快速性心律失常的急診藥物治療

快速性心律失常的急診藥物治療第1頁/共64頁總論1心律失常基礎2快速性心律失常包括哪些3寬QRS波心動過速的鑒別診斷4快速性心律失常的處理原則5藥物治療

第2頁/共64頁心律失常基礎

心臟傳導系統(tǒng)：由竇房結、結間束、房室結、希氏束、束支和普肯野氏纖維網(wǎng)組成。它們均有自律性，即發(fā)放沖動的能力。正常情況下，竇房結自律性最高，休息時其發(fā)放的沖動頻率為70~80次/分，房室結50~60次/分，希氏束普肯野氏纖維網(wǎng)為30~40次/分?？纱致缘貙⑿穆墒С５陌l(fā)生部位分為四個水平：竇房結、心房、房室結及心室水平。第3頁/共64頁心律失常基礎心律失常的概念：是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度或激動順序的異常。第4頁/共64頁心律失?；A心律失常的發(fā)生機制：可分為兩大類，即沖動形成異常和折返。其中沖動形成異常又分觸發(fā)活動和自律性異常。第5頁/共64頁總論1心律失?；A2快速性心律失常包括哪些3寬QRS波心動過速的鑒別診斷4快速性心律失常的處理原則5藥物治療

第6頁/共64頁快速性心律失常包括哪些1室性心動過速；2室撲/室顫；3心房顫動/心房撲動；4室上速；5房性心動過速；第7頁/共64頁總論1心律失?；A2快速性心律失常包括哪些3寬QRS波心動過速的鑒別診斷4快速性心律失常的處理原則5藥物治療

第8頁/共64頁寬QRS波心動過速的鑒別診斷寬QRS波群心動過速系指心電圖上QRS波群寬度＞120ms，頻率＞100次/分，規(guī)則或基本規(guī)則的發(fā)作性心動過速。它是極為重要的心律失常急癥，也是內(nèi)科醫(yī)生和心電圖工作者常見的鑒別診斷難題，誤診率相當高。第9頁/共64頁寬QRS波心動過速的鑒別診斷寬QRS波心動過速包括：（1）室速，約占80%；（2）室上速伴差異傳導，約占15%；（3）室上速伴預激；（4）室上速伴束支阻滯；（5）逆向型房室折返性心動過速第10頁/共64頁第11頁/共64頁室速特征圖形

1.當寬QRS波心動過速呈現(xiàn)RBBB時，

V1呈左兔耳征或雙向波，對于室速具有極高的診斷特異性；

V1呈尖塔形（單向波）加特征性V6：V6呈QS型或R/S＜1或qR型，支持室速；第12頁/共64頁室速特征圖形2.當寬QRS波心動過速呈現(xiàn)LBBB時，

V1或V2導聯(lián)：r波肥胖≥30ms，診斷室速的敏感性為87%，特異性為100%；另外S波前支有頓挫，RS間期＞60m或70ms，提示室速。第13頁/共64頁avR單導聯(lián)鑒別診斷流程第14頁/共64頁Vi/Vt概念Vi／Vt即心室除極前40ms和后40ms電壓之比，先慢后快（先緩后陡）為室速，可以理解為從農(nóng)村到城市為室速；先快后慢（先陡后緩）為室上速，從城市到農(nóng)村為室上速。avR單導聯(lián)鑒別，陽性率在90%以上，敏感性也較高。第15頁/共64頁第16頁/共64頁第17頁/共64頁step4第18頁/共64頁VT/SVT常見圖形第19頁/共64頁胸前導聯(lián)QRS波同向性有利于室速診斷第20頁/共64頁第21頁/共64頁依靠電軸判斷室速Q(mào)RS電軸顯著左偏（-30°）或極度右偏（-90°--±180°）又稱無人區(qū)電軸，有利于室速的診斷。第22頁/共64頁QRS波電軸極度右偏-無人區(qū)電軸第23頁/共64頁依靠QRS波寬度判斷室速Q(mào)RS波群寬度超過140ms，寬QRS波群心動過速呈LBBB圖形時QRS波群應超過160ms，有利于室速的診斷；第24頁/共64頁總論1心律失?；A2快速性心律失常包括哪些3寬QRS波心動過速的鑒別診斷4快速性心律失常的處理原則5藥物治療

第25頁/共64頁快速性心律失常的處理原則首先看血流動力學是否穩(wěn)定，決定用藥物還是非藥物治療。如果血流動力學穩(wěn)定，給與藥物治療；如果不穩(wěn)定，給予除顫或同步電轉復治療。第26頁/共64頁快速性心律失常的處理原則第二，對于血流動力學穩(wěn)定者，查18導聯(lián)心電圖，如果為寬QRS波心動過速，需要做鑒別，判斷是室速，還是室上速伴差傳、預激、束支阻滯，或是逆向型房室折返性心動過速。第27頁/共64頁快速性心律失常的處理原則第三，看心動過速是否規(guī)則，如寬而明顯不規(guī)則，則為房顫合并預激或束支阻滯。第四，對于寬QRS波心動過速，最終仍不能鑒別者，按室速處理。第28頁/共64頁總論1心律失?；A2快速性心律失常包括哪些3寬QRS波心動過速的鑒別診斷4快速性心律失常的處理原則5藥物治療

第29頁/共64頁（一）室速室速處理原則：一要看血流動力學是否穩(wěn)定；二要看有無器質(zhì)性心臟病及心功能狀態(tài)；三要看室速的形態(tài)及Q-T間期第30頁/共64頁室速分類

室速根據(jù)發(fā)作持續(xù)時間、QRS波形態(tài)及發(fā)作頻度分以下三種類型：1.持續(xù)性單行性室速：推薦使用胺碘酮、普魯卡因胺，也可用利多卡因。2.復發(fā)性單形性室速：除了胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因，可予β受體阻滯劑。

第31頁/共64頁室速分類3.多行性室速：血液動力學穩(wěn)定者，要鑒別有無Q-T間期延長：有Q-T間期延長者，易出現(xiàn)尖端扭轉型室速。處理：去除誘因，糾正電解質(zhì)紊亂，靜脈給予硫酸鎂。無Q-T間期延長者，鎂劑無效?？捎璋返馔?、普魯卡因胺，或利多卡因。

第32頁/共64頁室速用藥評價-胺碘酮胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥，靜脈用藥的主要電生理作用是延長心肌細胞動作電位時程和不應期，它主要是阻斷失活的鈉通道及內(nèi)向鈣通道，尤其是在失活狀態(tài)，還能抑制ATP敏感的鉀通道。正是這一作用，減少了心肌缺血的心律失常發(fā)生率。第33頁/共64頁室速用藥評價-胺碘酮胺碘酮指南推薦劑量：每次150mg，溶于10ml5%葡萄糖（最好用注射用水）中，10分鐘緩慢靜脈注射，若無效隔10分鐘后再次靜注上述劑量，直至總量達9mg/kg。第34頁/共64頁室速用藥評價-胺碘酮靜脈給予胺碘酮血藥濃度迅速升高，15分鐘其作用達最高峰，但30-40分鐘內(nèi)即下降至峰濃度的10%，因而胺碘酮需繼續(xù)靜脈維持給藥。維持量從1.0~1.5mg/min開始，6~12小時后根據(jù)病情減量為0.5mg/min靜脈滴注維持。第35頁/共64頁室速用藥評價-胺碘酮24小時內(nèi)靜脈總用量可給予1200mg，最大可給到2000mg/天。靜脈維持時間在4～5天內(nèi)，一般不宜超過一周，并同時開始口服制劑?？诜苿┑挠梅ㄓ昧浚?.2mg3/日一周，0.2mg2/日一周，之后改為0.2mg1/日維持。胺碘酮靜脈給藥的主要副作用為低血壓，另外靜注速度過快有引起靜脈炎的危險。第36頁/共64頁室速用藥評價-胺碘酮胺碘酮可以終止室速，改善臨床癥狀，但沒有生存獲益，對死亡率的影響是中性結果，既不增加也不降低死亡率。第37頁/共64頁室速用藥評價-β受體阻滯劑β受體阻滯劑屬于Ⅱ類抗心律失常藥，其阻斷心肌β受體，減慢心率，抑制心肌收縮力與房室傳導，使循環(huán)血流量減少，心肌耗氧量降低；還可抑制腎素釋放，使血漿腎素的濃度下降。在室性心律失常中的作用是明確的，可以降低心臟猝死及總死亡率。Ⅱ第38頁/共64頁室速用藥評價-索他洛爾索他洛爾，和胺碘酮一樣也是Ⅲ類抗心律失常藥，但尖端扭轉型室速的發(fā)生率為2-4%，增加死亡率，心力衰竭病人不宜使用。第39頁/共64頁室速用藥評價-利多卡因利多卡因?qū)儆冖馼類抗心律失常藥，主要作用于浦氏纖維和心室肌，抑制Na+內(nèi)流，促進K+外流；降低4相除極坡度，從而降低自律性；明顯縮短動作電位時程，相對延長有效不應期及相對不應期；降低心肌興奮性；減慢傳導速度；提高室顫閾。終止室速療效相對不好，在心臟驟停時應用利多卡因，改善心臟除顫效果的同時，易出現(xiàn)心臟停搏。第40頁/共64頁交感風暴的防治交感風暴是指24小時內(nèi)自發(fā)2次或2次以上室速或室顫，需要緊急治療的臨床癥候群。靜脈胺碘酮合用靜脈β受體阻滯劑是治療交感風暴最有效的方法。另外要維持電解質(zhì)的穩(wěn)定，低血鉀時交感風暴不易控制，血鉀最好控制在4.5mmol/L以上。第41頁/共64頁（二）室撲室顫和無脈搏室速

對于室撲室顫和無脈搏室速，基礎的心肺復蘇（CPR）和除顫在任何時候都是第一位的。藥物是第二位的，可短期使復蘇成功率得到改善。如果經(jīng)過2～3次除顫及一次腎上腺素或加壓素后仍無法穩(wěn)定灌注心律者，可考慮抗心律失常藥改善除顫效果。第42頁/共64頁（二）室撲室顫和無脈搏室速

用藥首選胺碘酮，如無胺碘酮可予利多卡因。尖端扭轉型室速時選擇鎂劑。胺碘酮的推薦劑量為300mg/次，用5%葡萄糖或注射用水10ml稀釋后緩慢靜注≥10分鐘。其余用法同室速。硫酸鎂首次劑量為2-5g,在3-5分鐘內(nèi)注射完畢，然后再以2-20mg/min速度維持靜滴。若仍有尖端扭轉室速發(fā)作，可再次硫酸鎂2g靜注。仍無效者可試用利多卡因、美西律或苯妥英鈉靜注。第43頁/共64頁（三）房顫/房撲治療策略

首先是恢復竇性心律，即復律，也就是節(jié)律控制；其次是控制或減慢心室率，減輕癥狀，改善患者血流動力學狀況，也即頻率控制；第三是防治血栓栓塞等并發(fā)癥。第44頁/共64頁房顫房撲-藥物控制心室率

急診心室率控制—靜脈給藥藥物起效時間負荷劑量維持劑量主要副作用艾司洛爾5min500mg/kg60-200mgBP及HR下降

IV>1min/(kg.min),IVHB哮喘心衰美托洛爾5min2.5-5mg無同上（倍他洛克）IV,2min

普羅帕酮5min0.15mg/kg無同上（心律平）IV第45頁/共64頁房顫房撲-藥物控制心室率

急診心室率控制—靜脈給藥藥物起效時間負荷劑量維持劑量主要副作用地爾硫卓2-7min0.25mg/kg5-15mg/hIVBP下降（恬爾心）IV>2minHB、HF

維拉帕米3-5min0.075-0.15mg/kg無同上

(異搏定)IV>2min第46頁/共64頁合并房室旁道（預激綜合征）的心室率控制

胺碘酮（可達龍）起效時間：數(shù)分鐘；負荷劑量150mg>10分鐘，維持劑量0.5-1mg/min，IV；主要副作用：BP下降，HB，肺毒性，甲狀腺疾病也可以選用心律平。起效時間5分鐘，負荷劑量70mg,IV,如效差10min后再予上述劑量第47頁/共64頁

合并心衰或無房室旁道的心室率控制

西地蘭起效時間15分鐘；負荷劑量0.4-0.8mg,IV；維持劑量：無胺碘酮起效時間：數(shù)分鐘；負荷劑量150mg,>10分鐘；維持劑量0.5-1mg/min,IV第48頁/共64頁慢性心室率控制-無旁道患者的口服用藥

起效時間常用劑量地戈辛數(shù)天0.125-0.25mg，q/d美托洛爾4-6h25-100mg,bid普羅帕酮60-90min80-240mg,分次口服地爾硫卓2-4h120-360mg,分次口服維拉帕米1-2h120-240mg,分次口服第49頁/共64頁轉律的藥物

首選決奈達隆，次選胺碘酮。決奈達隆副作用小，但治療作用不如胺碘酮。第50頁/共64頁維持竇律的藥物

胺碘酮：200mg/天1/日普羅帕酮：150-300mg/次3/日索他洛爾：80-160mg/次2/日第51頁/共64頁抗凝治療房顫患者可以從抗凝治療中獲得益處，這已是不爭的事實。共識推薦以CHADS2評分作為非瓣膜病性房顫患者長期抗凝治療的依據(jù)。第52頁/共64頁非瓣膜病性房顫患者CHADS2評分

有卒中/TIA發(fā)作史評2分，其余4個危險因素—心力衰竭、高血壓病史、年齡≥75歲、糖尿病，每存在一個評1分，總計分數(shù)即為CHADS2評分。第53頁/共64頁改進評分-CHADS2VASc評分

在上述評分的基礎上又有一改進評分，即CHADS2VASc評分女性加1分，血管疾病加1分，年齡65-74歲加1分，高血壓病、糖尿病、心衰仍各評1分、卒中/TIA仍為2分，最高積分為9分。第54頁/共64頁抗凝藥物的選擇患者沒有危險因素，CHADS2評分0分時，只需服用阿司匹林（75~325mg/天）；當只具有一項中危因素，CHADS2評分1分時，可選擇阿司匹林或者華法令；具有一項以上中危因素或具有任何高危因素，CHADS2評分≥2分時，則推薦使用華法令。第55頁/共64頁抗凝藥物的選擇使用華法令時國際標準化比值（INR）應維持在2~3，力求達到2.5以上。非瓣膜性房撲患者，其抗凝治療策略與房顫相同。有瓣膜病或腦卒中病史的必須使用華法令。第56頁/共64頁2010年ESC房顫指南：改善生存預后的治療：ACEI、ARB、抗栓。