尿路感染第八版內(nèi)科學演示文稿

尿路感染第八版內(nèi)科學演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有67頁\編輯于星期六主要內(nèi)容概述病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查診斷治療要點預后現(xiàn)在是2頁\一共有67頁\編輯于星期六概述尿路感染：由病原微生物直接侵襲尿路引起的尿路急慢性炎癥是最常見的泌尿系疾病之一是成年人最常見的感染性疾病之一男性少發(fā)，女：男≈8：1

未婚少女發(fā)病率2%，已婚女性5%，孕婦7%，老年10%現(xiàn)在是3頁\一共有67頁\編輯于星期六4南山醫(yī)院腎內(nèi)科2023/4/23現(xiàn)在是4頁\一共有67頁\編輯于星期六根據(jù)感染的部位分為上尿路感染（即輸尿管膀胱入口以上，一般指腎盂腎炎）和下尿路感染（指膀胱炎和尿道炎）。根據(jù)感染病原菌不同具體可分為細菌性尿感、真菌性尿感等。以細菌性尿感最為常見，故臨床上尿感這個術語通常指細菌性尿感。5概述現(xiàn)在是5頁\一共有67頁\編輯于星期六根據(jù)有無臨床癥狀又分有癥狀尿感和無癥狀尿感。根據(jù)有無尿路功能上或解剖上的異?？煞譃閺碗s性尿感和非復雜性尿感。復雜性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不暢、結石、尿路先天畸形、膀胱輸尿管返流等功能上或解剖上的異常。根據(jù)病史又分為初發(fā)和再發(fā)。后者又可分為復發(fā)和重新感染。6概述現(xiàn)在是6頁\一共有67頁\編輯于星期六尿路感染上尿路感染（腎盂腎炎nephropyelitis）下尿路感染（膀胱炎cystitis）

分類:概述現(xiàn)在是7頁\一共有67頁\編輯于星期六二.病因和發(fā)病機制現(xiàn)在是8頁\一共有67頁\編輯于星期六病因—致病菌發(fā)病機制---感染途徑、機體防御能力、易感因素現(xiàn)在是9頁\一共有67頁\編輯于星期六細菌的致病力和機體抵抗力的對抗結果任何細菌侵入尿路均可能引起尿路感染病因現(xiàn)在是10頁\一共有67頁\編輯于星期六細菌的吸附能力是重要的致病力致病力強的細菌才引起急性非復雜性尿感急性復雜性尿感不一定由致病力強的細菌引起病因致病菌現(xiàn)在是11頁\一共有67頁\編輯于星期六多見于致病菌常為一種，極少數(shù)為兩種以上細菌混合感染厭氧菌感染罕見，偶可發(fā)生于復雜性尿路感染腸道G－桿菌大腸桿菌約占70％.綠膿桿菌尿路器械檢查后變形桿菌、克雷白桿菌尿路結石患者凝固酶陰性葡萄球菌（檸檬色和白色葡萄球菌）性生活活躍婦女。致病菌現(xiàn)在是12頁\一共有67頁\編輯于星期六上行感染(逆行感染)最常見正常寄生菌機體抵抗力下降或尿道粘膜損傷細菌的毒力大血行感染：較為少見，不及10%，比較多見于新生兒感染灶的細菌經(jīng)血流到達腎臟（敗血癥）淋巴管感染：更為少見通過淋巴管交通支直接感染：十分罕見外傷或鄰近腎臟的臟器有感染時，細菌直接侵入腎臟發(fā)病機制現(xiàn)在是13頁\一共有67頁\編輯于星期六142023/4/23現(xiàn)在是14頁\一共有67頁\編輯于星期六尿路通暢時尿液能沖走絕大部分細菌男性排尿時前列腺液有殺菌作用尿路粘膜可分泌IgG、IgA尿液含高濃度尿素和有機酸，pH值低發(fā)病機制防御體系現(xiàn)在是15頁\一共有67頁\編輯于星期六泌尿系統(tǒng)畸形或尿路有復雜情況致尿流不通暢尿路器械的使用尿道口周圍或盆腔的炎性病灶機體抵抗能力下降女性尿道短而直發(fā)病機制易感因素現(xiàn)在是16頁\一共有67頁\編輯于星期六由于集合小管與遠端小管未接通，使腎小管內(nèi)尿液積聚腎出現(xiàn)許多大小不等的囊腫（常見于皮質(zhì)），致使正常腎組織受壓而萎縮，造成腎功能障礙。

17

多

囊

腎現(xiàn)在是17頁\一共有67頁\編輯于星期六18

馬蹄腎

是由于兩腎的下端異常融合而形成一個馬蹄形的大腎，為腎上升時被腸系膜下動脈根部所阻而致。

現(xiàn)在是18頁\一共有67頁\編輯于星期六二.臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是19頁\一共有67頁\編輯于星期六臨床表現(xiàn)膀胱炎急性腎盂腎炎無癥狀性細菌尿現(xiàn)在是20頁\一共有67頁\編輯于星期六臨床表現(xiàn)（一）占尿路感染的60％主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、小腹不適，一般無明顯的全身感染癥狀尿檢異常：常有白細胞尿，30%有血尿，偶有肉眼血尿致病菌多為大腸桿菌，約為75％。膀胱炎膀胱刺激征現(xiàn)在是21頁\一共有67頁\編輯于星期六臨床表現(xiàn)（二）

是尿路感染中常見的臨床類型，主要是由細菌引起的腎盂腎盞和腎實質(zhì)的感染性炎癥。急性腎盂腎炎現(xiàn)在是22頁\一共有67頁\編輯于星期六

（1）全身表現(xiàn)：起病急驟、畏寒、全身酸痛、乏力、高熱、體溫多在38℃以上。（2）泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛下腹部不適，腰痛，腎區(qū)叩擊痛，可有膿尿、血尿。（3）并發(fā)癥急性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)（二）現(xiàn)在是23頁\一共有67頁\編輯于星期六季肋點：第十肋前端，相當于腎盂位置。上輸尿管點：臍水平線上腹直肌外緣。中輸尿管點：在髂前上棘水平腹直肌外緣，相當于輸尿管第二狹窄處。肋脊點：背部第12肋與脊柱的交角的頂點。肋腰點：第12肋與與腰肌外緣的交角頂點。查體常見壓痛點尿路感染現(xiàn)在是24頁\一共有67頁\編輯于星期六腎乳頭壞死：高熱、劇烈腰痛、血尿、壞死組織排出腎周圍膿腫：原有癥狀加重，單側腰痛明顯，向健側彎腰時疼痛加重現(xiàn)在是25頁\一共有67頁\編輯于星期六26

急性腎盂腎炎病理以腎盂和腎間質(zhì)為主的急性化膿性炎癥，可單側或雙側腎臟受累表面：數(shù)目不一，大小不等，分布不均，黃白色小化膿灶，膿腫周圍充血出血帶，大彩腎切面：腎盂、腎盞粘膜化膿

黃色膿性條紋沿管道放射分布現(xiàn)在是26頁\一共有67頁\編輯于星期六27

腎盂腎炎Normal

現(xiàn)在是27頁\一共有67頁\編輯于星期六現(xiàn)在是28頁\一共有67頁\編輯于星期六臨床表現(xiàn)（二）慢性腎盂腎炎

臨床表現(xiàn)復雜，全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)均不典型。一半以上患者可有急性腎盂腎炎病史，后出現(xiàn)程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損的表現(xiàn)（夜尿增多、低比重尿）。急性發(fā)作時患者癥狀明顯，類似急性腎盂腎炎。病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰?，F(xiàn)在是29頁\一共有67頁\編輯于星期六影像學檢查：有局灶的腎皮質(zhì)瘢痕，伴有相應的腎盞變形。腎盂靜脈造影慢性腎盂腎炎現(xiàn)在是30頁\一共有67頁\編輯于星期六臨床表現(xiàn)（三）有真性細菌尿而無尿感癥狀，常于尿檢時發(fā)現(xiàn)。多見于老年人和孕婦，超過六十歲的婦女可達10％。菌尿可來自膀胱或腎，致病菌多為大腸桿菌，患者可長期無癥狀，尿常規(guī)可無明顯異常，但尿培養(yǎng)有真性菌尿。細菌尿本身不會影響老年人的壽命，如不治療，約20%會發(fā)生急性腎盂腎炎。無癥狀性菌尿現(xiàn)在是31頁\一共有67頁\編輯于星期六尿路刺激征

腰痛

血尿

全身癥狀

肋脊角壓痛/叩痛實驗室檢查急性腎盂腎炎

有

有

可有

有，也

可無

有血WBC↑ESR↑尿中WBC↑

尿培養(yǎng)陽性，血培養(yǎng)可陽性，腎濃縮功能↓，可恢復

膀胱炎

有

無30％

無

無尿WBC↑，血培陰性，尿培養(yǎng)陽性

無癥狀細菌尿

無無無無

無僅有細菌尿臨床表現(xiàn)比較鑒別現(xiàn)在是32頁\一共有67頁\編輯于星期六實驗室及其他檢查一、尿常規(guī)：白細胞尿、血尿、膿尿（不能單獨診斷）蛋白陰性或微量白細胞管型有助于腎盂腎炎的診斷二、尿細菌學檢查（定量）：

1、標本采集：清潔中段尿培養(yǎng)

2、真性菌尿：排除假陽性的前提下，>105/ml；（可疑陽性：104～105/ml；污染<104/ml）膀胱穿刺尿培養(yǎng)無假陽性，是診斷的金標準三、血液檢查：急性腎盂腎炎白細胞增高，核左移

ESR增快血培養(yǎng)可能陽性四、影像學檢查：1、IVP：尋找易感因素慢性腎盂腎炎：腎盂腎盞變形、縮窄，外形凹凸不平，兩腎大小不等2、B超：可確定腎周積液、腎大小以及腎實質(zhì)的細節(jié)診斷準確率可達91%3、CT：疑有占位性病變時可用假陽性見于：中前尿收集不規(guī)范，尿被白帶污染；尿培養(yǎng)在室溫超過1h才檢驗，檢驗技術有失誤。假陰性見于：患者1周內(nèi)用過抗生素；尿液在膀胱內(nèi)停留不足6h；收集標本時，消毒藥不慎混入尿標本內(nèi)?，F(xiàn)在是33頁\一共有67頁\編輯于星期六34

現(xiàn)在是34頁\一共有67頁\編輯于星期六白細胞尿（膿尿）

指清潔尿標本沉渣的WBC≥5個／HP

膿尿?qū)δ蚋性\斷有一定幫助，但由于白帶污染，間質(zhì)性腎炎，結核桿菌、真菌及衣原體感染均可出現(xiàn)，因此不能單純依靠膿尿確診尿感。

現(xiàn)在是35頁\一共有67頁\編輯于星期六

應用抗生素前或停藥

5天后尿在膀胱內(nèi)6-8小時，晨起第一次尿嚴格無菌操作，清潔外陰尿在1小時內(nèi)送檢清潔中段尿培養(yǎng)現(xiàn)在是36頁\一共有67頁\編輯于星期六適應癥女性復發(fā)的尿感疑為復雜性尿感擬診為腎盂腎炎感染持續(xù)存在，對治療反應差目的找尋有否能用外科手術糾正的易感因素男性首次尿感亦應作IVP經(jīng)靜脈腎盂造影現(xiàn)在是37頁\一共有67頁\編輯于星期六尿路刺激征

腰痛

血尿

全身癥狀

肋脊角壓痛/叩痛實驗室檢查急性腎盂腎炎

有

有

可有

有，也

可無

有血WBC↑ESR↑尿中WBC↑

尿培養(yǎng)陽性，血培養(yǎng)可陽性，腎濃縮功能↓，可恢復

膀胱炎

有

無30％

無

無尿WBC↑，血培陰性，尿培養(yǎng)陽性

無癥狀細菌尿

無無無無

無僅有細菌尿臨床表現(xiàn)比較鑒別現(xiàn)在是38頁\一共有67頁\編輯于星期六實驗室及其他檢查一、尿常規(guī)：白細胞尿、血尿、膿尿（不能單獨診斷）蛋白陰性或微量白細胞管型有助于腎盂腎炎的診斷二、尿細菌學檢查（定量）：

1、標本采集：清潔中段尿培養(yǎng)

2、真性菌尿：排除假陽性的前提下，>105/ml；（可疑陽性：104～105/ml；污染<104/ml）膀胱穿刺尿培養(yǎng)無假陽性，是診斷的金標準三、血液檢查：急性腎盂腎炎白細胞增高，核左移

ESR增快血培養(yǎng)可能陽性四、影像學檢查：1、IVP：尋找易感因素慢性腎盂腎炎：腎盂腎盞變形、縮窄，外形凹凸不平，兩腎大小不等2、B超：可確定腎周積液、腎大小以及腎實質(zhì)的細節(jié)診斷準確率可達91%3、CT：疑有占位性病變時可用假陽性見于：中前尿收集不規(guī)范，尿被白帶污染；尿培養(yǎng)在室溫超過1h才檢驗，檢驗技術有失誤。假陰性見于：患者1周內(nèi)用過抗生素；尿液在膀胱內(nèi)停留不足6h；收集標本時，消毒藥不慎混入尿標本內(nèi)。現(xiàn)在是39頁\一共有67頁\編輯于星期六定性診斷定位診斷診斷現(xiàn)在是40頁\一共有67頁\編輯于星期六凡有真性細菌尿者診斷為尿感。真性菌尿標準（一）膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細菌生長（二）導尿細菌定量培養(yǎng)≥10萬／ML（三）清潔中段尿培養(yǎng)≥10萬／ML，如無癥狀，要求兩次診斷—定性診斷現(xiàn)在是41頁\一共有67頁\編輯于星期六

(1)參考臨床癥狀，有畏寒、發(fā)熱(體溫>38℃)腰痛、肋脊角叩擊痛、尿中有白細胞管型多為腎盂腎炎。(2)膀胱沖洗后的尿標本細菌培養(yǎng)結果陽性者為腎盂腎炎，陰性者為膀胱炎。致病菌為變形桿菌、綠膿桿菌等少見致病菌和復雜性尿感，應多考慮腎盂腎炎的可能。（3）尿沉渣鏡檢有白細胞管型，并排除間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等疾病，提示上尿路感染。診斷—定位診斷上尿路感染現(xiàn)在是42頁\一共有67頁\編輯于星期六鑒別診斷腎結核尿道綜合征現(xiàn)在是43頁\一共有67頁\編輯于星期六明顯尿路刺激癥狀、血尿，結核中毒癥狀，部分有腎外結核病灶；陽性皮膚試驗(PPD)，尿液結核桿菌培養(yǎng)陽性；靜脈腎盂造影鈣化影或有蟲蝕樣組織缺損區(qū)；抗結核治療有效。

逆行造影示左上中腎盞擴大積水，下盞部分破壞，腎實質(zhì)內(nèi)部分鈣化，左輸尿管上段亦有不規(guī)則破壞及擴張。膀胱容積小邊緣不規(guī)則。

腎結核鑒別診斷現(xiàn)在是44頁\一共有67頁\編輯于星期六

出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛或排尿不適，但無真性細菌尿，故又稱無菌性尿頻—排尿不適綜合征。①感染性尿道綜合征：患者有白細胞尿，由致病微生物引起，如衣原體、支原體感染等，是一種性病。夫婦應同時給米諾環(huán)素0.1g，一日2次，治療2周。②非感染性尿道綜合征：無白細胞尿，可能與焦慮性精神狀態(tài)、外陰部過敏有關，地西泮治療有效。鑒別診斷尿道綜合征現(xiàn)在是45頁\一共有67頁\編輯于星期六四、治療要點★現(xiàn)在是46頁\一共有67頁\編輯于星期六尿感治療一般治療抗感染治療現(xiàn)在是47頁\一共有67頁\編輯于星期六臥床休息多飲水，勤排尿發(fā)熱者給予易消化、高熱量、富含維生素飲食尿感反復發(fā)作者尋找病因、去除誘因顛茄泌尿靈，緩解膀胱刺激征堿化尿液，減輕刺激癥狀，增加藥物療效

一般治療現(xiàn)在是48頁\一共有67頁\編輯于星期六選藥原則未有藥敏試驗結果時選用G-桿菌敏感的抗菌藥膀胱炎要求抗菌藥物尿濃度高，腎盂腎炎要求血\尿藥物濃度高，且最好用殺菌藥物?？垢腥局委煬F(xiàn)在是49頁\一共有67頁\編輯于星期六抗感染治療－－用藥原則原則：積極徹底進行抗菌治療，消除誘發(fā)因素，防止復發(fā)。①選擇敏感的抗生素：一般首選抗革蘭陰性桿菌為主抗菌藥物。如治療72h病情無改善或復雜性尿感，則藥敏試驗。②選用尿和腎內(nèi)有高濃度的抗生素。③聯(lián)合用藥問題。④根據(jù)急性、慢性；上尿路、下尿路；首發(fā)、復發(fā)；男性尿感、小兒尿感制定不同的治療方案。⑤完成抗菌療程后1周和1個月再追蹤復查2次，細菌尿均陰轉才為治愈。切忌過早停藥和停藥后不追蹤觀察?，F(xiàn)在是50頁\一共有67頁\編輯于星期六見效：治療后復查細菌尿陰轉；失?。褐委熀笕猿掷m(xù)有細菌尿或在追蹤期間內(nèi)復發(fā)。療效判斷抗感染治療現(xiàn)在是51頁\一共有67頁\編輯于星期六治愈：完成抗菌藥物療程后，細菌尿轉陰、在停止抗菌藥后1周和1個月再追蹤復查1次，療效判斷抗感染治療現(xiàn)在是52頁\一共有67頁\編輯于星期六單劑療法：磺胺類頓服or氟喹酮類頓服短程療法：磺胺類BidX3d

Or氟喹酮類TidX3d療程結束1周后

復查尿細菌定量培養(yǎng)一月后復診初診急性膀胱炎抗感染治療現(xiàn)在是53頁\一共有67頁\編輯于星期六急性膀胱炎

復診處理

無尿路刺激癥狀，且清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)陰性：治愈，1月后復診。無尿路刺激癥狀，而清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)陽性：復發(fā)，且為腎盂腎炎,予14天抗菌藥物療程。抗感染治療現(xiàn)在是54頁\一共有67頁\編輯于星期六

一般治療癥狀明顯者臥床休息，多飲水－>2000ml/d

藥物治療嚴格說應按尿培養(yǎng)結果，2周療程堿化尿液提高藥效，減少尿路刺激癥狀急性腎盂腎炎抗感染治療現(xiàn)在是55頁\一共有67頁\編輯于星期六急性腎盂腎炎輕型

口服有效抗菌藥物（磺胺類和氟喹酮類）14天療程，72小時顯效，若仍未見效，按藥敏結果更改抗菌藥物。較嚴重有明顯毒血癥狀者

青霉素類、頭孢類im／iv，藥敏結果出來后選用敏感藥物注射至退熱72小時后，改口服有效抗菌藥物，療程共2周。

抗感染治療現(xiàn)在是56頁\一共有67頁\編輯于星期六無癥狀細菌尿非妊娠期不予治療妊娠期及學齡前兒童應予治療男性尿路感染妊娠期尿路感染青霉素類、頭孢類毒性小的抗菌藥物：阿莫西林，呋喃妥因，頭孢菌素等。50歲以前，慢性細菌性前列腺炎。12－18周療程。50歲以后，前列腺增生。2周療程。抗感染治療現(xiàn)在是57頁\一共有67頁\編輯于星期六特殊類型尿路感染留置導尿管的尿路感染若有尿感癥狀，予強有力的抗生素治療，及時更換導尿管。若無尿感癥狀，僅有無癥狀性細菌尿，暫不宜治療，直至拔除導尿管后再治療之。

抗感染治療現(xiàn)在是58頁\一共有67頁\編輯于星期六再發(fā)性尿路感染重新感染另一種新的致病菌侵入尿路引起的感染，占80%。停藥1月后發(fā)生。概念尿感經(jīng)過治療后，細菌尿轉陰，但以后再次發(fā)生真性細菌尿。分類復發(fā)原先致病菌再次引起的尿感。停藥1月內(nèi)發(fā)生。抗感染治療現(xiàn)在是59頁\一共有67頁\編輯于星期六再發(fā)性尿路感染重新感染復發(fā)長療程低劑量抑菌療法：

輪換用藥每組一療程，停3-5天，共2-4

個月（常兩種聯(lián)合）。一種藥長期低計量抑菌治療每晚排空膀胱后服用，共6-12個月。

去除易感因素:如梗阻、畸形等。提高機體免疫力。大劑量長療程長4－6周。抗感染治療現(xiàn)在是60頁\一共有67頁\編輯于星期六預防12345