128個(gè)護(hù)理診斷和措施大全

128個(gè)護(hù)理診斷和措施大全目錄TOC\o"1-1"\h\u32617一、清理呼吸道低效 一頁二、體溫升高護(hù)理措施：1.臥床休息。2.定時(shí)測量并記錄體溫。3.保持室內(nèi)通風(fēng)，室溫在18~22℃，濕度在50~70%。4.給予清淡、易消化的高熱量、高蛋白、豐富維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。5.鼓勵(lì)病人多飲水或飲料。6.體溫超過38.5℃時(shí)根據(jù)病情選擇不同的降溫方法，如冰袋外敷，酒精擦浴、冰水灌腸，小兒用75%安乃靜溶液滴鼻等。降溫后半小時(shí)測量體溫1次。7.保持口腔清潔，口唇干燥時(shí)涂石蠟油或護(hù)唇油。8.出汗后及時(shí)更換衣物，避免影響機(jī)體散熱。9.衣服和蓋被要適中，避免影響機(jī)體散熱。10.遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗生素、退熱劑，觀察，記錄降溫效果。11.高熱患者給予吸氧。三、意識(shí)障礙護(hù)理措施：1、建立并保持呼吸道通常，取側(cè)臥位并頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道及口鼻腔分泌物，好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。2、定時(shí)檢測生命體征，按醫(yī)囑嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔大小及對(duì)光反射，動(dòng)態(tài)檢測與評(píng)估格拉斯意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解意識(shí)情況，發(fā)生變化立即通知醫(yī)生，按要求記好特別護(hù)理記錄。3、適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，定時(shí)給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，保持肢體功能位。4、維持水電解質(zhì)的平衡，給予營養(yǎng)支持，計(jì)錄出入量，不能經(jīng)口進(jìn)食患者必要時(shí)給予鼻飼5、維持正常排泄，注意觀察病人的尿量及排便情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物治療。保持會(huì)陰部清潔，每日會(huì)陰沖洗。6、降低顱內(nèi)壓：無禁忌抬高床頭，遵醫(yī)囑給予脫水劑7、安全護(hù)理，躁動(dòng)患者應(yīng)加以床擋或約束帶約束四、自理缺陷護(hù)理措施：1、急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。2、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方。3、將呼叫器放在病人手邊，聽到鈴響立即給予答復(fù)。4、指導(dǎo)病人及家屬制定并實(shí)施切實(shí)可行的康復(fù)計(jì)劃，協(xié)助病人進(jìn)行力所能及的自理活動(dòng)。5、做好患者心理護(hù)理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心五、疼痛護(hù)理措施：1.觀察、記錄疼痛的性質(zhì)、程度、時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。2.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后的效果。3.調(diào)整好舒適的體位。4.局部炎癥處理，如冷敷、針灸、換藥等。5.指導(dǎo)病人和家屬正確使用鎮(zhèn)痛藥、保護(hù)疼痛部位、掌握減輕疼痛的方法。6.精神安慰和心理疏導(dǎo)。7.指導(dǎo)病人應(yīng)用松弛療法。六、營養(yǎng)不足護(hù)理措施：1.將病人的營養(yǎng)狀況的評(píng)估結(jié)果告訴病人及家屬。2.與病人及家屬一起討論導(dǎo)致病人發(fā)生營養(yǎng)不良的原因。3.了解病人以往的飲食習(xí)慣，包括喜好的食物、口味、進(jìn)食時(shí)間等。4.盡量選擇適合病人口味的食物。5.為病人提供潔凈、清新的進(jìn)餐環(huán)境，去除病室中的異味或病人床單上的血跡、排泄物、分泌物等。6.協(xié)助病人清潔雙手，必要時(shí)清潔口腔。7.協(xié)助病人做起，身體虛弱者可抬高床頭取半坐位8.進(jìn)餐時(shí)不要催促病人，應(yīng)允許病人慢慢進(jìn)食，進(jìn)食中可適當(dāng)休息。9.進(jìn)餐后不要立即平臥，應(yīng)保持坐位或半坐位15-30分鐘。10.必要時(shí)鼓勵(lì)病人少量多餐。11.根據(jù)病人所需，設(shè)計(jì)合理的膳食結(jié)構(gòu)，增加不足部分營養(yǎng)的攝入量。12.對(duì)疼痛病人，可遵醫(yī)囑在進(jìn)食前半小時(shí)給予止疼處理。13.對(duì)因惡心而厭食的患者因?yàn)槠錅?zhǔn)備偏涼的飲食，或遵醫(yī)囑進(jìn)食前給予止吐劑。14.注意監(jiān)測病人體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)的變化情況。15.向病人及家屬推薦食物營養(yǎng)成份表。七、有外傷的危險(xiǎn)護(hù)理措施：1.向病人詳細(xì)介紹醫(yī)院、病房、病室及周圍環(huán)境，以及如何使用呼叫系統(tǒng)。2.教給病人及家屬有關(guān)避免外傷的防護(hù)知識(shí)。3.將病人的常用物品置于易拿取的地方。4.保持病室周圍環(huán)境光線充足、寬敞、無障礙物。5.協(xié)助病人改變體位、起居、洗漱、飲食及排泄。6.病人離床活動(dòng)、上廁所或外出時(shí)應(yīng)有人陪伴，并給予攙扶。7.對(duì)長期臥床的病人，囑其緩慢改變姿勢，避免突然改變體位。8.為病人備好輔助用具如手杖、助聽器等，并指導(dǎo)病人正確使用。9.給病人加床檔、防止墜床。10.給病人運(yùn)用保護(hù)性約束帶。11.督促、協(xié)助病人按時(shí)服用鎮(zhèn)痛藥，并注意觀察用藥后效果。12.功能鍛煉時(shí)，行走、站立練習(xí)時(shí)間為次/日，分/次。13.觀察、記錄任何類型癲癇的發(fā)作時(shí)間及持續(xù)時(shí)間。14.病人抽搐發(fā)作時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用牙墊，防止舌咬傷。15.病人抽搐發(fā)作時(shí)，切勿用力按壓病人肢體。八、吞咽障礙護(hù)理措施：1、觀察病情變化，了解吞咽困難的原因，實(shí)施對(duì)癥護(hù)理，告訴患者注意事項(xiàng)，并做好解釋工作，配合醫(yī)生做出正確判斷2、根據(jù)病情鼓勵(lì)患者進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)，但應(yīng)少食多餐，避免粗糙，過冷、過熱和有刺激的食物，3、根據(jù)醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充調(diào)價(jià)營養(yǎng)4、心理護(hù)理，心理上給予安慰，耐心地向患者講明疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及康復(fù)過程，幫助患者了解病情，正確指導(dǎo)進(jìn)食的方法及應(yīng)配合的體位，消除病人恐懼心理，使病人積極地進(jìn)食，配合治療，以期改善吞咽困難的癥狀。5、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理九、體液不足：與體液丟失過多有關(guān)護(hù)理措施：1、發(fā)熱病人可通過溫水擦浴或藥物保持體溫低于38.4℃，保持較低的室溫；如果體溫極高，可在動(dòng)脈處放置冰袋降溫；2、針對(duì)消化道引流的病人，用生理鹽水沖洗胃管，保持電解質(zhì)平衡，經(jīng)常給予口腔護(hù)理；3、健康教育：避免突然暴露或或多暴露在過熱、陽光的環(huán)境中或過多運(yùn)動(dòng)；在炎熱天氣中增加液體攝入；4、腹瀉嘔吐病人保證液體入量，制訂補(bǔ)液計(jì)劃，維持水電解質(zhì)平衡。十、體液過多：一、體液過多——由于腎功能衰竭引起的調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)有關(guān)二、體液過多——與繼發(fā)于各種心臟疾患的前負(fù)荷增加、收縮力下降和心搏出量減少有關(guān)護(hù)理措施：1、了解水腫原因，給予對(duì)癥治療；2、水腫皮膚注意保護(hù)，勿使受傷和感染3、補(bǔ)液時(shí)注意速度，防止肺水腫的發(fā)生；4、使用利尿劑治療水腫時(shí)，密切注意監(jiān)測電解質(zhì)，以免發(fā)生水、電解質(zhì)失衡；5、針對(duì)下垂性靜脈淤血，鼓勵(lì)病員水平位休息抬高下肢和直立活動(dòng)交替進(jìn)行（充血性心衰時(shí)禁忌）；6、用枕頭抬高浮腫肢體；禁止兩腿交叉；定時(shí)變換體位；7、避免在水腫肢體或部位進(jìn)行注射或靜脈輸液；8、進(jìn)行健康教育，用藥指導(dǎo)。十一、氣體交換受損：護(hù)理措施：1、對(duì)于排痰困難的病員教會(huì)病員合適的咳嗽方法，鼓勵(lì)病員每日練習(xí)；2、呼吸困難的病員指導(dǎo)病員端坐呼吸；3、健康教育：向病員說明呼吸技術(shù)的知識(shí)，疾病相關(guān)知識(shí)以及常用藥物例如吸入藥物的使用。十二、活動(dòng)無耐力護(hù)理措施：1、教育病人改變活動(dòng)方式以調(diào)整能量消耗并減少心臟負(fù)荷；如果發(fā)生活動(dòng)后疲憊或出現(xiàn)呼吸困難，胸痛等應(yīng)停止活動(dòng)；2、監(jiān)測病人對(duì)活動(dòng)的反應(yīng)并交給病人自我監(jiān)測的技術(shù)；3、健康教育：向病人解釋限制飲食的重要性；向病人講解所服藥物，如利尿劑、血管擴(kuò)張劑的劑量、副作用、服藥方法及保存方法。十三、知識(shí)缺乏護(hù)理措施：1、病人入院時(shí)仔細(xì)介紹醫(yī)院及病區(qū)環(huán)境，主管的醫(yī)護(hù)人員；2、解釋所采取的治療方法，強(qiáng)調(diào)積極正面的效果；3、在對(duì)病人的護(hù)理過程中，，允許其保留一些屬于他自己的常規(guī)習(xí)慣；4、必要時(shí)重新給予口頭介紹；5、針對(duì)病人疾病給予相關(guān)指導(dǎo)，使病員了解自身疾病的發(fā)病原理，主要癥狀，藥物使用以及自我護(hù)理。十四、潛在并發(fā)癥有窒息的危險(xiǎn)，與咯血有關(guān)護(hù)理措施：（1）心理安慰（2）安靜休息宜臥床休息，保持安靜。（3）藥物應(yīng)用1止血藥物：咯血量較大者常用腦垂體后葉素5～10U加入10%葡萄糖液40ml緩慢靜脈推注，或繼續(xù)用腦垂體后葉素10～0U加入10%葡萄糖液250ml靜脈滴注。該藥有收縮血管和子宮平滑肌的作用，因此冠心病、高血壓及妊娠者禁用。注意觀察用藥不良反應(yīng)。2鎮(zhèn)靜劑：對(duì)煩躁不安者常用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮5～10mg肌注。，禁用嗎啡、派替定，以免抑制呼吸。

3鎮(zhèn)咳劑：大咯血伴劇烈咳嗽時(shí)用可待因口服或皮下注射，年老體弱、肺功能不全者慎用。

（4）飲食大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食，避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。（5）窒息的預(yù)防及搶救配合應(yīng)向病人說明咯血時(shí)不要屏氣，否則易誘發(fā)喉頭痙攣，出血引流不暢形成血塊，造成呼吸道阻塞。應(yīng)盡量將血輕輕咯出，以防窒息。準(zhǔn)備好搶救用品。密切觀察病情變化，注意有無窒息先兆。一旦出現(xiàn)窒息，立即置病人于頭低足高位，輕拍背部以利血塊排出；或迅速用負(fù)壓機(jī)械吸引，以清除呼吸道內(nèi)積血，必要時(shí)立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。氣道通暢后，若病人自主呼吸未恢復(fù)，應(yīng)行人工呼吸，給高流量吸氧或按醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑。同時(shí)仍需密切觀察病情變化，警惕再窒息的可能。十五、潛在并發(fā)癥有加重出血的危險(xiǎn)，與血小板減低有關(guān)護(hù)理措施：（1）病情觀察：注意觀察病人出血發(fā)生的部位、發(fā)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的出血、重癥出血。結(jié)合相關(guān)輔助檢查結(jié)果，做出正確判斷，防止自發(fā)性出血（顱內(nèi)），高熱可增加病人出血的危險(xiǎn)。（2）一般護(hù)理：①減少活動(dòng)。血小板﹤20×109/L，須絕對(duì)臥床休息。②協(xié)助做好各種生活護(hù)理，勤剪指甲等。③各項(xiàng)護(hù)理操作輕柔。減少注射次數(shù)，避免用力拍打，止血帶過緊和時(shí)間過長，拔針后適當(dāng)延長按壓時(shí)間。④皮下注射及采血后局部按壓時(shí)間要長，有硬結(jié)、淤血可用喜療妥局部涂敷每日2-3次。⑤防止鼻出血，室內(nèi)空氣濕潤，避免用手捂鼻。少量出血時(shí)可用1%腎腺填塞，并局部冷敷。⑥防止口腔、牙齦出血，忌剔牙，食煎炸、帶刺質(zhì)硬食物。⑦顱內(nèi)出血的預(yù)防：病人突然出現(xiàn)頭痛、視力模糊、呼吸急促，提示有顱內(nèi)出血，預(yù)防性輸注血小板，一旦發(fā)生，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，并做好相關(guān)急救工作。⑧給予患者流質(zhì)或者半流質(zhì)飲食，保持患者大便通暢，防止大便干結(jié)引起出血不止，必要時(shí)給予開塞露灌腸。十六、有誤吸的危險(xiǎn)護(hù)理措施：1、

評(píng)估患者是否存在誤吸的危險(xiǎn)2、

體位：無禁忌癥抬高床頭，昏迷患者取頭偏向一側(cè)3、

盡量選用小管徑鼻飼管，有胃管患者鼻飼簽前應(yīng)評(píng)估胃管是否在位通暢，鼻飼時(shí)應(yīng)控制鼻飼的量，緩慢輸注4、

減少胃內(nèi)容物的潴留，促進(jìn)胃排空，5、

及時(shí)清理口腔及呼吸道分泌物十七、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理措施：1、評(píng)估病人皮膚狀況。2、維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分。3、制定翻身表，至少2小時(shí)翻身拍背。4、病情允許，鼓勵(lì)下床活動(dòng)。5、避免局部長期受壓，翻身避免托、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。6、避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。7、使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。十八、有感染的危險(xiǎn)護(hù)理措施：1、確定潛在感染的部位。2、監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征。3、監(jiān)測病人化驗(yàn)結(jié)果。4、指導(dǎo)病人/家屬認(rèn)識(shí)感染的癥狀、體征。5、幫助病人/家屬找出會(huì)增加感染危險(xiǎn)的因素。6、幫助病人/家屬確定需要改變的生活方式和計(jì)劃。7、指導(dǎo)并監(jiān)督搞好個(gè)人衛(wèi)生；對(duì)病人進(jìn)行保護(hù)性隔離的各項(xiàng)措施；加強(qiáng)各種管道護(hù)理，仔細(xì)觀察各種引流管及敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性質(zhì)。8、各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交叉感染。9、給病人供給足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。10、根據(jù)病情指導(dǎo)病人做適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，保持正確體位。11、觀察病人生命體征及有無感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等）十九、焦慮/恐懼護(hù)理措施：1、評(píng)估焦慮程度及原因。2、幫助病人認(rèn)識(shí)焦慮，學(xué)習(xí)或解決問題，做好心理護(hù)理。3、轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕焦慮的措施（如：聽音樂、放松訓(xùn)練、按摩）二十、語言溝通障礙護(hù)理措施：1、和病人建立非語言的溝通信息。（1）利用紙和筆、字母、手勢、眨眼、點(diǎn)頭、鈴聲。（2）使用帶圖或文字的小卡片表達(dá)常用的短語。（3）鼓勵(lì)病人利用姿勢和手勢指出想要的東西。2、把信號(hào)燈放在病人手邊。3、鼓勵(lì)病人說話，病人進(jìn)行嘗試和獲得成功時(shí)給予表揚(yáng)。4、當(dāng)病人有興趣試溝通要耐心聽。5、每日進(jìn)行非語言溝通訓(xùn)練。6、與病人交流時(shí)，使用簡潔語句，語速放慢，重復(fù)關(guān)鍵詞。7、訓(xùn)練語言表達(dá)能力，從簡單的字開始，循序漸進(jìn)。8、提供病人認(rèn)字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。9、鼓勵(lì)熟悉病人狀況的家屬陪伴，能夠與醫(yī)護(hù)人員有效的溝通。10、用語言表達(dá)病人對(duì)不能溝通的失望感，并解釋護(hù)士和病人雙方都需要有耐心。11、把一些溝通技巧教給其密友，以改善交流和溝通。12、利用能促進(jìn)聽力和理解的因素，如面對(duì)面，減少背景噪音，利用接觸或手勢協(xié)助交流。二十一、軀體移動(dòng)障礙護(hù)理措施：1、指導(dǎo)病人對(duì)沒受影響的肢體實(shí)施主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。（1）對(duì)患肢實(shí)施被動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。（2）從主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉到功能性的活動(dòng)要求逐漸進(jìn)行。2、講解活動(dòng)的重要性。3、鼓勵(lì)病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動(dòng)，并協(xié)助患側(cè)被動(dòng)活動(dòng)。4、臥床期間協(xié)助病人生活護(hù)理。5、鼓勵(lì)適當(dāng)使用輔助器材。6、勤翻身，保持皮膚完整，預(yù)防墜積性肺炎。7、預(yù)防便秘二十二、有廢用綜合征的危險(xiǎn)護(hù)理措施1、幫助交換身體姿勢，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)。2、鼓勵(lì)做深呼吸和控制咳嗽的練習(xí)。3、維持常規(guī)的排便型態(tài)。4、預(yù)防壓瘡：5、進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉（次數(shù)依個(gè)體情況而定）。二十三、睡眠型態(tài)紊亂護(hù)理措施：1、安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：（1）保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。（2）關(guān)閉門窗，拉上窗簾。（3）病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。（4）關(guān)上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。2、建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表：（1）在病情允許的情況下，適當(dāng)增加白天的身體活動(dòng)量。（2）盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時(shí)間。3、減少對(duì)病人睡眠的干擾：（1）在病人休息時(shí)間減少不必要的護(hù)理活動(dòng)。（2）如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿。4、和病人制定白天活動(dòng)時(shí)間表。5、提供促進(jìn)睡眠的措施，如：（1）減少睡前的活動(dòng)量。（2）睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。（3）熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。（4）緩解疼痛，給予舒適的體位。（5）聽輕音樂，給予娛樂性的讀物。（6）指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。（7）起居有規(guī)律。6、考慮病人晚間的必要活動(dòng)，如：把便器放在病人床頭。7、遵醫(yī)囑給安定并評(píng)價(jià)效果。8、對(duì)焦慮的病人：（1）增加病人與工作人員的相互信任。（2）陪伴病人，向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心。（3）避免與也處于焦慮狀況的病人接觸。（4）確定病人是否需要鎮(zhèn)定催眠藥。二十四、腹瀉護(hù)理措施：1、評(píng)估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病因素。2、根據(jù)致病因素采取相應(yīng)措施，減少腹瀉。3、觀察并記錄病人肛門皮膚情況，有無里急后重感。4、評(píng)估病人脫水體征。5、注意消毒隔離，防止交叉感染。6、提供飲食指導(dǎo)，逐漸增加進(jìn)食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲食。7、按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥物。8、按醫(yī)囑給病人補(bǔ)足液體和熱量。9、告訴病人有可能導(dǎo)致腹瀉的藥物。10、指導(dǎo)病人良好衛(wèi)生生活習(xí)慣。二十五、便秘護(hù)理措施：1、多吃含纖維素豐富的食物及水果2、鼓勵(lì)每天至少喝1500~2000ml的液體（水、湯、飲料）。3、鼓勵(lì)病人適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)以刺激腸蠕動(dòng)促進(jìn)排便。5、要強(qiáng)調(diào)避免排便時(shí)用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。6、病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。7、交待可能會(huì)引起便秘的藥物。8、指導(dǎo)病人進(jìn)行腹部按摩輔助腸蠕動(dòng)將促進(jìn)最佳的排便型態(tài)。9、向病人解釋長期使用緩瀉劑的后果。10、記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀。對(duì)兒童、孕婦、老年人，根據(jù)不同的原因制定相應(yīng)的措施。二十六、皮膚受損護(hù)理措施：1.

評(píng)估、處理并記錄皮膚損傷情況（面積、深度、滲出、變化）。2.

講解皮損處護(hù)理要點(diǎn)：⑴保證局部清潔、干燥、免持續(xù)受壓、按時(shí)換藥；⑵出現(xiàn)滲液，疼痛時(shí)及時(shí)通知護(hù)士；⑶關(guān)節(jié)處皮損需嚴(yán)格限制局部活動(dòng)。3.

預(yù)防發(fā)生皮損的護(hù)理措施：⑴定時(shí)按序協(xié)助病人更換體位，按摩各骨突出；⑵衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無渣；⑶指導(dǎo)病人及家屬正確使用便器和減壓用品，如氣圈、氣墊、海綿墊；⑷指導(dǎo)病人床上活動(dòng)技巧、制定床上活動(dòng)計(jì)劃；⑸老年水腫、皮膚感覺障礙、皮膚營養(yǎng)不良者：①內(nèi)衣褲、鞋襪、選擇寬松、純棉制品、注意勤換洗；②增減衣被及時(shí)、適宜；③使用中性肥皂，清洗時(shí)水溫40℃左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受壓部位使用爽身粉；④嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用要求。⑹皮膚瘙癢者，積極用藥止癢，禁用手抓；⑺向病人及家屬講解皮膚自護(hù)方法及皮膚受損的危險(xiǎn)因素。二十七、口腔黏膜改變護(hù)理措施：1.

觀察并記錄病人牙齒、牙齦、口腔黏膜、唇、舌的情況及口腔唾液PH值的變化，需要時(shí)做咽拭子培養(yǎng)。2.

給予口腔清潔護(hù)理，改善口腔衛(wèi)生（根據(jù)病情指導(dǎo)病人采取刷牙、清潔、漱口、沖洗等不同方式）。3.

黏膜破潰者，根據(jù)唾液不同PH值采用殺菌、抑菌、促進(jìn)組織修復(fù)的漱口液含漱。4.

進(jìn)餐前給予局部涂麻醉消炎藥止痛。5.

提供的食物和飲水溫度適宜，避免過燙，過冷的食物。6.

向病人介紹口腔衛(wèi)生保健知識(shí)。二十八、有口腔黏膜改變的危險(xiǎn)護(hù)理措施：1.

向病人及家屬講解口腔黏膜/組織改變的危險(xiǎn)因素。2.

具體介紹消除危險(xiǎn)因素的有效措施。注：其余內(nèi)容參考“口腔黏膜”的護(hù)理措施。二十九、潛在并發(fā)癥：心律失常護(hù)理措施：1.

采取檢測措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常的癥狀與體征：異常的心率/節(jié)律；心悸、胸痛、暈厥；低血壓。2.

及時(shí)發(fā)現(xiàn)與識(shí)別常見心律失常的心電圖。3.

準(zhǔn)備好急救藥物及設(shè)備：各種抗心律失常藥、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀。4.

嚴(yán)重心律失常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理。5.

必要時(shí)給予氧氣吸入。6.

監(jiān)測電解質(zhì)及氧飽和度的情況。7.

監(jiān)測心臟起搏器及植入性心臟自動(dòng)除顫器的情況。三十、潛在并發(fā)癥：消化道出血/再出血護(hù)理措施：1.

嚴(yán)密觀察嘔血與黑便的發(fā)生（變化），并記錄其量與性質(zhì)。監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓及神志等的變化，急性出血需10—15分鐘測量一次。2.

絕對(duì)臥床休息，減少和消除外界不良刺激。3.

合理飲食：⑴對(duì)少量出血無嘔吐，臨床表現(xiàn)無明顯活動(dòng)出血者，可選用溫涼、清淡無刺激性流食。出血停止后改為半流質(zhì)飲食，然后逐漸改為軟食，給予豐富易消化的食物，開始少量多餐，以后改為正常飲食。⑵指導(dǎo)患者不食生拌菜和粗纖維多的蔬菜及刺激性食物和飲料或硬食，如濃茶、咖啡等。4.

患者嘔血、黑便后護(hù)士應(yīng)盡快消除一切血跡，同時(shí)安慰和關(guān)心病人，讓其安靜。5.

維持靜脈通道通暢。6.

遵醫(yī)囑應(yīng)用止血?jiǎng)┗蜉斞?.

給予患者舒適體位。8.

準(zhǔn)備好一切急救藥物。三十一、潛在并發(fā)癥：妊娠合并高血壓綜合征護(hù)理措施：1.

嚴(yán)密監(jiān)測血壓、尿常規(guī)及24小時(shí)出入量。2.

每日監(jiān)測體重，檢測水腫情況，特別是腳踝、腳趾及面部水腫情況。3.

觀察頭痛、眩暈、嘔吐、上腹部不適、眼花及視力障礙等癥狀的進(jìn)展情況。4.

根據(jù)病情安排休息，指導(dǎo)患者以左側(cè)臥位為宜。5.

在飲食上注意，進(jìn)低鹽、高蛋白飲食。6.

保持休養(yǎng)環(huán)境安靜、空氣流通。7.

監(jiān)測胎心變化，觀察胎兒有無缺氧。8.

注意有無陰道流血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤早剝等情況。9.

按醫(yī)囑及時(shí)給予鎮(zhèn)靜、降壓、解痙等藥物治療，觀察和記錄其臨床效果。10.根據(jù)病人興趣，鼓勵(lì)病人增加松弛的活動(dòng)，如聽音樂、看電視、讀書報(bào)等。三十二潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒護(hù)理措施：1.

給藥時(shí)間、劑量準(zhǔn)確。2.

應(yīng)用洋地黃藥物前后監(jiān)測心率、心律，當(dāng)HR＜60次/分，禁止給藥。3.

觀察病人飲食情況，有無惡心、色覺異常。4.

監(jiān)測血鉀、血藥濃度。5.

避免與鈣同時(shí)應(yīng)用（可引起洋地黃中毒的因素）。6.

了解病人有無下列影響洋地黃用量的因素：肝腎功能減弱；心肌嚴(yán)重?fù)p傷；低鉀低鎂；缺氧（這些情況下機(jī)體對(duì)洋地黃耐受性低。易中毒）。7.

如發(fā)現(xiàn)各種快速和緩慢的心律失常，應(yīng)立即停用洋地黃。8.

囑患者若漏服了洋地黃，不要補(bǔ)服。三十三、營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量護(hù)理措施：1、與病人/家屬共同探討病人可能會(huì)導(dǎo)致肥胖的原因。2、講解基本飲食知識(shí)，使病人認(rèn)識(shí)到長期攝入量高于消耗量會(huì)導(dǎo)致體重增加，對(duì)健康有很大危害。3、與醫(yī)師、營養(yǎng)師共同制定病人在住院期間的飲食計(jì)劃及減肥措施，指導(dǎo)病人記錄在一周內(nèi)每天的食譜。4、指導(dǎo)病人選擇食物，鼓勵(lì)病人改善進(jìn)食行為的技巧，如：限定地點(diǎn)，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃別人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。5、鼓勵(lì)病人實(shí)施減輕體重的行為。三十四、有體溫改變的危險(xiǎn)護(hù)理措施：1、監(jiān)測體溫變化。2、保持環(huán)境溫度穩(wěn)定。3、評(píng)估病人體溫過高/體溫過低的早期癥狀和體征。4、指導(dǎo)病人/家屬識(shí)別并及時(shí)報(bào)告體溫異常的早期癥狀和體征。體溫過低體溫過高體溫低于36℃虛弱思維能力障礙頭痛脈搏和呼吸減慢脈搏加快血壓降低皮膚干燥定向力障礙/意識(shí)模糊易怒嗜睡體溫超過37℃情感淡漠皮膚摸著硬而冷腹部涼而硬低血糖5、評(píng)估可能改變體溫的家庭環(huán)境因素。6、指導(dǎo)病人/家屬把體溫波動(dòng)范圍降到最低的方法。體溫過低體溫過高穿上合適的衣服調(diào)整衣服保持適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)肥胖者減肥保持環(huán)境溫度穩(wěn)定保持環(huán)境溫度穩(wěn)定增加活動(dòng)量熱天限制活動(dòng)量在溫暖的環(huán)境洗澡采用物理降溫炎熱夏季調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度對(duì)出院病人/家屬提供出院指導(dǎo)。三十五、體溫調(diào)節(jié)無效護(hù)理措施：1、減少或排除嬰兒熱量喪失的根源（蒸發(fā)、空氣對(duì)流、傳導(dǎo)、輻射）。2、監(jiān)控嬰兒的體溫，體溫低于正常時(shí)采取保暖措施；體溫高于正常時(shí)采取降溫措施。3、教給照顧者明白為什么嬰兒易受溫度波動(dòng)的影響（冷或熱）。4、解釋因年齡過大而出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)的變化，如寒冷、發(fā)熱。5、監(jiān)測體溫并查清原因。6、指導(dǎo)怎樣預(yù)防體溫過高或過低。三十六、排尿型態(tài)異常護(hù)理措施：1、確認(rèn)是否有急性成因：（1）感染（如：尿道炎、性病、淋?。?）腎?。?）腎結(jié)石（4）藥物治療（5）麻醉作用2、如果急性成因確定，則請(qǐng)教泌尿?qū)＜摇?、如果出現(xiàn)尿失禁，確定其類型。評(píng)估：（1）排尿節(jié)制的既往史。（2）尿失禁出現(xiàn)的開始和持續(xù)時(shí)間（白天、黑夜、只在某時(shí)間）。（3）使尿失禁出現(xiàn)增加的因素：*咳嗽*笑*站立*床上翻身*上衛(wèi)生間遲緩*當(dāng)激動(dòng)的時(shí)候*離開衛(wèi)生間*跑步（4）排尿需要的知覺：出現(xiàn)、缺乏、減少。（5）感覺有急迫尿意后，延遲排尿的能力。（6）排尿之后的解脫感：*完全解脫*膀胱排空之后仍有排尿的欲望三十七、功能性尿失禁護(hù)理措施：1、確定是否還有其他原因引起的尿失禁（如：壓力性、急迫性或反射性尿失禁、尿潴留或者感染）。2、評(píng)估感官/認(rèn)知障礙。3、評(píng)估運(yùn)動(dòng)/移動(dòng)障礙。4、減少環(huán)境障礙：（1）妨礙物，照明燈光和距離。（2）適當(dāng)?shù)鸟R桶高度和方便抓握的欄桿。5、如果需要，在廁所和床之間提供一個(gè)便器。6、對(duì)于有認(rèn)知障礙的病人，分別在每2h，在飯后和睡前提醒上廁所。7、對(duì)于上肢功能有障礙的病人：（1）評(píng)估病人脫、換衣服的能力。（2）寬松的衣服便于病人把握控制。（3）如果必要提供穿衣幫助。8、向病人推薦訪視護(hù)士（職業(yè)治療部門）以評(píng)估家中衛(wèi)生間設(shè)施。9、對(duì)老年人的護(hù)理措施：（1）強(qiáng)調(diào)尿失禁并非在年老時(shí)是不可避免的事。（2）解釋不要因?yàn)楹ε履蚴Ы拗埔后w的攝入。（3）解釋不要到口渴時(shí)才飲水。（4）教他們晚上上廁所，必要時(shí)采用比較方便的方式，考慮使用便器、椅或尿壺。三十八、反射性尿失禁護(hù)理措施：1、向病人解釋治療依據(jù)。2、教病人皮膚的誘導(dǎo)機(jī)制：（1）在恥骨弓上反復(fù)重重的、急劇的敲打（最有效）。（2）指導(dǎo)病人：*取半坐位置*直接瞄準(zhǔn)膀胱壁敲打*頻率為5秒鐘7~8次（共50次）*只用一只手*圍著膀胱移動(dòng)敲打以尋求最有效的刺激點(diǎn)*繼續(xù)刺激直至一次正常的排尿開始*大約等一分鐘，繼續(xù)敲打直至膀胱排空*一到兩組刺激敲打后沒有反應(yīng)，表明再?zèng)]有尿要排出3、如果以上方法無效，再照下列步驟做，每個(gè)步驟2~3分鐘。4、每個(gè)步驟之間隔一分鐘。*敲打陰莖頭*捶打腹股溝韌帶部位以上的腹部（輕輕地）*敲打大腿內(nèi)側(cè)5、鼓勵(lì)病人至少每3h就排泄或誘導(dǎo)一次。6、可控制腹肌的病人在誘導(dǎo)排尿時(shí)應(yīng)用Valsalva手法。7、告訴病人如果入液量增加，哪么他/她有必要更頻繁的誘導(dǎo)排泄，以免膀胱過分的膨脹。8、如果必要，安排間歇性導(dǎo)尿。9、指導(dǎo)病人了解反射失調(diào)出現(xiàn)的癥狀和體征：（1）血壓升高，脈搏下降。（2）脊椎損傷處水平以上的潮紅和出汗。（3）脊椎損傷處水平以下的濕冷。（4）頭遭重?fù)舭闾弁?。?）鼻塞。（6）焦慮“死亡即將來臨的感覺”。（7）雞皮疙瘩。（8）視線模糊。10、指導(dǎo)病人采取措施消除或減少這些癥狀：（1）頭部抬高。（2）量血壓。（3）排除膀胱膨脹；用導(dǎo)管排空膀胱（不用誘導(dǎo)刺激方式）；用利多卡因潤滑劑潤滑導(dǎo)管。11．在排空膀胱后如果問題仍存在，檢查腸道是否膨脹。如果直腸有糞便，先用開塞露從肛門擠入，等幾分鐘后，再去除糞便。12、如果問題仍存在或者無法確認(rèn)原因，立即通知醫(yī)生，或?qū)で蠹痹\幫助。13、指導(dǎo)病人攜帶識(shí)別卡，卡上說明癥狀、體征和處理方式，以防在事故中病人無法對(duì)他人解釋。三十九、壓迫性尿失禁護(hù)理措施：1、評(píng)估排泄/尿失禁以及液體攝入型態(tài)。2、向病人解釋無力的盆底肌對(duì)控制排尿的影響。3、教育病人正確的認(rèn)識(shí)骨盆底肌肉，并通過鍛煉加強(qiáng)它們的力量（Kegel鍛煉）。（1）對(duì)于后骨盆底肌，想象你正在想中止排大便，收緊你的肛門肌，而不要收緊你的腿肌和腹肌。（2）對(duì)于前骨盆底肌，想象你正在想中止排尿，收縮肌肉（前后）4秒鐘，然后放松；這樣重復(fù)10次，每天6~10組。（必要時(shí)，可以增加到每小時(shí)4組）。（3）指導(dǎo)病人在排尿過程中停頓、開始、停頓、再開始，往返數(shù)次。4、解釋肥胖和壓力性尿失禁的聯(lián)系，并教：（1）Kegel鍛煉。（2）病人如果想減肥，可尋求社區(qū)活動(dòng)幫助。（3）每2h排泄一次。（4）避免長時(shí)間站立。5、解釋壓力性尿失禁和雌性激素分泌的聯(lián)系，建議使用雌性激素陰道乳膏。6、對(duì)于不見好轉(zhuǎn)的病人，請(qǐng)泌尿?qū)＜以u(píng)估逼尿肌不穩(wěn)定、張力缺乏、機(jī)械性梗阻或神經(jīng)損傷的可能性。7、對(duì)母親的護(hù)理措施，指導(dǎo)減少懷孕帶來的腹壓：（1）避免長時(shí)間的站立。（2）告知至少每2h排尿一次的好處。（3）教授Kegel鍛煉。四十、急迫性尿失禁護(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑給抗膽堿能藥以減少或阻滯逼尿肌收縮。2、向病人介紹環(huán)境，廁所位置。3、教病人制定定時(shí)去廁所的時(shí)間表。4、及時(shí)提供便器，必要時(shí)協(xié)助老年人穿脫褲子。四十一、尿潴留護(hù)理措施：1、制定膀胱功能再訓(xùn)練或者重建條件反射（見完全性尿失禁的一般護(hù)理）。2、如果必要，教病人繃緊腹部或Valsalva動(dòng)作。（1）上身往大腿上前傾。（2）如果可能收縮腹肌，并且繃緊或像“分娩那樣用力”；繃緊期間屏住呼吸（Valsalva動(dòng)作）。（3）繼續(xù)繃緊或屏住呼吸直至排尿停止；停頓1分鐘，然后盡可能長的再繃緊。（4）繼續(xù)直至再?zèng)]有尿排出。3、如果必要，教病人Crede動(dòng)作：（1）雙手?jǐn)偡牛ɑ蚴紫确旁冢┠毾隆＃?）一只手背放在另一只手心上。（3）朝著盆骨弓的方向用力向下，向里擠壓。（4）重復(fù)6~7次直至再?zèng)]有尿排出。（5）等幾分鐘再重復(fù)，確保尿完全排盡。4、如果必要，教病人伸張肛門的動(dòng)作：（1）坐在便器或馬桶上。（2）軀體往大腿上前傾。（3）一只手戴著手套放在屁股后。（4）把一或兩根潤滑過的手指插入肛門至肛門括約肌。（5）分開手指或朝后拉。（6）輕輕地伸張肛門括約肌保持其膨大。（7）像分娩那樣用力并且排尿。（8）伸張的過程中深吸一口氣并且屏住呼吸（Valsalva動(dòng)作）。（9）放松然后再重復(fù)這一過程直至膀胱排空。5、指導(dǎo)病人嘗試三種技巧，或三種合用以確定哪種技巧能有效地排空膀胱。6、在出入液量記錄單上提示使用哪種技巧誘導(dǎo)排尿7、在嘗試排空膀胱后，接獲排泄后的殘余尿；如果殘余尿超過100ml，安排間歇性導(dǎo)尿管插入。四十二、完全性尿失禁護(hù)理措施：1、維持最佳體內(nèi)水量：（1）除非有禁忌，增加入液量，每天2000~3000ml。（2）每隔2小時(shí)攝入一次。（3）晚上7點(diǎn)以后，減少飲水，夜間只飲最少量的水。（4）少飲用咖啡、茶、可樂、酒和葡萄柚果汁，因?yàn)樗鼈兌加欣蜃饔?。?）避免大量飲食橙子汁和西紅柿，因?yàn)樗鼈兌紩?huì)使尿堿性增加。2、維持適當(dāng)營養(yǎng)以保證至少每3天排大便一次。3、促進(jìn)排尿：（1）確保排便時(shí)舒適而不受干擾。（2）如果可能，用馬桶取代便盆。（3）如果可能，使男性有站立排尿的機(jī)會(huì)。（4）幫助在便盆上的病人，彎曲膝蓋和支撐其后背。（5）教病人排便姿勢（坐在馬桶上身體前傾、彎曲）。4、促進(jìn)病人的自我完整感，提供積極性，以增強(qiáng)對(duì)排尿的控制。5、向病人傳遞這樣的信息——尿失禁可以治愈或至少可以控制以維持體面。6、期待病人能控制排尿，而非尿失禁（例如：鼓勵(lì)穿體面的衣服，不鼓勵(lì)用便盆，保護(hù)性的墊子）。7、促進(jìn)皮膚完整性：（1）確認(rèn)病人是否有危險(xiǎn)發(fā)展成褥瘡。（2）在尿失禁后，用清水沖洗，擦干局部。（3）如果必要，使用保護(hù)性軟膏（對(duì)于灼傷部位，使用氫化可的松軟膏；對(duì)于真菌引起的發(fā)炎，使用抗真菌軟膏）。8、評(píng)估病人參加膀胱功能再訓(xùn)練計(jì)劃的潛力（認(rèn)識(shí)、參加的意愿、改變行為的意愿）。9、提供治療計(jì)劃的依據(jù)，獲得對(duì)治療的正式許可。10、通過提供為什么成功或失敗的正確信息來鼓勵(lì)病人繼續(xù)治療。11、評(píng)估排尿型態(tài)：（1）攝入液體的時(shí)間和數(shù)量。（2）液體的種類。（3）尿失禁的量。（4）排尿的量，不管他是有意識(shí)還是無意識(shí)的。（5）有無要排尿的感覺。（6）尿潴留的量。（7）殘余尿的量。（8）刺激誘導(dǎo)排尿的量。（9）確認(rèn)排尿前的各種活動(dòng)（例如：沒有休息、叫喊、運(yùn)動(dòng)）。12、如果可能，安排間歇性導(dǎo)尿。13、教病人和家屬怎樣間歇性導(dǎo)尿以長遠(yuǎn)管理膀胱：（1）解釋導(dǎo)尿的理由。（2）解釋液體攝入與導(dǎo)尿頻率的關(guān)系。（3）解釋不管在任何情況下，按指定的時(shí)間排空膀胱的重要性，因?yàn)榘螂走^分滿漲會(huì)有危害（例如：循環(huán)導(dǎo)致感染，尿液潴留導(dǎo)致細(xì)菌滋生）。14、教病人防止尿道感染。（1）鼓勵(lì)定期、徹底排空膀胱。（2）確保液體攝入適量。（3）保持尿液酸性：避免飲用柑、橘類果汁、可樂和咖啡。（4）監(jiān)測尿液的pH值。15、教病人監(jiān)測尿路感染的癥狀和體征：（1）尿中粘液和沉淀物增加。（2）尿中帶血（血尿）。（3）顏色異常（正常為干草樣顏色）或氣味難聞。（4）體溫升高，冷顫。（5）尿性質(zhì)異常。（6）恥骨弓上疼痛。（7）排尿疼痛。（8）尿急。（9）頻繁少量排尿或頻繁少量尿失禁。（10）脊髓損傷的病人痙攣增加。（11）惡心/嘔吐。（12）腰部或肋腹疼痛。16、如果必要，在膀胱功能的再調(diào)整過程中，尋求社區(qū)護(hù)士的幫助。四十三、低效性呼吸型態(tài)護(hù)理措施：1、使病人相信，正在采取措施以保證生命安全。2、使病人與你保持目光接觸，以分散病人的焦慮狀況?？梢哉f“現(xiàn)在看著我，象這樣緩慢的呼吸”。3、考慮使用紙袋，進(jìn)行再呼吸呼出的氣體。4、留在病人身邊，訓(xùn)練更緩慢的、更有效的呼吸。5、解釋一個(gè)人即使在原因尚不明確的時(shí)候，也可以通過有意識(shí)地控制呼吸來學(xué)會(huì)克服過度換氣。6、討論可能的身體上的和情緒上的原因，以及有效的應(yīng)對(duì)方法（見焦慮）。四十四、個(gè)人應(yīng)對(duì)無效（能力失調(diào)）護(hù)理措施：1、評(píng)估目前的應(yīng)對(duì)狀態(tài)（1）確定情感和癥狀的發(fā)生及其與事件和生活變化之間的聯(lián)系。（2）確定病人面臨自我傷害的危險(xiǎn)并進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)。2、根據(jù)病人的接受能力，向病人解釋疾病的過程及治療信息。3、允許病人選擇并參與決定自己的護(hù)理和治療方案。4、幫助病人接受現(xiàn)實(shí)的健康狀況：虛弱、身體形象的改變。5、指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如緩慢的深呼吸，全身肌肉松弛、練氣功、聽音樂。6、幫助病人用建設(shè)性的態(tài)度解決問題：（1）問題是什么？（2）誰或什么應(yīng)該對(duì)問題負(fù)責(zé)。7、幫助病人確定不能夠直接解決的問題，并幫助進(jìn)行減壓自控訓(xùn)練。