孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇專家講座

心肺復(fù)蘇解讀——孕產(chǎn)婦復(fù)蘇實(shí)踐云南省第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科李然明孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第1頁

教學(xué)目標(biāo)掌握：1.心肺復(fù)蘇搶救程序2.孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇3.院外目擊心跳驟停搶救4.團(tuán)體合作熟悉：體外電除顫技術(shù)了解：

1.心肺復(fù)蘇發(fā)展史2.心肺復(fù)蘇機(jī)使用孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第2頁1732年，蘇格蘭醫(yī)生發(fā)覺口對口人工呼吸；1956年，首次報(bào)道電擊除顫成功搶就1例心室纖顫患者；1960年，胸外心臟按壓問世，并與口對口呼吸組成基本心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）；并將胸外按壓、人工呼吸、電擊除顫成為基本心肺復(fù)蘇三大要素；1963年，美國心臟病協(xié)會在醫(yī)務(wù)人員中普及此法；1975年，開展了深入生命支持，并舉行CPR學(xué)習(xí)班；1992年，美國心臟病協(xié)會正式提出了生物鏈；年，頒布國際心肺復(fù)蘇指南；年，修訂了國際心肺復(fù)蘇指南；年，重新修訂國際心肺復(fù)蘇指南；

心肺復(fù)蘇技術(shù)發(fā)展史孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第3頁心搏驟停（suddencardiacarrest）：是指心臟在出乎意料情況下突然停頓搏動(dòng)，在瞬間喪失了有效泵血功效，從而引發(fā)一系列臨床綜合征。心搏驟停心電圖表現(xiàn)分為三類：1.心搏停頓2.心室顫動(dòng)3.無脈電活動(dòng)（包含電-機(jī)械分離及室性自搏心律）

CPR相關(guān)概念復(fù)習(xí)孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第4頁心搏驟停心電圖表現(xiàn)

CPR相關(guān)概念復(fù)習(xí)孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第5頁

心肺復(fù)蘇術(shù)(cardiopulmonaryresuscitation，CPR）是針對呼吸、心跳停頓患者所采取搶救辦法，即專心臟按壓或其它方法形成暫時(shí)人工循環(huán)，恢復(fù)心臟自主搏動(dòng)和血液循環(huán)，用人工呼吸代替自主呼吸，到達(dá)恢復(fù)清醒和挽救生命目標(biāo)。而復(fù)蘇最終目標(biāo)是腦功效恢復(fù)，故心肺復(fù)蘇又發(fā)展成為心肺腦復(fù)蘇（cardiopulmonary

cerebralresuscitationCPCR）

CPR相關(guān)概念復(fù)習(xí)孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第6頁一、心肺復(fù)蘇指南解讀孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第7頁針對全部施救者主要問題非專業(yè)施救者成人心肺復(fù)蘇醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持電擊治療心肺復(fù)蘇技術(shù)和裝置心血管病高級生命支持

急性冠狀動(dòng)脈綜合癥中風(fēng)兒科基礎(chǔ)生命支持兒科高級生命支持新生兒復(fù)蘇倫理學(xué)問題培訓(xùn)、實(shí)施和團(tuán)體

AHA心肺復(fù)蘇指南目錄孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第8頁CPR流程簡單化、標(biāo)準(zhǔn)化強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)連續(xù)不間斷按壓盡早電除顫防止過分通氣強(qiáng)調(diào)CPR系統(tǒng)組織、實(shí)施、教育協(xié)調(diào)主要性強(qiáng)調(diào)了復(fù)蘇后處理主要性弱化了心肺復(fù)蘇裝置及藥品主要性

心肺復(fù)蘇指南總概括孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第9頁1.快速識別及開啟搶救系統(tǒng)2.早期心肺復(fù)蘇/強(qiáng)調(diào)胸外按壓3.快速除顫4.有效高級生命支持5.綜合心臟驟停后治療

BLS生物鏈改變—由4環(huán)--5個(gè)環(huán)孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第10頁

第一個(gè)環(huán)：早期識別求救

發(fā)覺患者突然倒地，快速檢驗(yàn)是否無反應(yīng)、無呼吸或無正常呼（嘆氣樣呼吸），馬上打搶救電話，大聲求救，開啟搶救系統(tǒng)EMSS,并要求帶除顫器(AED)第二個(gè)環(huán)：早期CPR只有1人在現(xiàn)場時(shí)先撥打搶救電話后馬上CPR，2人以上，一人打搶救電話求救，另一人馬上開始CPR先做30次單純CPR（無人工呼吸）然后開始30次胸外按壓/2次呼吸，5組/2min觀察，直至自主循環(huán)恢復(fù)或復(fù)蘇無效，非培訓(xùn)人員僅作胸外按壓即可第三個(gè)環(huán)：早期電除顫除顫器到位后馬上分析心率，如為可電擊心率，電擊一次，然后立即做5組30:2CPR后再評價(jià)除顫后心率

BLS生物鏈改變—由4環(huán)--5個(gè)環(huán)孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第11頁

第一個(gè)環(huán)：早期識別求救

發(fā)覺患者突然倒地，快速檢驗(yàn)是否無反應(yīng)、無呼吸或無正常呼（嘆氣樣呼吸），馬上打搶救電話，大聲求救，開啟搶救系統(tǒng)EMSS,并要求帶除顫器(AED)第二個(gè)環(huán)：早期CPR

只有1人在現(xiàn)場時(shí)先撥打搶救電話后馬上CPR，2人以上，1人打搶救電話求救，另1人馬上開始CPR,先做30次單純CPR（無人工呼吸）然后開始30次胸外按壓/2次呼吸，5組/2min觀察，直至自主循環(huán)恢復(fù)或復(fù)蘇無效，非培訓(xùn)人員僅作胸外按壓即可

BLS生物鏈改變—由4環(huán)--5個(gè)環(huán)孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第12頁第四個(gè)環(huán)：有效高級生命支持盡快建立人工氣道、液體通道、使用復(fù)蘇及抗心律失常藥品等高級生命支持方法第五個(gè)環(huán)：綜合心臟驟停后治療

是年指南新增部分，強(qiáng)調(diào)心臟驟停后治療主要性

BLS生物鏈改變—由4環(huán)--5個(gè)環(huán)孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第13頁心肺復(fù)蘇次序：由A-B-C改為

C-A-B（Ａ開放氣道Ｂ人工呼吸Ｃ胸外按壓）

BLS心肺復(fù)蘇次序改變—A-B-C—C-A-B孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第14頁更改C-A-B理由：C-A-B馬上能夠?qū)嵤┬赝獍磯海瓿墒状?0次胸外按壓后約18秒再通氣，對通氣延遲也不多；對那些不愿或不能實(shí)施人工通氣施救者最少能完成胸外按壓A-B-C開放氣道進(jìn)行口對口人工呼吸、尋找防護(hù)裝置或裝配通氣設(shè)備過程中胸外按壓會被延誤；大多數(shù)院外心臟驟停沒有旁觀者進(jìn)行心肺復(fù)蘇各種原因中有A-B-C次序問題，因極難進(jìn)行操作

BLS心肺復(fù)蘇次序改變—A-B-C—C-A-B孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第15頁無反應(yīng)，無呼吸或呼吸不正常取消“看、聽、感覺”呼吸,耗時(shí)假如在10秒內(nèi)沒有觸摸到或不確定摸到脈搏，開始胸外按壓●更改理由：簡化非專業(yè)施救者培訓(xùn)；強(qiáng)調(diào)發(fā)覺心臟驟停后盡快開始胸外按壓

BLS心臟驟停識別改變—取消“看、聽、感覺”呼吸孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第16頁按壓部位：兩乳連線中央胸骨處按壓頻率：最少100次/分按壓／通氣：30:25個(gè)周期檢驗(yàn)，5秒內(nèi)輪換更改理由：胸外按壓次數(shù)對于能否恢復(fù)自主循環(huán)和存活后是否含有良好神經(jīng)系統(tǒng)功效非常主要大多數(shù)研究中，按壓多可提升存活率，按壓少降低存活率

BLS胸外按壓速率改變—最少100次/分孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第17頁

BLS胸外按壓深度改變—胸骨下陷最少5cm按壓深度最少5cm

更改理由：胸外按壓主要是經(jīng)過增加胸廓內(nèi)壓力及直接壓迫心臟產(chǎn)生血流，為心臟和大腦提供主要血流、氧氣和能量研究表明5cm比4cm更為有效單一提議幅度更輕易了解和執(zhí)行孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第18頁按壓速率最少100次/分成人按壓幅度最少5cm

確保每次按壓后胸部回彈盡可能降低胸外按壓中止防止過分通氣

BLS強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第19頁全部培訓(xùn)或未培訓(xùn)目擊者均應(yīng)進(jìn)行按壓與不按壓相比，單純按壓顯著提升了成人院外心臟驟停存活率勉勵(lì)未經(jīng)培訓(xùn)施救者只做單純胸外按壓，在胸部中央用力快速按壓假如培訓(xùn)過施救者有能力實(shí)施通氣，仍提議按壓通氣比為30:2

BLS單純胸外按壓孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第20頁A開放氣道仰頭抬頦法

搶救者左手掌根放在病人前額處，下壓使頭部后仰，右手食指與中指放在病人下頦骨處，向上抬起下頦。注意手指不要壓迫頸前頦下軟組織，以免壓迫氣管。此法不適合有可疑頸椎骨折者。頭部后仰程度要求下頜角與耳垂連線和地面垂直孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第21頁A開放氣道托頜法

搶救者在病人頭側(cè)，肘位于病人背部同一水平上，用雙手抓住病人兩側(cè)下頜角，向上牽拉，使下頜向前，頭部后仰，兩手拇指下推下唇，使口腔打開。不慣用，適合可疑頸椎骨折者孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第22頁Ｂ人工呼吸●每次吹氣：2口

●每次吹氣量：700-1000ml（10ml/kg）

●每次吹氣時(shí)間：1秒見胸部隆起

孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第23頁簡易呼吸器使用無氧源通氣：潮氣量為10ml/kg，成人球囊擠壓2/3體積，時(shí)間達(dá)2秒有氧源通氣：吸氧濃度>40%，氧氣流量8-12L/min，使用較小潮氣量為6-7ml/kg，成人球囊擠壓1/2體積，時(shí)間1-2秒推薦方法是:按壓/通氣配合孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第24頁D電擊除顫

大多數(shù)成人心臟驟停為室顫室顫最有效治療是除顫，每延遲１min，復(fù)蘇成功率下降7%-10%基礎(chǔ)CPR不能使室顫去除成功除顫可能性隨時(shí)間延長快速降低室顫在幾分鐘內(nèi)蛻變成停搏孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第25頁除顫器雙相波單相波雙相波被證實(shí)在電復(fù)律和電除顫方面比單相波更有效孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第26頁除顫器使用用于VF/VT：能量雙相波200Ｊ單相波360Ｊ電極位置：右側(cè)電極置于胸骨右緣第二肋間，左側(cè)電極置于左乳頭外腋中線涂導(dǎo)電糊、選擇能量、充電、放電安起搏器者電極板應(yīng)避開起搏器孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第27頁D電擊除顫說明電除顫后馬上CPR,直至5個(gè)周期30:2后再進(jìn)行評定理由：室顫終止后幾分鐘內(nèi)往往為非灌注節(jié)律（無脈電活動(dòng)、停搏）除顫后最初幾分鐘心臟不能有效泵血，不能有效灌注除顫后馬上進(jìn)行幾分鐘CPR直至適當(dāng)灌注出現(xiàn)孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第28頁公共場所配置AED是搶救系統(tǒng)生存鏈中非常關(guān)鍵一環(huán)，公眾進(jìn)行除顫可使除顫時(shí)間縮短必須在準(zhǔn)備除顫儀同時(shí)進(jìn)行CPR，降低心臟按壓中止時(shí)間盡可能縮短從最終一次按壓到電擊之間時(shí)間，及電擊到電擊后馬上恢復(fù)按壓之間時(shí)間證據(jù)表明即使非常短暫CPR中止也是有害

AED-----21世紀(jì)人體滅火器

孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第29頁自主心跳恢復(fù)：可觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)自主呼吸恢復(fù)瞳孔:由散大到縮小,并有對光反應(yīng)面色:由紫紺轉(zhuǎn)為紅潤神志:逐步恢復(fù)，可見眼球活動(dòng),手腳開始活動(dòng)

CPR有效指征孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第30頁二、孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇KeyPoints孕婦胎兒+Duringresuscitationtherearetwopatients,mother&fetus!孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第31頁妊娠期間孕婦生理改變以及對CPR影響心血管系統(tǒng)改變血漿容量+45%，但紅細(xì)胞容量僅為20%—稀釋性貧血使攜氧能力下降；血小板-10to20%，凝血因子+50to+75%—易患凝血性疾病心輸出量+40%，每博量+30%，心率+15~20次/分—CPR時(shí)增加對循環(huán)量需求腹主動(dòng)脈及下腔靜脈受壓，可使30%血容量郁積在下肢—血壓下降，回心血量降低。外周血管阻力—CPR時(shí)血液分流血漿滲透壓下降—體液易進(jìn)入組織間隙，輕易出現(xiàn)肺水腫孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第32頁呼吸系統(tǒng)改變

動(dòng)脈氧分壓+10%，氧耗+20to+50%—缺氧時(shí)加緊氧分壓降低分通氣量+50%，潮氣量+40%，功效殘氣量-20%，呼吸頻率加緊—降低緩沖能力，動(dòng)脈二氧化碳分壓-15%，碳酸氫根離子-15%喉頭角度、咽喉水腫—?dú)夤懿骞芾щy消化系統(tǒng)改變

胃酸分泌增加，PH值降低，胃排空能力顯著減弱；幽門部抬高，胃內(nèi)壓增加；食道噴門括約肌張力降低—反流、誤吸危險(xiǎn)性增加。孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第33頁泌尿系統(tǒng)改變

代償性呼吸性堿中毒—CPR時(shí)降低緩沖余地，增加酸中毒可能妊娠期供給子宮胎盤血流量占心輸出量30%—CPR時(shí)血液分流腹主動(dòng)脈及下腔靜脈受壓—心輸出量降低30%

子宮動(dòng)脈缺乏自主調(diào)整能力，同時(shí)子宮胎盤血管床屬于最大擴(kuò)張、被動(dòng)、低阻力系統(tǒng)—子宮血流取決于灌注壓，乳房因乳房增大降低胸闊順應(yīng)性—CPR時(shí)壓力要加大孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第34頁關(guān)鍵預(yù)防辦法將孕婦置于完全左側(cè)臥位，盡可能減輕對下腔靜脈壓力危重癥患者子宮靜脈回流阻塞會造成低血壓及可能突然發(fā)生心臟驟停吸入100%氧氣在橫隔以上建立靜脈通道√孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第35頁孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第36頁病人體位作為主要復(fù)蘇策略，病人體位能改進(jìn)CPR質(zhì)量、按壓力量和心輸出量。妊娠子宮會壓迫下腔靜脈，阻止靜脈回流，因而每搏輸出量及心輸出量會降低。指南：在進(jìn)行胸外按壓及改進(jìn)CPR質(zhì)量期間，首選取手向做推進(jìn)仰臥孕婦子宮移位，以減輕下腔靜脈壓迫。（ClassicⅡa,LOEC)孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第37頁左側(cè)子宮移位雙手左側(cè)子宮轉(zhuǎn)位技術(shù)單手左側(cè)子宮轉(zhuǎn)位技術(shù)孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第38頁左側(cè)子宮移位無效時(shí)可采取適當(dāng)楔形物支撐患者盆骨和胸骨，這么醫(yī)務(wù)人員可將孕婦至于27°~30°左側(cè)斜位孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第39頁X孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第40頁氣道管理對于孕婦實(shí)施氣道管理較常人更困難，尤其是孕婦體位處于傾斜時(shí)。氣道解剖位置改變會增加反流風(fēng)險(xiǎn)及造成血氧快速下降。優(yōu)先用球囊面罩通氣和吸痰，并及早準(zhǔn)備氣管插管。孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第41頁因?yàn)槿焉镒訉m近期膈肌上抬及腹腔膨隆，胸部按壓位置應(yīng)較正常人稍微抬高。胸骨體外按壓部位比普通病人高2-3cm循環(huán)管理孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第42頁AED在孕婦使用還未有研究報(bào)道，但通常認(rèn)為是有必要。指南：孕婦心臟除顫所用電量應(yīng)按照ACLS推薦除顫電量執(zhí)行（ClassicⅠa，LOEC）。盡管沒有任何研究資料顯示除顫對于母親及胎兒造成并發(fā)癥，但有個(gè)案及系列病例報(bào)道突發(fā)電擊（閃電、電路）會造成孕婦直接流產(chǎn)。盡管造成胎兒心律失常風(fēng)險(xiǎn)較小，胸外心臟電復(fù)律及除顫是安全并可用于妊娠各個(gè)階段。假如孕婦心臟驟停期間連接有體內(nèi)或體外胎兒心電監(jiān)護(hù)儀，應(yīng)該移除。（ClassicⅡb，LOEC)電擊除顫孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第43頁心臟驟停孕婦心肺復(fù)蘇流程孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第44頁對孕婦心臟驟停建立預(yù)警機(jī)制提前預(yù)警主要性團(tuán)體有產(chǎn)科、兒科、急診科、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)室、心肺復(fù)蘇組通力協(xié)作參加孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第45頁圍死亡期剖宮產(chǎn)假如BLS和ACLS不能逆轉(zhuǎn)心跳停頓話，4~5分鐘是搶救人員做出決定最長時(shí)間，稱為“4分鐘標(biāo)準(zhǔn)”。開始剖宮產(chǎn)前，搶救人員不要白白浪費(fèi)這段時(shí)間。盡管實(shí)際極難做到，不過復(fù)蘇指揮人員應(yīng)該開啟緊急預(yù)案，對靜脈通道已建立、早期用藥已給、高級氣道就位、心跳驟停即時(shí)可逆性已確定孕婦馬上開始剖宮產(chǎn)。孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第46頁圍死亡期剖宮產(chǎn)決議1、孕周：＜20周：無須考慮緊急剖宮產(chǎn)，因?yàn)榇藭r(shí)子宮大小尚不致對母體心輸出量產(chǎn)生顯著影響。20~23周：緊急剖宮產(chǎn)有利于母體復(fù)蘇成功，但不是為了搶救胎兒，因?yàn)檫@種胎齡胎兒不太可能生存。≥24~25周：緊急剖宮產(chǎn)有利于同時(shí)搶救母嬰。孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第47頁2、心跳驟停表現(xiàn)：有以下情況可增加胎兒存活機(jī)會----母體心跳驟停和胎兒娩出時(shí)間很短；----母體心跳驟停前沒有連續(xù)低氧血癥；----母體心跳驟停前僅有輕微或沒有胎兒窘迫；----對孕婦進(jìn)行有效復(fù)蘇辦法；----剖宮產(chǎn)在有新生兒重癥監(jiān)護(hù)治療醫(yī)療中心進(jìn)行。孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第48頁3、專業(yè)環(huán)境----是否有適當(dāng)設(shè)備？----救治者是否掌握剖宮產(chǎn)技術(shù)？----能找到技術(shù)合格兒科醫(yī)生嗎？----能找到技術(shù)合格產(chǎn)科醫(yī)生嗎？孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第49頁圍死亡期剖宮產(chǎn)指征--要有掌握該技術(shù)人員和相關(guān)設(shè)施；--經(jīng)過4分鐘復(fù)蘇，母體仍不能恢復(fù)有效循環(huán)；--胎兒有潛在存活能力，即單胎，孕周≥23~24周；--術(shù)后有適當(dāng)設(shè)備及醫(yī)護(hù)人員照料母兒。孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇第50頁

強(qiáng)調(diào)團(tuán)體形式心肺復(fù)蘇