糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用專家講座

糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中合理應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用第1頁糖皮質(zhì)激素治療呼吸疾病藥理作用抗炎抗過敏抗纖維化免疫抑制抗毒素及抗休克糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用第2頁呼吸疾病激素用藥方法吸入法：局部濃度高，起效快，全身副作用少。多用于哮喘、重度及極重度慢性阻塞性肺疾?。–OPD）?？诜ǎ簯?yīng)選取中效、對(duì)水鹽代謝影響小藥品，便于調(diào)整炎癥與免疫過程。靜脈滴注法：能取得快速、確切療效，多用于重癥病人短期治療。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用第3頁吸入激素（ICS）劑型氣霧劑(pMDI):

①丙酸倍氯米松氣霧劑；②布地奈德氣霧劑；③丙酸氟替卡松氣霧劑。干粉吸入劑（DPI）:①布地奈德都保；②布地奈德福莫特羅粉吸入劑；③沙美特羅替卡松粉吸入劑；④環(huán)索奈德（Ciclesonide）吸入劑(New)溶液:布地奈德霧化混懸液。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用第4頁不良反應(yīng)：①可造成咳嗽、聲嘶及咽部刺激感；②可能口腔咽喉部霉菌感染；③有報(bào)道長久高劑量吸入激素(二丙酸倍氯米松＞1000μg/d)有可能抑制4-10歲患兒生長發(fā)育。注意事項(xiàng)：①要求每次用藥后凈水漱洗口腔及咽部；②選取干粉劑口咽部殘留藥品比氣霧劑要少；③使用氣霧劑時(shí)配合使用儲(chǔ)霧罐也能降低口咽部殘留藥量；④教育患者怎樣正確使用吸入裝置。呼吸疾病吸入激素注意事項(xiàng)糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用第5頁呼吸疾病霧化吸入激素方法藥品被直接送到呼吸道，局部藥品濃度高，起效快?？赏瑫r(shí)吸入各種藥品，慣用激素與β2激動(dòng)劑適用。無需患者主動(dòng)吸氣配合，尤其適適用于嬰幼兒、年老體弱或急性加重患者。普米克?令舒?

布地奈德霧化混懸液PulmicortRespules成人：1mg/次,2次/日兒童：0.5mg/次,2次/日糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用第6頁呼吸疾病激素治療臨床應(yīng)用1．激素為主要治療藥品呼吸系統(tǒng)疾?、胖夤芟＂茝浡蚤g質(zhì)性肺疾?。ㄌ匕l(fā)性間質(zhì)性肺炎、藥品性及結(jié)締組織病致間質(zhì)性肺疾病、放射性肺炎、結(jié)節(jié)病、外源性過敏性肺泡炎、肺出血－腎炎綜合癥、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉積癥等）。⑶變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病急性期。⑷肺血管炎（如變應(yīng)性肉芽腫血管炎）。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用第7頁呼吸疾病激素治療臨床應(yīng)用2．激素為輔助治療藥品呼吸系統(tǒng)疾?。孩怕宰枞苑渭膊。–OPD）急性加重期及穩(wěn)定時(shí)重度、極重度COPD。⑵肺血管炎（如壞死性肉芽腫性血管炎、顯微鏡下多血管炎）。⑶血行播散性肺結(jié)核或多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎伴有高熱等中毒癥狀或大量漿膜腔積液。⑷肺孢子菌肺炎伴有PaO2≤70mmHg或BALF中性粒細(xì)胞>10％者、或者艾滋病感染并發(fā)PCP。⑸嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），尤其是由過敏或感染造成ARDS。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用第8頁糖皮質(zhì)激素治療哮喘作用機(jī)制支氣管哮喘是一個(gè)氣道慢性炎癥性疾病。干擾花生四烯酸代謝；降低白三烯和前列腺素合成；抑制嗜酸性粒細(xì)胞趨化與活化；抑制細(xì)胞因子合成；降低微血管滲漏；增加細(xì)胞膜上β2受體合成。正常人哮喘糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用第9頁病例分享患者,男,38歲。因重復(fù)咳嗽、喘息、氣短3年，加重2小時(shí)收入院。于年在本院診療為“支氣管哮喘”。對(duì)塵螨及花粉等過敏。入院前一天接觸鮮花后突然喘息發(fā)作伴呼吸困難。自行吸入硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑后癥狀無好轉(zhuǎn)，逐急診科就診，給予吸氧及霧化吸入沙丁胺醇后癥狀仍不能緩解，由急診科轉(zhuǎn)入我科。入院查體：精神煩燥，多汗，呼吸頻率28次/分，脈搏120次/分，三凹征（+），兩肺彌漫哮鳴音。肺功效檢驗(yàn)：FEV1%56%，PEF52%。血?dú)夥治觯簆H7.43，PaO260mmHg，PaCO244mmHg，SaO291%。胸片及心電圖正常。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用第10頁問題

該患者診療為支氣管哮喘急性發(fā)作。依據(jù)當(dāng)前情況,應(yīng)首選以下哪種藥品？

1.氫化可松注射液靜脈注射

2.中劑量吸入激素＋長期有效β2受體激動(dòng)劑+孟魯斯特鈉

3.甲潑尼龍/氫化可松琥珀酸鈉靜脈滴注

4.醋酸地塞米松注射液靜脈注射糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用第11頁

該患者診療為支氣管哮喘急性發(fā)作。依據(jù)當(dāng)前情況,應(yīng)首選以下哪種藥品？

1.氫化可松注射液靜脈注射（含50%乙醇易發(fā)生溶血、酒精過敏及中毒，用前需稀釋）

2.中劑量吸入激素＋長期有效β2受體激動(dòng)劑+孟魯斯特鈉(慢性連續(xù)期哮喘)

3.甲潑尼龍/氫化可松琥珀酸鈉靜脈滴注

4.醋酸地塞米松注射液靜脈注射（僅用于腔內(nèi)及鞘內(nèi)注射）問題

糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用第12頁哮喘激素治療-吸入給藥適應(yīng)癥：吸入激素（ICS）是全部程度慢性連續(xù)哮喘首選推薦用藥。慣用劑型：①布地奈德都保；②布地奈德福莫特羅粉吸入劑；③沙美特羅替卡松粉吸入劑。慣用劑量：依據(jù)哮喘病情控制分級(jí)調(diào)整劑量。普通布地奈德400μg/d或丙酸氟替卡松250-500μg/d能很好控制哮喘.妊娠期哮喘：首選吸入布地奈德（FDA:Ｂ級(jí)）糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用第13頁哮喘激素治療-口服給藥適應(yīng)癥：①輕中度哮喘急性發(fā)作；②病情嚴(yán)重、癥狀連續(xù)慢性連續(xù)哮喘大劑量吸入激素及長期有效β2－受體激動(dòng)劑聯(lián)合治療無效者；③作為靜脈應(yīng)用GCS治療后序貫治療。慣用激素：潑尼松、甲潑尼龍、潑尼松龍。推薦劑量：潑尼松0.5-1mg/kg/d或潑尼松龍20－50mg/天，用藥5-10天，癥狀緩解或肺功效改進(jìn)后可考慮停藥或減量，改吸入激素。起效時(shí)間：最少4小時(shí)起效?？诜に嘏c靜脈給藥療效相當(dāng)，安全性更高，價(jià)格廉價(jià)，有學(xué)者推薦輕中度哮喘急性發(fā)作口服激素代替靜脈給藥。維持劑量：潑尼松≤10mg/d。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用第14頁哮喘激素治療-靜脈給藥適應(yīng)癥：①哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作；②初始應(yīng)用速效β2－受體激動(dòng)劑或茶堿療效不佳甚至加重危重型哮喘；③不能耐受口服GCS危重哮喘發(fā)作者。

慣用激素劑量及方法：①甲潑尼龍琥珀酸鈉：40～160mg/d，分次給藥。療程3～5天。普通總療程應(yīng)＜14天，但可個(gè)體化。②氫化可松琥珀酸鈉：200～600mg/d，分次給藥。療程同上。

③地塞米松磷酸鈉注射液：抑制HAP軸，盡可能防止使用或短期使用。停用全身激素：①無激素依賴傾向者,控制哮喘癥狀后可在短期(3～5天)內(nèi)停藥改吸入激素；②有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時(shí)間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步降低激素用量至完全停用，療程7～14天。減量同時(shí)應(yīng)吸入

激素，最終過渡至吸入激素。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用第15頁間質(zhì)性肺疾病激素治療適應(yīng)癥：①NSIP、DIP及COP；②藥品性及結(jié)締組織病致間質(zhì)性肺疾??；③部分IPF有效，但并非全部IPF患者都必須激素治療。NSIP、DIP、COP以及藥品性及結(jié)締組織病致間質(zhì)性肺疾?。簼娔崴桑ɑ虻刃┝考诐娔猃垼?.75～1mg/kg/d,治療4～12周左右評(píng)定療效，若有效，逐步減量至維持劑量10-15mg/d，療程最少1年。

UIP/IPF：潑尼松0.5mg/kg/d（或等效劑量甲潑尼龍）,治療4～12周左右評(píng)定療效，若有效，逐步減至維持劑量7.5～15mg/d，療程最少1年。療效不佳時(shí)可聯(lián)合免疫抑制劑。IPF急性加重期：有報(bào)道可試用甲潑尼龍500～1000mg/d沖擊治療，3天后序貫給予潑尼松0.5～1mg/kg/d。激素療效欠佳，則可能需要加用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。治療時(shí)機(jī)：在炎性滲出早期療效佳，已達(dá)纖維化晚期則激素治療效果差。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用第16頁結(jié)節(jié)病激素治療適應(yīng)癥：①顯著呼吸道癥狀（如咳嗽、氣短、胸痛），或病情進(jìn)展Ⅱ期以及Ⅲ期患者；②癥狀連續(xù)或伴進(jìn)行性肺功效損害者；③侵及肺外器官，如心臟或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，或伴視力損害眼部受累，或連續(xù)性高鈣血癥。方法：①胸內(nèi)結(jié)節(jié)病：潑尼松：20～40mg／d口服。1～3個(gè)月后評(píng)定療效，如有效，則逐步減量至維持劑量。療程最少一年。②累及肺外主要器官患者：潑尼松初始劑量可提升至40～60mg／d。療程：普通應(yīng)維持最少1年。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用第17頁放射性肺炎激素治療治療首選激素：①急性期：潑尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，癥狀改進(jìn)后逐步減量潑尼松l0～15mg／d，總療程3～6周。

②重癥：甲潑尼龍40-80mg/d靜滴癥狀緩解后逐步減量改為口服甲潑尼龍或潑尼松。激素對(duì)放射性肺纖維化（慢性放射性肺損傷）效果差。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用第18頁外源性過敏性肺泡炎激素治療適應(yīng)癥：對(duì)有連續(xù)癥狀和肺功效減退過敏性肺炎患者。治療首先脫離或防止抗原接觸。急性型：潑尼松30～60mg／d（或等劑量甲潑尼龍），1-2周后或病情改進(jìn)后逐步減量，總療程4-6周。亞急性型：潑尼松30～60mg／d。2周后逐步減量，3個(gè)月后潑尼松減為15～30mg／d，遲緩減量至最低劑量，隔日1次。療程6個(gè)月。慢性型：治療同亞急性型，但療效較差。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用第19頁慢性阻塞性肺疾?。–OPD）激素治療適應(yīng)癥：1、COPD穩(wěn)定時(shí)患者FEV1<50％并有臨床癥狀及重復(fù)加重重度、極重度COPD；2、COPD急性加重期（AECOPD）病情嚴(yán)重需住院者。激素治療方法：

1、穩(wěn)定時(shí)FEV1<50％重度、極重度COPD：吸入激素和長期有效β2－受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑可能改進(jìn)肺功效及延緩肺功效下降速率、降低急性發(fā)作，但應(yīng)注意有增加肺炎可能性。尚需深入研究。2、COPD急性加重期病情嚴(yán)重需住院患者：

①潑尼松20～40mg/d，口服，連用5～10d后逐步減量停藥②甲潑尼龍40mg/d，靜滴，1次/日，3～5天后改為口服，療程5～10天；③布地奈德霧化混懸液+短效β2-激動(dòng)劑霧化吸入治療。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用第20頁變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病激素治療急性期：潑尼松0.5mg/kg（或等效劑量甲潑尼龍），1次/日，連服2周或監(jiān)測肺部陰影改進(jìn)后減量，潑尼松0.5mg/kg，1次/隔日，逐步減量。療程因人而異，普通療程約3個(gè)月左右。慢性期:部分患者可能需要應(yīng)用激素，提倡隔日服藥以降低藥品不良反應(yīng)，但當(dāng)前尚無充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

同時(shí)使用抗曲霉菌藥品:伊曲康唑。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用第21頁壞死性肉芽腫性血管炎NGV（Wegener肉芽腫）激素治療對(duì)有主要內(nèi)臟受累者（肺或腎臟），應(yīng)激素聯(lián)合免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤等）治療。1、誘導(dǎo)期：

①

病情輕中度者：潑尼松1mg/kg/日，3-4周后逐步減量至原始劑量半量，可每10-15天減總量5%-10%。假如聯(lián)合使用免疫抑制劑（如硫唑嘌呤等），則可加緊激素減量。②病情重者：甲潑尼龍0.5～1g/d×3d,靜滴，改潑尼松lmg/kg/d，服用4-8周后，如病情改進(jìn)逐步減量，需6個(gè)月左右控制病情緩解。提議聯(lián)合使用環(huán)磷酰胺等。

2、維持緩解期：可潑尼松5-20mg/d維持2年或更長。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用第22頁血行播散性肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎標(biāo)準(zhǔn)：(1)激素不作為結(jié)核病常規(guī)治療；(2)對(duì)中毒癥狀輕、積液量中等或少許單發(fā)性漿膜炎無須應(yīng)用激素；

(3)需在抗結(jié)核治療前提下使用激素。適應(yīng)癥：(1)血行播散性肺結(jié)核

(重癥急性及亞急性)；(2)多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎（胸膜炎合并腹膜炎或心包炎等）患者伴有高熱等中毒者或大量漿膜腔積液，且在漿膜炎早期，僅有積液而無粘連肥厚之前應(yīng)用；(3)結(jié)核性腦膜炎。劑量：普通潑尼松20～30mg/日

，體溫正常后可減量，每七天減量一次。療程：①結(jié)核性漿膜炎療程約4～6周。②血行播散性肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎療程約6～8周?？梢罁?jù)臨床個(gè)體情況決定療程。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用第23頁肺孢子菌肺炎（PCP）激素治療適應(yīng)癥：①HIV感染合并PCP；②中重度PCP患者動(dòng)脈血氧分壓＜7OmmHg或BALF中性粒細(xì)胞＞10%。首選治療：復(fù)方磺胺甲基異惡唑

（SMZ～TMP

）劑量：TMP160mg-SMZ800mg(2片)，1次/8h。療程：21天。輔助治療：①潑尼松：40mg，2次／日×5天；潑尼松40mg，1次／日×5天；潑尼松2Omg，1次／d×11天，療程21天

；或甲潑尼龍靜滴，劑量為口服量75％。②棘白菌素類抗真菌藥品卡泊芬凈也有效。

糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用第24頁急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）激素治療標(biāo)準(zhǔn)：①感染性休克合并腎上腺皮質(zhì)功效不全ARDS；②過敏原因造成ARDS；③激素可在ARDS中晚期審慎選取，早期無益；④應(yīng)用激素前需排除全身性感染或確保感染已得到有效治療；⑤不推薦常規(guī)應(yīng)用激素預(yù)防和治療ARDS，大劑量激素可能增加ARDS感染機(jī)率。劑量：有學(xué)者提議潑尼松0.5～1mg/kg/d（或等效劑量甲潑尼龍）分次靜脈滴注。當(dāng)患者氧合改進(jìn)，胸部影像顯示肺浸潤影減輕或者消失時(shí)減量維持至2-4周。若初始激素治療無明確療效，應(yīng)停用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用第25頁呼吸疾病激素使用標(biāo)準(zhǔn)緊急治療：