血液凈化原理腎病專家講座

血液凈化原理和治療

上海交通大學(xué)從屬第一人民醫(yī)院

血液凈化中心

郁佩青1血液凈化原理腎病第1頁血液凈化技術(shù)飛速發(fā)展慢性腎衰患者長久生存變?yōu)榭赡?前言血液凈化原理腎病第2頁腎臟主要功效去除體內(nèi)代謝產(chǎn)物

維持水電解質(zhì)酸堿平衡

內(nèi)分泌作用3血液凈化原理腎病第3頁腎臟主要功效腎小球?yàn)V過180L/24h4腎小管重吸收（排尿2升/24h)Na+

K+

Ca++

H2O肌酐尿素尿酸中分子血液凈化原理腎病第4頁正常人體腎臟功效5血肌酐（Scr)59~130umol/L血尿素(BUN)3~6.5mmol/L

肌酐去除率（GFR)80~120ml/min血液凈化原理腎病第5頁腎功效衰竭急性腎損傷創(chuàng)傷、感染、循環(huán)衰竭等慢性腎衰各種終末期腎病功效恢復(fù)可逆或不可逆功效恢復(fù)不可逆CRRT維持性血液凈化6Chronicrenalfailure,CRFAcuterenalfailure/injuryARF/AKI血液凈化原理腎病第6頁

AKI／ARFRIFLE分級診療標(biāo)準(zhǔn)分級Scr或GFR尿量危險(xiǎn)(Risk)Scr上升或超出原來1.5倍或GFR下降＞25%＜0.5ml/(kg·h)時(shí)間＞6h損傷(Injury)Scr上升或超出原來2倍或GFR下降＞25%＜0.5ml/(kg·h)時(shí)間＞12h衰竭(Failure)Scr上升或超出原來3倍或GFR下降＞75%＜0.3ml/(kg·h)時(shí)間＞24h或無尿量腎功效喪失(Loss)連續(xù)腎衰竭＞4周終末期腎病(ESRD)連續(xù)腎衰竭＞3月血液凈化原理腎病第7頁終末期腎?。‥SRD)

8慢性腎小球腎炎糖尿病腎病腎小動(dòng)脈硬化多囊腎

腎臟功效喪失血液凈化原理腎病第8頁CKD/CRFRIFLE分類定義分期描述GFR（ml/min/1.73m2)1腎損傷GFR正?；蛟黾樱?02GFR輕度下降60～893GFR中度下降30～594GFR嚴(yán)重下降15～295腎衰竭<15需準(zhǔn)備透析血液凈化原理腎病第9頁終末期腎病(ESRD)

腎臟功效喪失10喪失去除體內(nèi)代謝產(chǎn)物能力不能維持水電解質(zhì)酸堿平衡喪失內(nèi)分泌作用

血液凈化原理腎病第10頁腎臟功效喪失------腎臟替換

血液凈化80%

腹膜透析16%

腎臟移植(腎源奇缺）11血液凈化原理腎病第11頁

腎臟替換

血液凈化

腹膜透析腎臟移植血液透析(HD）血液濾過（HF)血液透析濾過（HDF)血液灌流(HP)血漿置換(PE)CRRT12血液凈化原理腎病第12頁血液凈化作用去除各種代謝產(chǎn)物、毒物、藥品過量和

一些致病因子,去除抗體（移植受者體內(nèi)

抗體、免疫復(fù)合物、炎癥介質(zhì)）調(diào)整水、電解質(zhì)、酸鹼平衡13---

超出腎臟病治療范圍血液凈化原理腎病第13頁

人體腎小球40000-60000d注：白蛋白65000d

人體腎臟生理

濾過14血液凈化原理腎病第14頁尿毒癥毒素溶質(zhì)分子量

15小分子物質(zhì)<500(d)中分子物質(zhì)500－10000大分子物質(zhì)>10000尿素.肌酐.胍.酚類VitB12、PTH?2微球蛋白、菊粉血液凈化原理腎病第15頁生物腎&人工腎16排泄人體正常代謝產(chǎn)物急慢性腎衰替換治療毒物.藥品.免疫復(fù)合物等超出排泄能力需血液凈化治療長久治療效果不能完全到達(dá)生物腎功效血液凈化原理腎病第16頁血液凈化治療“四大”原理

彌散對流吸附超濾去除小分子物質(zhì)去除中分子物質(zhì)吸附與蛋白結(jié)合毒素、炎癥介質(zhì)去除水份17血液凈化原理腎病第17頁

彌散（血液透析HD）原理：溶質(zhì)經(jīng)過濃度梯度自高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)擴(kuò)散18作用:

去除小分子物質(zhì)（<d）

肌酐、尿素、尿酸血液凈化原理腎病第18頁半透膜外透析液循環(huán)半透膜內(nèi)（纖維內(nèi)）血液循環(huán)血液凈化原理腎病第19頁溶質(zhì)彌散通量彌散面積（膜面積），半透膜厚度濃度梯度血流率（ml/min)透析液流率（ml/min)血液凈化原理腎病第20頁對流（血液濾過HF）水經(jīng)過膜大量移動(dòng)時(shí)拖曵溶質(zhì)一起移動(dòng)，這一溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)過程稱為對流傳質(zhì)推進(jìn)力并非濃度差力學(xué)強(qiáng)度差異21作用:

去除中分子物質(zhì)（β2

–MG）原理:血液凈化原理腎病第21頁半透膜內(nèi)（纖維內(nèi)）血液循環(huán)血液循環(huán)補(bǔ)充置換液對流（血液濾過HF）血液凈化原理腎病第22頁模擬腎小球?yàn)V過作用更靠近人體生理功效對流（血液濾過HF）血液凈化原理腎病第23頁溶質(zhì)對流傳質(zhì)速率

傳質(zhì)面積（膜面積），半透膜通量傳質(zhì)推進(jìn)力（膜兩側(cè)壓力差）血流率（ml/min)血細(xì)胞比容置換液輸入方式，置換液量血液凈化原理腎病第24頁吸附

依靠有吸附作用半透膜或活性炭等凈化器吸附與蛋白結(jié)合毒素或炎癥介質(zhì)

25血液凈化原理腎病第25頁

非選擇性：電荷或孔隙（分子篩原理）——活性炭、樹脂、碳化樹脂和陽離子型吸附劑等

吸附劑分類選擇性：生物親和力或物理化學(xué)親和力——免疫吸附劑

血液凈化原理腎病第26頁吸附27活性炭：樹脂：半透膜：

吸附材料（吸附劑）增加膜疏水性增加吸附能力

椰殼為原料，處理后疏松多孔，有吸附活性

吸附樹脂高分子聚合物

血液凈化原理腎病第27頁吸附28活性炭：肌酐、尿酸、胍類中分子物質(zhì)、外源性藥品、毒物

樹脂：膽紅素、膽酸

中分子物質(zhì)血液灌流血液凈化原理腎病第28頁1960，Schwab血漿置換，PE1926，Haas血液透析，HD1979，Terman免疫吸附，IA本身免疫疾病免疫介導(dǎo)疾病發(fā)展概況血液凈化原理腎病第29頁棄去血漿血細(xì)胞+置換液全血血漿分離器血漿置換（PE）血液凈化原理腎病第30頁棄去血漿血細(xì)胞+小分子白蛋白+置換液全血大分子球蛋白/CIC血漿分離器血漿成份分離器雙重血漿置換（DFPP）血液凈化原理腎病第31頁配基（抗原、抗體或有特定親和力物質(zhì)）載體（吸附材料）吸附柱去除致病因子全血或血漿凈化血液，緩解病情免疫吸附基本原理血液凈化原理腎病第32頁結(jié)合原理BelakM.etal.TransfusionScience，1994，15（4）：419-422.血液凈化原理腎病第33頁結(jié)合位點(diǎn)免疫球蛋白功效區(qū)血液凈化原理腎病第34頁NorbertBeaunetal.Exp.Opin.Invest.Drugs，，9（9）：-2038.免疫調(diào)控

快速去除血清當(dāng)中致病抗體和免疫復(fù)合物直接改進(jìn)臨床癥狀；屢次重復(fù)吸附，改變細(xì)胞免疫系統(tǒng)激活標(biāo)志血液凈化原理腎病第35頁超濾原理：利用血液側(cè)正壓和透析液側(cè)負(fù)壓所形成跨膜壓(TMP)去除病人體內(nèi)多出水分36血液凈化原理腎病第36頁血液透析（去除小分子物質(zhì)）適應(yīng)證：急慢性腎衰、中毒、其它疾病治療

慢性腎衰：GFR<10-15ml/minScr707umol/L2－3次/周10-12h/周

37血液凈化原理腎病第37頁血液透析急性腎衰：創(chuàng)傷、擠壓傷、循環(huán)衰竭、多臟器衰竭等等（CRRT)38血液凈化原理腎病第38頁血液透析急性腎衰：急性中毒（內(nèi)源性、外源性）內(nèi)源性：氨、尿酸、乳酸、膽紅素外源性：止痛藥、抗生素、鎮(zhèn)靜劑、興奮劑

金屬類、醇類、其它39血液凈化原理腎病第39頁血液透析其它疾病：肝性昏迷、肝腎昏迷、肝硬變頑固腹水高尿酸血癥、高膽紅素血癥等等40血液凈化原理腎病第40頁血液濾過（去除中大分子物質(zhì)）并不作為慢性腎衰常規(guī)治療，但必須是定時(shí)應(yīng)用

降低與預(yù)防慢性并發(fā)癥發(fā)生有幫助降低PTH、改進(jìn)鈣磷代謝紊亂、預(yù)防淀粉樣變更適合于：

頑固性低血壓、高血壓心血管功效不穩(wěn)

定患者治療41血液凈化原理腎病第41頁血液灌流機(jī)制：去除與蛋白、脂類相結(jié)合而血液透析

血液濾過不能去除物質(zhì)42適應(yīng)證：去除外源性和內(nèi)源性毒物、藥品、代謝產(chǎn)物

與血透串聯(lián)治療尿毒癥周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥血液凈化原理腎病第42頁血漿置換/免疫吸附機(jī)制：去除致病血漿或選擇性

去除血漿中致病因子適應(yīng)證：風(fēng)濕免疫疾病免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病血液、消化、腎臟系統(tǒng)疾病等等43血液凈化原理腎病第43頁44終末期腎病流行病學(xué)概況國內(nèi)外血液凈化現(xiàn)實(shí)狀況血液凈化原理腎病第44頁終末期腎病流行病學(xué)概況(日本）45上世紀(jì)六十年代就有登記血液凈化原理腎病第45頁

國外透析登記發(fā)展概況1964年，EDTA首次進(jìn)行了歐洲多國腎臟資料登記1968年日本開始每年進(jìn)行一次全國長久透析治療情況調(diào)查1972年加拿大開始對ESRF登記，首次匯報(bào)于1974年1989年美國國家數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)（USRDS)，每年匯報(bào)ESRF發(fā)病率、患病率、死亡率、病因、患者特征等1997年國際腎臟數(shù)據(jù)登記聯(lián)盟（IFRR),年全球有86個(gè)國家和地域加入該聯(lián)盟46血液凈化原理腎病第46頁中國血液透析概況

缺乏全國終末期腎衰竭發(fā)病率

(incidence)、患病率(prevalence)

死亡率、病因等主要資料

年中國腎臟病專業(yè)委員會(huì)委托上海質(zhì)控中心建立全國透析登記網(wǎng)絡(luò)47血液凈化原理腎病第47頁

年CSBP透析登記情況

（ChineseSocietyofBloodPurification,CSBP)

48全國31個(gè)省、自治區(qū)及直轄市應(yīng)答率87％（4省未參加登記）（1999年應(yīng)答率<50％）血液凈化原理腎病第48頁終末期腎病發(fā)病率/百萬人口281.84pmp299.94pmp上海（）廣東?。ǎ┍本ǎ?7.83pmp美國（）336pmp上海（）96.75pmp日本國（）285pmp49血液凈化原理腎病第49頁

中國血液透析概況

（至2008.12不完全統(tǒng)計(jì)）在中國需接收透析治療患者每年

15-36.7%速度遞增但至今接收腎臟替換治療患者不足總數(shù)10%50血液凈化原理腎病第50頁

、年我國ESRD透析總數(shù)51透析患者65074透析患者102863血液凈化原理腎病第51頁

年.年我國ESRD患