血液凈化原理腎病專家講座

血液凈化原理和治療

上海交通大學(xué)從屬第一人民醫(yī)院

血液凈化中心

郁佩青1血液凈化原理腎病第1頁血液凈化技術(shù)飛速發(fā)展慢性腎衰患者長久生存變?yōu)榭赡?前言血液凈化原理腎病第2頁腎臟主要功效去除體內(nèi)代謝產(chǎn)物

維持水電解質(zhì)酸堿平衡

內(nèi)分泌作用3血液凈化原理腎病第3頁腎臟主要功效腎小球濾過180L/24h4腎小管重吸收（排尿2升/24h)Na+

K+

Ca++

H2O肌酐尿素尿酸中分子血液凈化原理腎病第4頁正常人體腎臟功效5血肌酐（Scr)59~130umol/L血尿素(BUN)3~6.5mmol/L

肌酐去除率（GFR)80~120ml/min血液凈化原理腎病第5頁腎功效衰竭急性腎損傷創(chuàng)傷、感染、循環(huán)衰竭等慢性腎衰各種終末期腎病功效恢復(fù)可逆或不可逆功效恢復(fù)不可逆CRRT維持性血液凈化6Chronicrenalfailure,CRFAcuterenalfailure/injuryARF/AKI血液凈化原理腎病第6頁

AKI／ARFRIFLE分級診療標準分級Scr或GFR尿量危險(Risk)Scr上升或超出原來1.5倍或GFR下降＞25%＜0.5ml/(kg·h)時間＞6h損傷(Injury)Scr上升或超出原來2倍或GFR下降＞25%＜0.5ml/(kg·h)時間＞12h衰竭(Failure)Scr上升或超出原來3倍或GFR下降＞75%＜0.3ml/(kg·h)時間＞24h或無尿量腎功效喪失(Loss)連續(xù)腎衰竭＞4周終末期腎病(ESRD)連續(xù)腎衰竭＞3月血液凈化原理腎病第7頁終末期腎病（ESRD)

8慢性腎小球腎炎糖尿病腎病腎小動脈硬化多囊腎

腎臟功效喪失血液凈化原理腎病第8頁CKD/CRFRIFLE分類定義分期描述GFR（ml/min/1.73m2)1腎損傷GFR正?；蛟黾樱?02GFR輕度下降60～893GFR中度下降30～594GFR嚴重下降15～295腎衰竭<15需準備透析血液凈化原理腎病第9頁終末期腎病(ESRD)

腎臟功效喪失10喪失去除體內(nèi)代謝產(chǎn)物能力不能維持水電解質(zhì)酸堿平衡喪失內(nèi)分泌作用

血液凈化原理腎病第10頁腎臟功效喪失------腎臟替換

血液凈化80%

腹膜透析16%

腎臟移植(腎源奇缺）11血液凈化原理腎病第11頁

腎臟替換

血液凈化

腹膜透析腎臟移植血液透析(HD）血液濾過（HF)血液透析濾過（HDF)血液灌流(HP)血漿置換(PE)CRRT12血液凈化原理腎病第12頁血液凈化作用去除各種代謝產(chǎn)物、毒物、藥品過量和

一些致病因子,去除抗體（移植受者體內(nèi)

抗體、免疫復(fù)合物、炎癥介質(zhì)）調(diào)整水、電解質(zhì)、酸鹼平衡13---

超出腎臟病治療范圍血液凈化原理腎病第13頁

人體腎小球40000-60000d注：白蛋白65000d

人體腎臟生理

濾過14血液凈化原理腎病第14頁尿毒癥毒素溶質(zhì)分子量

15小分子物質(zhì)<500(d)中分子物質(zhì)500－10000大分子物質(zhì)>10000尿素.肌酐.胍.酚類VitB12、PTH?2微球蛋白、菊粉血液凈化原理腎病第15頁生物腎&人工腎16排泄人體正常代謝產(chǎn)物急慢性腎衰替換治療毒物.藥品.免疫復(fù)合物等超出排泄能力需血液凈化治療長久治療效果不能完全到達生物腎功效血液凈化原理腎病第16頁血液凈化治療“四大”原理

彌散對流吸附超濾去除小分子物質(zhì)去除中分子物質(zhì)吸附與蛋白結(jié)合毒素、炎癥介質(zhì)去除水份17血液凈化原理腎病第17頁

彌散（血液透析HD）原理：溶質(zhì)經(jīng)過濃度梯度自高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)擴散18作用:

去除小分子物質(zhì)（<d）

肌酐、尿素、尿酸血液凈化原理腎病第18頁半透膜外透析液循環(huán)半透膜內(nèi)（纖維內(nèi)）血液循環(huán)血液凈化原理腎病第19頁溶質(zhì)彌散通量彌散面積（膜面積），半透膜厚度濃度梯度血流率（ml/min)透析液流率（ml/min)血液凈化原理腎病第20頁對流（血液濾過HF）水經(jīng)過膜大量移動時拖曵溶質(zhì)一起移動，這一溶質(zhì)轉(zhuǎn)運過程稱為對流傳質(zhì)推進力并非濃度差力學(xué)強度差異21作用:

去除中分子物質(zhì)（β2

–MG）原理:血液凈化原理腎病第21頁半透膜內(nèi)（纖維內(nèi)）血液循環(huán)血液循環(huán)補充置換液對流（血液濾過HF）血液凈化原理腎病第22頁模擬腎小球濾過作用更靠近人體生理功效對流（血液濾過HF）血液凈化原理腎病第23頁溶質(zhì)對流傳質(zhì)速率

傳質(zhì)面積（膜面積），半透膜通量傳質(zhì)推進力（膜兩側(cè)壓力差）血流率（ml/min)血細胞比容置換液輸入方式，置換液量血液凈化原理腎病第24頁吸附

依靠有吸附作用半透膜或活性炭等凈化器吸附與蛋白結(jié)合毒素或炎癥介質(zhì)

25血液凈化原理腎病第25頁

非選擇性：電荷或孔隙（分子篩原理）——活性炭、樹脂、碳化樹脂和陽離子型吸附劑等

吸附劑分類選擇性：生物親和力或物理化學(xué)親和力——免疫吸附劑

血液凈化原理腎病第26頁吸附27活性炭：樹脂：半透膜：

吸附材料（吸附劑）增加膜疏水性增加吸附能力

椰殼為原料，處理后疏松多孔，有吸附活性

吸附樹脂高分子聚合物

血液凈化原理腎病第27頁吸附28活性炭：肌酐、尿酸、胍類中分子物質(zhì)、外源性藥品、毒物

樹脂：膽紅素、膽酸

中分子物質(zhì)血液灌流血液凈化原理腎病第28頁1960，Schwab血漿置換，PE1926，Haas血液透析，HD1979，Terman免疫吸附，IA本身免疫疾病免疫介導(dǎo)疾病發(fā)展概況血液凈化原理腎病第29頁棄去血漿血細胞+置換液全血血漿分離器血漿置換（PE）血液凈化原理腎病第30頁棄去血漿血細胞+小分子白蛋白+置換液全血大分子球蛋白/CIC血漿分離器血漿成份分離器雙重血漿置換（DFPP）血液凈化原理腎病第31頁配基（抗原、抗體或有特定親和力物質(zhì)）載體（吸附材料）吸附柱去除致病因子全血或血漿凈化血液，緩解病情免疫吸附基本原理血液凈化原理腎病第32頁結(jié)合原理BelakM.etal.TransfusionScience，1994，15（4）：419-422.血液凈化原理腎病第33頁結(jié)合位點免疫球蛋白功效區(qū)血液凈化原理腎病第34頁NorbertBeaunetal.Exp.Opin.Invest.Drugs，，9（9）：-2038.免疫調(diào)控

快速去除血清當(dāng)中致病抗體和免疫復(fù)合物直接改進臨床癥狀；屢次重復(fù)吸附，改變細胞免疫系統(tǒng)激活標志血液凈化原理腎病第35頁超濾原理：利用血液側(cè)正壓和透析液側(cè)負壓所形成跨膜壓(TMP)去除病人體內(nèi)多出水分36血液凈化原理腎病第36頁血液透析（去除小分子物質(zhì)）適應(yīng)證：急慢性腎衰、中毒、其它疾病治療

慢性腎衰：GFR<10-15ml/minScr707umol/L2－3次/周10-12h/周

37血液凈化原理腎病第37頁血液透析急性腎衰：創(chuàng)傷、擠壓傷、循環(huán)衰竭、多臟器衰竭等等（CRRT)38血液凈化原理腎病第38頁血液透析急性腎衰：急性中毒（內(nèi)源性、外源性）內(nèi)源性：氨、尿酸、乳酸、膽紅素外源性：止痛藥、抗生素、鎮(zhèn)靜劑、興奮劑

金屬類、醇類、其它39血液凈化原理腎病第39頁血液透析其它疾?。焊涡曰杳?、肝腎昏迷、肝硬變頑固腹水高尿酸血癥、高膽紅素血癥等等40血液凈化原理腎病第40頁血液濾過（去除中大分子物質(zhì)）并不作為慢性腎衰常規(guī)治療，但必須是定時應(yīng)用

降低與預(yù)防慢性并發(fā)癥發(fā)生有幫助降低PTH、改進鈣磷代謝紊亂、預(yù)防淀粉樣變更適合于：

頑固性低血壓、高血壓心血管功效不穩(wěn)

定患者治療41血液凈化原理腎病第41頁血液灌流機制：去除與蛋白、脂類相結(jié)合而血液透析

血液濾過不能去除物質(zhì)42適應(yīng)證：去除外源性和內(nèi)源性毒物、藥品、代謝產(chǎn)物

與血透串聯(lián)治療尿毒癥周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥血液凈化原理腎病第42頁血漿置換/免疫吸附機制：去除致病血漿或選擇性

去除血漿中致病因子適應(yīng)證：風(fēng)濕免疫疾病免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病血液、消化、腎臟系統(tǒng)疾病等等43血液凈化原理腎病第43頁44終末期腎病流行病學(xué)概況國內(nèi)外血液凈化現(xiàn)實狀況血液凈化原理腎病第44頁終末期腎病流行病學(xué)概況(日本）45上世紀六十年代就有登記血液凈化原理腎病第45頁

國外透析登記發(fā)展概況1964年，EDTA首次進行了歐洲多國腎臟資料登記1968年日本開始每年進行一次全國長久透析治療情況調(diào)查1972年加拿大開始對ESRF登記，首次匯報于1974年1989年美國國家數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)（USRDS)，每年匯報ESRF發(fā)病率、患病率、死亡率、病因、患者特征等1997年國際腎臟數(shù)據(jù)登記聯(lián)盟（IFRR),年全球有86個國家和地域加入該聯(lián)盟46血液凈化原理腎病第46頁中國血液透析概況

缺乏全國終末期腎衰竭發(fā)病率

(incidence)、患病率(prevalence)

死亡率、病因等主要資料

年中國腎臟病專業(yè)委員會委托上海質(zhì)控中心建立全國透析登記網(wǎng)絡(luò)47血液凈化原理腎病第47頁

年CSBP透析登記情況

（ChineseSocietyofBloodPurification,CSBP)

48全國31個省、自治區(qū)及直轄市應(yīng)答率87％（4省未參加登記）（1999年應(yīng)答率<50％）血液凈化原理腎病第48頁終末期腎病發(fā)病率/百萬人口281.84pmp299.94pmp上海（）廣東?。ǎ┍本ǎ?7.83pmp美國（）336pmp上海（）96.75pmp日本國（）285pmp49血液凈化原理腎病第49頁

中國血液透析概況

（至2008.12不完全統(tǒng)計）在中國需接收透析治療患者每年

15-36.7%速度遞增但至今接收腎臟替換治療患者不足總數(shù)10%50血液凈化原理腎病第50頁

、年我國ESRD透析總數(shù)51透析患者65074透析患者102863血液凈化原理腎病第51頁

年.年我國ESRD患