輸血指征與容量治療

輸血指征與容量治療精選課件精選課件精選課件NATANetworkforAdvancementofTransfusionAlternativesNATA是一個(gè)國(guó)際網(wǎng)絡(luò)，它包含麻醉、外科和血庫(kù)工作者，獻(xiàn)身于血液保護(hù)和輸血替代方法的推廣。中國(guó)血液保護(hù)的切入點(diǎn)：輸血指征與容量治療。精選課件血液保護(hù)的可喜進(jìn)步1998年實(shí)施獻(xiàn)血法，無(wú)償獻(xiàn)血率由22%提高至95.5%（2005年）2000年衛(wèi)生部公布《臨床輸血規(guī)范》舊輸血觀(guān)念正在轉(zhuǎn)變，輸血風(fēng)險(xiǎn)深入人心各種節(jié)約用血措施開(kāi)展科學(xué)用血取得不少研究成果

精選課件免役球蛋白（HIV）？人血白蛋白（敗血癥）？1998年2005年無(wú)償獻(xiàn)血率由5.1%上升到84.78%HIV采供血感染5.1%（5.5萬(wàn)）2007年絕對(duì)安全的血液？無(wú)償獻(xiàn)血率22%95%？40%精選課件河南有償獻(xiàn)血者艾滋病疫情登記人數(shù) 280476人檢測(cè)HIV抗體 260025人（95.96%)感染HIV 25000人AIDS病人 12000人有償獻(xiàn)血感染率 86.69%農(nóng)民（38個(gè)貧困村） 97.22%河南省感染率 3.5/萬(wàn)精選課件如何面對(duì)血禍血荒非法采血感染，溶血免疫抑制血源短缺季節(jié)性血荒Rh(-)血液保護(hù)無(wú)償獻(xiàn)血去白細(xì)胞血輸血指征容量治療?精選課件輸血形勢(shì)依然嚴(yán)峻

——輸血安全亮起紅燈外科手術(shù)范圍擴(kuò)大器官移植和老年腫瘤手術(shù)增多用血量由800噸增加到2000噸，血源面臨短缺，和傳播疾病危險(xiǎn)絕對(duì)安全的血液只占40%左右丙肝我國(guó)允許的“漏檢率”為3%衛(wèi)生部決定3年內(nèi)消滅有償獻(xiàn)血

精選課件輸血指征

（TransfusionTrigger)輸血指征是核心血球壓積是眼睛限制性輸血，好處多開(kāi)放性輸血，危害大外科麻醉肩并肩血液保護(hù)在第一線(xiàn)精選課件ASA成分輸血指南(1995)紅細(xì)胞一般用于血紅蛋白<6g%，很少超過(guò)10g%新鮮冰凍血漿一般用于PT/PTT>1.5倍對(duì)照值血小板一般用于血小板計(jì)數(shù)<50,000，很少超過(guò)100,000冷沉淀一般用于出血和纖維蛋白原<80mg%及血管性血友病出血對(duì)去氨加壓素?zé)o效者PT=凝血酶原時(shí)間PTT=部分凝血活酶時(shí)間精選課件Recommendation:RBC

TransfusionisrarelyindicatedwhentheHblevelisgreaterthan10g/dLandisalwaysindicatedwhenitislessthan6g/dL,especiallywhentheanemiaisacute.

1996ASA精選課件Recommendation:RBCTheconsultantsandASAmembersstronglyagreethatRBCshouldusuallybeadministeredwhentheHblevelislessthan6g/dLandstronglyagreethatRBCareusuallyunnecessarywhenthelevelismorethan10g/dL.

2006ASA精選課件我國(guó)輸血指征我國(guó)輸血指征的第一部法規(guī)：《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》Hb>100g/L不必輸血Hb<70g/L應(yīng)考慮輸濃縮紅細(xì)胞Hb<70~100g/L根據(jù)病情決定出血量>30%可輸入全血衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]184號(hào)文件精選課件不同輸血指征的比較美國(guó)ASAHb＜ 60g/L美國(guó)NIH Hb＜70g/L美國(guó)FDA Hb＜70g/L美國(guó)輸血學(xué)會(huì)Hb＜80g/L

Hebert(1999)低危70～

90g/L

高危100～

120g/L

精選課件拒絕輸血者（耶和華見(jiàn)證者）Hb＜70g/L死亡率0.5～

1.5

%

Hb＜50g/L死亡率40

%

精選課件成都德瑞心血管病醫(yī)院2006年與2005年手術(shù)病人用血量的比較20052006總例數(shù)408503不輸血例數(shù)13279所占比例3％55％紅懸總量（ml）19330087000血漿總量（ml）25335058400平均紅懸量（ml）489388平均血漿量（ml）641261精選課件

節(jié)約量（ml）金額（元）紅細(xì)胞懸液（420元/200ml）106300223200血漿（48元/100ml）19495093600合計(jì)3012503168002006年比2005年節(jié)約用血量及金額精選課件兩例用血大戶(hù)情況患者手術(shù)名稱(chēng)紅細(xì)胞懸液（ml）血漿(ml)金額（元）唐××BVR3600（18）24008712牟××BVR17400（87）675039684

（四次開(kāi)胸）

合計(jì)21000（105）915048396精選課件2005與2006年術(shù)后死亡與并發(fā)癥的比較人數(shù)（％）2005年2006年手術(shù)例數(shù)408503死亡20（4.90％）14（2.78％）二次開(kāi)胸18（4.41％）12（2.39％）心衰10（2.49％）10（1.99％）腎衰5（0.12％）7（0.14％）嚴(yán)重感染17（4.17％）9（1.79％）長(zhǎng)期呼吸支持18（4.41％）15（2.98％）神經(jīng)并發(fā)癥01（0.2％）精選課件2005與2006年血漿代用品用量比較瓶2005年2006年佳樂(lè)施431816長(zhǎng)源血安088賀斯23345萬(wàn)汶55571人血白蛋白（5g）85186人血白蛋白（10g）448253精選課件循證輸血的概念體系

（evidence-basedtransfusionmedicine）

患者選擇與態(tài)度醫(yī)生的臨床知識(shí)和判斷社會(huì)/衛(wèi)生保健問(wèn)題構(gòu)建明確的臨床問(wèn)題研究/科學(xué)證據(jù)病人臨床狀況與環(huán)境臨床轉(zhuǎn)歸臨床決策圖1循證醫(yī)學(xué)的三維金字塔模型（HeddleNM.TATM2003,5(2):297-301）精選課件輸血限制組與開(kāi)放組30天死亡率比較精選課件弊>利利>弊血紅蛋白g/L405060708090100110120130140

在此范圍病人因素決定輸血閾值短期內(nèi)能恢復(fù)氧運(yùn)輸受其它因素?fù)p害為什么不輸?為什么輸?紅細(xì)胞輸血指南J.P.IsbisterITransfusionandApheresisScience27(2002)19-28精選課件我國(guó)各醫(yī)院輸血指征偏寬較嚴(yán)格的 Hb<80~90g/L較寬的 Hb<100/L原因:1）憑經(jīng)驗(yàn)輸血，胸中無(wú)“數(shù)”2）缺乏床旁Hb、Hct快速監(jiān)測(cè)設(shè)備精選課件紅細(xì)胞精選課件精選課件精選課件容量治療是節(jié)約用血的第一道防線(xiàn)容量治療Volumetherapy液體治療Fluidtherapy(management)容量復(fù)蘇Volumeresuscitation精選課件樹(shù)立容量第一的觀(guān)點(diǎn)麻醉需要容量：術(shù)前禁飲、腸道準(zhǔn)備、麻醉藥影響（麻醉誘導(dǎo)期填充法）手術(shù)和創(chuàng)傷丟失容量節(jié)約用血要靠容量血液稀釋需要容量：急性等容血液稀釋?zhuān)ˋNH）高容血液稀釋?zhuān)℉VH）精選課件Acutenormovolemichemodilution：

Stateoftheart—HennyC.P.精選課件大夫！哎！什么麻醉讓我一點(diǎn)都不知道？全麻！什么麻醉讓我知道又沒(méi)感覺(jué)？局麻！什么鎮(zhèn)痛讓我術(shù)后安祥？PCA！全麻局麻PCA就是麻醉的一家！吉祥三寶（麻醉與血液保護(hù)）

鄧碩曾改編大夫！哎！我的手術(shù)可以不輸血嗎？可以！什么液體可以減少輸血？膠體液！什么膠體對(duì)我更加有效？淀粉和明膠！淀粉明膠就是我們膠體的一家！精選課件容量復(fù)蘇可以救命?。?！大失血，血源短缺，稀有血型Hb<20~40g/L可以存活體外循環(huán)下Hb≤60g/L手術(shù)進(jìn)行順利精選課件心排血量的決定因素

心率

心律80％在V

20％在A(yíng)前負(fù)荷萬(wàn)歲前負(fù)荷A心肌收縮B心排血量后負(fù)荷C血容量精選課件圖正常等容血液稀釋氧供（DO2）與氧耗（VO2）的關(guān)系（1）VO2與DO2非依賴(lài)性，（2）VO2與DO2依賴(lài)性（組織缺氧）精選課件圖7頭豬血液稀釋至臨界Hb（3.1±0.4g/dL）的存活時(shí)間（h）精選課件圍術(shù)期容量治療的爭(zhēng)議

（Versus≠pk）干與濕之爭(zhēng)晶體與膠體液之爭(zhēng)明膠與羥乙基淀粉之爭(zhēng)（膠膠之爭(zhēng)）生理鹽水與平衡液之爭(zhēng)精選課件干與濕之爭(zhēng)

（Wetvs.Dry)濕派（3～4～6L）或40ml/kg干派（1～2L）或15ml/kgHolteK.TATM2004,6:54~55精選課件術(shù)中輸液對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)歸影響的研究研究病人數(shù)輸液對(duì)照組方案治療組手術(shù)轉(zhuǎn)歸降低相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)NNTVenn90標(biāo)準(zhǔn)容量大容量整形外科并發(fā)癥493Gan100標(biāo)準(zhǔn)容量大容量大普外手術(shù)并發(fā)癥763Mythen60標(biāo)準(zhǔn)容量大容量心臟手術(shù)并發(fā)癥1005Kabon253小容量大容量直腸切除術(shù)感染2535.7Priano24開(kāi)放式限制式耳鼻喉手術(shù)術(shù)后肌酐無(wú)差異Dutton110標(biāo)準(zhǔn)容量限制式創(chuàng)傷手術(shù)死亡率0……Nisanevich152開(kāi)放式限制式腹部手術(shù)并發(fā)癥147.3Brandstrap172標(biāo)準(zhǔn)容量限制式直結(jié)腸手術(shù)并發(fā)癥355.6摘自ASA2006年知識(shí)更新238頁(yè)精選課件容量治療的目的

HaljamaeH.IntJIntensCare1999，6:20~30提供每日基礎(chǔ)液體需要量－－晶體液維持正常血容量和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定－－膠體液補(bǔ)償間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)液體丟失－－晶體液促進(jìn)微循環(huán)血流－－膠體液維持足夠的血漿膠體滲透壓（COP）－膠體液精選課件容量治療的目的

HaljamaeH.IntJIntensCare1999，6:20~30防止/延緩凝血系統(tǒng)激活和創(chuàng)傷導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)－－膠體液防止自由基導(dǎo)致的再灌注細(xì)胞損傷－－膠體液保證組織細(xì)胞足夠的氧運(yùn)輸－－膠體液＋RBCS促進(jìn)利尿－－晶體液晶膠使用的比例3：6＝1：2精選課件以膠體液治療為主的輸液方案

colloidbasedgoal-directedfluidregimens容量在治療過(guò)去講“吃飽”，如今重質(zhì)量講“吃好”，容量治療過(guò)去講“裝滿(mǎn)心血管”，如今要改善氧合微循環(huán)容量治療要保護(hù)腎功和凝血，如今要加強(qiáng)免疫和抗炎容量治療不僅要注意危重病人，如今要關(guān)愛(ài)老人和嬰幼兒容量治療要不斷研究開(kāi)發(fā)，關(guān)鍵在提升產(chǎn)品質(zhì)量精選課件佳樂(lè)施VS萬(wàn)汶佳樂(lè)施萬(wàn)汶膠體液琥珀明膠丁他淀粉平均分子量30KD130KD克分子取代級(jí)--0.4擴(kuò)容效力60~70%80~100%血管內(nèi)停留時(shí)間2~4h4~6h毛細(xì)血管堵漏作用無(wú)有對(duì)腎功能影響無(wú)小對(duì)凝血影響無(wú)小劑量限制無(wú)50ml/kg過(guò)敏反應(yīng)1/3，0001/20，000精選課件羥乙基淀粉（HES）發(fā)展史706代血漿HES20/0.911970年庚他淀粉HES450/0.71974（Haespan）

戊他淀粉（賀斯）HES200/0.51982（Pentastarch）庚他淀粉HES550/0.71998(Hextend)丁他淀粉