小兒呼吸機(jī)通氣困難撤機(jī)專家講座

小兒呼吸機(jī)通氣困難撤機(jī)問題廣州市婦女兒童中心廣州市兒童醫(yī)院PICU楊鎰?dòng)?12-19小兒呼吸機(jī)通氣困難撤機(jī)第1頁關(guān)心問題

撤機(jī)指征困難撤機(jī)發(fā)生怎樣走好下一步小兒呼吸機(jī)通氣困難撤機(jī)第2頁機(jī)械通氣治療作用與撤機(jī)指征

治療性通氣——呼吸功效及穩(wěn)定原發(fā)病病情支持性通氣——改進(jìn)和穩(wěn)定全身狀態(tài)原發(fā)病治療支持性通氣——改進(jìn)和穩(wěn)定肺功效全身狀態(tài)小兒呼吸機(jī)通氣困難撤機(jī)第3頁呼吸道相關(guān)問題困難撤機(jī)兒科呼吸道相對(duì)隱匿病因所致困難撤機(jī)小兒呼吸道解剖小兒呼吸道特殊病變上呼吸道、中小氣道與肺部病變相互影響肺實(shí)質(zhì)與間質(zhì)相互影響呼吸道內(nèi)、外疾病相互影響呼吸道與全身相互影響各種呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎不合理使用呼吸機(jī)小兒呼吸機(jī)通氣困難撤機(jī)第4頁急、危重患兒系統(tǒng)呼吸道從鼻、咽和口腔開始我水腫了！小兒呼吸機(jī)通氣困難撤機(jī)第5頁

各種呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎不對(duì)稱肺氣腫ARDS小兒呼吸機(jī)通氣困難撤機(jī)第6頁

針對(duì)呼吸機(jī)撤機(jī)失敗原因

開機(jī)參數(shù)預(yù)設(shè)不合理無通氣后參數(shù)調(diào)整病情改變后無調(diào)整沒有選好適當(dāng)呼吸機(jī)模式調(diào)整不對(duì)有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣方式選擇不佳小兒呼吸機(jī)通氣困難撤機(jī)第7頁BiPAPCPAP小兒呼吸機(jī)通氣困難撤機(jī)第8頁

沒有把握好調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)依據(jù)

肺功效指標(biāo)改變生化指標(biāo)改變：血?dú)夥治銎渌鞴俟πе笜?biāo)改變總體病情改變小兒呼吸機(jī)通氣困難撤機(jī)第9頁肺原發(fā)問題以外困難撤機(jī)1、呼吸道問題（除外原發(fā)呼吸道疾患問題）：小兒上呼吸道拔管后病變（上呼吸道炎性后遺問題、上呼吸道壓迫缺血后問題）建立人工通道造成上呼吸道創(chuàng)傷鼻咽部問題（鼻竇炎、腺樣體、占位病變、先天畸形）上呼吸道原發(fā)遺漏問題（誤診-食道誤吞電池，息肉、腫瘤、異物）2、循環(huán)問題：循環(huán)功效未穩(wěn)定影響循環(huán)功效相關(guān)疾病未控制3、其它器官功效不全或衰竭；4、總體病情；5、外科問題；6、其它問題：病因未名，中樞呼吸功效和氣道本身保護(hù)功效未灰復(fù)，呼吸泵障礙問題未處理，電解質(zhì)、能量代謝和內(nèi)環(huán)境紊亂問題未處理、呼吸機(jī)依賴等。小兒呼吸機(jī)通氣困難撤機(jī)第10頁小兒上呼吸道拔管后病變聲門上病變聲門下病變聲門水腫小兒呼吸機(jī)通氣困難撤機(jī)第11頁氣管內(nèi)外問題小兒呼吸機(jī)通氣困難撤機(jī)第12頁怎樣走好下一步1、徹底治療原發(fā)呼吸道疾患要以各種徹底治療原發(fā)呼吸道疾患方法開放氣道，讓肺泡充分復(fù)張、并維持穩(wěn)定開放；其次，應(yīng)兼顧評(píng)定多器官功效支持等呼吸治療以外全身系統(tǒng)診治和外科診治等各個(gè)方面。2、處理呼吸道問題（除外原發(fā)呼吸道疾患問題）（1）上呼吸道炎性后遺問題：足夠局部與全身抗炎；（2）上呼吸道壓迫缺血后問題：適度處理疤痕、必要時(shí)重塑通道與恢復(fù)功效；（3）建立人工通道造成上呼吸道創(chuàng)傷：適度處理疤痕、必要時(shí)重塑通道與恢復(fù)功效；（4）鼻咽部問題（鼻竇炎、腺樣體、占位病變、先天畸形）：?？浦委煛⒓m治；（5）上呼吸道原發(fā)遺漏問題（誤診-食道誤吞電池，息肉、腫瘤、異物）：內(nèi)窺鏡導(dǎo)航、排查與治療。小兒呼吸機(jī)通氣困難撤機(jī)第13頁怎樣走好下一步3、處理循環(huán)問題改進(jìn)循環(huán)功效，治療影響循環(huán)功效相關(guān)疾病，如小兒先天性心臟病、不穩(wěn)定心律失常等。4、治療其它器官功效不全或衰竭針對(duì)MODS保護(hù)性治療和多器官功效支持治療（multipleorganssupporttheraphy,MOST）。5、控制總體病情撤機(jī)前進(jìn)行總體病情評(píng)定與控制。小兒呼吸機(jī)通氣困難撤機(jī)第14頁6、其它問題（1）撤機(jī)前找到和處理對(duì)應(yīng)疑難病因；

中樞呼吸功效氣道本身保護(hù)功效和呼吸泵功效

（2）評(píng)定與恢復(fù)糾正電解質(zhì)、能量代謝、內(nèi)環(huán)境貧血、低蛋白血癥（3）巧妙處理呼吸機(jī)依賴問題。怎樣走好下一步小兒呼吸機(jī)通氣困難撤機(jī)第15頁

針對(duì)呼吸機(jī)——及時(shí)調(diào)整

通氣后調(diào)整病情改變后調(diào)整器械調(diào)整模式調(diào)整通氣方式調(diào)整:有創(chuàng)、無創(chuàng)：BiPAP,CPAP通氣參數(shù)調(diào)整小兒呼吸機(jī)通氣困難撤機(jī)第16頁針對(duì)基礎(chǔ)呼吸問題——

基礎(chǔ)療法，初級(jí)管理

1．開放氣道（1）特殊體位引流（positiondrainage）嗅花位、復(fù)蘇位、頭低位、俯臥位、側(cè)臥位、綜合體位（2）不一樣部位氣道開放方法（3）合理吸痰、去除異物（4）肺部理療2．氣道治療（1）濕化（2）針對(duì)氣管壁充血（3）解痙小兒呼吸機(jī)通氣困難撤機(jī)第17頁

體位引流與肺部理療小兒呼吸機(jī)通氣困難撤機(jī)第18頁外科治療指征（一）

廣義指征：對(duì)呼吸系統(tǒng)通氣和/或氧合功效造成障礙，或?qū)θ頇C(jī)體造成重大危害而保守治療又無法改進(jìn)或不能馬上改進(jìn)而又威脅生命呼吸道或呼吸道以外疾病或病變。需要外科介入呼吸道疾病或病變包含：鼻咽部腺樣體增生，咽后壁膿腫，先天性管腔狹窄（聲門下、氣管、支氣管），疤痕性狹窄，外傷性狹窄、斷裂，燒灼傷，管腔異物（口咽、喉、氣管、支氣管，外源性、內(nèi)源性），管腔占位病變（腫瘤、息肉、血腫、血塊），鄰近疾患：管腔外壓性狹窄或梗阻（血管環(huán)畸形、縱隔占位病變、肺門占位病變）等。需要外科介入肺部疾病或病變包含：壞死性肺炎、肺膿腫、肺不張、腫瘤、液胸、膿胸、血胸、氣胸、腹壓升高（氣腹、積液、巨大占位病變、胃腸道衰竭）等。小兒呼吸機(jī)通氣困難撤機(jī)第19頁相關(guān)手術(shù)操作與易忽略方面3．胸腔穿刺術(shù)與胸腔引流術(shù)：目標(biāo)——？易忽略方面：處理壓迫要早、實(shí)施引流要巧。4．環(huán)甲膜切開術(shù)、穿刺術(shù)：目標(biāo)——？易忽略方面：能改進(jìn)通氣量有限，維持時(shí)間有限。5．氣管切開術(shù)易忽略方面：嬰幼兒頸部相對(duì)短，皮下脂肪豐富使解剖不清，緊急狀態(tài)下較難成功，提議在建立了氣管插管后再予與實(shí)施。6．胃腸減壓術(shù)與腹腔減壓術(shù)？小兒呼吸機(jī)通氣困難撤機(jī)第20頁針對(duì)腹外科與其它外科問題外科治療指征（二）小兒呼吸機(jī)通氣困難撤機(jī)第21頁治療——抗病毒藥（短缺藥品、戰(zhàn)略貯備）

短缺藥品？、必要必須？唯一？中醫(yī)中藥小兒呼吸機(jī)通氣困難撤機(jī)第22頁治療——抗病毒藥（衛(wèi)生部年04月29日）

《人感染豬流感診療方案(版)》（二）藥品治療。1．抗病毒治療：應(yīng)及早應(yīng)用抗病毒藥品，可試用奧司他韋（oseltamivir達(dá)菲）。達(dá)菲是一個(gè)神經(jīng)氨酸酶抑制劑，對(duì)豬流感病毒可能有抑制作用，劑量75mg

Bid,療程5天，兒童慎用。從美國(guó)最近豬流感病毒感染者中分離出病毒對(duì)奧司他韋和扎那米韋（zanamivir）是敏感，對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。2．抗生素：如出現(xiàn)細(xì)菌感染可使用抗生素。小兒呼吸機(jī)通氣困難撤機(jī)第23頁中醫(yī)中藥（衛(wèi)生部年04月29日）

《人感染豬流感診療方案(版)》（四）中醫(yī)辨證治療。1.毒襲肺衛(wèi)癥狀：發(fā)燒、惡寒、咽痛、頭痛、肌肉酸痛、咳嗽。治法：清熱解毒，宣肺透邪。參考方藥：炙麻黃、杏仁、生石膏、柴胡、黃芩、牛蒡子、羌活、生甘草。慣用中成藥：蓮花清瘟膠囊、銀黃類制劑、雙黃連口服制劑。2.毒犯肺胃癥狀：發(fā)燒或伴有惡寒、惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、頭痛、肌肉酸痛。治法：清熱解毒，化濕和中。參考方藥：葛根、黃芩、黃連、蒼術(shù)、藿香、姜半夏、蘇葉、厚樸。慣用中成藥：葛根芩連微丸、藿香正氣制劑等。3.毒壅氣營(yíng)癥狀：高熱、咳嗽、胸悶憋氣、喘促氣短、煩躁不安、甚者神昏譫語。治法：清氣涼營(yíng)。參考方藥：炙麻黃、杏仁、瓜蔞、生大黃、生石膏、赤芍、水牛角。必要時(shí)可選取安宮牛黃丸以及痰熱清、血必凈、清開靈、醒腦靜注射液等小兒呼吸機(jī)通氣困難撤機(jī)第24頁治療——抗病毒藥（衛(wèi)生部第一版，-05-09）

（二）抗病毒治療。應(yīng)及早應(yīng)用抗病毒藥品。初步藥敏試驗(yàn)提醒，此甲型H1N1流感病毒對(duì)奧司他韋（oseltamivir）和扎那米韋（zanamivir）敏感，對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。奧司他韋應(yīng)盡可能在發(fā)燒48小時(shí)內(nèi)使用（36小時(shí)內(nèi)最正確），療程為5天。奧司他韋成人用量為75mgb.i.d.。1歲及以上年紀(jì)兒童患者應(yīng)依據(jù)體重給藥：體重不足15kg者，予30mgb.i.d.；體重15-23kg者，45mgb.i.d.；體重23-40kg者，60mgb.i.d.；體重大于40kg者，75mgb.i.d.。對(duì)于吞咽膠囊有困難兒童，可選取奧司他韋混懸液。小兒呼吸機(jī)通氣困難撤機(jī)第25頁中醫(yī)中藥（衛(wèi)生部第一版，-05-09）

（四）中醫(yī)辨證治療（同《人感染豬流感診療方案(版)》）1.毒襲肺衛(wèi)癥狀：發(fā)燒、惡寒、咽痛、頭痛、肌肉酸痛、咳嗽。治法：清熱解毒，宣肺透邪。參考方藥：炙麻黃、杏仁、生石膏、柴胡、黃芩、牛蒡子、羌活、生甘草。慣用中成藥：蓮花清瘟膠囊、銀黃類制劑、雙黃連口服制劑。2.毒犯肺胃癥狀：發(fā)燒或伴有惡寒、惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、頭痛、肌肉酸痛。治法：清熱解毒，化濕和中。參考方藥：葛根、黃芩、黃連、蒼術(shù)、藿香、姜半夏、蘇葉、厚樸。慣用中成藥：葛根芩連微丸、藿香正氣制劑等。3.毒壅氣營(yíng)癥狀：高熱、咳嗽、胸悶憋氣、喘促氣短、煩躁不安、甚者神昏譫語。治法：清氣涼營(yíng)。參考方藥：炙麻黃、杏仁、瓜蔞、生大黃、生石膏、赤芍、水牛角。必要時(shí)可選取安宮牛黃丸以及痰熱清、血必凈、清開靈、醒腦靜注射液等小兒呼吸機(jī)通氣困難撤機(jī)第26頁治療——抗病毒藥（-07-02參加修改）

《廣東省甲型H1N1醫(yī)療救治指導(dǎo)（試行）》四．甲型H1N1流感患者處理標(biāo)準(zhǔn)1.輕癥流感患者1）居家休息，保持通風(fēng)；做好隔離防護(hù)；2）適量進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、輕易消化食物和增加飲水量；3）解熱、鎮(zhèn)痛藥等對(duì)癥治療；4）可中醫(yī)辨證治療；5）不主張使用達(dá)菲等抗病毒藥。2.住院普通病情患者1）臥床休息；2）補(bǔ)液，解熱、鎮(zhèn)痛藥等對(duì)癥治療；3）監(jiān)測(cè)生命體征和器官功效情況；4）氧療；5）可使用達(dá)菲，必要時(shí)使用抗生素；6）處理并發(fā)癥，維護(hù)器官功效；7）可中醫(yī)辨證治療。3.重癥流感患者1）進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房或ICU治療；2）氧療：普通采取鼻管吸氧，缺氧嚴(yán)重者可加大吸氧流量（保持SpO2≥90%以上；COPD患者要注意低流量吸氧標(biāo)準(zhǔn)）。病情嚴(yán)重和/或呼吸衰竭應(yīng)盡早采取機(jī)械通氣；3）采取綜合辦法改進(jìn)器官功效障礙；維持內(nèi)環(huán)境平衡；4）可使用達(dá)菲治療；5）有合并細(xì)菌感染者，可針對(duì)性使用抗生素;主動(dòng)治療并發(fā)癥和基礎(chǔ)疾?。?）可中醫(yī)辨證治療。小兒呼吸機(jī)通氣困難撤機(jī)第27頁治療——抗病毒藥（衛(wèi)生部第三版，-10-13）（二）抗病毒治療。甲型H1N1流感病毒當(dāng)前對(duì)神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋（oseltamivir）、扎那米韋（zanamivir）敏感，對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。對(duì)于臨床癥狀較輕且無合并癥、病情趨于自限甲型H1N1流感病例，無需主動(dòng)應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑。對(duì)于發(fā)病時(shí)即病情嚴(yán)重、發(fā)病后病情呈動(dòng)態(tài)惡化病例，感染甲型H1N1流感高危人群應(yīng)及時(shí)給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑進(jìn)行抗病毒治療。開始給藥時(shí)間應(yīng)盡可能在發(fā)病48小時(shí)以內(nèi)（以36小時(shí)內(nèi)為最正確）。對(duì)于較易成為重癥病例高危人群，一旦出現(xiàn)流感樣癥狀，不一定等候病毒核酸檢測(cè)結(jié)果，即可開始抗病毒治療。孕婦在出現(xiàn)流感樣癥狀之后，宜盡早給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療。奧司他韋：成人用量為75mgb.i.d.，療程為5天。對(duì)于危重或重癥病例，奧司他韋劑量可酌情加至150mgb.i.d.。對(duì)于病情遷延病例，可適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間。1歲及以上年紀(jì)兒童患者應(yīng)依據(jù)體重給藥：體重不足15kg者，予30mgb.i.d.；體重15-23kg者，予45mgb.i.d.；體重23-40kg者，予60mgb.i.d.；體重大于40kg者，予75mgb.i.d.。對(duì)于吞咽膠囊有困難兒童，可選取奧司他韋混懸液。扎那米韋：用于成人及7歲以上兒童。成人用量為10mg吸入b.i.d.，療程為5天。7歲及以上兒童使用方法同成人。小兒呼吸機(jī)通氣困難撤機(jī)第28頁中醫(yī)中藥（衛(wèi)生部第三版，-10-13）（四）中醫(yī)辨證治療輕癥辨證治療方案1.風(fēng)熱犯衛(wèi)主癥：發(fā)病早期，發(fā)燒或未發(fā)燒，咽紅不適，輕咳少痰，無汗。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。治法：疏風(fēng)清熱基本方藥：銀花15g連翹15g桑葉10g杭菊花10g桔梗10g牛蒡子15g竹葉6g蘆根30g薄荷（后下）3g生甘草3g煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時(shí)可日服2劑，每6小時(shí)口服1次，每次200毫升。加減：苔厚膩加廣藿香、佩蘭；咳嗽重加杏仁、枇杷葉；腹瀉加川黃連、廣木香；咽痛重加錦燈籠。慣用中成藥：疏風(fēng)清熱類中成藥如疏風(fēng)解毒膠囊、香菊膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類、雙黃連類口服制劑；藿香正氣、葛根芩連類制劑等。2.熱毒襲肺主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。治法：清肺解毒基本方藥：炙麻黃3g杏仁10g生甘草10g生石膏（先煎）30g知母10g浙貝母10g桔梗15g黃芩15g柴胡15g煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時(shí)可日服2劑，每6小時(shí)口服1次，每次200毫升。加減：便秘加生大黃；連續(xù)高熱加青蒿、丹皮。慣用中成藥：清肺解毒類中成藥如連花清瘟膠囊、銀黃類制劑、蓮花清熱類制劑等。小兒呼吸機(jī)通氣困難撤機(jī)第29頁中醫(yī)中藥（衛(wèi)生部第三版，-10-13）（四）中醫(yī)辨證治療。重癥與危重癥辨證治療方案1.熱毒壅肺主癥：高熱，咳嗽咯痰、痰黃，喘促氣短；或心悸，躁擾不安，口唇紫暗。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩或灰膩，脈滑數(shù)。治法：清熱