成員共同承擔責任及後果,但不要單兵作業(yè),也不要寫PaperworkPage44of110第四十四頁，共八十頁，2022年，8月28日成員包括:●最高指導員(CHAMPION)

一般為主管階層,對小組的進度有監(jiān)督,支援及決策決定權力.●指導員(LEADER)-負責協(xié)調,活動進行的引導,彙整小組的意見及決策並呈報,儘量不要深入某部份細節(jié),以免迷失方向.●一般成員(MEMBERS)-各部門相關人員,對被指定的工作有義務提出相關的結果及提供意見,(例:P.E,Q.A,M.E,MFG…等相關人員)

小組人數(shù)以4-10人為佳.Page45of110第四十五頁，共八十頁，2022年，8月28日DefineaProblem處理問題最重要的?不是馬上處理問題而是認清楚問題本身是不是問題?看清楚問題的本質是什麼?(異常與結構)分清楚什麼是現(xiàn)象?什麼是真因?(冰山)這兩者之間有何差別?Page46of110第四十六頁，共八十頁，2022年，8月28日認清是結構問題或者是異常結構抱怨正方形的房屋為何不是圓的三班作業(yè)都會發(fā)生的問題異常在不良水平突然跳躍起來的那一點只有某一班會發(fā)生,某一人有問題因為兩者解決問題的手法不一樣?Page47of110第四十七頁，共八十頁，2022年，8月28日D2:DESCRIBETHEPROBLEMG8D要求要有ProblemStatement.以真實,可計算的數(shù)據(jù)詳細描述問題.WHAT(事,物):發(fā)生問題的事及物.WHERE(地):事物發(fā)生的地點(第一次發(fā)生,其他發(fā)生地點,持續(xù)發(fā)生的地點).事物本身發(fā)生問題的區(qū)域(裏面,外面,上面或下面…)Page48of110第四十八頁，共八十頁，2022年，8月28日WHEN(時):第一次發(fā)生及隨後再出現(xiàn)的時間.WHO(誰):發(fā)現(xiàn)部門或人員HowBig/HowMuch:問題發(fā)生的影響程度.例:尺寸,數(shù)目,MAGNITUDE比例,趨勢,YIELDLOSS…

Page49of110第四十九頁，共八十頁，2022年，8月28日D3,D5,D7對應到真因層次現(xiàn)在看得到的,可感覺,可測量問題緊急處理一次因(近因)治標對策

(暫時)n次因(遠因)治本對策(永久)真因真因真因真因真因whywhywhywhywhy過去現(xiàn)象D3D5D7改善行動防呆設計D6?Page50of110第五十頁，共八十頁，2022年，8月28日D3:DevelopContainmentAction(暫時改善措施)以P-D-C-A循環(huán)的方法暫時,避免問題再發(fā)生,直到永久改善行動完成為止就可以功成身退.5W2H(WHY,WHAT,WHO,WHERE

,WHEN,HOW,HOWMANY)的方法才能落實執(zhí)行G8D:執(zhí)行過程中要確認ICA的效果(例如PPM顯著降低,CPK,YIELD顯著提升)

Page51of110第五十一頁，共八十頁，2022年，8月28日為何要有D3?客戶的產品在公司是24小時不分例假日連續(xù)生產的不能提供暫時管制措施,就得將產品Hold住或停止生產D3必需在連續(xù)24小時內提供給客戶(含例假日)常使用加大樣本抽樣,增加自主檢查條數(shù),當站或檢驗站100%全檢Page52of110第五十二頁，共八十頁，2022年，8月28日D4:DefineandVerifytheRootCause

(原因分析及證實)G8D要求要去除干擾因素後,驗証原因是否會造成相同結果以魚骨圖為架構,用腦力激盪的方式找出可能的原因(POTENTIALROOTCAUSES)以5WHY深入追蹤直到分析出真正原因(ROOTCAUSE)儘可能以實際模擬的方式+數(shù)據(jù)圖表驗證真正的原因.Page53of110第五十三頁，共八十頁，2022年，8月28日魚骨圖問題的果MATERIAL(因1)因2ENVIRON-MENT(因1)因2MAN(因1)MACHINE(因1)METHOD(因1)因2因2因2因2因3因3因3因4Page54of110第五十四頁，共八十頁，2022年，8月28日5Why+關連圖ONHOLDLOT太多工程師未作處置HoldYield太高不合理客戶ReleasegoodHoldreject待客戶新程式客戶一直未回覆客戶要求作工程分析工程師太忙沒時間處理PC/MFG滿載排不上線測試工程師待客戶指示產品待重測L/B,P/C,TesterHander問題工程師出差受訓或請假工程師不知有HoldLot工程師忘記有HoldLot工程師未被通知系統(tǒng)通知到別的工程師Page55of110第五十五頁，共八十頁，2022年，8月28日層別法,例:降低異常工時要看變異,好好從層別開始(問題解決效率化)品質待料整修

Document

Document早班中班CategoryEffectCategory品質待料Page56of110第五十六頁，共八十頁，2022年，8月28日以統(tǒng)計手法解析之Page57of110第五十七頁，共八十頁，2022年，8月28日品質問題偵測流程現(xiàn)象期望v.s結果差距作業(yè)指示書問題成立指示書合宜?指示書清晰?OP訓練合格環(huán)境干擾?OP提出改善措施主管關懷[主管巡視]建立標準作業(yè)程序(SOP)及作業(yè)指示書(OI)修訂修訂施行訓練及合格認證排除NONONONONOYESYESYESYESYESYESYES屬性分析比較應有狀態(tài)與現(xiàn)有狀應有狀態(tài):規(guī)格現(xiàn)有狀態(tài):問題點比較結果有顯著差距檢討有無規(guī)範作業(yè)文件檢討作業(yè)指示內容規(guī)範是否合宜?應否UPDATE?作業(yè)指示內各布驟參數(shù)的規(guī)範是否詳細清楚?依作業(yè)指示對OP施予訓練並通過合格認證進一步評估其他環(huán)境因素[溫溼度,清潔度,噪音,ESD……等]週遭雜亂作業(yè)人員提出改善行動Page58of110第五十八頁，共八十頁，2022年，8月28日問題發(fā)現(xiàn)與確認問題發(fā)現(xiàn)與確認經驗的參考檢討層別的思想[人,工,料,機,T等]數(shù)據(jù)彙總數(shù)據(jù)收集Checklist設計品質問題分析思考流程推移管理圖分析直方圖分析柏拉圖分析問題點的掌握澄清問題特性要因分析散佈圖分析真因確認[證明因果]95%Onlyonerootcause確認問題點物理現(xiàn)象成立條件[中間果]要因實際狀況應有狀態(tài)水準差異分析研擬對策短期驗證檢討與修訂長期追蹤[效果確認]標準化Page59of110第五十九頁，共八十頁，2022年，8月28日清晰使用SPC者是否全然瞭解?輔以圖片為佳.合宜REQUIREMENT與客戶要求或INTERNTIONALSTANDARD比應做的重要動作/檢查是否規(guī)定在SPEC做完重要動作之記錄.記錄之保存與應用上級VERIFICATION.Page60of110第六十頁，共八十頁，2022年，8月28日D5:ChooseandVerifyPermanentCorrectiveAction永久改善行動的對策擬定及確認對策擬定的步驟有:1.說明思考解決的問題.2.決定思考完成的時間:決定一期間完成.3.提出改善的構想:應用5W2H的方法(WHEN,WHAT,WHY,WHO,WHERE,HOW,HOWMUCH)Page61of110第六十一頁，共八十頁，2022年，8月28日4.整理改善對策方案,詳細考慮各方案優(yōu)缺點,再予過慮,評價,建立共識以決定最佳方案.5.以上對策方案,直呈請主管核定後據(jù)以實施.

Page62of110第六十二頁，共八十頁，2022年，8月28日D6:ImplementandValidatePermanentCorrectiveAction永久改善行動的對策實施與效果確認**請勿以此步確認D3的有效性具體實施方案完成後,即須按決定的方案去實施每項改善案,並儘量以分工合作的方式在限制的期限內完成.Page63of110第六十三頁，共八十頁，2022年，8月28日在每一項的對策展開中,還是要依P-D-C-A的旋轉,須收集數(shù)據(jù)隨時掌握實施動態(tài),確認每一對策的效果,假如效果不佳時,亦可修定對策,再重新執(zhí)行.將之標準化,並納入FMEA.Page64of110第六十四頁，共八十頁，2022年，8月28日效果確認需比較改善前後方法有:1.推移圖2.柏拉圖3.管制圖4.雷達圖以統(tǒng)計方法驗証效果的顯著與不顯著

Page65of110第六十五頁，共八十頁，2022年，8月28日以統(tǒng)計手法驗証之Page66of110第六十六頁，共八十頁，2022年，8月28日過程較簡易.EG.1.SHOTDOWN.2.暫時加強檢驗水準..P(D6)AC(D6)

D(D6)過程較複雜.(模擬+中長期追蹤確認)例::規(guī)範SOP.P(D3)AC(D3)

D(D3)D3和D6的PDCA的差異

Page67of110第六十七頁，共八十頁，2022年，8月28日D7:PreventActions

(避免再發(fā)生)指文件更新,要有以下兩種文件1.實際作業(yè)規(guī)範.程序及製程來避免此問題及其他相關問再發(fā)生,2.並將之納入品質作業(yè)作業(yè)系統(tǒng)及推廣,如:FMEA或GeneralRule文件Page68of110第六十八頁，共八十頁，2022年，8月28日D7:SystematicPreventRecommendations修正管理系統(tǒng)針對現(xiàn)有的作業(yè)或系統(tǒng)做修正另尋解決對策所替換的系統(tǒng)

Page69of110第六十九頁，共八十頁，2022年，8月28日Page70of110第七十頁，共八十頁，2022年，8月28日8D如何納入知識管理體系8DFMEAPositrolPlanOCAPTCMFormProcessControlTECN:ContainmentActionECN:PermanentActionD3D7D6Page71of110第七十一頁，共八十頁，2022年，8月28日PartFunctionProcessFunctionPotentialFailureMode

SeverityPotentialEffect(s)ofFailureClassif.

OccurrencePotentialCause(s)/Mechanism(s)ofFailureCurrentprocessControlsDetection123456789ThesectionoftheFMEAformduplicatedabovehasseverallogictrapsthatcauseteamstogetconfusedandgoofftrack.Followthisguideifyourteamisconfused.1.DesignFMEABesuretolistallpartfunctionsandengineeringspecifications.ProcessFMEABesuretolistallprocessfunctionsandrequirements.2.Failuremodesoccurintwomajorways:?Completefailure(failstofunction).?Partialfailure(Intermittent;Overperformance;Degradesovertimefasterthanspecified.)3.Effectsareallthedownstreamconsequencesofthefailuremode.4.Severitymeasurestheseriousnessoftheeffects.5..NotecriticalorsignificantcharacteristicsintheClassificationcolumn.6.Inthisprocess,Causescreatefailuremodes,noteffects.7.Occurrenceisthemeasureofthecause.8.CurrentDesign/ProcessControlsaredirectedatcausesandfailuremodes.9.Detectionisdirectedatcausesandfailuremodes.FMEALogicalTrapsPage72of110第七十二頁，共八十頁，2022年，8月28日Q.C.Cv.s8DD2:問題描述(PROBLEMDESCRIPTION)D4:要因分析及確認

(DEFINEANDVERIFYROOTCAUSE)D5:永久改善行動的擬定(CHOOSEANDVERIFYPERMANENTCORRECTIVEACTION)D1:成立小組(USETEAMAPPROACH)D3:暫時性防堵對策(DEVELOPINTERIMCONTAINMENTACTIONS)

6.目標設定9.對策實施

10.效果確認

11.標準化12.工作檢討D7:避免再發(fā)生

(PREVENTRECURRENCE)D8:完成(RECOGNIZETEAM&INDIVUALCONTRIBUTION)1.圈的組成2.主題選定3.活動計劃5.現(xiàn)狀把握4.工作分配8.對策擬定7.要因分析D6:永久改善行動的實施及確認

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