胸外科(肺)護理查房

主要內(nèi)容一，解剖概要二，概述三，病因四，分類五，臨床特點六，鑒別診斷七，治療八，病例分析九，護理計劃十，體格檢查十一，健康宣教第一頁，共19頁。肺部解剖生理概要左肺上葉下葉右肺上葉中葉下葉第二頁，共19頁。概述肺癌(lung

cancer)多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，因此也稱為支氣管肺癌，可向支氣管腔內(nèi)或（和）鄰近的肺組織生長，并可通過血液、淋巴或支氣管轉(zhuǎn)移擴散。肺癌的分布以右肺多于左肺，上葉多于下葉。起源于主支氣管、肺葉支氣管的癌腫，位置靠近肺門者稱為中心型肺癌；起源于肺段支氣管以下的癌腫，位置在肺的周圍部分者稱為周圍型肺癌。第三頁，共19頁。病因1.吸煙：目前認為吸煙是肺癌的最重要的高危因素，煙草中有超過3000種化學物質(zhì)，其中多鏈芳香烴類化合物（如：苯并芘）和亞硝胺均有很強的致癌活性。2.職業(yè)和環(huán)境接觸：肺癌是職業(yè)癌中最重要的一種。估約10%的肺癌患者有環(huán)境和職業(yè)接觸史。長期接觸鈹、鎘、硅、福爾馬林等物質(zhì)也會增加肺癌的發(fā)病率，空氣污染，特別是工業(yè)廢氣均能引發(fā)肺癌。3.電離輻射：肺臟是對放射線較為敏感的器官。4.既往肺部慢性感染:如肺結(jié)核、支氣管擴張癥等患者，支氣管上皮在慢性感染過程中可能化生為鱗狀上皮致使癌變，但較為少見。5.遺傳等因素:家族聚集、遺傳易感性以及免疫功能降低，代謝、內(nèi)分泌功能失調(diào)等也可能在肺癌的發(fā)生中起重要作用。6.大氣污染:發(fā)達國家肺癌的發(fā)病率高，主要原因是由于工業(yè)和交通發(fā)達地區(qū)，石油，煤和內(nèi)燃機等燃燒后和瀝青公路塵埃產(chǎn)生的含有苯并芘致癌烴等有害物質(zhì)污染大氣有關。第四頁，共19頁。分類1、鱗狀上皮細胞癌簡稱鱗癌。在各種類型的肺癌中鱗癌最為常見。對放射及化學療法的敏感度不及未分化癌。

2、未分化小細胞癌細胞形態(tài)類似燕麥穗粒，因而又稱為燕麥細胞癌。發(fā)病年齡較輕，多見于男性，多數(shù)病人有吸煙史。小細胞癌的預后最差。小細胞癌對放射治療及／或抗癌藥物治療敏感度高。3、腺癌腺癌大多起源于較小的支氣管粘膜分泌粘液的上皮細胞，呈球形腫塊，靠近胸膜。女性病人較為多見，發(fā)病年齡亦較小。生長緩慢4、細支氣管肺泡癌女性較多見。細支氣管肺泡癌很少經(jīng)淋巴或血道轉(zhuǎn)移。5、未分化大細胞癌此型肺癌不多見，約半數(shù)起源于較大支氣管，癌腫體積較大，惡性度高，經(jīng)淋巴道或血道轉(zhuǎn)移發(fā)生較早，有時在發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)預后差。

6、支氣管腺瘤這一組腫瘤生長緩慢，肉眼觀察邊界清楚，但常侵蝕鄰近組織，可發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。發(fā)病年齡小，多見于女性。第五頁，共19頁。臨床特點肺癌的臨床表現(xiàn)與肺癌的部位、大小、是否壓迫、侵犯鄰近器官以及有無轉(zhuǎn)移等密切相關。

1、早期

周圍型肺癌多無癥狀。腫瘤增大后，常出現(xiàn)：

（1）

刺激性咳嗽；

（2）

血性痰，痰中帶血點、血絲或斷續(xù)地少量咯血；

（3）

少數(shù)肺癌病人，由于腫瘤造成支氣管不同程度的阻塞，可出現(xiàn)胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱和胸痛等癥狀。

第六頁，共19頁。2、晚期

除食欲減退、體重減輕、倦怠及乏力等全身癥狀外，可出現(xiàn)癌腫壓迫、侵犯鄰近器官、組織或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的征象：

（1）

壓迫或侵犯膈神經(jīng)：同側(cè)膈肌麻痹。

（2）

壓迫或侵犯喉返神經(jīng)：聲帶麻痹、聲音嘶啞。

（3）

壓迫上腔靜脈：面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫，上肢靜脈壓升高。

（4）

侵犯胸膜：胸膜腔積液，常為血性；大量積液可引起氣促。

（5）

癌腫侵犯胸膜及胸壁：有時可引起持續(xù)性劇烈胸痛。

（6）

侵入縱膈，壓迫食管：引起吞咽困難。

（7）

上葉頂部肺癌：可侵入縱膈和壓迫位于胸廓上口的器官或組織，如第一肋間、鎖骨下動靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等而產(chǎn)生劇烈胸肩痛、上肢水腫、臂痛、上肢靜脈怒張和運動障礙，同側(cè)眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征等。第七頁，共19頁。鑒別診斷1.肺結(jié)核肺結(jié)核尤其是肺結(jié)核瘤（球）應與周圍型肺癌相鑒別。肺結(jié)核瘤（球）較多見于青年病人，病程較長，少見痰帶血，痰中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。影像學上多呈圓形，見于上葉尖或后段，體積較小，不超過5cm直徑，邊界光滑，密度不勻可見鈣化。結(jié)核瘤（球）的周圍常有散在的結(jié)核病灶稱為衛(wèi)星灶。周圍型肺癌多見于40歲以上病人，痰帶血較多見，痰中癌細胞陽性者達40%～50%。X線胸片腫瘤常呈分葉狀，邊緣不整齊，有小毛刺影及胸膜皺縮，生長較快。在一些慢性肺結(jié)核病例，可在肺結(jié)核基礎上發(fā)生肺癌，必須進一步做痰液細胞學和支氣管鏡檢查，必要時施行剖胸探查術(shù)。2.肺部感染肺部感染有時難與肺癌阻塞支氣管引起的阻塞性肺炎相鑒別。但如肺炎多次發(fā)作在同一部位，則應提高警惕，應高度懷疑有腫瘤堵塞所致，應取病人痰液做細胞學檢查和進行纖維光導文氣管統(tǒng)檢查，在有些病例，肺部炎癥部分吸收，剩余炎癥被纖維組織包裹形成結(jié)節(jié)或炎性假瘤時，很難與周圍型肺癌鑒別，對可疑病例應施行剖胸探查術(shù)。3.肺部良性腫瘤肺部良性腫瘤：如結(jié)構(gòu)瘤、軟骨瘤、纖維瘤等都較少見，但都須與周圍型肺癌相鑒別，良性腫瘤病程較長，臨床上大多無癥狀，X線攝片上常呈圓形塊影，邊緣整齊，沒有毛刺，也不呈分葉狀。支氣管腺瘤是一種低度惡性的腫瘤，常發(fā)生在年輕婦女，因此臨床上常有肺部感染和咯血等癥狀，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查常能作出診斷。4.縱隔惡性淋巴瘤（淋巴肉瘤及霍奇金?。┡R床上常有咳嗽、發(fā)熱等癥狀，影像學顯示縱隔影增寬，且呈分葉狀，有時難以與中央型肺癌相鑒別。如果有鎖骨上或腋窩下淋巴結(jié)腫大，應作活檢明確診斷。淋巴肉瘤對放射治療特別敏感，對可疑病例可試用小劑量放射治療，可使腫塊明顯縮小。這種試驗性治療有助于淋巴肉瘤診斷。第八頁，共19頁。治療（一）化學治療化療是肺癌的主要治療方法，90%以上的肺癌需要接受化療治療?；煂π〖毎伟┑寞熜o論早期或晚期均較肯定，甚至有約1%的早期小細胞肺癌通過化療治愈?；煼譃橹委熜曰熀洼o助性化療。（二）放射治療1.治療原則放療對小細胞肺癌療效最佳，鱗狀細胞癌次之，腺癌最差。2.放療的分類根據(jù)治療的目的不同分為根治治療、姑息治療、術(shù)前新輔助放療、術(shù)后輔助放療及腔內(nèi)放療等。3.放療的并發(fā)癥肺癌放療的并發(fā)癥包括:放射性肺炎、放射性食管炎、放射性肺纖維化和放射性脊髓炎。上述放射治療相關并發(fā)癥與放療劑量存在正相關關系，同時也存在個體差異性。（三）肺癌的外科治療外科治療是肺癌首選和最主要的治療方法，也是唯一能使肺癌治愈的治療方法。第九頁，共19頁。病例分析床號：X620姓名：胡田松性別：男年齡：66住院號：2016015338主訴“左下肺腫塊一周”入院，CT提示：左下肺占位，患者無明顯咳嗽咳痰，無胸悶氣喘，無心悸胸痛，無發(fā)熱盜汗，未進行活檢，患者為進一步治療，來我院就診，門診收入院。起病以來，患者無明顯消瘦，食欲無明顯增減。患者50年前行“左腎切除術(shù)”，具體不詳，無高血壓，糖尿病病史。入院查體：T36.8℃，P78次/分，R16次/分，BP120/70mmHg患者在本院于四月六日在全麻下行胸腔鏡下輔助下左下肺葉切除術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后留置胸管一根閉式引流，快速病理提示：左下肺鱗癌。現(xiàn)術(shù)后三天，患者神志清醒，生命體征平穩(wěn)，雙側(cè)病理征陰性?，F(xiàn)予普食，抗炎，止血，祛痰，鎮(zhèn)痛補液治療。第十頁，共19頁。護理計劃根據(jù)以上內(nèi)容提出的術(shù)前護理診斷（一）術(shù)前護理1、觀察病人胸痛、咳嗽、呼吸困難的程度，必要時給予吸氧。

2、心理指導：介紹有關疾病的健康知識，減輕病人的緊張情緒。

3、介紹術(shù)后的配合知識，鼓勵病人練習深呼吸和有效排痰，練習床上排大小便。

4、配合醫(yī)生完善術(shù)前檢查。

5、常規(guī)術(shù)前準備：備皮、試敏，根據(jù)醫(yī)囑術(shù)前夜應用鎮(zhèn)靜藥物。術(shù)前禁食12小時，禁水8小時。第十一頁，共19頁。1.護理診斷：氣體交換受損護理目標：患者住院期間氣促、呼吸困難癥狀得到改善。護理措施：1.給氧：缺氧情況給予中、低流量的持續(xù)吸氧2.減少氧耗：注意休息，避免疲勞3.促進呼吸功能⑴體位：取半臥或患側(cè)臥位，減少胸水對健側(cè)的壓迫⑵呼吸鍛煉：指導腹式呼吸⑶病情觀察:注意觀察病人胸痛及呼吸困難的程度。監(jiān)測血氧飽和度或動脈血氣分析。2.護理診斷：清理呼吸道低效護理目標：病人能敘述有效咳嗽、咳痰的意義;病人12小時內(nèi)能進行有效的咳嗽、咳痰;病人2～3天內(nèi)能保持呼吸道通暢。護理措施：(1)評估病人清理呼吸道的能力，病人懼怕疼痛，不敢用力咳嗽，痰液黏稠不易咳出(2)向病人及家屬說明咳嗽、咯痰的意義，鼓勵病人主動咳嗽、咳痰，防止墜積性肺炎發(fā)生(3)指導并協(xié)助病人進行有效的咳嗽、咳痰(4)霧化吸入，每天3次，每次15分鐘，以稀釋痰液，促進痰液排出(5)每2小時協(xié)助病人翻身、拍背、咳痰1次，必要時行吸痰(6)給予有效的胸帶外固定，以減輕刀口疼痛，必要時應用止痛劑(7)嚴密觀察病人呼吸音變化及有無痰鳴音、呼吸困難、紫紺等表現(xiàn)護理計劃第十二頁，共19頁。護理計劃3.護理診斷：有感染的危險護理目標：患者住院期間無感染的癥狀和體征，表現(xiàn)為生命體征正常，傷口和口腔無感染表現(xiàn)。護理措施：（1）防止患者肺部感染，指導患者及家屬正確翻身拍背、咳嗽的方法（2）監(jiān)測患者受感染的癥狀、體征。（3）監(jiān)測患者化驗結(jié)果（4）針對口腔PH，指導患者使用適當?shù)氖谒冢囡嬎?）加強管道護理，仔細觀察導尿管的標簽和消毒日期，嚴格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染，及時更換水封瓶。4.護理診斷：疼痛護理目標：自訴疼痛減輕。護理措施：（1）.觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時間，了解疼痛的原因。（2.）術(shù)后6小時去枕平臥，生命體征平穩(wěn)予半臥位。之后可取1/4術(shù)側(cè)臥位，避免健側(cè)臥位（3.）遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑，觀察用藥效果。（4.）向患者說明疼痛出現(xiàn)的必然性，評估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，指導放松療法，分散注意力。（5.）告知病人改變體位時動作宜慢。（6.）病人訴說有疼痛時，應表示相信與同情。（7.）妥善固定引流管，避免由于引流管來回移動所引起的疼痛。第十三頁，共19頁。護理計劃5.護理診斷：知識缺乏護理目標：患者或其家屬可以大概敘述關于肺鱗癌的知識護理措施：（1.）根據(jù)病情向患者及家屬適當簡明講解疾病病因，手術(shù)治療的目的、意義重要性.（2.）講解術(shù)前準備及術(shù)后注意事項。（3.）向患者簡明描述手術(shù)室環(huán)境，手術(shù)步驟，消除其恐懼。（4.）囑其術(shù)前睡眠要充足，要預防感冒。6.護理診斷：焦慮護理目標：緩解患者及家屬的焦急情緒，患者能主訴焦慮已明顯減輕護理措施：（1）為患者安排可以進行的活動內(nèi)容（2）為患者制定切實可行的短期目標，以鼓勵患者。（3）指導患者自我放松的方法。第十四頁，共19頁。體格檢查體溫36.8℃脈搏78次/分呼吸18次/分血壓120/90mmHg一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志正常，體位自主，面容與表情安靜，檢查能合作。皮膚、黏膜：顏色正常，溫度，濕度彈性正常，無淤點、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、蜘蛛痣、肝掌、瘢痕，無皮疹，無潰瘍，無凹陷性水腫。淋巴結(jié)：全身或局部淋巴結(jié)無腫大，眼：眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射正常，直徑3mm；鼻：無畸形、鼻翼煽動、分泌物、出血、阻塞，無鼻中隔偏曲、穿孔、鼻竇壓痛?？谇唬嚎诖綗o發(fā)紺，無特殊氣味，舌苔正常，伸舌無偏斜，PH7，口腔黏膜無潰瘍，牙齦無出血，咽部無出血，扁桃體不腫大。第十五頁，共19頁。體格檢查頸部：頸軟，雙側(cè)對稱，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大，深靜脈置管管道通暢無扭曲，傷口周圍無滲血滲液，輔料清潔干燥。腹部：腹部平坦，腹式呼吸存在，左下腹可見一7cm陳舊性疤痕，愈合好，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及，未觸及膽囊，Murphy’s征陰性，腹部鼓音區(qū)正常，無移動性濁音。肝區(qū)無叩痛，脾濁音區(qū)正常，腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常，未聞及血管雜音及摩擦音。脊柱四肢無畸形及壓痛、叩擊痛，關節(jié)無紅腫、活動自如。背部皮膚無紅腫壓瘡，雙下肢無浮腫，雙足背動脈搏動無異常、減弱、消失。四肢肌張力未見異常，雙側(cè)肱二、三頭肌反射正常，雙側(cè)膝、跟腱反射正常，雙側(cè)病理性反射均正常。第十六頁，共19頁。體格檢查?？魄闆r：肺部：呼吸運動和呼吸頻率正常，無肋間隙增寬或變窄。雙肺語顫和語音傳導正常，無胸膜摩擦感，胸壁和肋骨無壓痛。胸骨無叩痛，雙肺叩診清音，肺下界位于鎖骨中線第六肋間，肺下界移動度4cm。聽診兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音和胸膜摩擦音。心臟：心前區(qū)無隆起及凹陷，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處。搏動范圍正常。心前區(qū)未觸及震顫和心包摩擦感。心率78次/分，心律齊，雙側(cè)橈動脈搏動強弱正常，未聞及血管雜音。胸腔閉式引流管管道通暢，管道置入17cm,水柱搏動正常，波動位于-2~-18cm，咳嗽有氣泡排出，雙鉗夾斷，水柱無波動。傷口敷料清潔干燥，無水泡，無皮下氣腫,BI指數(shù)30分，給予生活照顧；Braden評分18分，有跌倒及血栓危險因素存在。床頭放警示牌。第十七頁，共19頁。健康宣教功能鍛煉:

練習腹