胸外科,危重病人護(hù)理

主要內(nèi)容一、危重癥定義與病情評估的意義二、病情的評估與護(hù)理三、護(hù)理人員的素質(zhì)及設(shè)備、設(shè)施要求第一頁，共50頁。

一、危、重癥定義及其病情觀察的意義

危重患者：

一個或多個器官

功能障礙；病情隨時可能發(fā)生病情變化而危及生命的患者。

需要進(jìn)行氣道管理、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)功能支持、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡的患者。

第二頁，共50頁。病情評估的意義：1.及時發(fā)現(xiàn)病情變化，贏得搶救時機(jī)2.為診斷、治療、護(hù)理提供依據(jù)。第三頁，共50頁。二、病情評估與護(hù)理內(nèi)容：9大系統(tǒng)、8大生命體征體溫

意識狀態(tài)脈搏/心跳

瞳孔呼吸

尿量血壓疼痛（SpO2）肢體活動、胃腸功能、皮膚粘膜、化驗檢查第四頁，共50頁。病情觀察的方法直接觀察法間接觀察法第五頁，共50頁。直接觀察法觸診叩診聽診嗅診問診視診第六頁，共50頁。間接觀察法監(jiān)護(hù)儀治療儀器實驗室檢查影像學(xué)檢查第七頁，共50頁。1.2.神經(jīng)-運動系統(tǒng)的觀察1）意識障礙：是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。嗜睡

可喚醒，回答問題正確。意識模糊

覺醒與認(rèn)知障礙，注意力不集中、思維遲鈍不清晰。昏睡

強刺激能短暫覺醒，回答問題不正確?；杳?/p>

淺昏迷

深昏迷（隨意活動、疼痛反應(yīng)、生理反射、生命體征）第八頁，共50頁。深、淺昏迷的臨床表現(xiàn)第九頁，共50頁。2）瞳孔1、正常瞳孔2、異常瞳孔

一側(cè)散大

一側(cè)縮小

雙側(cè)散大

雙側(cè)縮小第十頁，共50頁。正常瞳孔

呈圓形，邊緣整齊，兩側(cè)對等，在自然光線下直徑約2-5mm，對光反應(yīng)靈第十一頁，共50頁。異常瞳孔

散大：在自然光線下瞳孔直徑〉5mm。常見于阿托品藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死狀態(tài)第十二頁，共50頁。

在自然光線下瞳孔直徑〈2mm。常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒?？s小第十三頁，共50頁。不等大常見于腦外傷、腦腫瘤、腦疝等。兩側(cè)瞳孔不等大，對光反射減弱或消失以及神志不清，提示腦病變。第十四頁，共50頁。3）面部表情：急性病容：慢性病容，病危面容，二尖瓣面容，貧血面容4）肢體活動肌力的判斷偏癱、截癱、強直、足下垂第十五頁，共50頁。3.呼吸系統(tǒng)的評估呼吸頻率呼吸方式呼吸時的聲音和氣味皮膚黏膜顏色肺部聽診血氧飽和度心電引導(dǎo)的呼吸監(jiān)測血氣分析第十六頁，共50頁。呼吸困難呼吸困難：是呼吸功能不全的一個重要癥狀，是患者主觀上有空氣不足或呼吸費力的感覺；而客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度、和節(jié)律的改變。吸氣性呼吸困難----氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫呼氣性呼吸困難----支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫第十七頁，共50頁。呼吸困難端坐呼吸：急性左心衰，支氣管哮喘，自發(fā)氣胸喉喘鳴：最危急是氣道阻塞，鼾聲表示阻塞在咽部，重癥腦血管疾病深度昏迷；喉喘鳴音表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，搶救價值大排除氣胸、胸水、心包填塞。

第十八頁，共50頁。呼吸困難

肺部感染＋呼吸困難＝病情極危重，提示病變廣泛或急性呼吸窘迫綜合征？呼吸肌麻痹，如：低鉀血癥，腦干病變。病人自感憋氣，無呼吸急促。重視主訴，監(jiān)測血氧飽和度和血氣尿毒癥＋呼吸困難，多為肺水腫，尿毒癥肺部改變等貧血＋呼吸困難，血紅蛋白常很低，可致死休克早期腹痛＋呼吸困難應(yīng)考慮壞死性胰腺炎，嚴(yán)重腹腔感染第十九頁，共50頁。動脈血氣分析常用血氣分析結(jié)果正常值及臨床意義

PH7.35~7.45PH正常能完全排除無酸堿失衡PaO280~100mmHg≤80輕度缺氧≤60中度（呼吸衰竭）≤40重度缺氧PaCO235~45mmHg由肺調(diào)節(jié)，主要反映呼吸性酸堿情（肺泡通氣量、氣道通暢程度）SaO2(%)95~99%HCO3-22~28mmol由腎臟調(diào)節(jié)，主要反映代謝性酸堿情況BE±3mmol反映緩沖堿的變化，與HCO3意義不同第二十頁，共50頁。4.循環(huán)系統(tǒng)的評估心率、心律動脈壓(NIBP、IBP)中心靜脈壓（CVP)心輸出量（CO）肺動脈壓肺毛壓外周血管阻力血管外肺水第二十一頁，共50頁。1）脈搏/心跳脈律/心律、脈率/心率最常見心律失常是心房顫動脈搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率特點三個“不”：心律完全不規(guī)則

心率快慢不一

心音強弱不一第二十二頁，共50頁。2）血壓重視低血壓BP<90/60mmHg收縮壓下降>30mmHg體位影響部位影響袖帶寬窄影響第二十三頁，共50頁。嚴(yán)重高血壓高血壓急癥和高血壓亞急癥曾被稱為高血壓危象。高血壓急癥：是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓亞急癥：是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。

第二十四頁，共50頁。嚴(yán)重高血壓對高血壓亞急癥患者，可在24-48小時將血壓緩慢降至160／100mmHg。

第二十五頁，共50頁。嚴(yán)重高血壓降壓原則

治療初始階段(數(shù)分鐘到1h內(nèi))血壓控制的目標(biāo)為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25％。在隨后的2-6h內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160／100mmHg左右，如果可耐受這樣的血壓水平，臨床情況穩(wěn)定，在以后24—48h逐步降低血壓達(dá)到正常水平。第二十六頁，共50頁。3）CVP監(jiān)測的臨床意義1、它反映右房壓，是臨床觀察血液動力學(xué)的主要指標(biāo)之一。2、測定CVP對了解有效循環(huán)血容量和右心功能有重要意義。3、臨床上作為補液速度和補液量的指標(biāo)。

CVP下降循環(huán)血量減少：出血、脫水、輸血、輸液不足，靜脈回流減少

CVP升高循環(huán)血量過多:輸血輸液過多右心功能不全第二十七頁，共50頁。CVP常用測壓途徑1.右頸內(nèi)靜脈2.鎖骨下靜脈3.頸外靜脈4.股靜脈5.PICC第二十八頁，共50頁。CVP與BP的關(guān)系及臨床意義第二十九頁，共50頁。休克早發(fā)現(xiàn)早處理

休克---是指由多種強烈的致病因素作用于機(jī)體引起的急性循環(huán)功能衰竭，以器官缺血缺氧或組織氧及營養(yǎng)物質(zhì)利用障礙、進(jìn)行性發(fā)展的病理生理過程為特征，以微循環(huán)灌注不足和細(xì)胞功能代謝障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的重癥。第三十頁，共50頁。休克的分類低血容量休克分布性休克心源性休克梗阻性休克。第三十一頁，共50頁。休克的分類（一）低血容量休克低血容量休克是指各種原因引起的外源性和/或內(nèi)源性容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。原因有：創(chuàng)傷性大出血、內(nèi)臟破裂出血、燒傷、嘔吐、腹瀉、利尿、大量抽腹水或胸腔積液等原因，使循環(huán)容量轉(zhuǎn)移到體外第三十二頁，共50頁。休克的分類（二）分布性休克

分布性休克的基本機(jī)制是由于血管收縮舒張調(diào)節(jié)功能異常，容量血管擴(kuò)張，循環(huán)血容量相對不足導(dǎo)致的組織低灌注。主要包括感染性、神經(jīng)源性、過敏性休克。第三十三頁，共50頁。休克的分類（三）心源性休克

心源性休克的基本機(jī)制為心泵功能衰竭，心排血量下降導(dǎo)致的組織低灌注。導(dǎo)致心源性休克的原因主要有終末期心肌病、心力衰竭、急性心肌梗塞和嚴(yán)重心律失常等。第三十四頁，共50頁。休克的分類（四）梗阻性休克

梗阻性休克基本機(jī)制為血流的主要通道受阻。如腔靜脈的梗阻、肺動脈栓塞、張力性氣胸、心瓣膜狹窄和心室流出道的梗阻（如主動脈夾層動脈瘤）等原因都可使心排出量下降。第三十五頁，共50頁。臨床分期診斷標(biāo)準(zhǔn)

早期：代償性休克階段，表現(xiàn)為交感神經(jīng)功能亢進(jìn)及兒茶酚胺分泌增多的臨床征象?；颊呱裰厩逍眩瑹┰?，恐懼，精神緊張，惡心嘔吐，全身皮膚蒼白，口唇及甲床微紺，手足濕冷，脈搏增快有力，尿量減少，血壓正常或稍低，毛細(xì)血管充盈時間延長。第三十六頁，共50頁。臨床分期診斷標(biāo)準(zhǔn)

中期：失代償性休克階段，意識尚清楚，但表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，或有意識模糊，口干渴，脈細(xì)速，按壓稍重即消失，呼吸淺促，皮膚濕冷加重，有花斑，指端青紫，淺靜脈萎陷，尿量<20ml/h，甚至無尿，血壓進(jìn)行性下降，收縮壓60-80mmHg，原有高血壓者較基礎(chǔ)水平下降20—30%，脈壓<20mmHg。進(jìn)一步加重可出現(xiàn)昏迷狀態(tài)，收縮壓小于60mmHg，重要器官出現(xiàn)灌注不足，生命器官出現(xiàn)功能障礙。第三十七頁，共50頁。臨床分期診斷標(biāo)準(zhǔn)

晚期：不可逆休克階段，面唇青灰，手足發(fā)紺，皮膚花斑且濕冷，脈細(xì)弱不清，血壓進(jìn)一步下降，出現(xiàn)頑固性低血壓，給予升壓藥也難以恢復(fù)血壓，患者昏迷，尿閉，呼吸急促，潮式呼吸，DIC傾向，死亡。第三十八頁，共50頁。大出血的措施大出血—立即徹底止血—建立靜脈通路—快速補液擴(kuò)容第三十九頁，共50頁。5.消化系統(tǒng)的評估1）留置胃管的觀察2）腹脹、腸蠕動情況3）嘔吐性狀：量、顏色、氣味、方式（中樞性，反射性）、伴隨癥狀4）大便性狀、次數(shù)

營養(yǎng)是一門很深的學(xué)問早日腸內(nèi)營養(yǎng)防反流防誤吸防感染!第四十頁，共50頁。6.7.泌尿生殖系統(tǒng)的評估正常＞30ml/h；如果<17-25ml/h或24h尿量<400ml稱為少尿；小于<5ml/h或24h尿量<100nl稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。0.5h\1h觀察單位時間尿量，早發(fā)現(xiàn)早處理尿量的多少是休克時反映腎功能狀況最敏感、最及時的指標(biāo)，第四十一頁，共50頁。尿液顏色血尿血紅旦白尿膽紅素尿乳糜尿孕期月經(jīng)期第四十二頁，共50頁。8.皮膚的觀察

壓瘡是可以預(yù)防的，再科學(xué)的方法也不能完全替代翻身。第四十三頁，共50頁。8.皮膚粘膜的評估

主要應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況如貧血病人，其口唇、蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖、甲床等部位發(fā)紺；皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面：皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。第四十四頁，共50頁。9.內(nèi)分泌系統(tǒng)1.血糖的控制2.水、電解質(zhì)、酸堿平衡的維持第四十五頁，共50頁。體溫（治療性觸摸）高熱T>39℃及時降溫低溫T<36℃保溫處理及環(huán)境升溫第四十六頁