PBL護(hù)理病例查房

PBL護(hù)理病例查房急診監(jiān)護(hù)室PBL護(hù)理病例查房第1頁(yè)查房目標(biāo)應(yīng)用PBL教學(xué)方法分析病例找出病例相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)解決護(hù)理問(wèn)題123PBL護(hù)理病例查房第2頁(yè)

男性，52歲，漢族，主因“下肢腫脹1月余，少尿、全身乏力半月凝血功效異?！庇谀?4月01日入院。病歷資料1PBL護(hù)理病例查房第3頁(yè)病歷資料1

現(xiàn)病史：

患者1月前因左下肢靜脈血栓，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院放置下腔靜脈濾網(wǎng)，術(shù)后服用華法林治療（2.5mg/日）。于年03月中旬出現(xiàn)尿少，日約200ml，伴全身乏力，納差。檢驗(yàn)發(fā)覺(jué)腎盂積水，血肌酐增高。于3月19日來(lái)我院泌尿科膀胱鏡下放置雙J管，術(shù)后患者尿量增多，肌酐下降。治療3天后再次出現(xiàn)尿量降低，肌酐增高。半月后出現(xiàn)痰中帶血，查INR顯著增高，肌酐顯著增高。于3月31日來(lái)我院就診，查INR12.5，以“高鉀血癥、腎功效不全”收入院。PBL護(hù)理病例查房第4頁(yè)病歷資料1

既往史：

于40余天前診療為腎結(jié)石，給予對(duì)癥治療。否定肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否定高血壓、心臟病史，否定糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否定外傷、輸血史，否定食物、藥品過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。無(wú)吸毒史，無(wú)吸煙、飲酒史，否定家族性遺傳病史。PBL護(hù)理病例查房第5頁(yè)

體溫：36.7℃，脈搏：130次/分，呼吸：16次/分，血壓：155/96mmHg入院查體PBL護(hù)理病例查房第6頁(yè)血漿D-二聚體測(cè)定9.12μg/mL（）血漿活化部分凝血酶原時(shí)間測(cè)定100.7s（）凝血酶時(shí)間測(cè)定19.5s（）血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定96.7s（）血漿凝血酶原活動(dòng)度測(cè)定7%（）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值12.57（）血漿纖維蛋白原測(cè)定4.54g/L（）試驗(yàn)室檢驗(yàn)PBL護(hù)理病例查房第7頁(yè)診療經(jīng)過(guò)

1.入院后放置股靜脈置管行血液凈化治療，維生素K反抗華法林過(guò)量。

2.患者INR降至安全范圍，肌酐仍高，連續(xù)血液凈化治療。3.于年4月1日23：12分出現(xiàn)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，心電監(jiān)護(hù)示心率105次/分，血壓85/57mmHg，血氧飽和度低，予緊急氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。

4.患者心率進(jìn)行性下降，予緊急心臟按壓，血管活性藥品治療。5.患者心電監(jiān)護(hù)提醒：室顫波，雙向波200J電除顫1次，轉(zhuǎn)復(fù)竇性心率后，心率仍進(jìn)行性下降，難以維持自主心律。6.患者死亡。PBL護(hù)理病例查房第8頁(yè)

急性心肌梗死？急性肺栓塞？主動(dòng)脈夾層撕裂？思索：是什麼？PBL護(hù)理病例查房第9頁(yè)

急性心肌梗死？支持：中年男性下肢血栓形成不支持：無(wú)顯著胸痛體征無(wú)心梗心電圖改變，心肌標(biāo)志物無(wú)改變思索：是什麼？PBL護(hù)理病例查房第10頁(yè)

急主動(dòng)脈夾層撕裂？支持：中年，有高血壓史發(fā)病后急劇血壓下降，且血管活性藥品難以維持不支持：無(wú)急驟血壓改變，未聞血管雜音無(wú)顯著胸痛體征思索：是什麼？PBL護(hù)理病例查房第11頁(yè)

急性肺栓塞？支持：存在肺栓塞危險(xiǎn)原因（血栓、抗凝治療、血液凈化）

D-dimer升高

血氧飽和度急劇下降突發(fā)呼吸困難，低血壓，休克

思索：是什麼？PBL護(hù)理病例查房第12頁(yè)

急性肺栓塞？！是來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功效障礙為其主要臨床和病理生理特征。血栓機(jī)械性堵塞造成肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高，心功效障礙，心排血量下降，血壓下降，甚至休克。

思索：什麼是？PBL護(hù)理病例查房第13頁(yè)猝死型：突發(fā)呼吸困難，紫紺，瀕死感，低血壓，休克，右心衰竭。見于栓塞兩個(gè)肺葉以上者肺梗死：突然氣短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液不能解釋呼吸困難重復(fù)性肺血栓栓塞

臨床類型PBL護(hù)理病例查房第14頁(yè)

臨床表現(xiàn)癥狀：呼吸困難：占90%胸痛：占88%咯血：占30%驚慌：占55%咳嗽：占50%暈厥：占13%腹痛：與膈肌刺激相關(guān)休克、煩躁、惡心、嘔吐、出冷汗體征：低熱：占43%呼吸加緊：占90%以上紫紺：占19%心動(dòng)過(guò)速：占44%低血壓、休克PBL護(hù)理病例查房第15頁(yè)

怎樣治療普通處理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、心率、血壓絕對(duì)臥床鎮(zhèn)靜對(duì)癥處理呼吸循環(huán)支持吸氧擴(kuò)容正性肌力藥品應(yīng)用PBL護(hù)理病例查房第16頁(yè)

溶栓治療溶栓治療：溶栓快速，血液動(dòng)力學(xué)和氣體交換快速改進(jìn)去除靜脈血栓，降低復(fù)發(fā)預(yù)防肺動(dòng)脈高壓發(fā)生降低或消除血栓負(fù)荷，降低不良體液反應(yīng)對(duì)肺血管和氣道作用PBL護(hù)理病例查房第17頁(yè)

護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)1.生命體征監(jiān)測(cè)2.心理護(hù)理消除病人恐懼心理：急性肺栓塞患者普通發(fā)病急、病情改變快，患者易出現(xiàn)驚慌、恐懼等心理改變。要依據(jù)患者情況做好心理護(hù)理，解除思想負(fù)擔(dān)，使其能很好地配合治療和護(hù)理配合治療必要性及主要性：講解肺栓塞基本常識(shí)；做各種檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)和必要性PBL護(hù)理病例查房第18頁(yè)

護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)3.生活護(hù)理絕對(duì)臥床，不能下床大小便，檢驗(yàn)使用平車推送注意飲食結(jié)構(gòu)，宜食用高蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維素食品，少食用油膩、高膽固醇食物保持大便通暢，預(yù)防因便秘需要用力造成栓子脫落4.做好皮膚護(hù)理因?yàn)榧毙云趹?yīng)用肝素治療、臥床時(shí)間長(zhǎng)，活動(dòng)受限，要保持床單整齊、干燥，注意觀察受壓部位皮膚顏色改變，預(yù)防壓瘡5.預(yù)防呼吸道感染PBL護(hù)理病例查房第19頁(yè)

護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)6.溶栓術(shù)后護(hù)理出血觀察腦出血：觀察神志、瞳孔改變、保持大便通暢消化道出血：胃腸道反應(yīng)，嘔吐物及大便顏色腹膜后出血：腹痛、腹脹、貧血泌尿系出血:尿顏色呼吸道出血：痰顏色皮膚出血：穿刺點(diǎn)有沒(méi)有滲血、血腫PBL護(hù)理病例查房第20頁(yè)

護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)6.深靜脈血栓護(hù)理

如患者有下肢深靜脈血栓性靜脈炎，要觀察雙下肢改變，