癌痛規(guī)范化診療

癌痛規(guī)范化診療第1頁/共69頁癌痛規(guī)范化診療第2頁/共69頁什么是疼痛疼痛

一種不愉快的感覺和情緒上的感受伴有實際的或潛在的組織損傷由感覺神經(jīng)的活動與各種行為和心理因素之間相互作用所決定特點——個體化，與心理狀態(tài)相關(guān)Page

3第3頁/共69頁對癌痛的認識癌痛是腫瘤病人中最主要的癥狀之一，也是對患者生活質(zhì)量影響最大的，最恐懼的癥狀約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。疼痛狀態(tài)已被建議列入除心率、呼吸、血壓、體溫以外的第五生命體征因此，有效止痛是腫瘤科醫(yī)生的重要工作部分之一Page

4第4頁/共69頁影響癌痛治療的障礙醫(yī)務(wù)人員：缺乏癌癥鎮(zhèn)痛教育，對癌痛評估不夠，嗎啡恐懼癥患者：認為疼痛不可避免，擔(dān)心成癮醫(yī)藥管理部門：對癌痛重視不夠，對醫(yī)生使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物管理過嚴，不能保證臨床需要Page

5第5頁/共69頁WHO將嗎啡用量

作為衡量各國癌痛改善狀況的

重要指標Page

6第6頁/共69頁世界嗎啡消耗量Page

7第7頁/共69頁腫瘤治療對策的改變Page

8抗腫瘤治療緩解疼痛姑息治療抗腫瘤治療抗腫瘤治療緩解疼痛姑息治療緩解疼痛姑息治療診斷診斷診斷死亡死亡死亡第8頁/共69頁如何正確、快速、有效

止痛？Page

9第9頁/共69頁癌痛的分類——按原因分腫瘤相關(guān)性非腫瘤急癥相關(guān)性疼痛——腫瘤直接侵犯腫瘤急癥相關(guān)性疼痛——骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染所致疼痛、空腔臟器阻塞治療相關(guān)性侵入性操作、手術(shù)及腫瘤放化療非腫瘤相關(guān)性Page

10第10頁/共69頁癌痛的分類按發(fā)病持續(xù)時間：急性疼痛慢性疼痛按病理生理學(xué)機制傷害感受性神經(jīng)病理性Page

11第11頁/共69頁癌痛病理生理學(xué)分類傷害感受性軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害并最終激活疼痛感受器引起疼痛感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結(jié)締組織；軀體性疼痛：能精確定位，主訴為刀割樣、搏動性和壓迫樣疼痛如：手術(shù)、骨轉(zhuǎn)移內(nèi)臟性疼痛：常更加彌散，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛如：內(nèi)臟器官受到擠壓、侵犯或牽拉后。Page

12第12頁/共69頁癌痛病理生理學(xué)分類神經(jīng)病理性外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起；可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。如：作為化療（例如，長春新堿）或放療的不良反應(yīng)。Page

13第13頁/共69頁止痛藥物簡介非麻醉性鎮(zhèn)痛藥——非甾體抗炎藥（NSAID）阿片類止痛藥（阿片受體激動劑）弱阿片類止痛藥強阿片類止痛藥其他Page

14第14頁/共69頁非甾體抗炎藥（NSAIDs）抑制合成前列腺素所需要的環(huán)氧化酶(COX)，產(chǎn)生解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎等作用對頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛等中度鈍痛有效對外傷性劇痛及內(nèi)臟平滑肌絞痛無效Page

15第15頁/共69頁非甾體抗炎藥種類藥物推薦劑量用法副作用代表藥物阿司匹林250—1000mgq4-6h胃腸功能紊亂；肝腎功能損害；抑制血小板粘連，延長出血時間其他藥物布洛芬300mgq12h去痛片500-1000mgq4-6hCOX-2特異性抑制劑莫比可7.5mgqd心血管危害西樂葆200mgQd-bidPage

16第16頁/共69頁非甾體抗炎藥特性非處方藥“天花板”效應(yīng)當藥物增加到一定劑量后，疼痛仍不能控制時再增加劑量也不會提高療效，而只能增加不良反應(yīng)。降低胃腸毒性反應(yīng)：可選擇性聯(lián)合用藥：抗酸劑、H2受體拮抗劑、洛賽克等選擇COX-2特異性抑制劑,可降低胃腸毒性反應(yīng)50-60%，但費用較高，可能增加心血管毒性。Page

17第17頁/共69頁阿片類止痛藥（阿片受體激動劑）主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，選擇性地消除或緩解痛覺，在鎮(zhèn)痛時，意識清醒，其他感覺不受影響，同時消除因疼痛引起的情緒反應(yīng)。藥理機制——與含阿片受體的感覺神經(jīng)元末梢結(jié)合，使其釋放的P物質(zhì)減少，從而減少P物質(zhì)與接受神經(jīng)元上受體結(jié)合，防止痛覺傳入腦內(nèi)Page

18第18頁/共69頁Page

19第19頁/共69頁弱阿片類止痛藥種類藥物推薦劑量用法副作用代表藥物可待因30-60mgq4-6h頭暈、惡心、嘔吐、便秘、排尿困難其他藥物強痛定100mgq4-6h曲馬多50-100mgq4-6hPage

20第20頁/共69頁強阿片類止痛藥種類藥物常用劑量用法副作用代表藥物鹽酸嗎啡10mgq4-6h惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、排便困難、呼吸抑制其他藥物嗎啡控釋片30mgq12h芬太尼透皮貼劑25-75ug/hq72h鹽酸羥考酮控釋片10mgq12hPage

21第21頁/共69頁其他輔助用藥藥品常用劑量（mg)用藥途徑適應(yīng)證主要不良反應(yīng)皮質(zhì)醇類地塞米松16-36/d靜脈腦轉(zhuǎn)移、脊髓壓迫、脈管阻塞性疼痛體重增加、胃潰瘍、高血壓、水腫、易感染、興奮抗驚厥藥卡馬西平300-600/d口服神經(jīng)損傷撕裂痛、放電樣痛、燒灼痛、化療藥外滲所致疼痛頭暈、困倦、實力模糊、復(fù)視、平衡障礙、骨髓抑制、肝損害、皮疹抗抑郁藥阿米替林150-250/d口服增強阿片類藥效，改善心情口干、便秘、視物不清、排尿困難、心動過速多慮平150-300/d口服少見百憂解20-40/d口服偶有納差、不安、失眠NMDA受體拮抗劑右美沙芬10-20tid-qid口服止咳、神經(jīng)痛，增強嗎啡藥效偶有頭暈、頭痛、困倦、納差、便秘Page

22第22頁/共69頁其他止痛方式介入治療適應(yīng)證——可能通過神經(jīng)阻滯緩解的疼痛（腹腔叢神經(jīng)、肋間神經(jīng)、周圍神經(jīng)等）其他止痛藥物無效，或有不能耐受的毒副反應(yīng)包括：局部藥物浸潤（微泵技術(shù)）、經(jīng)皮椎體成型術(shù)、局部神經(jīng)毀損、神經(jīng)刺激操作、射頻消融等物理療法（按摩、理療）、認知療法（催眠、放松療法）心理社會支持，疼痛知識教育Page

23第23頁/共69頁WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則世界衛(wèi)生組織(WHO)確立的三階梯鎮(zhèn)痛原則是廣泛接受的癌痛指南。它建議癌痛患者以對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥(NSAID)作為止痛的起始治療。如果這些治療不充分，再逐步升級為“弱阿片類藥物”和“強阿片類藥物”。它是優(yōu)秀的教育工具，但癌痛的處理遠比“三階梯治療”建議復(fù)雜。Page

24第24頁/共69頁對乙酰氨基酚+非甾體消炎藥±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度口服按階梯給藥按時給藥個體化注意細節(jié)WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則第25頁/共69頁WHO三階梯VS.NCCN指南Page

26WHO基本原則

按階梯給藥盡量口服按時給藥個體化注意具體細節(jié)NCCN指南

按階梯給藥

二階梯弱化

盡量口服按時給藥

短效阿片靈活滴定

個體化注意具體細節(jié)第26頁/共69頁疼痛管理流程Page

27評估疼痛，選擇藥物評估療效，劑量滴定病人教育，自我評估不良反應(yīng)處理第27頁/共69頁I.疼痛篩選及評估Page

28疼痛的部位、性質(zhì)、程度、病因服用的止痛藥物種類、劑量、不良反應(yīng)病人的預(yù)期第28頁/共69頁Page

29第29頁/共69頁疼痛強度評分Page

30臨床常用的量表為數(shù)字評分量表和分類量表數(shù)字評分量表口述：“你有多痛？”評估范圍從0(無痛)到10(痛到極點)

書寫：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫圈?！?/p>

012345678910

無痛痛到極點分類量表：“你有多痛？”無(0)輕度(1~3)中度(4~6)，或者重度(7~10)第30頁/共69頁疼痛強度評分Page

31Wong-Baker面部表情疼痛分級量表

無痛稍痛有點痛痛得較重非常痛最痛該評分量表建議用于兒童、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。第31頁/共69頁客觀評估方法Page

32第32頁/共69頁II.疼痛治療的劑量滴定及療效評定（非腫瘤急癥性疼痛）

Page

33第33頁/共69頁一、阿片類藥物初治患者1、疼痛分級處理原則對所有等級疼痛患者認識及處理止痛藥副反應(yīng)針對特定原因所致腫瘤疼痛加用相應(yīng)輔助措施對患者及其家庭提供疼痛指導(dǎo)根據(jù)情況使用非藥物性介入手段治療Page

34第34頁/共69頁重度疼痛（7-10分）快速給予短效阿片類藥物立即開始胃腸道副反應(yīng)預(yù)處理中度疼痛（4-6分）給予短效阿片類藥物開始胃腸道副反應(yīng)預(yù)處理輕度疼痛（1-3分）使用非甾體抗炎藥（NSAID）或考慮使用短效阿片類藥物，并開始胃腸道副反應(yīng)預(yù)處理未使用過阿片類藥物包括未每天使用阿片的患者，對疼痛程度相對穩(wěn)定的患者，中重度疼痛可考慮使用阿片類控緩釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量Page

35第35頁/共69頁未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用短效阿片類藥物Page

36皮下注射可以替代靜脈，但起效時間延長至30分鐘第36頁/共69頁二、阿片類藥物耐受患者

的疼痛控制FDA關(guān)于阿片類藥物耐受患者的定義（Opioidtolerance）“阿片類藥物耐受患者是指服用至少以下劑量藥物者：口服嗎啡60mg/d，芬太尼透皮貼劑25μg/h，口服羥考酮30mg/d，口服氫嗎啡酮8mg/d，口服羥嗎啡酮25mg/d，或等效劑量其他阿片類藥物，持續(xù)1周或更長時間?！辈环仙鲜霭⑵愃幬锬褪芏x的患者，阿片類藥物劑量未達到上述標準并持續(xù)1周或更長時間的患者，仍作為未使用過阿片類藥物的患者。Page

37為確定阿片滴定起始劑量提供依據(jù)為選擇阿片類藥物提供參考第37頁/共69頁阿片類藥物耐受患者的疼痛處理Page

38皮下注射可以替代靜脈，但起效時間延長至30分鐘第38頁/共69頁阿片類藥物耐受患者的后續(xù)疼痛處理第39頁/共69頁癌痛強度與藥物種類選擇存在中到重度癌痛（疼痛強度評分>=4分）

阿片類藥物治療第40頁/共69頁阿片類藥物的選擇一般來說，口服為最常見的給藥途徑；但是，有指征時也可考慮其他給藥途徑（靜脈、皮下、直腸、經(jīng)皮、經(jīng)粘膜、含服）最大程度地使患者感覺舒適。滴定建議口服，皮貼用于維持第41頁/共69頁III.后續(xù)止痛治療流程Page

42第42頁/共69頁對所有疼痛等級患者對于持續(xù)性疼痛，計劃阿片類藥物的常規(guī)劑量及解救劑量繼續(xù)處理便秘精神社會支持及疼痛教育嚴重疼痛（7-10分）對阿片類藥物用量的再評估對疼痛病因的再評估考慮是否有特定原因的腫瘤疼痛綜合征疼痛?？漆t(yī)生的咨詢對疼痛輔助藥物使用的再評估Page

43第43頁/共69頁中度疼痛（4-6分）維持當前阿片類藥物劑量考慮是否有特定原因的腫瘤疼痛綜合征疼痛?？漆t(yī)生的咨詢對疼痛輔助藥物使用的再評估輕度疼痛（1-3分）調(diào)整用藥劑量以降低副反應(yīng)必要時使用疼痛輔助藥物Page

44第44頁/共69頁維持止痛治療用藥調(diào)整轉(zhuǎn)換為口服用藥：維持劑量+解救劑量簡化治療方案以增加患者依從性定期隨訪制定書面隨訪計劃，與患者溝通教育，等——對患者舒適度和功能性恢復(fù)的再評估目標達到——繼續(xù)隨訪目標未達到——疼痛篩選及評估；介入治療的考慮Page

45第45頁/共69頁阿片類藥物使用

及維持原則總原則適合劑量為：有效緩解患者的疼痛，且無不可控制的嚴重副反應(yīng)盡量選擇口服，其他途徑作為輔助根據(jù)前24小時內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計算增量同時增加按時以及按需給藥的劑量。劑量增加的速度參照癥狀嚴重程度。對乙酰氨基酚劑量>4g/d時，阿片類藥物由復(fù)合制劑更換為單一制劑在疼痛評分<4，且有不可控制的副反應(yīng)時，將原劑量降低25%,并再評價療效Page

46第46頁/共69頁阿片類藥物維持治療原則慢性持續(xù)性疼痛的給藥原則：

定期規(guī)律給藥劑量+爆發(fā)痛時的補充劑量在短效阿片類藥物穩(wěn)定止痛狀態(tài)后，加用持續(xù)、長效止痛藥作為基礎(chǔ)止痛劑量在長效止痛藥無法控制的爆發(fā)痛、活動或體位相關(guān)性疼痛發(fā)作時加用短效阿片類藥物在患者持續(xù)需要補充劑量止痛，或規(guī)律給藥劑量不能在血藥濃度達高峰時理想控制疼痛，則需要增加長效規(guī)律給藥劑量Page

47第47頁/共69頁轉(zhuǎn)換為芬太尼透皮貼劑在使用貼劑前，需先應(yīng)用短效阿片類藥物控制疼痛到較好的狀態(tài)。對疼痛不穩(wěn)定、需頻繁調(diào)整劑量的患者不推薦使用貼劑。24小時腸外嗎啡的等效劑量

每小時毫克數(shù)貼劑的療效持續(xù)時間為48-72小時。發(fā)熱、加熱等會加速藥物釋放，應(yīng)盡量避免同時應(yīng)處方按需給藥的嗎啡或其他短效阿片類藥物。根據(jù)72小時內(nèi)阿片類藥物的額外平均需要量來增加貼劑的劑量。Page

48第48頁/共69頁不同藥物等效劑量轉(zhuǎn)化（1）第49頁/共69頁不同藥物等效劑量轉(zhuǎn)化（2）阿片轉(zhuǎn)化：均以嗎啡為金標準對照，如兩藥間無直接轉(zhuǎn)化劑量比，應(yīng)先轉(zhuǎn)化為嗎啡量，再做二次轉(zhuǎn)化，芬太尼建議僅用于疼痛控制穩(wěn)定者。第50頁/共69頁阿片類藥物的選擇腎功能衰竭患者避免使用可待因或嗎啡，因為通過腎臟清除的代謝產(chǎn)物會累積于體內(nèi)。（曲馬多、芬太尼）如果所需阿片類藥物的劑量導(dǎo)致復(fù)方制劑中非阿片類成分的劑量過度（或不足），則由復(fù)方制劑轉(zhuǎn)化為單純阿片類藥物。不推薦：哌替啶，丙氧氨酚，混合激動-拮抗劑（噴他佐辛、納布啡、布托啡諾、地佐辛）Page

51第51頁/共69頁阿片類止痛藥的不良反應(yīng)和處理Page

52第52頁/共69頁一般處理原則除便秘外，阿片類藥物的其他副作用隨時間增加有自行緩解趨勢。盡量使用非阿片類及非藥物性措施減少阿片類藥物用量。在阿片類藥物治療開始時同步進行（預(yù)防性），對患者及家屬的止痛教育，并及時收集反饋信息Page

53第53頁/共69頁阿片類藥物導(dǎo)致的并發(fā)癥常見并發(fā)癥:惡心嘔吐,便秘,鎮(zhèn)靜,困倦,認知功能障礙,尿潴留,抑制咳嗽偶見并發(fā)癥:幻覺,情緒改變,恐懼,肌痙攣,肌僵直,口干,胃運動減低,支氣管收縮罕見并發(fā)癥:呼吸抑制,譫妄,驚厥,疼痛過敏,疼痛異常,膽道痙攣,非心源性肺水腫,耐受,軀體依賴,精神依賴Page

54第54頁/共69頁便秘的處理一般不能形成耐受，強調(diào)預(yù)防的重要性預(yù)防性用藥刺激性瀉藥+大便軟化劑番瀉葉/麻仁丸+乳果糖/聚乙二醇（福松）

阿片類藥物加量，瀉藥也應(yīng)增加增加液體攝入及膳食纖維如果條件允許，適當參加鍛煉Page

55第55頁/共69頁如果已發(fā)生便秘--評估便秘原因和嚴重程度。--排除腸梗阻的可能性。--治療導(dǎo)致便秘的其他原因。--滴定瀉藥用量達到最大用量(番瀉葉+多庫酯鈉,4片,每日2次),目的是保持每1～2天患者均有一次非用力的順利排便。--考慮同時應(yīng)用非阿片類藥物以減少阿片類藥物用量(見PAIN-E)。第56頁/共69頁如果便秘持續(xù)存在--評估便秘原因和嚴重程度。--檢查有無腸道嵌塞。--考慮增加其他藥物,如氫氧化鎂,30～60mL,qd；雙醋苯啶,2～3片,口服,qd或1片直腸栓劑,qd;乳果糖30～60mL,qd;山梨醇,30mL,q2h×3,之后需要時給藥;枸櫞酸鎂,8盎士,口服,qd;乙二醇聚醚,1片或8盎士水劑,口服,bid。鹽水、磷酸鈉溶液或自來水灌腸。--考慮使用腸道動力藥物(如甲氧氯普胺,10～20mg,口服,qd)。--晚期病患便秘經(jīng)瀉藥治療不佳是可以考慮甲基納曲酮治療。--考慮通過神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術(shù)來盡可能降低阿片類藥物劑量。Page

57第57頁/共69頁惡心、嘔吐的處理一般可以耐受小劑量開始提前使用止吐劑輕度：胃復(fù)安、氯丙嗪等重度：恩丹西酮、格拉司瓊等提前跟患者溝通Page

58第58頁/共69頁呼吸抑制停阿片類藥建立通暢呼吸道；輔助通氣呼吸如果出現(xiàn)呼吸異常或急性意識障礙，考慮給予納洛酮：用9mL生理鹽水稀釋1安瓿納洛酮（0.4mg），1-2mL（0.04-0.008mg）/30~60秒推注，直到癥狀明顯改善。需反復(fù)使用（阿片類藥物的半衰期通常比納洛酮要長）如果10分鐘內(nèi)無效或納洛酮總量達1mg無效時，考慮其他導(dǎo)致神志改變的原因。Page

59第59頁/共69頁尿潴留的處理避免同時使用鎮(zhèn)靜劑流水誘導(dǎo)會陰部沖灌熱水膀胱區(qū)按摩留置導(dǎo)尿Page

60第60頁/共69頁特殊類型疼痛的處理Page

61第61頁/共69頁骨轉(zhuǎn)移疼痛骨轉(zhuǎn)移是癌癥轉(zhuǎn)移的常見部位。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移率高達8