嚴重ARDS治療措施六步法專家講座

嚴重急性呼吸窘迫綜合征定義定義并不明確，普通認為肺損傷評分≥3分就是嚴重ARDS肺損傷評分0分1分2分3分4分PaO2/FiO2≥300225-299175-224100-174<100胸片實變無1個象限2個象限3個象限4個象限PEEP≤56-89-1112-14≥15順應性≥8060-7940-5920-39≤19嚴重ARDS治療措施六步法專家講座第1頁ARDS基本治療策略肺保護性通氣策略：A、小潮氣量（可低至4ml/kg）B、低吸氣壓力（以平臺壓<30cmH2o為目標）C、中等水平PEEP（經(jīng)過氧合指數(shù)指導，其目標是維持約90%氧飽合度）D、在實施小潮氣量情況下，可能需要使用更高呼吸頻率及允許性高碳酸血癥，同時防止產(chǎn)生內(nèi)源性PEEPF、假如沒有休克，應采取限制性輸液血流動力學管理策略。肺保護性通氣策略作為基礎治療應在診療ARDS同時馬上執(zhí)行。嚴重ARDS治療措施六步法專家講座第2頁挽救性治療辦法開始應用時機挽救性治療辦法是在基本治療策略無法維持時才開始采取出現(xiàn)下述任何一項，表明肺保護性通氣策略失?。篈、頑固性低氧（吸氧濃度>80%情況下，SPO2<90%大于1小時）B、頑固性呼吸性酸中毒（pH≤7.1大于1小時）C、盡管已經(jīng)應用了4ml/kg理想體重低潮氣量通氣，氣道壓力仍連續(xù)>30-35cmH2o嚴重ARDS治療措施六步法專家講座第3頁六種挽救性治療辦法1、肺復張和高PEEP2、俯臥位通氣3、高頻振蕩通氣4、吸入一氧化氮（NO）5、糖皮質(zhì)激素6、體外生命支持（ECMO、體外二氧化碳去除）嚴重ARDS治療措施六步法專家講座第4頁選取挽救性治療辦法步驟搶救危及生命低氧血癥“六步法”治療策略注意：每一步驟實施后，都應仔細評價氧合改進效果、靜態(tài)順應性和無效腔通氣，假如改進不顯著，則進入下一步步驟1測量氣道平臺壓力，假如<30cmH2o，進入步驟2a；假如>30cmH2o，進入步驟2b步驟2a實施肺復張和（或）單獨使用高PEEP步驟2b實施俯臥位通氣或高頻振蕩通氣步驟3評價氧合改進效果、靜態(tài)順應性和無效腔通氣，假如改進顯著則繼續(xù)治療；假如改進不顯著，則進入下一步步驟4給予吸入NO治療；假如幾小時內(nèi)沒有反應，則進入下一步步驟5給予糖皮質(zhì)激素治療；個體化評價患者風險與收益步驟6考慮實施體外生命支持，入選者高壓通氣時間須小于7天嚴重ARDS治療措施六步法專家講座第5頁肺復張和高PEEP原理：肺復張（RM）和高PEEP可使陷閉和實變肺泡恢復通氣，降低重復打開和關(guān)閉肺泡產(chǎn)生剪切力造成肺損傷，改進順應性。風險：可能使正常通氣肺泡過分充氣、肺泡液體去除率下降、呼吸機相關(guān)性肺損傷、22%RM患者出現(xiàn)低血壓、心律失常、低氧飽和度或氣壓傷。RM結(jié)合高PEEP或單純高PEEP僅用于嚴重ARDS早期，有低氧血癥，但氣道平臺壓<30cmH2o。休克、氣胸或局灶性病變患者不提議使用RM嚴重ARDS治療措施六步法專家講座第6頁肺復張和高PEEPRM實施前要進行充分容量復蘇和鎮(zhèn)靜以確?；颊吲c呼吸機同時最正確PEEP應設置高于RM前PEEP水平約5-10cmH2o以維持肺開放要在實施6-12小時內(nèi)重復評價氧合和順應性是否得到改進。假如沒有改進，或出現(xiàn)低血壓、低氧血癥，甚至病情惡化，那么就不要重復RM嚴重ARDS治療措施六步法專家講座第7頁俯臥位通氣原理：經(jīng)過減輕外部壓力，改進肺通氣-血流比，而不信賴高氣道內(nèi)壓風險：面部水腫、結(jié)膜出血、壓瘡和一些因為翻身造成管路脫出臨床實施:可考慮對有生命危險低氧血癥和(或)高平臺氣道壓力嚴重ARDS患者進行俯臥位通氣。嚴重ARDS治療措施六步法專家講座第8頁高頻振蕩通氣原理：使用高平均氣道壓，使肺泡復張并改進氧合。180-900次/分壓力循環(huán)，產(chǎn)生小潮氣量（1-2.5ml/kg）。危險：血流動力學惡化、氣壓傷或必須使用深度鎮(zhèn)靜和肌松劑以降低呼吸機不一樣時。臨床實施：在嚴重低氧血癥和（或）高氣道平臺壓力ARDS患者中早期應用。不應被用于休克、嚴重呼吸道阻塞、顱內(nèi)出血或難治性氣壓傷患者，慎用于嚴重酸中毒，因CO2排泄能力可能是有限。嚴重ARDS治療措施六步法專家講座第9頁吸入一氧化氮（NO）原理：吸入NO在肺通氣部分誘導血管舒張，使血流重新分配到通氣肺組織，從而改進氧合。證據(jù)和風險：幾個試驗證實無存活率改進。大約60%患者可表現(xiàn)為長達4天氧合改進。臨床實施：吸入NO應考慮用于前述干預辦法均失敗危及生命低氧血癥患者。嚴重ARDS治療措施六步法專家講座第10頁糖皮質(zhì)激素原理：可經(jīng)過掏中性粒細胞活化、成纖維細胞增殖和膠原沉積，阻止病情進展為嚴重和連續(xù)ALI/ARDS。臨床實施：前述干預辦法均失敗危及生命低氧血癥患者，可考慮使用糖皮質(zhì)激素。但不應該開始于診療第14天后，可能需要神經(jīng)肌肉阻滯患者也不應使用。提議使用低劑量（1mg/kg.d)甲強龍。假如3天后氧合指數(shù)、順應性、PaCO2較基線水平?jīng)]有改進則停頓治療。普通為1周。嚴重ARDS治療措施六步法專家講座第11頁體外生命支持（ECLS）原理：用