外科三基試題

外科總論一、名詞解釋1、休克2、休克指數(shù)3、反常性酸性尿4、低滲性缺水5、高滲性缺水6、代謝性酸中毒7、代謝性堿中毒8、呼吸性酸中毒9、急性腎衰竭10、急性呼吸窘迫綜合征11、多器官功能障礙綜合征12、中心靜脈壓（CVP）13、腫瘤標(biāo)志物質(zhì)14、醫(yī)院感染15、腫瘤綜合治療16、循證醫(yī)學(xué)17、急性排斥反應(yīng)18、無(wú)菌術(shù)19、膿毒癥三、多項(xiàng)選擇題1、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的內(nèi)容主要包括：（ABC）A、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)B、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)C、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)D、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)監(jiān)測(cè)2、消化系統(tǒng)醫(yī)院感染——感染性腹瀉的臨床診斷，符合下列哪三條之一即可診斷：（ABC）A、急性腹瀉（次數(shù)≥3次/24h）連續(xù)2日，或1日水瀉5次以上B、急性腹瀉（次數(shù)≥3次/24h），或伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛等C、急性腹瀉（次數(shù)≥3次/24h），糞常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10個(gè)/高倍視野D、出現(xiàn)黏液膿血便，發(fā)熱，腹部反跳痛，正在應(yīng)用抗生素3、常見輸血相關(guān)醫(yī)院感染包括：（ABCD）A、病毒性肝炎B、艾滋病感染C、巨細(xì)胞病毒感D、瘧疾4、腫瘤標(biāo)志物質(zhì)的應(yīng)用包括：（ABC）A、早期診斷B、療效監(jiān)測(cè)C、預(yù)后判斷D、費(fèi)用估計(jì)5、下列可作為腫瘤標(biāo)志物的是：（ABD）A、AFPB、CEAC、HbD、PSA6、惡性腫瘤生長(zhǎng)方式包括：（ABC）A、外生性生長(zhǎng)B、膨脹性生長(zhǎng)C、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)D、形成包膜包繞7、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的基本原則是：（ABC）A、對(duì)照B、隨機(jī)C、盲法D、全面8、下列方法中，外科經(jīng)濟(jì)學(xué)分析的基本方法是：（ABCD）A、費(fèi)用分析B、費(fèi)用—效果分析C、費(fèi)用—效益分析D、費(fèi)用—效用分析9、外科手術(shù)必須在相關(guān)法律和法規(guī)的范圍內(nèi)實(shí)施，外科醫(yī)師特別要注意：（ABC）A、生命健康權(quán)B、知情同意權(quán)C、尊重隱私權(quán)D、患者消費(fèi)權(quán)10、外科手術(shù)方案選擇的最優(yōu)化原則包括：（ABCD）A、療效最佳B、安全可靠C、痛苦最少D、耗費(fèi)最少11、醫(yī)院感染按病原體來(lái)源分類為：（AC）A、外源性感染B、急性感染C、內(nèi)源性感染D、慢性感染12、醫(yī)院感染的感染源包括：（ABCD）A、患者B、病原攜帶者C、醫(yī)院無(wú)生命環(huán)境的細(xì)菌D、人體“貯菌庫(kù)”的細(xì)菌13、醫(yī)院感染的傳播方式主要有：（ABCD）A、空氣傳播B、水和食物傳播C、接觸傳播D、醫(yī)源性傳播14、下列選項(xiàng)中，不屬于醫(yī)院感染的情況是：（BCD）A、新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染B、皮膚黏膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無(wú)炎癥表現(xiàn)C、新生兒經(jīng)胎盤獲得（出生后48h內(nèi)發(fā)?。┑母腥綝、患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作15、腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥主要有：（ABCD）A、氣腹對(duì)生理功能的影響B(tài)、手術(shù)操作所致并發(fā)癥C、需要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)處理的并發(fā)癥D、皮下氣腫四、問答題1、簡(jiǎn)述休克的微循環(huán)變化。2、簡(jiǎn)述休克的治療原則。3、簡(jiǎn)述低鉀血癥的原因。4、簡(jiǎn)述高鉀血癥的原因。5、簡(jiǎn)述高鉀血癥的處理。6、簡(jiǎn)述代謝性堿中毒的原因。7、簡(jiǎn)述輸血的適應(yīng)證。8、簡(jiǎn)述輸血的并發(fā)癥及其防治。9、簡(jiǎn)述MODS的治療原則。10、簡(jiǎn)述如何確定心搏、呼吸驟停。11、簡(jiǎn)述心肺復(fù)蘇第一階段處置的第一個(gè)ABCD步驟。12、簡(jiǎn)述ARDS的治療原則。13、簡(jiǎn)述SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。14、簡(jiǎn)述腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥。15、簡(jiǎn)述氧治療的目的。16、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證。17、理想的抗菌藥應(yīng)該符合哪些標(biāo)準(zhǔn)？18、簡(jiǎn)述氧治療的適應(yīng)證。19、常用的滅菌消毒法有哪些？（至少5種）。20、破傷風(fēng)的處理原則是什么？21、膿毒癥的主要臨床表現(xiàn)有哪些？22、破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥有哪些？23、簡(jiǎn)述氣性壞疽的治療原則。24、簡(jiǎn)述戰(zhàn)傷救治原則。25、外科感染處理原則是什么？26、簡(jiǎn)述蛇咬傷的救治原則。27、簡(jiǎn)述溺水的救治原則。28、簡(jiǎn)述外科引流的目的及適應(yīng)證。29、簡(jiǎn)述外科引流的基本原則。30、簡(jiǎn)述如何預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。31、簡(jiǎn)述惡性腫瘤常見轉(zhuǎn)移方式。32、理想的腫瘤標(biāo)志物質(zhì)應(yīng)具備哪些特征?33、簡(jiǎn)述腫瘤綜合治療的意義。34、簡(jiǎn)述癌痛三階梯療法原則。35、哪些情況的感染屬于醫(yī)院感染？36、簡(jiǎn)述醫(yī)院感染的基本特征。37、實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基本步驟有哪些？38、臨床實(shí)踐指導(dǎo)原則的步驟有哪些？39、外科醫(yī)師采用手術(shù)療法的一般道德要求有哪些？40、施術(shù)醫(yī)師有哪些道德要求？41、專業(yè)技術(shù)倫理規(guī)范包括哪幾個(gè)方面的要求？42、休克的臨床表現(xiàn)有哪些？43、簡(jiǎn)述休克的監(jiān)測(cè)方法。44、機(jī)體體液、滲透壓及酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制是什么?45、低滲性缺水的病因是什么？46、簡(jiǎn)述低滲性缺水的臨床表現(xiàn)和治療。47、高滲性缺水的病因是什么？48、簡(jiǎn)述高滲性缺水的臨床表現(xiàn)和治療。49、簡(jiǎn)述低鉀血癥的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。50、簡(jiǎn)述低鈣血癥的臨床表現(xiàn)和治療。51、簡(jiǎn)述高鈣血癥的臨床表現(xiàn)。52、簡(jiǎn)述代謝性酸中毒的治療。53、簡(jiǎn)述營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定的方法。54、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥有哪些？如何處理？55、簡(jiǎn)述創(chuàng)傷的病理生理。56、創(chuàng)傷的并發(fā)癥有哪些？57、簡(jiǎn)述手術(shù)過程中的無(wú)菌原則。58、簡(jiǎn)述外科感染的演變與轉(zhuǎn)歸。59、簡(jiǎn)述微創(chuàng)外科的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。60、簡(jiǎn)述電擊傷的治療。答案——外科總論一、名詞解釋1、休克：是機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量驟減，使組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂、受損，微循環(huán)障礙為特點(diǎn)的病理過程。2、休克指數(shù)：即脈率與收縮壓（mmHg）的比值。比值為0.5提示無(wú)休克；1.0～1.5提示有休克；>2.0為嚴(yán)重休克。3、反常性酸性尿：低鉀血癥可致代謝性堿中毒，但尿卻呈酸性（反常性酸性尿）。4、低滲性缺水：又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。此時(shí)水和鈉同時(shí)缺失，但失鈉多于缺水，血清鈉低于正常范圍，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。5、高滲性缺水：又稱原發(fā)性缺水。缺水大于缺鈉，故血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液的滲透壓升高。嚴(yán)重的缺水，可使細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外間隙，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)、外液量都有減少。最后，產(chǎn)生因腦細(xì)胞缺水而導(dǎo)致腦功能障礙的嚴(yán)重后果。6、代謝性酸中毒：是血漿HCO3-的原發(fā)性減少，導(dǎo)致pH下降，為臨床最常見的酸堿失調(diào)。7、代謝性堿中毒：是血漿HCO3-的原發(fā)性增加，導(dǎo)致pH上升。8、呼吸性酸中毒：是血漿H2CO3含量原發(fā)性增多，使pH下降。9、急性腎衰竭：是因各種病因引起腎功能損害，機(jī)體不能維持體液電解質(zhì)、酸堿平衡和排泄代謝廢物，導(dǎo)致水中毒、高鉀血癥、代謝性酸中毒和急性尿毒癥綜合征，是一種嚴(yán)重的臨床綜合病征。10、急性呼吸窘迫綜合征：是繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克及感染等疾病過程中，肺實(shí)質(zhì)損傷導(dǎo)致的以進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的臨床綜合征。其病理變化有肺血管內(nèi)皮和肺泡的損害、肺間質(zhì)水腫等。臨床上患者雖能自主呼吸，但呼吸極度困難并有窘迫癥狀，動(dòng)脈血氧分壓進(jìn)行性下降，進(jìn)展后可危及生命。11、多器官功能障礙綜合征：指嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染后，同時(shí)或序貫出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的系統(tǒng)或器官的功能不全或衰竭。12、中心靜脈壓（CVP）：可反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系。CVP的正常值為0.49～0.98kPa（5～10cmH2O）。當(dāng)CVP<0.49kPa時(shí)，表示血容量不足；高于1.47kPa（15cmH2O）時(shí)，則提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高；若CVP超過1.96kPa（20cmH2O）時(shí)，則表示存在充血性心力衰竭。13、腫瘤標(biāo)志物質(zhì)：是由惡性腫瘤產(chǎn)生的或由腫瘤刺激宿主正常細(xì)胞產(chǎn)生的，能反映惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及其對(duì)抗腫瘤治療反應(yīng)的物質(zhì)。14、醫(yī)院感染：是指病人住院期間在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。15、腫瘤綜合治療：是指根據(jù)患者的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，如手術(shù)、化療、放療、生物免疫治療以及其他物理和化學(xué)的治療方法，以期較大幅度地提高治愈率，改善患者的生存質(zhì)量。16、循證醫(yī)學(xué)：是嚴(yán)格遵循科學(xué)證據(jù)的一門科學(xué)，醫(yī)師對(duì)病人所作出的診治決策，建立在當(dāng)前最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人需求三者相結(jié)合的基礎(chǔ)上的。17、急性排斥反應(yīng)：一般在移植后4天至2周左右出現(xiàn)，80%～90%發(fā)生于移植后1個(gè)月內(nèi)，并往往在幾周乃至術(shù)后1年內(nèi)多次重復(fù)出現(xiàn)，可以使移植器官功能受損或失功。T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答在急性排斥反應(yīng)中發(fā)揮主要作用。18、無(wú)菌術(shù)：是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)基本操作規(guī)范，是針對(duì)微生物及感染途徑所采取的一系列預(yù)防措施，包括滅菌、消毒法、操作規(guī)則和管理制度。19、膿毒癥：是指因感染引起的全身性炎癥反應(yīng)，體溫、循環(huán)、呼吸有明顯改變者，用于區(qū)別一般非侵入性的局部感染。四、問答題1、休克的縮循環(huán)變化有：（1）微循環(huán)收縮期：休克早期機(jī)體通過一系列代償機(jī)制使循環(huán)血量重新分布，保證心、腦等重要器官的有效灌注。（2）微循環(huán)擴(kuò)張期：若休克繼續(xù)進(jìn)展，微循環(huán)將進(jìn)一步因動(dòng)靜脈短路和直接通道大量開放，使原有的組織灌注不足更為加重，細(xì)胞處于無(wú)氧代謝，并出現(xiàn)能量不足、乳酸類產(chǎn)物蓄積和舒血管的介質(zhì)如組胺、緩激肽等釋放?；匦难窟M(jìn)一步降低，致心排出量繼續(xù)下降，心、腦器官灌注不足，休克加重而進(jìn)入抑制期。（3）微循環(huán)衰竭期：若病情繼續(xù)發(fā)展，便進(jìn)入不可逆性休克。血液處于高凝狀態(tài)，血管內(nèi)形成微血栓，直至引起彌散性血管內(nèi)凝血。最終引起大片組織、整個(gè)器官乃至多個(gè)器官功能受損。2、休克的治療原則是：（1）一般緊急治療：取頭和軀干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°體位。建立靜脈通路，維持血壓，吸氧，保溫。（2）補(bǔ)充血容量：先晶體液后膠體液，必要時(shí)輸血。（3）積極處理原發(fā)?。喝鐑?nèi)臟大出血的控制、壞死腸袢的切除、消化道穿孔修補(bǔ)和膿液引流等。（4）糾正酸堿平衡失調(diào)：不主張?jiān)缙谑褂脡A性藥物，寧酸毋堿。根本措施是改善組織灌注，并適時(shí)適量地給予堿性藥物。（5）血管活性藥物的應(yīng)用：血管收縮劑、血管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心藥等。（6）治療DIC改善微循環(huán)：可用肝素抗凝。（7）皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用：皮質(zhì)類固醇可用于感染性休克和其他較嚴(yán)重的休克。（8）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)代謝支持和免疫調(diào)節(jié)治療，適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)，可加用生長(zhǎng)激素和谷氨酰胺。3、低鉀血癥的原因是：（1）長(zhǎng)期進(jìn)食不足。（2）應(yīng)用呋塞米、依他尼酸等利尿劑，腎小管性酸中毒，急性腎衰竭的多尿期，以及鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）過多等，使鉀從腎排出過多。（3）補(bǔ)液病人長(zhǎng)期接受不含鉀鹽的液體，或靜脈營(yíng)養(yǎng)液中鉀鹽補(bǔ)充不足。（4）嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺等，鉀從腎外途徑喪失。（5）鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移，見于大量輸注葡萄糖和胰島素，或代謝性、呼吸性堿中毒時(shí)。4、高鉀血癥的原因是：（1）攝入鉀過多，如口服或靜脈輸入氯化鉀，使用含鉀藥物，以及大量輸入保存期較久的庫(kù)血等。（2）腎排鉀功能減退，如急性及慢性腎衰竭；應(yīng)用保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯（安體舒通）、氨苯喋啶等；以及鹽皮質(zhì)激素不足等。（3）細(xì)胞內(nèi)鉀的移出：如溶血、組織損傷（如擠壓綜合征），以及酸中毒等。5、高鉀血癥的處理措施如下：（1）促使K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：靜脈輸注葡萄糖溶液及胰島素；靜脈滴注碳酸氫鈉溶液。（2）陽(yáng)離子交換樹脂的應(yīng)用：口服陽(yáng)離子交換樹脂。（3）透析療法：腹膜透析和血液透析。6、代謝性堿中毒的原因是：（1）胃液?jiǎn)适н^多。如嚴(yán)重嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓等。（2）堿性物質(zhì)攝入過多。長(zhǎng)期服用堿性藥物，大量輸注庫(kù)存血等。（3）缺鉀。（4）利尿劑的作用。發(fā)生低氯性堿中毒。7、輸血的適應(yīng)證：包括急慢性血容量和血液成分丟失、重癥感染及凝血機(jī)制障礙等。（1）急性出血。（2）貧血：病人有癥狀性貧血并預(yù)計(jì)術(shù)中有相當(dāng)可觀的失血，術(shù)前最好輸血。輸血的目的是解除癥狀。（3）重癥感染：全身嚴(yán)重感染或嚴(yán)重骨髓抑制繼發(fā)難治性感染者，當(dāng)粒細(xì)胞低下時(shí)，可考慮輸入濃縮粒細(xì)胞。（4）凝血機(jī)制障礙：根據(jù)病人的原發(fā)疾病，選用適當(dāng)?shù)难撼煞旨右灾委煛Ｈ缪巡〔∪藨?yīng)輸注Ⅷ因子等。8、輸血的并發(fā)癥及治療如下：（1）發(fā)熱反應(yīng)多發(fā)生于輸血開始后1～2h內(nèi)，主要表現(xiàn)為畏寒、寒戰(zhàn)和高熱，體溫可迅速上升至39℃以上，同時(shí)伴有頭痛、惡心、嘔吐等。（2）過敏反應(yīng)：多在輸血即將結(jié)束時(shí)發(fā)生，表現(xiàn)為皮膚局限性或全身性瘙癢或蕁麻疹。嚴(yán)重者可出現(xiàn)支氣管痙攣、會(huì)厭水腫，甚至呼吸困難、過敏性休克而死亡。（3）溶血反應(yīng)：是最嚴(yán)重的輸血并發(fā)癥，系輸入不合血型的血液所致。臨床表現(xiàn)有較大差異。與所輸不合血型種類、輸注速度及輸注量有關(guān)。一般輸注10ml即可出現(xiàn)癥狀。表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、心率加快乃至血壓下降，隨之出現(xiàn)血紅蛋白尿和溶血性黃疸。（4）循環(huán)超負(fù)荷：常因心功能不全且快速輸血所致。可出現(xiàn)心衰、肺水腫，處理方法是減慢輸血及輸液速度、強(qiáng)心、擴(kuò)血管及利尿。（5）細(xì)菌污染反應(yīng)：系輸入受細(xì)菌污染的血制品所致?？砂l(fā)生類似于發(fā)熱反應(yīng)的臨床表現(xiàn)。治療以立即停止輸血，并將血制品行細(xì)菌學(xué)檢查，使用抗生素等。（6）疾病傳播：經(jīng)輸血可傳播下列疾病：病毒包括Epstein-Bart病毒、巨細(xì)胞病毒、肝炎病毒和艾滋病病毒（HIV）、人體T-細(xì)胞白血病病毒（HTLV）。細(xì)菌包括梅毒、瘧疾、耶爾贊小腸蟲（Yersiniaenterocolitica）、微小巴貝蟲（Babesinmicroti）或克魯斯錐蟲（TrypanosomaCruzi）。9、MODS的治療原則是：（1）控制原發(fā)?。褐挥杏行Э刂圃l(fā)病，才能防止和治療MODS。明確的感染灶必須及時(shí)引流，對(duì)壞死組織也要徹底清除，使用有效抗生素。（2）重點(diǎn)監(jiān)測(cè)病人的生命體征：生命體征最能反映病人的器官或系統(tǒng)變化。如呼吸淺快應(yīng)警惕病人發(fā)生肺功能障礙，血壓下降應(yīng)考慮周圍循環(huán)衰竭。（3）改善循環(huán)，避免缺血時(shí)間過長(zhǎng)和持續(xù)的低灌注，糾正休克，提高復(fù)蘇質(zhì)量。（4）改善氧代謝，糾正低氧血癥。在MODS病人，臨床發(fā)生頻率最高、時(shí)間最早、癥狀最明顯的往往是ARDS，為此，往往不可避免地給予機(jī)械通氣。（5）加強(qiáng)全身支持治療，盡可能采用經(jīng)口攝食。10、心搏、呼吸驟停的臨床表現(xiàn)為：（1）一般臨床表現(xiàn)①突然意識(shí)喪失、昏迷?；颊叨嘣谛牟E停后10～20s內(nèi)出現(xiàn)昏迷或四肢抽搐。②呼吸驟停或由抽泣樣呼吸逐漸減慢繼而停止。檢查方法：保持開放氣道位置，用耳貼近患者口鼻，頭部側(cè)向患者胸部，眼睛觀察患者胸部有無(wú)起伏；面部感覺患者呼吸道有無(wú)氣體排出；耳聽患者呼吸道有無(wú)氣流聲。若無(wú)，表明患者呼吸停止。③頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失。檢查方法：一手置于患者前額，使頭部保持后仰，另一手在靠近搶救者一側(cè)觸摸頸動(dòng)脈。用食指及中指指尖先觸及氣管正中部位，然后向旁滑移2～3cm，并向下按壓，在氣管旁軟組織深處輕輕觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)。④其他：如心音消失、面色發(fā)紺、雙側(cè)瞳孔散大可作為參考指標(biāo)，有利于心搏呼吸驟停的診斷。以上各條以前3項(xiàng)最為重要，如同時(shí)存在可作出心搏、呼吸驟停的診斷，應(yīng)立即進(jìn)行CPR。（2）心電圖診斷：心電圖可以作出明確診斷。心搏呼吸驟停在心電圖可有3種表現(xiàn)形式：①心室纖顫，心室呈不規(guī)則的蠕動(dòng)但無(wú)排血功能。②心電靜止。心電圖呈一直線，或僅有P波而無(wú)QRS波群。③電機(jī)械分離。心電圖呈現(xiàn)緩慢、低幅、寬的不典型心室波，但無(wú)有效的心室收縮活動(dòng)。11、心肺復(fù)蘇的步驟是：A（airway）開放氣道：心搏呼吸驟停患者通常存在一定程度的氣道阻塞。首先可用手法開放氣道，常用的是三步氣道開放法。三步法氣道開放是指抬首（頭后仰）、舉頦（抬下頜）、張口三步。具體操作如下：患者取仰臥位，用雙手四指放于患者下頜角處，使頭后仰并抬起下頜，拇指放于口角處使口輕度張開。B（breathing）正壓通氣：開放氣道后，檢查患者有無(wú)自主呼吸。若無(wú)自主呼吸，應(yīng)立即進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，使肺吹張。C（circulation）胸外心臟按壓：呼吸循環(huán)驟停診斷成立后，應(yīng)盡早建立有效的人工循環(huán)。有效的心臟按壓能維持心臟充盈和搏出，誘發(fā)心臟的自主性搏動(dòng)，并可能預(yù)防生命重要器官（如腦）因較長(zhǎng)時(shí)間的缺血缺氧而導(dǎo)致的不可逆性改變。心臟按壓分胸外心臟按壓和開胸心臟按壓兩種。D（defibrillation）電除顫。早期除顫在心搏呼吸驟?；颊叩膹?fù)蘇中占有重要地位。這類患者能存活的要素包括：①醫(yī)護(hù)人員及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。②盡早心肺復(fù)蘇。③盡早除顫。12、ARDS的治療原則：（1）原發(fā)病的治療：如果膿毒癥被證明或被懷疑為ARDS的原因，在得到培養(yǎng)結(jié)果以前，應(yīng)先給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。（2）循環(huán)支持治療：目的是恢復(fù)和提高組織器官的氧供和氧耗，即血液氧合充分和增加心輸出量。故首先通過液體復(fù)蘇提高有效循環(huán)血量，使用正性肌力及血管活性藥物維持收縮壓在100mmHg以上。（3）機(jī)械通氣：在考慮診斷的同時(shí)，用高的吸氧濃度（FiO2）治療致命性低氧血癥是必需的，緊接著應(yīng)重復(fù)動(dòng)脈血?dú)夥治觯员ＷC足夠的氧供。因?yàn)槊嬲治醭ｋy以治療低氧血癥，故需要迅速氣管插管行機(jī)械通氣及加用呼氣終末正壓（PEEP）。（4）全身營(yíng)養(yǎng)支持：在72h內(nèi)應(yīng)開始經(jīng)腸道或腸道外途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，提高血漿的膠體滲透壓，必要時(shí)輸注白蛋白或血漿，以減輕肺間質(zhì)水腫。（5）肺血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：經(jīng)呼吸道途徑給予一氧化氮（NO）或前列腺素E1（PGE1），可選擇性地舒張有通氣功能肺泡的血管，并有明顯的抗炎作用，有助于ARDS的恢復(fù)。此外，低分子右旋糖酐可改善肺的微循環(huán)也可考慮使用。（6）體位治療：由仰臥位改變?yōu)楦┡P位可使血流重新分布，部分萎陷肺泡再膨脹，可改善通氣/血流比例，降低肺內(nèi)分流。（7）其他治療：皮質(zhì)激素的效果未得到證實(shí)，可選用腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松等，可減輕炎癥反應(yīng)，但只宜短時(shí)間使用。13、全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上）：①體溫：＞38℃或＜36℃。②心率：＞90次/分。③呼吸：＞20次/分或高通氣使PaCO2＜32mmHg。④血象：不成熟WBC＞12×109/L或＜4×109/L，或幼稚桿狀核白細(xì)胞＞10%。14、腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥包括：（1）技術(shù)性并發(fā)癥：與中心靜脈導(dǎo)管的放置或留置有關(guān)。包括穿刺致氣胸、血管損傷，神經(jīng)、胸導(dǎo)管損傷或空氣栓塞等。（2）代謝性并發(fā)癥：主要有血清電解質(zhì)紊亂、微量元素缺乏、必需脂肪酸缺乏（EFAD）、低血糖或高血糖、肝功能損害、膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成、膽汁淤積及肝酶譜升高、腸屏障功能減退。（3）感染性并發(fā)癥：主要是導(dǎo)管性膿毒癥。其發(fā)病與置管技術(shù)、導(dǎo)管使用及導(dǎo)管護(hù)理有密切關(guān)系。15、氧治療的目的是：（1）糾正低氧血癥：成人、兒童和出生28天以上的嬰兒，PaO2<80kPa和/（或）SaO2<90％為低氧血癥；新生兒PaO2<667kPa、SaO2<88％或毛細(xì)血管氧分壓（PcO2）<532kPa表明存在低氧血癥。（2）減輕低氧血癥的癥狀。（3）減少心肺做功：低氧血癥時(shí)通氣和心輸出量代償性增加。供氧能減少呼吸功，提高CaO2，減少心臟做功。氧療能逆轉(zhuǎn)肺血管收縮和肺動(dòng)脈高壓，減少心室做功。16、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證是：（1）胃腸功能正常但營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者。如昏迷病人（腦外傷等）、大面積燒傷、復(fù)雜大手術(shù)后及危重病癥（非胃腸道疾?。┑?。（2）胃腸功能不良者。例如消化道瘺、短腸綜合征、急性重癥胰腺炎等。（3）胃腸功能基本正常但伴其他臟器功能不良者，例如糖尿病或肝腎衰竭者。17、理想的抗菌藥的標(biāo)準(zhǔn)是：（1）殺菌力強(qiáng)。（2）抗菌譜廣。（3）組織滲透力強(qiáng)。（4）有效濃度維持時(shí)間長(zhǎng)。（5）毒副反應(yīng)小。（6）價(jià)格便宜。18、氧治療的目的是：（1）低氧血性缺氧：低氧血癥是由PaO2降低、血紅蛋白含量減少或血紅蛋白飽和異常引起CaO2減少的一種狀態(tài)。（2）低血流性缺氧：循環(huán)衰竭：心跳驟停、休克、心衰和嚴(yán)重心律失常導(dǎo)致循環(huán)衰竭，引起廣泛組織低灌注，發(fā)生缺血、缺氧。局部灌注減少：AMI、腦卒中時(shí)，引起局部組織缺血、缺氧、代酸和組織壞死。（3）氧利用障礙型缺氧：又稱組織中毒性缺氧，細(xì)胞利用氧能力降低。如氰化物中毒。膿毒性休克、ARDS等時(shí)，組織VO2依賴DO2，提示氧利用障礙。19、常用的滅菌消毒法有：（1）高壓蒸汽法。（2）煮沸法。（3）火燒法。（4）藥液浸泡法。（5）甲醛蒸汽熏蒸法。20、破傷風(fēng)的處理原則是：（1）傷口處理。（2）中和游離毒素。（3）控制與解除痙攣。（4）保持呼吸道通暢。（5）抗生素治療。（6）支持和維持水、電解質(zhì)平衡。（7）加強(qiáng)護(hù)理。21、膿毒癥的主要臨床表現(xiàn)是：（1）驟起寒戰(zhàn)，繼以高熱，起病急，病情重，發(fā)展迅速。（2）頭痛頭暈，惡心嘔吐，腹脹，面色蒼白或潮紅，出冷汗。（3）神志淡漠或煩躁，譫妄或昏迷。（4）心率加快，脈搏細(xì)速，呼吸急促或困難。（5）肝脾可腫大，嚴(yán)重者可出現(xiàn)黃疸或皮下淤血淤斑。（6）病情發(fā)展可出現(xiàn)休克及多臟器功能衰竭。22、破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥有：（1）前驅(qū)癥狀：全身乏力，頭暈、頭痛，咀嚼無(wú)力，局部肌肉發(fā)緊，反射亢進(jìn)。（2）典型癥狀：牙關(guān)緊閉、頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張、苦笑面容。（3）輕微刺激可誘發(fā)肌肉痙攣，發(fā)作時(shí)表情痛苦。（4）并發(fā)癥：骨折、尿潴留、膈肌痙攣呼吸困難、肺炎肺不張。23、氣性壞疽的治療原則是：（1）急診清創(chuàng)，應(yīng)做廣泛、多處切開，充分探查顯露，徹底清除壞死肌肉，必要時(shí)截肢以挽救生命。（2）抗生素應(yīng)用：首選大劑量青霉素和硝咪唑類。（3）高壓氧治療。（4）全身支持治療：包括輸血，糾正水、電解質(zhì)失衡，營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥處理等。24、戰(zhàn)傷救治的原則是：（1）先搶后救。（2）全面檢傷，科學(xué)分類。（3）連續(xù)監(jiān)護(hù)與醫(yī)療后送相結(jié)合；早期清創(chuàng)，延期縫合。（4）先重后輕，防治結(jié)合。（5）局部處理與整體功能調(diào)整相結(jié)合。25、外科感染處理原則是：（1）原發(fā)感染灶處理，做及時(shí)、徹底的處理，包括清除壞死組織和異物、消滅死腔和膿腫引流等，并消除相關(guān)病因。（2）抗菌藥物應(yīng)用，及早、聯(lián)合并足夠劑量，再根據(jù)藥敏調(diào)整抗菌藥物。（3）支持治療，糾正低蛋白血癥。（4）對(duì)受累臟器及原有糖尿病、肝硬化、尿毒癥等同時(shí)給予相應(yīng)處理。26、蛇咬傷的救治原則是：（1）急救措施：蛇咬傷后應(yīng)當(dāng)避免奔跑，現(xiàn)場(chǎng)立即以布帶等物綁扎傷肢的近心端，松緊以能阻斷淋巴、靜脈回流為度。用3%過氧化氫或0.05%高錳酸鉀液清洗傷口，去除毒牙及污物。傷口深者，可切開真皮或以三棱針扎刺腫脹皮膚，再以拔火罐、吸乳器等抽吸促使毒液流出。將胰蛋白酶2000U加入0.05%普魯卡因20ml作傷口周圍皮膚封閉，能夠降解蛇毒，減少毒素吸收。（2）解毒藥物①解蛇毒中成藥，用廣州蛇藥、上海蛇藥、南通（季德勝）蛇藥等，可以內(nèi)服或以蛇藥外敷傷口周圍。一些新鮮草藥，如白花蛇舌草、半邊蓮、七葉一枝花等也有解毒作用。②抗蛇毒血清有單價(jià)和多價(jià)兩種，對(duì)于已知蛇類咬傷可用針對(duì)性強(qiáng)的單價(jià)血清，否則使用多價(jià)血清。用前需做過敏試驗(yàn)，陽(yáng)性者采用脫敏注射法。（3）其他治療①針對(duì)出血傾向、體克、腎功能不全、呼吸麻痹等器官功能不全，采取相應(yīng)的積極治療措施。②常規(guī)使用破傷風(fēng)抗毒素及抗菌藥物防治感染。27、溺水的救治原則是：（1）現(xiàn)場(chǎng)急救①溺水者從水中救出后，將其置于一硬地平面上，立即清除口鼻中的異物使呼吸道通暢，同時(shí)檢查其呼吸、心跳情況。②如溺水者有心跳、呼吸，呼吸道及胃有積水者，可先行倒水。倒水方法有以下3種：a急救者單膝跪地，另一腿屈膝，將溺水者的腹部置于急救者的大腿上，病人頭胸向下，輕輕拍打其背部，以盡快使咽及氣管內(nèi)的水倒出。b急救者抱著病人雙足向上提，胸部向下，并輕輕拍打病人，使水倒出，此法適用于兒童。cHeimlich手法：使病人平臥，搶救者面對(duì)病人，騎跨在病人的髖部,救治者一手置于另一手上，將下面一手的掌根放在胸廓下臍上的腹部。用術(shù)者身體的重量，快速向上沖擊壓迫病人的腹部，重復(fù)之直至積水排出。③如溺水者呼吸、心跳停止，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)。一般可先按照Cordon等提出的A、B、C方案進(jìn)行。（2）進(jìn)一步救治①溺水者入院后如呼吸、心跳仍未恢復(fù)，應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開，進(jìn)行正壓給氧及機(jī)械通氣。②建立人工血液循環(huán)：對(duì)心跳仍未恢復(fù)者應(yīng)繼續(xù)胸外按壓，必要時(shí)可應(yīng)用無(wú)創(chuàng)體外除顫起搏器進(jìn)行心臟起搏。與此同時(shí)，建立靜脈通道，以利各種搶救藥物的輸入，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。目前推薦大劑量輸注鹽水而避免用5%葡萄糖注射液，目的是避免加重由循環(huán)停止導(dǎo)致的高糖血癥。可通過氣管給藥，如腎上腺素、利多卡因、納洛酮等。如發(fā)現(xiàn)病人有心室顫動(dòng)，應(yīng)進(jìn)行電擊除顫。另外，在人工呼吸和心臟按壓同時(shí)，應(yīng)使用呼吸中樞興奮劑、心臟興奮劑;心力衰竭用強(qiáng)心劑，并積極治療心律失常。③消除肺水腫：肺水腫是淹溺者的死亡原因之一。因此，自搶救開始就應(yīng)積極防治。a要嚴(yán)格控制輸液量，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓以指導(dǎo)補(bǔ)液;b給氧時(shí)，在氧中加適當(dāng)比例去泡沫劑；c采用強(qiáng)心、利尿、大劑量氫化可的松靜脈點(diǎn)滴。④腦損傷的防治：應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、甘露醇防治腦水腫；持久昏迷的病人可給予腦保護(hù)藥如納洛酮、鈣拮抗劑、腦活素、能量合劑、胞二磷膽堿等，以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和改善腦細(xì)胞代謝。⑤防治體溫過低：當(dāng)溺水者出現(xiàn)淹性低溫狀態(tài)時(shí)，要積極采取復(fù)溫措施，如溫水浴復(fù)溫。復(fù)溫不可太快，以免引起外周血管明顯擴(kuò)張導(dǎo)致重要臟器缺血和低血容量性休克。⑥防治感染：淹溺者肺內(nèi)有污水及臟物，應(yīng)及時(shí)加用大劑量廣譜抗生素，以防治肺部感染。28、外科引流的目的及適應(yīng)證是：（1）化膿性病變手術(shù)或膿腫切排手術(shù)后，有利于排出膿性分泌物。（2）復(fù)雜或深部傷口清創(chuàng)術(shù)后，有利于壞死組織的排出。（3）手術(shù)野或切口繼續(xù)存在有滲血或滲液。（4）局限性積液或積血切排后，估計(jì)仍有分泌物形成。（5）消化道或泌尿道手術(shù)后，不能排除消化液或尿液的滲漏。（6）為防止積液或積氣對(duì)周圍組織的壓迫而放置減壓性引流。（7）中大型手術(shù)后放置引流，有助于術(shù)后觀察并發(fā)癥的發(fā)生。29、外科引流的基本原則是：（1）通暢：是所有外科引流必須具備的條件。（2）徹底：徹底引流可使病程縮短，避免并發(fā)癥的發(fā)生。（3）對(duì)組織損傷或干擾最?。阂鲬?yīng)避免損傷大塊組織、大血管、神經(jīng)及重要臟器和關(guān)節(jié)腔。（4）順應(yīng)解剖和生理要求：應(yīng)考慮皮紋走向、關(guān)節(jié)功能、術(shù)后瘢痕形成及對(duì)鄰近組織的影響。（5）確定病原菌：懷疑有細(xì)菌感染時(shí)，應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。30、預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染應(yīng)注意：（1）正確選用導(dǎo)管：正確選用導(dǎo)管是預(yù)防血管內(nèi)插管感染的重要措施之一。不銹鋼針頭導(dǎo)管比塑料導(dǎo)管的感染機(jī)會(huì)少。聚四氟乙烯、四氟乙烯導(dǎo)管在各種塑料導(dǎo)管中發(fā)生感染率最低。（2）加強(qiáng)局部穿刺或血管插管無(wú)菌技術(shù)：多數(shù)血管內(nèi)感染是來(lái)自靜脈穿刺點(diǎn)或?qū)Ч懿迦氩课坏募?xì)菌逆行性感染。因此，要加強(qiáng)靜脈輸液及靜脈切開的無(wú)菌技術(shù)。（3）選擇插管感染機(jī)會(huì)最少的部位：導(dǎo)管插入部位與感染發(fā)生率有關(guān)。皮膚穿刺法比皮膚切開導(dǎo)管插入法感染率低。在成人病員中，上肢、鎖骨下及頸部血管插管時(shí)發(fā)生感染并發(fā)癥要少于下肢，尤其是血栓性靜脈炎。對(duì)于已在下肢血管插管者，要盡快更換到其他較好的部位。（4）靜脈切開放置導(dǎo)管的操作技術(shù)：選擇導(dǎo)管粗細(xì)要與切開的血管口徑大小相適應(yīng)。插管時(shí)動(dòng)作要輕，盡量減少血管內(nèi)膜的損傷，放入的長(zhǎng)度不宜太長(zhǎng)，以縮小包裹其上的纖維蛋白鞘下的藏菌范圍和菌量，從而減少導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生率。（5）導(dǎo)管要妥善固定:要保證導(dǎo)管不滑動(dòng)，以防脫出或?qū)㈧o脈切口的細(xì)菌被松動(dòng)的導(dǎo)管推向血管的深部。（6）輸液過程中，要注意有計(jì)劃地調(diào)整輸入液體的滲透壓及pH，以增加輸入靜脈對(duì)液體的耐受性。周圍靜脈導(dǎo)管輸入液體的滲透壓不宜超過600mOsm／kg水溶液，其液體pH要調(diào)整為6.8～74，可以減輕靜脈壁內(nèi)膜的損傷及血栓形成。即使通過大靜脈輸液，滲透壓也盡量不要超過1500mOsm／kg。（7）使用小劑量肝素可以推遲或預(yù)防導(dǎo)管血栓形成，但其作用僅限于導(dǎo)管尖端局部，而不是全身抗凝作用。（8）外周靜脈導(dǎo)管及中心靜脈插管要定期更換。31、惡性腫瘤常見轉(zhuǎn)移方式有：（1）直接蔓延：為腫瘤細(xì)胞向與原發(fā)灶相連續(xù)的組織擴(kuò)散生長(zhǎng)，如直腸癌、子宮頸癌侵及骨盆壁。（2）淋巴道轉(zhuǎn)移：多數(shù)情況為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但也可出現(xiàn)“跳躍式”，不經(jīng)區(qū)域淋巴結(jié)而轉(zhuǎn)移至“第二、第三站”淋巴結(jié)。腫瘤細(xì)胞可以穿過淋巴結(jié)或繞過淋巴結(jié)。皮膚真皮層淋巴管的轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)水腫，如乳腺癌可呈豬皮（橘皮）樣改變。毛細(xì)淋巴管內(nèi)的癌栓致相鄰毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，可呈炎癥表現(xiàn)如炎性乳癌。皮膚淋巴管轉(zhuǎn)移還可使局部呈衛(wèi)星結(jié)節(jié)?？傊?，淋巴道轉(zhuǎn)移可有多種臨床表現(xiàn)。（3）種植性轉(zhuǎn)移：為腫瘤細(xì)胞脫落后在體腔或空腔臟器內(nèi)的轉(zhuǎn)移，最多見的為胃癌種植到盆腔。（4）血道轉(zhuǎn)移：腹內(nèi)腫瘤可經(jīng)門脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到肝；四肢肉瘤可經(jīng)體循環(huán)靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到肺；肺癌可隨動(dòng)脈系統(tǒng)致全身性播散到骨、腦。32、理想的腫瘤標(biāo)志物質(zhì)的特征是：（1）特異性高，對(duì)腫瘤與非腫瘤鑒別的準(zhǔn)確性可達(dá)100%。（2）敏感性高，能在極早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的存在，不漏診。（3）腫瘤標(biāo)志物質(zhì)在體液中的濃度應(yīng)與瘤體大小、臨床分期密切相關(guān)，并可據(jù)此判斷預(yù)后。（4）半衰期短，可根據(jù)其水平的升降監(jiān)測(cè)治療效果及腫瘤是否復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。（5）檢測(cè)方法靈敏可靠，操作簡(jiǎn)便，價(jià)格低廉。33、腫瘤綜合治療的意義在于：惡性腫瘤是一種多因素、多步驟發(fā)展的疾病，目前尚未完全闡明其發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制，尚不能進(jìn)行有效的病因治療，而只能針對(duì)其發(fā)病的不同環(huán)節(jié)、不同階段，采取不同的干預(yù)措施。就大多數(shù)腫瘤而言，目前綜合治療的效果均優(yōu)于單一治療。對(duì)早期病例，通過綜合治療可以提高患者的治愈率和生活質(zhì)量；對(duì)中晚期患者，通過綜合治療，包括姑息和支持治療，也有相當(dāng)部分可得以治愈，而更重要的是延長(zhǎng)患者的生存期和改善生活質(zhì)量。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)（evidence－basedmedicine）的原則，各種治療方法的地位，最終要靠其臨床客觀療效來(lái)評(píng)價(jià)。因此，惡性腫瘤的綜合治療將會(huì)越來(lái)越受到重視。34、癌痛三階梯療法原則是：（1）根據(jù)疼痛程度選擇鎮(zhèn)痛藥。（2）口服給藥，一般以口服藥為主。（3）按時(shí)服藥，根據(jù)藥理特性有規(guī)律地按時(shí)給藥。（4）個(gè)體化應(yīng)用。35、醫(yī)院感染包括：（1）無(wú)明確潛伏期的感染。（2）本次感染直接與上次住院有關(guān)。（3）在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染。（4）新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。（5）由于診療措施激活的潛在性感染。（6）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。36、醫(yī)院感染的基本特征是：（1）病原特征：引起醫(yī)院感染的微生物中，90%為機(jī)會(huì)致病菌。其中以革蘭陰性菌為最多。耐藥菌株的比例逐年增多，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的菌株、耐青霉素肺炎鏈球菌（PRP）等。真菌感染亦呈增多趨勢(shì)。（2）流行病學(xué)特征：病人、病原攜帶者、醫(yī)院無(wú)生命環(huán)境以及人體“貯菌庫(kù)”的細(xì)菌均可成為醫(yī)院感染的感染源。傳播方式主要有空氣傳播、水和食物傳播、接觸傳播和醫(yī)源性傳播。病人是醫(yī)院感染的主要易感者。醫(yī)院感染多為機(jī)會(huì)性感染，且以內(nèi)源性感染為多，感染以散發(fā)為主。當(dāng)醫(yī)院消毒滅菌與隔離措施失誤時(shí)可發(fā)生感染爆發(fā)。醫(yī)院感染的傳染性較小，一般可在病區(qū)針對(duì)其傳播方式進(jìn)行就地隔離。（3）臨床特征：醫(yī)院感染易為病人原發(fā)病和基礎(chǔ)病所掩蓋，病人免疫功能低下程度不同，易致臨床表現(xiàn)不典型；醫(yī)院感染具有診斷復(fù)雜性，病原菌往往需要多種培養(yǎng)；醫(yī)院感染應(yīng)治療與預(yù)防并重。37、循證醫(yī)學(xué)的基本步驟是：（1）針對(duì)具體疾病和病人提出需要解決的臨床問題。（2）全面、系統(tǒng)地收集相關(guān)證據(jù)。（3）嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性和可行性。（4）結(jié)合個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)及病人的特點(diǎn)和需求，將評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用于臨床實(shí)踐。（5）對(duì)臨床診治方法的應(yīng)用效果進(jìn)行隨診追蹤和再評(píng)價(jià)，并修正錯(cuò)誤，發(fā)現(xiàn)新的更好的方法，進(jìn)一步完善臨床診治水平。38、臨床實(shí)踐指導(dǎo)原則的步驟是：（1）確定需要解決的臨床問題。（2）收集、選擇并綜合分析各種高質(zhì)量的相關(guān)臨床試驗(yàn)研究資料。（3）系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究結(jié)果，使用科學(xué)方法篩選出合格的研究，再進(jìn)行綜合分析和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，提出循證推薦報(bào)告。（4）將循證推薦報(bào)告用于臨床實(shí)踐，并取得反饋信息。（5）再將反饋信息加入并充實(shí)循證推薦報(bào)告。（6）由協(xié)作委員會(huì)或相應(yīng)部門批準(zhǔn)此證據(jù)推薦報(bào)告，指導(dǎo)臨床決策的過程。39、外科醫(yī)師采用手術(shù)療法的一般道德要求是：（1）是否選擇手術(shù)治療，必須遵循必要性原則。（2）手術(shù)方案的選擇（包括麻醉方法的選擇），必須遵循手術(shù)治療的最優(yōu)化原則。（3）要充分尊重病人的自主權(quán)，在術(shù)前要履行承諾手續(xù)。40、施術(shù)醫(yī)師的道德要求是：（1）不搶手術(shù)。（2）不濫施手術(shù)。（3）不壟斷手術(shù)。（4）不推卸手術(shù)。（5）積極主動(dòng)地互相配合。41、專業(yè)技術(shù)倫理規(guī)范包括幾個(gè)方面：（1）什么是“人”。（2）人應(yīng)承擔(dān)何種責(zé)任與權(quán)利，享有怎樣的愉快與價(jià)。（3）了解人在這個(gè)世界的感覺后再討論醫(yī)療問題。（4）從自然定律到宗教觀點(diǎn)等不同人文基礎(chǔ)都要進(jìn)行考慮。42、休克的臨床表現(xiàn)是：（1）休克代償期：表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、皮膚蒼白、四肢厥冷、心率加快、脈壓差小、呼吸加快、尿量減少等。（2）休克抑制期：表現(xiàn)為神情淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至可出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷；出冷汗、口唇肢端發(fā)紺；脈搏細(xì)速、血壓進(jìn)行性下降。嚴(yán)重時(shí)，全身皮膚、黏膜明顯發(fā)紺，四肢厥冷，脈搏摸不清，血壓測(cè)不出，尿少甚至無(wú)尿。若皮膚、黏膜出現(xiàn)淤斑或消化道出血，提示已發(fā)展至彌散性血管內(nèi)凝血階段。若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、低氧血癥，一般吸氧不能改善，應(yīng)考慮并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。43、休克的監(jiān)測(cè)方法：（1）一般監(jiān)測(cè)①精神狀態(tài)：反映腦組織血液灌流和全身循環(huán)狀況。②皮膚溫度、色澤：是體表灌流情況的標(biāo)志。③血壓：維持穩(wěn)定的血壓在休克治療中十分重要。通常收縮壓<90mmHg、脈壓<20mmHg是休克存在的表現(xiàn)；血壓回升、脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。④脈率：脈率的變化多出現(xiàn)在血壓變化之前。常用脈率／收縮壓（mmHg）計(jì)算休克指數(shù)，幫助判定休克的有無(wú)及輕重。指數(shù)為05提示無(wú)休克；1.0～1.5提示有休克；>2.0為嚴(yán)重休克。⑤尿量：反映腎血液灌注的指標(biāo)。尿少通常是早期休克和休克復(fù)蘇不完全的表現(xiàn)。尿量<25ml/h、比重增加者表明存在腎灌注不足；血壓正常但尿量仍少且比重偏低者，提示有急性腎衰竭可能。當(dāng)尿量維持在30ml／h以上時(shí)，則休克已糾正。（2）特殊監(jiān)測(cè)①中心靜脈壓（CVP）：可反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系。CVP的正常值為0.49～0.98kPa（5～10cmH2O）。當(dāng)CVP<0.49kPa時(shí)，表示血容量不足；高于1.47kPa（15cmH2O）時(shí)，則提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高；若CVP超過1.96kPa（20cmH2O）時(shí)，則表示存在充血性心力衰竭。②肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）：應(yīng)用SwanGanz漂浮導(dǎo)管可測(cè)得肺動(dòng)脈壓（PAP）和肺毛細(xì)血管楔壓，反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)。PCWP的正常值為0.8～2kPa（6～15mmHg）。PCWP低于正常值反映血容量不足，增高反映左房壓力增高例如急性肺水腫時(shí)。③心排出量（CO）和心臟指數(shù)（C1）：成人CO的正常值為4～6L／min；心臟指數(shù)（C1）正常值為2.5～3.5L／（min·m2）。此外，還可通過測(cè)定混合靜脈血氧飽和度（SvO2），來(lái)判斷體內(nèi)氧供應(yīng)與氧消耗的比例。④動(dòng)脈血?dú)夥治觯悍从承菘说膰?yán)重程度和復(fù)蘇狀況。休克引起ARDS時(shí)出現(xiàn)PaO2顯著下降（<60mmHg）。通過監(jiān)測(cè)pH、堿剩余（BE）、緩沖堿（BB）和標(biāo)準(zhǔn)重碳酸鹽（SB）的動(dòng)態(tài)變化有助于了解休克時(shí)酸堿平衡的情況。⑤動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定：反映組織灌注不足情況，估計(jì)休克及復(fù)蘇的變化趨勢(shì)。正常值為1～1.5mmol／L。結(jié)合乳酸鹽丙酮酸鹽（L／P）比值判斷組織灌注情況，正常比值約為10∶1。⑥D(zhuǎn)IC的檢測(cè)：當(dāng)下列5項(xiàng)檢查中出現(xiàn)3項(xiàng)以上異常，結(jié)合臨床有休克及微血管栓塞癥狀和出血傾向時(shí)，便可診斷DIC。包括：a血小板計(jì)數(shù)低于80×109／L；b凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3s以上；c血漿纖維蛋白原低于1.5g／L或呈進(jìn)行性降低；d3P（血漿魚精蛋白副凝）試驗(yàn)陽(yáng)性;e血涂片中破碎紅細(xì)胞超過2％等。44、機(jī)體體液、滲透壓及酸堿平衡的調(diào)節(jié)如下：（1）體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)：體液及滲透壓的穩(wěn)定是由神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)的。體液正常滲透壓通過下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)來(lái)恢復(fù)和維持，血容量的恢復(fù)和維持則是通過腎素醛固酮系統(tǒng)。此兩系統(tǒng)共同作用于腎，調(diào)節(jié)水及鈉等電解質(zhì)的吸收及排泄，維持體液平衡。腎素和醛固酮也參與體液平衡的調(diào)節(jié)。（2）酸堿平衡的維持：血液中的緩沖系統(tǒng)以HCO3-/H2CO3最為重要。HCO3-的正常值平均為24mmol/L，H2CO3平均為1.2mmol/L，兩者比值HCO3-/H2CO3=20∶1，保持血漿的pH維持于7.40。H2CO3的調(diào)節(jié)主要是通過肺的呼吸影響CO2排出，HCO3-的調(diào)節(jié)是通過腎臟改變排出固定酸及保留堿性物質(zhì)的量，來(lái)維持正常的血漿HCO3-濃度，從而使血漿pH不變。45、低滲性缺水的病因是：（1）胃腸道消化液持續(xù)性丟失，例如反復(fù)嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓引流或慢性腸梗阻，以致大量鈉隨消化液而排出。（2）大創(chuàng)面的慢性滲液。（3）應(yīng)用排鈉利尿劑如氯噻酮、依他尼酸（利尿酸）等時(shí)，未注意補(bǔ)給適量的鈉鹽，以致體內(nèi)缺鈉程度多于缺水。（4）等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過多。46、（1）低滲性缺水的臨床表現(xiàn)：低滲性缺水的臨床表現(xiàn)隨缺鈉程度而不同。一般無(wú)口渴感，常見癥狀有惡心、嘔吐、頭暈、視覺模糊、軟弱無(wú)力、起立時(shí)容易暈倒等。當(dāng)循環(huán)血量明顯下降時(shí)，腎的濾過量相應(yīng)減少，以致體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，可出現(xiàn)神志淡漠、肌痙攣性疼痛、腱反射減弱和昏迷等。根據(jù)缺鈉程度，低滲性缺水可分為三度：輕度缺鈉者血鈉濃度在135mmol/L以下，病人感疲乏、頭暈、手足麻木。尿Na+減少。中度缺鈉者血鈉濃度在130mmol/L以下，病人除有上述癥狀外，尚有惡心，嘔吐，脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓變小，淺靜脈萎陷，視力模糊，站立性暈倒。尿量少，尿中幾乎不含鈉和氯。重度缺鈉者血鈉濃度在120mmol/L以下，病人神志不清，肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失；出現(xiàn)木僵，甚至昏迷。常發(fā)生休克。（2）低滲性缺水的治療：積極處理致病原因；靜脈輸注含鹽溶液或高滲鹽水。靜脈輸液原則是：輸注速度應(yīng)先快后慢，總輸入量應(yīng)分次完成。每8～12h根據(jù)臨床表現(xiàn)及檢測(cè)資料，調(diào)整輸液計(jì)劃。低滲性缺水的補(bǔ)鈉量可按下列公式計(jì)算：需補(bǔ)充的鈉量（mmol）=[血鈉的正常值（mmol／L）血鈉測(cè)得值（mmol/L）]×體重（kg）×0.6（女性為0.5）重度缺鈉出現(xiàn)休克者，應(yīng)先補(bǔ)足血容量。晶體液（復(fù)方乳酸氯化鈉溶液、等滲鹽水）和膠體溶液（羥乙基淀粉、右旋糖酐和血漿）都可應(yīng)用。晶體液的用量一般要比膠體液用量大2～3倍。然后可靜脈滴注高滲鹽水（一般為5％氯化鈉溶液）200～300ml，盡快糾正血鈉過低。輸注高滲鹽水時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制滴速，每小時(shí)不應(yīng)超過100～150ml。以后根據(jù)病情及血鈉濃度再調(diào)整治療方案。在補(bǔ)充血容量和鈉鹽后，視病情糾正酸中毒和補(bǔ)鉀。47、高滲性缺水的病因：（1）攝入水分不夠，如食管癌致吞咽困難，重危病人的給水不足，經(jīng)鼻胃管或空腸造口管給予高濃度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液等。（2）水分喪失過多，如高熱大量出汗、大面積燒傷暴露療法、糖尿病未控制致大量尿液排出等。48、（1）高滲性缺水的臨床表現(xiàn)：高滲性缺水可分為三度：輕度缺水者除口渴外，無(wú)其他癥狀，缺水量為體重的2％～4％。中度缺水者有極度口渴、乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮膚失去彈性，眼窩下陷，常煩躁不安。缺水量為體重的4％～6％。重度缺水者除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄甚至昏迷。缺水量超過體重的6％。（2）高滲性缺水的治療：解除病因；無(wú)法口服的病人，可靜脈滴注5％葡萄糖溶液或低滲的0.45％氯化鈉溶液。所需補(bǔ)充液體量可先根據(jù)臨床表現(xiàn)，估計(jì)喪失水量占體重的百分比，然后按每喪失體重的1％補(bǔ)液400～500ml計(jì)算，計(jì)算所得的補(bǔ)水量，可分在2天內(nèi)補(bǔ)給。治療一天后根據(jù)全身情況及血鈉濃度，酌情調(diào)整次日的補(bǔ)給量。補(bǔ)液量中應(yīng)包括每天正常需要量2000ml。49、（1）低鉀血癥的臨床表現(xiàn)：最早的臨床表現(xiàn)是肌無(wú)力，先是四肢軟弱無(wú)力，以后可延及軀干和呼吸肌，呼吸肌受累可致呼吸困難或窒息?？捎熊洶c、腱反射減退或消失。病人有厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動(dòng)消失等腸麻痹表現(xiàn)。心臟受累主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長(zhǎng)和U波。（2）低鉀血癥的診斷：根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)即可做出低鉀血癥的診斷。血鉀濃度低于3.5mmol/L有診斷意義。心電圖檢查可作為輔助性診斷手段。（3）低鉀血癥的治療：積極處理致病因素。補(bǔ)鉀：分次補(bǔ)鉀?？诜然浕蜩蹤此徕浀戎苿?；無(wú)法口服者應(yīng)靜脈補(bǔ)鉀。根據(jù)缺鉀程度，每日補(bǔ)鉀40～80mmol不等，即3～6g氯化鉀。少數(shù)嚴(yán)重缺鉀者，每日補(bǔ)鉀可能高達(dá)100～200mmol。靜脈補(bǔ)鉀時(shí)，每升輸液中含鉀量不宜超過40mmol（相當(dāng)于氯化鉀3g），應(yīng)緩慢滴注，輸入鉀量應(yīng)控制在20mmol/h以下。如果病人伴有休克，應(yīng)先補(bǔ)充血容量，見尿補(bǔ)鉀。臨床上常用的鉀制劑是10％氯化鉀。50、（1）低鈣血癥的臨床表現(xiàn)：容易激動(dòng)，口周和指（趾）尖麻木及針刺感，手足抽搐，肌肉痛，腱反射亢進(jìn)以及Chvostek征陽(yáng)性。血鈣濃度低于2mmol／L有診斷價(jià)值。（2）低鈣血癥的治療：應(yīng)糾治原發(fā)疾?。挥?0%葡萄糖酸鈣10～20ml或5％氯化鈣10ml作靜脈注射，必要時(shí)可8～12h后重復(fù)注射；糾治可能同時(shí)存在的堿中毒。對(duì)需長(zhǎng)期治療的病人，可口服鈣劑及補(bǔ)充維生素D。51、高鈣血癥的臨床表現(xiàn)是：早期癥狀有疲乏、厭食、惡心、嘔吐和體重下降，血鈣濃度進(jìn)一步增高時(shí)，可出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、背和四肢疼痛、口渴和多尿等。甲狀旁腺功能亢進(jìn)者在病程后期可致全身性骨質(zhì)脫鈣，發(fā)生多發(fā)性病理性骨折。血鈣濃度高達(dá)4～5mmol/L時(shí)可能有生命危險(xiǎn)。52、輕度的代謝性酸中毒（血漿HCO3-為16～18mmol/L）不必應(yīng)用堿性藥物，予消除病因，再補(bǔ)充液體、糾正缺水，?？勺孕屑m正。對(duì)血漿HCO3-低于10mmol/L的重癥酸中毒病人，應(yīng)立即輸液和用堿劑進(jìn)行治療。予5％碳酸氫鈉溶液，首次劑量可100～250ml不等。在用后2～4h復(fù)查動(dòng)脈血血?dú)夥治黾把獫{電解質(zhì)濃度，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用量。在酸中毒被糾正之后，應(yīng)注意防治低鉀血癥和低鈣血癥。53、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定的方法是：（1）人體測(cè)量：體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的15％，提示存在營(yíng)養(yǎng)不良。三頭肌皮皺厚度是測(cè)定體脂貯備的指標(biāo)，上臂周徑測(cè)定可反映全身肌肉及脂肪的狀況。上述測(cè)定值若低于標(biāo)準(zhǔn)值的10％，則提示存在營(yíng)養(yǎng)不良。（2）三甲基組氨酸測(cè)定：三甲基組氨酸是肌纖蛋白和肌球蛋白的最終分解產(chǎn)物，不再被合成代謝所利用。尿中三甲基組氨酸排出量可反映機(jī)體蛋白質(zhì)的分解量。（3）內(nèi)臟蛋白測(cè)定：包括血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及前白蛋白濃度測(cè)定。是營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的重要指標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)該測(cè)定值均有不同程度的下降。（4）淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：周圍血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可反映機(jī)體免疫狀態(tài)。計(jì)數(shù)<1500常提示營(yíng)養(yǎng)不良。（5）氮平衡試驗(yàn)：在沒有消化道及其他額外的體液丟失（如消化道瘺或大面積燒傷等）的情況下，機(jī)體蛋白質(zhì)分解后基本是以尿素形式從尿中排出。出氮量為24h尿液中尿素氮含量加常數(shù)2～3g（表示以非尿素氮形式排出的含氮物質(zhì)和經(jīng)糞便、皮膚排出的氮）。入氮量則是靜脈輸入的氨基酸液的含氮量。由此，可測(cè)得病人是處于正負(fù)氮平衡狀態(tài)，指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持治療。54、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及處理是：（1）誤吸：由于病人年老體弱，昏迷或存在胃潴留，當(dāng)通過鼻胃管輸入營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，可因呃逆后誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎。預(yù)防措施是病人取30°半臥位，輸營(yíng)養(yǎng)液后停輸30min，若回抽液量>150ml，則考慮有胃潴留存在，應(yīng)暫停鼻胃管灌注，可改用鼻腔腸管輸入。（2）腹脹、腹瀉：發(fā)生率為3％～5％。與輸入速度及溶液濃度有關(guān)，與溶液的滲透壓也有關(guān)。輸注太快是引起癥狀的主要原因，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)緩慢輸入。因滲透壓過高所致的癥狀，可酌情給予阿片酊等藥物以減慢腸蠕動(dòng)。55、創(chuàng)傷的病理生理表現(xiàn)為：（1）局部反應(yīng)：主要表現(xiàn)為局部炎癥反應(yīng)，其基本病理過程與一般炎癥相同。局部反應(yīng)的輕重與致傷因素的種類、作用時(shí)間、組織損害程度和性質(zhì)，以及污染輕重和是否有異物存留等有關(guān)。（2）全身反應(yīng)：是指致傷因素作用于人體后引起的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌活動(dòng)增強(qiáng)并由此而引發(fā)的各種功能和代謝改變的過程，是一種非特異性應(yīng)激反應(yīng)。①神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化：傷后機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)首先表現(xiàn)為神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變，通過下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸和交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)軸產(chǎn)生大量的兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素、生長(zhǎng)激素和胰高血糖素；同時(shí)，腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)也被激活。上述3個(gè)系統(tǒng)相互協(xié)調(diào)，動(dòng)員機(jī)體的代償能力，以對(duì)抗致傷因素的損害作用。②代謝變化：由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用，傷后機(jī)體總體上處于一種分解代謝的狀態(tài)，表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝率增高，能量消耗增加，糖、蛋白質(zhì)、脂肪分解加速，糖異生增加，從而出現(xiàn)負(fù)氮平衡狀態(tài)。水、電解質(zhì)代謝紊亂可導(dǎo)致水、鈉潴留，鉀排出增多及鈣、磷代謝異常等。③免疫系統(tǒng)變化：創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷可影響機(jī)體的免疫系統(tǒng)，出現(xiàn)免疫功能紊亂，主要表現(xiàn)在吞噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和細(xì)胞因子3個(gè)方面，三者相輔相成，互為因果。免疫抑制細(xì)胞絕對(duì)或相對(duì)增多。56、創(chuàng)傷的并發(fā)癥有：（1）感染：開放性創(chuàng)傷一般都有污染，如果污染嚴(yán)重，處理不及時(shí)或不當(dāng)，加之免疫力低，很容易發(fā)生感染。閉合性創(chuàng)傷如累及消化道或呼吸道，也容易發(fā)生感染。（2）休克：早期常為失血性休克，晚期由于感染發(fā)生可導(dǎo)致膿毒癥，甚至感染性休克。（3）栓塞綜合征：常見于多發(fā)性骨折，主要病變部位是肺，可造成肺通氣功能障礙甚至肺功能不全。（4）應(yīng)激性潰瘍：發(fā)生率較高，多見于胃、十二指腸，小腸和食管也可發(fā)生。潰瘍可為多發(fā)，可發(fā)生大出血或穿孔。（5）器官功能障礙：與一般的外科疾病相比，創(chuàng)傷有其特殊性，即創(chuàng)傷時(shí)多伴有組織的大量壞死，可造成機(jī)體嚴(yán)重而持久的炎癥反應(yīng)，加之休克、應(yīng)激、免疫功能紊亂、毒素的作用，容易并發(fā)急性腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重內(nèi)臟并發(fā)癥，此外還可發(fā)生心臟和肝臟功能損害。57、手術(shù)過程中的無(wú)菌原則是：（1）手術(shù)人員穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴無(wú)菌手套之后，手不能接觸背部、腰部以下和肩部以上部位，這些區(qū)域?qū)儆谟芯貛В煌瑯?，也不要接觸手術(shù)臺(tái)邊緣以下的布單。（2）不可在手術(shù)人員的背后傳遞手術(shù)器械及用品。墜落到無(wú)菌巾或手術(shù)臺(tái)邊以外的器械物品，不準(zhǔn)拾回再用。（3）手術(shù)中如手套破損或接觸到有菌地方，應(yīng)更換無(wú)菌手套。如前臂或肘部觸碰有菌地方，應(yīng)更換無(wú)菌手術(shù)衣或加套無(wú)菌袖套。如無(wú)菌巾、布單等物已被濕透，其無(wú)菌隔離作用不再完整，應(yīng)加蓋干的無(wú)菌布單。（4）在手術(shù)過程中，同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置，一人應(yīng)先退后一步，背對(duì)背地轉(zhuǎn)身到達(dá)另一位置，以防觸及對(duì)方背部不潔區(qū)。（5）手術(shù)開始前要清點(diǎn)器械、敷料，手術(shù)結(jié)束時(shí)，檢查胸、腹等體腔，待核對(duì)器械、敷料數(shù)無(wú)誤后，才能關(guān)閉切口，以免異物遺留腔內(nèi)產(chǎn)生嚴(yán)重后果。（6）切口邊緣應(yīng)以無(wú)菌大紗布?jí)|或手術(shù)巾遮蓋，并用巾鉗或縫線固定，僅顯露手術(shù)切口。術(shù)前手術(shù)區(qū)粘貼無(wú)菌塑料薄膜可達(dá)到相同目的。（7）做皮膚切口以及縫合皮膚之前，需再消毒皮膚一次。（8）切開空腔臟器前，要先用紗布?jí)|保護(hù)周圍組織，以防止或減少污染。（9）參觀手術(shù)的人員不可太靠近手術(shù)人員或站得太高，也不可經(jīng)常在室內(nèi)走動(dòng)，以減少污染的機(jī)會(huì)。58、外科感染的演變?nèi)Q于病原菌的毒性、機(jī)體抵抗力以及治療措施是否得當(dāng)。可能出現(xiàn)以下幾種情況：（1）炎癥好轉(zhuǎn)：藥物治療有效，免疫系統(tǒng)能較快清除細(xì)菌。（2）局部化膿：人體抵抗力占優(yōu)勢(shì)，感染局限化，形成膿腫，小的膿腫可吸收消散，大的膿腫需引流。（3）炎癥擴(kuò)展：病菌毒性大、數(shù)量多和宿主抵抗力明顯不足，引起菌血癥和膿毒血癥。（4）轉(zhuǎn)為慢性炎癥：病菌僅少量殘存，急性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)減少而轉(zhuǎn)為慢性，條件適宜時(shí)感染可重新急性發(fā)作。59、微創(chuàng)外科術(shù)中的并發(fā)癥有：（1）微創(chuàng)外科氣腹對(duì)生理功能的影響：包括酸血癥、循環(huán)功能改變、呼吸功能改變、消化功能的影響、腦血流的影響、CO2栓塞、組織間或皮下氣腫、氣胸等。（2）手術(shù)操作所致并發(fā)癥：如膽漏、肝管損傷、血管損傷及出血、泌尿道損傷和皮膚燒傷等。（3）需要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)處理的并發(fā)癥：文獻(xiàn)報(bào)道中轉(zhuǎn)手術(shù)率為1.5%。①病變因素：如致密粘連、癌變或發(fā)現(xiàn)其他臟器病變等；②技術(shù)因素：包括臟器損傷、血管損傷或難以控制的大出血等；③病人因素：病人出現(xiàn)人工氣腹的嚴(yán)重并發(fā)癥，高碳酸血癥等；④其他因素：氣腹不滿意或器械故障等。手術(shù)后并發(fā)癥：（1）肩痛，特別是右肩痛，為二氧化碳?xì)飧勾碳る跸滤?。?）腹痛。（3）神經(jīng)損傷。（4）泌尿系并發(fā)癥。（5）感染。（6）切口疝。（7）其他。60、電擊傷的治療措施：（1）現(xiàn)場(chǎng)急救：立即切斷電源，或用不導(dǎo)電的物體撥離電源;呼吸心跳驟停者，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇;復(fù)蘇后還應(yīng)注意心電監(jiān)護(hù)。（2）液體復(fù)蘇：補(bǔ)液量不能根據(jù)其表面燒傷面積計(jì)算，對(duì)深部組織損傷應(yīng)充分估計(jì)。由于肌肉和紅細(xì)胞的廣泛損害，必將釋放大量的血紅蛋白和肌紅蛋白，在酸血癥的情況下，很易沉積于腎小管，導(dǎo)致急性腎衰。為此，早期補(bǔ)液量應(yīng)高于一般燒傷;補(bǔ)充碳酸氫鈉以堿化尿液;還可用甘露醇利尿，每小時(shí)尿量應(yīng)高于一般燒傷的標(biāo)準(zhǔn)。（3）清創(chuàng)時(shí)特應(yīng)注意切開減張，包括筋膜切開減壓。盡管高壓電燒傷早期壞死范圍不易確定，仍應(yīng)盡早作較徹底的探查，切除壞死組織，包括可疑的間生態(tài)組織（肌肉顏色改變，切割時(shí)收縮性減弱），當(dāng)組織缺損多，肌腱、神經(jīng)、血管、骨骼已暴露者，在徹底清創(chuàng)后，應(yīng)用皮瓣修復(fù)。對(duì)壞死范圍難以確定，可以異體皮或異種皮暫時(shí)覆蓋，2～3天后，再行探查，繼續(xù)清創(chuàng)，創(chuàng)造條件植皮。在觀察過程中，應(yīng)密切注意繼發(fā)性出血。床旁常備止血帶與止血包，因這類病人可在靜臥或熟睡時(shí)，血管悄然破裂，大量出血而致休克。遇此情況，應(yīng)找到破裂血管，在其近心端高位健康血管處結(jié)扎。（4）早期全身應(yīng)用較大劑量的抗生素，應(yīng)特別警惕厭氧菌感染，局部應(yīng)暴露，過氧化氫溶液沖洗、濕敷。（5）注射破傷風(fēng)抗毒素是絕對(duì)指征。燒傷整形一、填空題1、燒傷創(chuàng)面小于___________的小范圍全層缺損可憑創(chuàng)緣的表皮細(xì)胞向中心遷移來(lái)完成修復(fù)，范圍較大的全層皮膚缺損需要___________移植才能完成表皮層的修復(fù)。2、燒傷創(chuàng)面愈合的過程包括：___________、___________、___________三個(gè)階段。3、燒傷的臨床過程經(jīng)過___________、___________、___________，三期之間互相重疊、互相影響。4、影響皮片成活的因素有：___________、___________、___________、___________、___________。5、整形外科手術(shù)操作中，切口的方向應(yīng)選擇與皮紋或皺紋相___________，或沿___________，或選在___________的部位。刀口應(yīng)與皮膚面。6、化學(xué)燒傷組織損傷的范圍與程度取決于化學(xué)物質(zhì)的___________、___________、___________、___________、___________及其___________。7、電燒傷的常見并發(fā)癥有：_________________________________。8、Curling’s潰瘍的出血和穿孔多發(fā)生在燒傷后___________周。9、根據(jù)九分法，一側(cè)上肢占體表面積的___________。10、燒傷深度估計(jì)四度五分法中的Ⅲ°是指___________燒傷，Ⅳ°是指?jìng)癬__________。11、燒傷全身性感染的誘因，除了皮膚屏障的破壞引起之外，有___________感染，___________感染，___________感染。12、燒傷感染的主要致病菌是___________，該類細(xì)菌外膜中存在大量的___________，其致病作用除了對(duì)細(xì)胞的直接損害，更主要的是介導(dǎo)多種___________的釋放，導(dǎo)致膿毒性休克和多器官功能損害。13、燒傷休克的主要防治措施是___________。14、吸入性損傷（呼吸道燒傷）的致病作用包括___________作用和___________作用。15、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可分為___________為主和___________為主的兩類制劑。16、脂肪乳劑可按其脂肪酸碳鏈長(zhǎng)度分為：___________及___________兩種。17、皮片的種類分為：___________、___________、___________和___________。18、安全的皮瓣長(zhǎng)寬比例，隨意皮瓣長(zhǎng)∶寬=___________。19、隨意皮瓣的斷蒂的安全時(shí)間為___________周，真皮下血管網(wǎng)薄皮瓣為___________周左右。20、鞍鼻畸形矯正術(shù)（隆鼻術(shù)）切口選擇：根據(jù)需要選擇___________或鼻小柱“U”形切口。21、巨乳縮小術(shù)的常用方法有：___________、___________、___________、雙環(huán)形切除法和垂直單蒂法等。22、脂肪抽吸術(shù)最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥是___________。二、名詞解釋1、代謝調(diào)理2、凍結(jié)性損傷3、移植術(shù)4、Curling’s潰瘍5、皮瓣6、皮片7、Ⅲ°燒傷8、自體移植術(shù)9、電燒傷10、增生性瘢痕11、吸入性損傷六、問答題1、簡(jiǎn)述瘢痕的分類及影響瘢痕增生的主要因素。2、簡(jiǎn)述電燒傷的傷情判斷。3、簡(jiǎn)述皮瓣應(yīng)用的適應(yīng)證。4、哪種類型的皮瓣移植手術(shù)必須應(yīng)用血管吻合技術(shù)？5、試述淺Ⅱ°與深Ⅱ°燒傷的臨床鑒別方法。6、某燒傷面積為80%的患者，其中Ⅱ°以上燒傷60%，體重50kg。問傷后第一個(gè)8h，補(bǔ)液量應(yīng)是多少?7、試述“Z”字成形術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)。8、試述皮瓣的分類及特點(diǎn)。9、試述皮片的分類及應(yīng)用特點(diǎn)。10、影響皮片成活的因素有哪些？11、根據(jù)應(yīng)用的材料，創(chuàng)面覆蓋物的分類及其特點(diǎn)是什么？12、電燒傷的常見并發(fā)癥有哪些？13、重瞼成形術(shù)的并發(fā)癥有哪些？14、簡(jiǎn)述上瞼下垂矯正術(shù)（額肌瓣法）的手術(shù)要點(diǎn)。15、隆鼻術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥有哪些？16、隆乳術(shù)的手術(shù)指征有哪些？17、簡(jiǎn)述巨乳縮小術(shù)的術(shù)后處理和常見并發(fā)癥。18、簡(jiǎn)述V-Y成形術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)。19、簡(jiǎn)述氣道濕化的目的和方法。20、簡(jiǎn)述燒傷病人腸外營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)內(nèi)容。答案——燒傷整形一、填空題1、4cm2自體游離皮片2、炎癥反應(yīng)細(xì)胞增殖創(chuàng)面成熟和重建3、體液滲出期急性感染期創(chuàng)面修復(fù)期4、血腫感染包扎固定不當(dāng)創(chuàng)面不良全身情況差5、平行發(fā)際皮膚與黏膜交界自然皺褶處較隱蔽垂直6、性質(zhì)劑量濃度接觸時(shí)間的長(zhǎng)短穿透組織的能力特有的損傷機(jī)理7、腎功能損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害、繼發(fā)性大出血、白內(nèi)障、肝細(xì)胞損害、厭氧性感染8、1～39、9%10、全層皮膚皮下肌肉、血管、骨組織11、肺部腸源性（內(nèi)源性）醫(yī)源性12、革蘭陰性桿菌內(nèi)毒素炎癥介質(zhì)13、液體療法14、熱力有害氣體的化學(xué)損傷15、整蛋白蛋白水解產(chǎn)物16、長(zhǎng)鏈甘油三酯中鏈甘油三酯17、刃厚皮片中厚皮片全厚皮片真皮下血管網(wǎng)皮片18、1.5∶119、3～4220、鼻翼內(nèi)側(cè)緣切口飛燕狀切口21、垂直雙蒂法水平雙蒂法單蒂法22、脂肪栓塞綜合征二、名詞解釋1、代謝調(diào)理：是應(yīng)用藥物、生物制劑等抑制體內(nèi)分解激素或細(xì)胞因子的產(chǎn)生，降低分解代謝。2、凍結(jié)性損傷：由于冰點(diǎn)以下的寒冷所造成的組織凍傷，稱為凍結(jié)性損傷，包括局部?jī)鰝鼋┖蛢鐾觥?、移植術(shù)：移植是指將某一個(gè)體有活力的細(xì)胞、組織、器官即移植物（graft），用手術(shù)或其他方法移到自體或另一個(gè)體（異體）的體表上或體內(nèi)的某一部位使之能繼續(xù)發(fā)揮原有功能。4、Curling’s潰瘍：燒傷應(yīng)激性潰瘍，中、重度燒傷，可繼發(fā)胃、十二指腸的急性炎癥及潰瘍，又稱Curling潰瘍。5、皮瓣：是由皮膚及皮下組織組成的有血供的組織塊，通常有一個(gè)包含動(dòng)靜脈或神經(jīng)的蒂部。6、皮片：刃厚皮片指皮片厚0.15～0.3mm，含有表皮和薄層真皮（真皮乳頭層）。7、Ⅲ°燒傷：又稱焦痂性燒傷。局部蒼白，無(wú)水皰，喪失知覺，發(fā)涼。質(zhì)韌似皮革。透過焦痂?？梢姶执蟮难芫W(wǎng)，與深Ⅱ°細(xì)而密的小血管網(wǎng)迥然不同，此系皮下脂肪層中靜脈充血或栓塞凝固所致。8、自體移植術(shù)：移植物的供者和受者是同一個(gè)體的移植手術(shù)。9、電燒傷：指電流通過人體所引起的組織損傷，可分為電接觸傷、電弧燒傷、閃電燒傷三類。10、增生性瘢痕：又稱肥大性瘢痕。瘢痕高出皮面，形狀不規(guī)則，潮紅充血，質(zhì)堅(jiān)韌，不向周圍擴(kuò)張，只在原位肥厚增殖，與基底組織不粘連。11、吸入性損傷：又稱呼吸道燒傷，較常見，尤多見于有頭面部燒傷者，大多數(shù)為吸入火焰、干熱空氣、蒸汽、有毒或刺激性煙霧或氣體所致。六、問答題1、瘢痕的分類：表淺性瘢痕，增生性瘢痕又稱肥大性瘢痕，攣縮性瘢痕，萎縮性瘢痕又稱不穩(wěn)定性瘢痕，瘢痕疙瘩，瘢痕癌又稱Marjolin潰瘍。影響瘢痕增生的主要因素有：年齡、種族和遺傳因素、感染因素、手術(shù)和傷口修復(fù)方式、部位、張力等。2、電燒傷的傷情判斷如下：（1）電流接觸傷與電弧灼傷的鑒別。（2）有無(wú)心跳驟停過程。（3）燒傷創(chuàng)面部位、大小、深度。（4）重要臟器功能情況。3、皮瓣應(yīng)用的適應(yīng)證有：（1）修復(fù)由肌腱、骨、關(guān)節(jié)、大血管、神經(jīng)干等組織裸露的新鮮創(chuàng)面或陳舊性創(chuàng)面。（2）器官再造。（3）洞穿性缺損的修復(fù)。（4）血運(yùn)較差、營(yíng)養(yǎng)不良缺損創(chuàng)面的修復(fù)。（5）頭皮及眉毛的修復(fù)。4、游離皮瓣移植手術(shù)必須應(yīng)用血管吻合術(shù)。5、淺Ⅱ°與深Ⅱ°燒傷的鑒別要點(diǎn)是：①損傷的組織；②外觀及臨床體征；③感覺不同；④拔毛試驗(yàn)；⑤皮溫變化；⑥創(chuàng)面愈合時(shí)間及愈后。6、補(bǔ)液量計(jì)算：[60×50×1.5+2000]÷2=3250（ml）7、典型“Z”整形：以瘢痕攣縮線為中心軸線，于中心軸線兩端做角度相等而方向相反的平行輔助切口線稱臂。如此兩三角皮瓣合成平行四邊形，位于攣縮線的短對(duì)角線稱攣縮對(duì)角線，與之垂直的長(zhǎng)對(duì)角線稱橫行對(duì)角線。術(shù)后中軸線可增長(zhǎng)到與術(shù)前橫行對(duì)角線的長(zhǎng)度相等。根據(jù)幾何學(xué)原理，兩臂與中軸間角度愈大的對(duì)偶三角瓣，術(shù)后中軸的延長(zhǎng)率也愈大。但角度過大，臨床無(wú)實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。過小在30°以內(nèi)，中軸線延長(zhǎng)則很少。一般以45°～60°最適用。在皮瓣交叉縫合時(shí)，皮瓣尖端可修成鈍角保證血運(yùn)。尖端縫合采用三點(diǎn)法，勿穿尖端全層。8、皮瓣的分類及特點(diǎn)如下：（1）隨意型皮瓣：①局部皮瓣：利用缺損區(qū)周圍皮膚及軟組織的彈性、松動(dòng)性、可移動(dòng)性，在一定條件下重新安排局部皮膚的位置，修復(fù)組織缺損。皮瓣的長(zhǎng)寬比一般在1∶1～3∶1。②鄰位皮瓣：供瓣區(qū)與缺損不相連接的隨意瓣。③遠(yuǎn)位皮瓣：利用較遠(yuǎn)且較為隱蔽的部位，做修復(fù)缺損的供區(qū)皮瓣。（2）軸型皮瓣：含有知名動(dòng)脈及伴行靜脈，并以此為長(zhǎng)軸設(shè)計(jì)的皮膚組織瓣。皮瓣設(shè)計(jì)面積視供血?jiǎng)用}分布情況而定，無(wú)絕對(duì)長(zhǎng)寬比例制約。9、根據(jù)皮片的厚度，皮片移植可分為以下幾類：（1）刃厚皮片：刃厚皮片易成活，抗感染能力強(qiáng)，移植成活后不耐摩擦和受壓，可發(fā)生攣縮，不宜移植在功能部位。（2）超薄皮片：供區(qū)愈合后幾乎不留痕跡。（3）中厚皮片：移植后收縮少，柔軟，耐摩擦，適用于外觀與功能要求較高的關(guān)節(jié)和顏面部位，供區(qū)可留有增生性瘢痕。（4）全厚皮片：成活后外觀、質(zhì)地和正常皮膚甚為近似，攣縮甚少，能耐受一般摩擦和負(fù)重，在感染創(chuàng)面上不易成活，供皮區(qū)不能治愈，需縫合或移植刃厚皮片。（5）帶真皮下血管網(wǎng)全厚皮片：較全厚皮片易于成活，余同全厚皮片移植。10、影響皮片成活的因素有：①血腫；②感染；③包扎固定不當(dāng)；④創(chuàng)面不良；⑤全身情況差。11、根據(jù)應(yīng)用的材料，可將創(chuàng)面覆蓋物分為三類。（1）生物敷料：主要品種有同種異體皮片、異種皮片等。（2）合成敷料：無(wú)抗原性，材料來(lái)源廣，易保存，價(jià)格相對(duì)低廉。（3）生物合成敷料：能阻止細(xì)菌入侵，防止水分丟失，并具有透氣性，不引起異物、炎癥及排斥反應(yīng)。12、電燒傷的常見并發(fā)癥有：①腎功能損傷；②神經(jīng)系統(tǒng)損傷；③繼發(fā)性大出血；④白內(nèi)障；⑤肝細(xì)胞損害；⑥厭氧性感染。13、重瞼成形術(shù)的并發(fā)癥有：①出血，球后血腫。②雙側(cè)明顯不對(duì)稱。③手術(shù)效果較差，重瞼線未形成，或成角畸形，三眼皮，瞼閉合不全等。④求美者對(duì)形態(tài)改善結(jié)果不滿意。⑤部分區(qū)域有較明顯的瘢痕。14、上瞼下垂矯正術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)是：（1）按正常重瞼寬度設(shè)計(jì)切口線。（2）切開皮膚、眼輪匝肌至瞼板前緣，于眼輪匝肌下層次向上分離至眉弓。切開額肌腱膜形成額肌瓣，向下牽引縫合至瞼板上緣。（3）最適合的張力，通常是在手術(shù)臺(tái)上上瞼緣達(dá)到角膜緣上方水平，閉眼時(shí)有3～4mm兔眼為準(zhǔn)。15、隆鼻術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥有：①出血。②感染。③假體外露。④過敏，無(wú)菌性炎癥。⑤形態(tài)改善欠滿意，如假體歪斜、鼻根浮動(dòng)、透光感等。16、隆乳術(shù)的手術(shù)指征：（1）青春期后，先天性乳房發(fā)育不良。（2）哺乳后，乳腺萎縮和（或）伴乳房輕度下垂。（3）其他，如Poland綜合征、男變女易性術(shù)等。（4）心理正常，對(duì)手術(shù)相關(guān)問題有正確的認(rèn)識(shí)。17、（1）巨乳縮小術(shù)的術(shù)后處理：①觀察乳頭和乳暈及皮瓣血運(yùn)，對(duì)癥處理；②常規(guī)放置負(fù)壓吸引；③預(yù)防性使用抗生素。（2）巨乳縮小術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥：①血腫；②皮瓣壞死；③乳頭和乳暈壞死；④乳頭和乳暈感覺障礙；⑤形態(tài)欠滿意，雙側(cè)欠對(duì)稱；⑥切口瘢痕。18、V-Y成形術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)：（1）在組織錯(cuò)亂部位設(shè)計(jì)“V”形切口線，手術(shù)時(shí)按切口線切開皮膚，將皮瓣剝離后掀起，創(chuàng)緣亦潛行剝離，將三角皮瓣往上移位，增加局部組織高度，最后切口縫合成“Y”形。（2）亦可在組織錯(cuò)亂部位設(shè)計(jì)“Y”形切口線，手術(shù)時(shí)按切口線切開皮膚，將3個(gè)瓣剝離后掀起，將三角皮瓣往下滑行移位，以增加局部組織寬度，最后切口縫合成“V”形。（3）尖端縫合采用三點(diǎn)法，勿穿尖端全層。19、氣道濕化的目的：在保持氣道通暢的同時(shí)保持氣道充分濕化，有利于防止碳粒和脫落黏膜干燥阻塞氣道并有利于分泌物的排出。氣道濕化的方法：每4h做一次超聲霧化吸入，時(shí)間為20～30min。霧化劑滴入的配方：氣管內(nèi)緩慢持續(xù)地滴注0.45%鹽水，24h滴入總量為250～500ml。20、燒傷病人腸外營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)內(nèi)容：（1）全身情況：有無(wú)脫水、水腫，有無(wú)發(fā)熱、黃疸等。（2）血清電解質(zhì)、血糖及血?dú)夥治觯好咳諟y(cè)定，3日后，視穩(wěn)定情況每周測(cè)1～2次。（3）肝、腎功能測(cè)定：每1～2周測(cè)一次。（4）營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：包括體重、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白測(cè)定，每1～2周測(cè)一次。有條件時(shí)測(cè)氮平衡。N外科一、填空題1、顱腔內(nèi)容物包括____________、____________和血液。2、顱內(nèi)壓增高“三主征”指：____________、____________、____________。3、臨床常見的腦疝為____________疝和____________疝。4、繼發(fā)性顱腦損傷包括：____________、____________和外傷性腦梗死。5、根據(jù)骨折發(fā)生部位，顱底骨折可分為：____________、____________和____________。6、傳統(tǒng)的意識(shí)障礙可分為五級(jí)，包括：意識(shí)清楚、____________、____________、昏迷、____________。7、臨床常見腦水腫包括____________和____________，前者為血腦屏障破壞，血管通透性增加，細(xì)胞外液增多，主要發(fā)生在白質(zhì)；后者神經(jīng)元胞體增大，主要發(fā)生在灰質(zhì)。8、Glasgow昏迷評(píng)分法包括：____________、____________和反應(yīng)等三項(xiàng)觀察指標(biāo)。最高_(dá)___________分，最低____________分。9、先天性腦積水包括____________和____________兩類。10、先天性腦積水分流術(shù)常見并發(fā)癥包括____________和____________。11、顱裂和脊柱裂的臨床表現(xiàn)：____________、皮膚變薄、感染及____________。12、