椎管內(nèi)麻醉平面的測試專家講座

一.概念椎管內(nèi)麻醉，感覺神經(jīng)被阻滯后，可用各種方法測定皮膚痛覺消失范圍，其上、下界限稱為麻醉平面。椎管內(nèi)麻醉平面的測試專家講座第1頁二.椎管解剖

脊神經(jīng)（sumalnerves）共31對，計有頸神經(jīng)8對，胸神經(jīng)12對，腰神經(jīng)5對，骶神經(jīng)5對，尾神經(jīng)1對。脊神經(jīng)是混合性神經(jīng)，其感覺纖維始于脊神經(jīng)節(jié)假單極神經(jīng)元。假單極神經(jīng)元中樞突組成后根入脊髓；周圍突加入脊神經(jīng)，分布于皮膚、肌、關(guān)節(jié)以及內(nèi)臟感受器等，將軀體與內(nèi)臟感覺沖動傳向中樞。運動纖維由脊髓灰質(zhì)前角、胸腰部側(cè)角和骶副交感核運動神經(jīng)元軸突組成，分布于橫紋肌、平滑肌和腺體。椎管內(nèi)麻醉平面的測試專家講座第2頁椎管內(nèi)麻醉平面的測試專家講座第3頁1.

形態(tài)

每對脊神經(jīng)借前根和后根與脊髓相連。前根屬運動性，后根屬感覺性，后根較前根略粗，二者在椎間孔處合成一條脊神經(jīng)干，感覺和運動纖維在干中混合。后根在椎間孔附近有橢圓形膨大，稱脊神經(jīng)節(jié)。第1頸神經(jīng)干經(jīng)過寰椎與枕骨之間出椎管，第2～7頸神經(jīng)干都經(jīng)過同序數(shù)頸椎上方椎間孔穿出椎管，第8頸神經(jīng)干經(jīng)過第7頸椎下方椎間孔穿出，12對胸神經(jīng)干和5對腰神經(jīng)干都經(jīng)過同序數(shù)椎骨下方椎間孔穿出，第1～4骶神經(jīng)經(jīng)過同序數(shù)骶前、后孔穿出，第5骶神經(jīng)和尾神經(jīng)由骶管裂孔穿出。因為脊髓短而椎管長，所以各節(jié)段脊神經(jīng)根在椎管內(nèi)走行方向和長短不一樣。頸神經(jīng)根較短，行程近水平，胸部斜行向下，而腰骶部神經(jīng)根則較長．在椎管內(nèi)近乎垂直下行，并形成馬尾。

椎管內(nèi)麻醉平面的測試專家講座第4頁2.特征

脊神經(jīng)是混合性神經(jīng)，其感覺纖維始于脊神經(jīng)節(jié)假單極神經(jīng)元。假單極神經(jīng)元中樞突組成后根入脊髓；周圍突加入脊神經(jīng)，分布于皮膚、肌、關(guān)節(jié)以及內(nèi)臟感受器等，將軀體與內(nèi)臟感覺沖動傳向中樞。運動纖維由脊髓灰質(zhì)前角、胸腰部側(cè)角和骶副交感核運動神經(jīng)元軸突組成，分布于橫紋肌、平滑肌和腺體。

脊神經(jīng)干很短，出椎間孔后馬上分為前支、后支、脊膜支和交通支。椎管內(nèi)麻醉平面的測試專家講座第5頁

脊膜支

細(xì)小，經(jīng)椎間孔返回椎管，分布于脊髓被膜和脊柱。

交通支

為連于脊神經(jīng)與交感干之間細(xì)支。其中發(fā)自脊神經(jīng)連至交感干叫白交通支；而來自交感干連于每條脊神經(jīng)叫灰交通支。

后支

較細(xì)，是混合性，經(jīng)相鄰椎骨橫突之間向后行走（骶部出骶后孔），都有肌支和皮支分布于項、背及腰骰部深層肌和枕、項、背、腰、臀部皮膚，其分布有顯著節(jié)段性。其中，第2頸神經(jīng)后支皮支粗大，稱枕大神經(jīng)，穿斜方肌腱至皮下，分布于杭和項部皮膚。腰神經(jīng)后支分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。內(nèi)側(cè)支細(xì)小，經(jīng)橫突下方向后，分布于腰椎棘突附近短肌與長肌。第1—3腰神經(jīng)后支外側(cè)支較粗大，分布于臀上區(qū)皮膚，稱臀上皮神經(jīng)。第l～3骶神經(jīng)后支皮支分布于臀中區(qū)皮膚稱臀中皮神經(jīng)。

前支

粗大，是混合性，分布于軀干前外側(cè)和四肢肌和皮膚。在人類，胸神經(jīng)前支保持著顯著節(jié)段性。

脊神經(jīng)前支形成叢計有：頸叢、腰叢和骶叢等。椎管內(nèi)麻醉平面的測試專家講座第6頁3)分布

脊神經(jīng)共31對，計有頸神經(jīng)8對，胸神經(jīng)12對，腰神經(jīng)5對，骶神經(jīng)5對，尾神經(jīng)1對。

1．

脊神經(jīng)出椎間孔后馬上分為前支和后支，還分出一支很細(xì)小脊膜返支，經(jīng)椎間孔返入椎管，分布于脊髓膜。脊神經(jīng)后支普通都較細(xì)小，按節(jié)段地分布于項、背、腰、骶部深層肌肉及皮膚。脊神經(jīng)前支粗大，分布于軀干前外側(cè)部和四肢皮膚及肌肉。在人類除胸神經(jīng)前支保持著顯著節(jié)段性外，其余脊神經(jīng)前支則交織成叢，然后再分支分布。椎管內(nèi)麻醉平面的測試專家講座第7頁2．頸叢由第1-4頸神經(jīng)前支組成。它發(fā)出皮支和肌支。皮支分布到頸前部皮膚；肌支分布于頸部部分肌肉（頸部深?。?、舌骨下肌群和肩胛提??；其中最主要是膈神經(jīng)，為混合性神經(jīng)，它由第3-5頸神經(jīng)前支發(fā)出，以下穿經(jīng)胸腔至膈肌，主要支配膈肌運動以及心包、部分胸膜和腹膜感覺。3．臂叢由第5-8頸神經(jīng)前支和第1胸神經(jīng)前支大部分組成。先位于頸根部，后伴鎖骨下動脈經(jīng)斜角肌間隙和鎖骨后方進入腋窩。其間幾經(jīng)相互編織，可分為根、干、股、束四段，并發(fā)出許多分支，在腋窩臂叢形成三個束，即外側(cè)束、內(nèi)側(cè)束和后束，包繞腋動脈。椎管內(nèi)麻醉平面的測試專家講座第8頁4．胸神經(jīng)前支

共12對，其中第1-11對胸神經(jīng)前支位于對應(yīng)肋間隙中，稱肋間神經(jīng)；第12對胸神經(jīng)前支位于第12肋下緣，叫肋下神經(jīng)。下6對胸神經(jīng)前支除支配對應(yīng)肋間肌及皮膚外，還支配腹前、外側(cè)壁肌肉和皮膚。

椎管內(nèi)麻醉平面的測試專家講座第9頁5．腰叢由第12胸神經(jīng)前支一部分，第1-3腰神經(jīng)前支和第4腰神經(jīng)前支一部

分組成。位于腰椎兩

側(cè)，腰大肌深面，

其主要分支有：

（一）股神經(jīng)經(jīng)腹股

溝韌帶深面下行至股

部、支配股前群肌和

肌前部、小腿內(nèi)側(cè)部

和足內(nèi)側(cè)緣皮膚。

（二）閉孔神經(jīng)經(jīng)小

骨盆穿閉膜管至股內(nèi)

側(cè)部，支配股內(nèi)收肌

群及股內(nèi)側(cè)面皮膚

椎管內(nèi)麻醉平面的測試專家講座第10頁6．骶叢由第4腰神經(jīng)前支一部分與第5腰神經(jīng)前支合成腰骶干以及骶、尾神經(jīng)前支編織而成，位于骶骨和梨狀肌前面，分支

分布于會陰部、臀

部、股后部、小腿

和足肌肉與皮膚。椎管內(nèi)麻醉平面的測試專家講座第11頁7.全部脊神經(jīng)

在體表分布

如圖所表示：椎管內(nèi)麻醉平面的測試專家講座第12頁三.椎管內(nèi)麻醉概念：

將藥品（局麻藥、阿片類）注入椎管內(nèi)某一腔隙，可逆性阻斷脊神經(jīng)傳導(dǎo)功效或減弱其興奮性一個麻醉方法。分類：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（又稱腰麻，Subarachnoidblock）和硬脊膜外腔阻滯（又稱硬膜外麻醉，Epiduralblock）。

大量臨床研究已表明，腰麻和硬膜外麻醉可延遲手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)中出血，降低術(shù)后血栓栓塞發(fā)生率，從而降低高危病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率。另外，硬膜外阻滯還可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，是當(dāng)前胸、腹部手術(shù)術(shù)后和分娩鎮(zhèn)痛主要鎮(zhèn)痛方法。椎管內(nèi)麻醉平面的測試專家講座第13頁1.椎管內(nèi)麻醉對生理功效影響

1）、心血管系統(tǒng)：椎管內(nèi)麻醉時，因為交感神經(jīng)被阻滯，使阻滯神經(jīng)支配區(qū)域小動脈擴張而致外周血管阻力降低；靜脈擴張而使靜脈系統(tǒng)容量增加，故出現(xiàn)回心血量降低，心排出量下降造成血壓降低。低血壓發(fā)生和血壓下降幅度則與阻滯范圍大小、病人全身情況和機體代償能力親密相關(guān)。阻滯平面高、麻醉范圍廣和病人循環(huán)系統(tǒng)代償能力不足是阻滯后發(fā)生血壓下降主要原因。

2）、呼吸系統(tǒng)：椎管內(nèi)麻醉對呼吸功效影響主要取決于支配肋間肌和膈肌運動功效脊神經(jīng)被阻滯范圍和程度。當(dāng)肋間肌大部或全部麻痹，肺通氣功效有不一樣程度影響。一旦膈神經(jīng)（頸3—5脊神經(jīng)）也被阻滯，則可能造成嚴(yán)重通氣不足或呼吸停頓。椎管內(nèi)麻醉平面的測試專家講座第14頁

3）、消化系統(tǒng)：椎管內(nèi)麻醉時交感神經(jīng)被阻滯，迷走神經(jīng)功效相對亢進，胃腸蠕動增強，可引發(fā)惡心嘔吐。手術(shù)牽拉腹腔內(nèi)臟或血壓下降快速且下降幅度較大時，中樞缺血缺氧，可興奮嘔吐中摳亦會引發(fā)惡心嘔吐。

4）、泌尿系統(tǒng)：腰骶段交感神經(jīng)阻滯后，尿道括約肌收縮，而逼尿肌松弛，可產(chǎn)生尿潴留。椎管內(nèi)麻醉平面的測試專家講座第15頁四.影響腰麻神經(jīng)阻滯硬脊膜外腔阻滯范圍原因1.影響腰麻神經(jīng)阻滯范圍原因：

1）.局麻藥劑量：劑量=濃度×容積。是影響蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯范圍最主要原因。

2）.腰麻藥液比重：重比重藥液在腦脊液中易向低處擴散，輕比重藥液在腦脊液中易向高處擴散。

3）.病人體位：依據(jù)所用藥品比重不一樣，經(jīng)過調(diào)整病人體位，如頭高或頭低位，使局麻藥在腦脊液中向不一樣方向擴散。

4）.其它原因：包含穿刺間隙、腹腔壓力和注藥速度。椎管內(nèi)麻醉平面的測試專家講座第16頁2.影響硬脊膜外腔阻滯范圍原因：

1）.穿刺點和置管長度：假如穿刺點遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)域相對應(yīng)脊間隙或?qū)Ч苤萌胗材ね馇贿^長，導(dǎo)管管端可能卷曲或偏于一側(cè)，從而嚴(yán)重影響局麻藥液擴散，使阻滯平面狹小。

2）.藥品劑量：劑量越大，阻滯范圍越廣。

3）.注藥部位：頸段注藥，其擴散范圍較胸段廣，而胸段又比腰段為廣。

4）.病人年紀(jì)和普通情況：同等劑量局麻藥用于老年、妊娠會產(chǎn)生相對廣阻滯范圍。

（骶管阻滯是硬膜外阻滯一個，經(jīng)骶管裂孔將局麻藥注入骶管腔內(nèi)，阻滯骶部脊神經(jīng)。）椎管內(nèi)麻醉平面的測試專家講座第17頁五.麻醉平面測試

胸腹部皮膚呈顯著節(jié)段性神經(jīng)分布,能夠經(jīng)過皮膚神經(jīng)阻滯節(jié)段準(zhǔn)確判斷麻醉平面.

皮膚感覺主要有觸覺,溫度覺,痛覺,感受器是分布在真皮和表皮深層游離神經(jīng)末梢.傳入神經(jīng)纖維在神經(jīng)后根進入脊髓后角,

更換神經(jīng)元后發(fā)出纖維上行抵達大腦皮質(zhì)感覺區(qū).

傳導(dǎo)溫,痛覺神經(jīng)纖維主要為髓鞘As纖維,

而傳導(dǎo)觸覺纖維還包含Ar纖維,傳導(dǎo)痛覺還有c纖維.因各種纖維軸徑不一樣,阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)需要最低麻醉藥濃度也不一樣。

椎管內(nèi)給麻藥后,首先阻滯是交感神經(jīng)節(jié)前纖維,表現(xiàn)為皮膚血管擴張,腺體分泌抑制,立毛肌松馳,皮膚干燥光滑,皮溫增高.肉眼觀察,皮紋擴展增寬,皮溝變淺,汗毛排列散亂.其次阻滯是傳導(dǎo)溫痛覺As纖維,對不一樣溫度區(qū)分覺,痛覺減退至消失.接著阻滯傳導(dǎo)觸覺Ar纖維和傳導(dǎo)本體感覺Act

纖維,最終阻斷運動纖維As.椎管內(nèi)麻醉平面的測試專家講座第18頁神經(jīng)阻滯次序局麻藥阻滯次序先從植物神經(jīng)開始，次之為感覺神經(jīng)纖維，之后為運動神經(jīng)纖維最終是髓鞘本體感覺纖維。血管舒縮神經(jīng)纖維嚴(yán)寒刺激溫感消失對不一樣溫度區(qū)分慢痛快痛觸覺消失運動麻痹壓力感覺消失本體感覺消失椎管內(nèi)麻醉平面的測試專家講座第19頁臨床上有3種慣用測定阻滯平面方法1.觸模皮膚摩擦阻力改變法：

經(jīng)過用手指腹感覺阻滯區(qū)域皮膚摩擦阻力改變,皮溫增加及肉眼觀察皮紋改變來確定.對于一些對疼痛認(rèn)識程度不一樣和不能準(zhǔn)確表示患者時有主要價值。

用指腹觸摸皮膚摩擦阻力改變測定阻滯平面,要比針刺痛覺消退測定阻滯平面高3～4個脊髓節(jié)段。椎管內(nèi)麻醉平面的測試專家講座第20頁2.酒精接觸皮膚冷感覺消退法:

用酒精棉球接觸阻滯區(qū)皮膚,冷感覺減退以至消失,而非阻滯區(qū)能感覺到酒精清涼。

用冷感覺消退法測定阻滯平面,與針刺痛覺消退測定阻滯平面