靜脈曲張講課

靜脈曲張講課靜脈曲張講課第1頁

概述下肢靜脈曲張，系指下肢淺靜脈系統(tǒng)紆曲、伸長(zhǎng)和擴(kuò)張。原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功效不全、下肢深靜脈血栓形成及單純性下肢靜脈曲張等都可引發(fā)下肢靜脈曲張。單純性靜脈曲張，即往稱原發(fā)性下肢靜脈曲張，系指病變范圍僅位于下肢淺靜脈者。大多發(fā)生在大隱靜脈，少數(shù)合并小隱靜脈曲張或單獨(dú)發(fā)生在小隱靜脈。靜脈曲張講課第2頁

下肢靜脈解剖

下肢靜脈分為深靜脈與淺靜脈兩組深靜脈在肌肉之間與同名動(dòng)脈伴行。淺靜脈在筋膜淺面，分大隱靜脈與小隱靜脈。靜脈曲張講課第3頁靜脈曲張講課第4頁靜脈曲張講課第5頁下肢靜脈生理特點(diǎn)在下肢深、淺靜脈和交通支靜脈內(nèi)，都有瓣膜存在。大隱靜脈進(jìn)入股靜脈附近，小隱靜脈匯入腘靜脈開口，以及深淺靜脈交通支靜脈內(nèi)，都有較堅(jiān)強(qiáng)瓣膜存在。這些瓣膜呈單向開放，保持血流從遠(yuǎn)端向近端或由淺向深部流動(dòng)。若瓣膜發(fā)生功效不全，則血液逆流而出現(xiàn)靜脈曲張。在正常情況下，下肢靜脈血向心回流，依靠心臟搏動(dòng)所產(chǎn)生舒縮力、肌肉舒縮泵作用及呼吸時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓吸力等三者組合作用。瓣膜在血液回流過程中，使之單向流動(dòng)，不致發(fā)生返流。靜脈曲張講課第6頁

病因

單純性下肢靜脈曲張發(fā)病原因，為靜脈瓣膜功效不全、靜脈壁微弱和靜脈內(nèi)壓力持久增高。靜脈瓣膜功效不全原因，主要是靜脈瓣膜缺點(diǎn)。靜脈瓣膜缺點(diǎn)與靜脈壁微弱，是全身支持組織微弱一個(gè)表現(xiàn)，與遺傳原因相關(guān)。造成下肢靜脈壓力持久增高主要原因，是長(zhǎng)久站立和腹腔內(nèi)壓增高。靜脈曲張講課第7頁病理在單純性下肢靜脈曲張形成過程中，靜脈瓣膜與靜脈壁強(qiáng)度和靜脈壓力高低，起著相互影響作用。靜脈瓣膜和靜脈壁離心愈遠(yuǎn)，強(qiáng)度愈低，靜脈壓力則是離心愈遠(yuǎn)則愈高，所以，下肢靜脈曲張遠(yuǎn)期進(jìn)展，要比開始階段快速，而擴(kuò)張迂曲淺靜脈，在小腿部遠(yuǎn)比大腿顯著。在單純性下肢靜脈曲張中，小隱靜脈還受到股淺和股腘靜脈瓣保護(hù)，不致受到血柱重力作用直接影響，只有在大隱脈曲張進(jìn)展到相當(dāng)程度后，經(jīng)過分支而影響小隱靜脈，才會(huì)在小隱靜脈分布區(qū)域，展現(xiàn)淺靜脈曲張。靜脈曲張講課第8頁病理

下肢靜脈紆曲、擴(kuò)張，血液回流遲緩，甚至逆流而發(fā)生瘀滯，靜脈壓力增高。靜脈壁發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙和退行性變，尤其是血管中層肌纖維和彈力纖維萎縮變性，被結(jié)締組織替換。個(gè)別靜脈壁呈囊性擴(kuò)張而變薄，有些部位因結(jié)締組織增生而增厚，因而血管可呈結(jié)節(jié)狀。靜脈瓣膜萎縮、機(jī)化，功效喪失。因血流郁滯、靜脈壓增高和毛細(xì)血管壁通透性增加，血管內(nèi)液體、蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞和代謝產(chǎn)物滲出至皮下組織，引發(fā)纖維增生和色素從容。局部組織缺氧而發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，抵抗力降低，易并發(fā)皮炎、濕疹、潰瘍和感染。上述病理改變，多發(fā)生在足靴區(qū)部皮膚，普通在病變進(jìn)入后期才出現(xiàn)。靜脈曲張講課第9頁臨床表現(xiàn)

單純性下肢靜脈曲張發(fā)生，常與職業(yè)原因相關(guān)，多見于紡織工、剪發(fā)員、售貨員、交通警及警衛(wèi)員等經(jīng)常從事站立工作者。靜脈曲張講課第10頁臨床表現(xiàn)

早期輕度下肢靜脈曲張，可無顯著癥狀。靜脈曲張較重時(shí)，患者在站立稍久后，病肢有酸脹、麻木、困乏、沉重感，輕易疲勞，平臥休息或抬高患肢后，上述癥狀消失?；颊哒玖r(shí)，病肢淺靜脈隆起、擴(kuò)張、紆曲、甚至卷曲成團(tuán)，普通小腿和足踝部顯著，常無腫脹。若并發(fā)血栓性淺靜脈炎，局部疼痛，皮膚紅腫，局部壓痛，同張靜脈呈硬條狀。病程長(zhǎng)、靜脈曲張較重者，足靴區(qū)皮膚可出現(xiàn)萎縮、脫屑、色素從容、濕疹及慢性潰瘍等。靜脈曲張因潰瘍侵蝕或外傷致破裂，易發(fā)生急性出血。靜脈曲張講課第11頁臨床表現(xiàn)靜脈曲張講課第12頁靜脈曲張講課第13頁臨床表現(xiàn)皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙性改變皮膚潰瘍（“老爛腳”）肢體酸脹、靜脈性跛行靜脈曲張講課第14頁臨床表現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張淺靜脈曲張肢體水腫靜脈曲張講課第15頁臨床表現(xiàn)靜脈曲張講課第16頁診療

（下肢靜脈功效檢驗(yàn)）大隱靜脈瓣膜及大隱靜脈與深靜脈間交通支瓣膜功效試驗(yàn)（Trendelenburg試驗(yàn)）患者仰臥，患肢抬高，使曲張靜脈空虛，在大腿上1/3處扎一根橡皮止血帶，阻止大隱靜脈血液倒流。然后讓患者站立，30秒鐘，松解止血帶，親密觀察大隱靜脈曲張充盈情況：①松解止血帶前，大隱靜脈萎隱空虛。當(dāng)松解止血帶時(shí)，大隱靜脈馬上自上而下充盈，提醒大隱靜脈瓣膜功效不全，而大隱靜脈與深靜脈之間交通支瓣膜功效正常。②在松解止血帶前，大隱靜脈已個(gè)別充盈曲張，松解止血帶后，充盈曲張更為顯著，說明大隱靜脈瓣膜及其與深靜脈間交通支瓣膜均功效不全。③未松解止血帶前，大隱靜脈即有充盈曲張，而松解止血帶后，曲張靜脈充盈并未加重，說明大隱靜脈與深靜脈間交通支瓣膜功效不全，而大隱靜脈瓣膜功效正常（圖2-115）。靜脈曲張講課第17頁下肢靜脈功效檢驗(yàn)靜脈曲張講課第18頁診療：深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes試驗(yàn)）患者站立，在患肢大腿上1/3處扎止血帶，阻斷大隱靜脈向心回流，然后囑患者交替伸屈膝關(guān)節(jié)10～20次，以促進(jìn)下肢血液從深靜脈系統(tǒng)回流，若曲張淺靜脈顯著減輕或消失，表示深靜脈通暢；若曲張靜脈不減輕，甚至加重，說明深靜脈阻塞（圖2-116）。靜脈曲張講課第19頁（A）病人站立，大腿上1/3扎上止血帶；（B）交替伸屈膝關(guān)節(jié)10余次或行走；

（C）靜脈曲張益形顯著，小腿脹痛，即為深靜脈通暢試驗(yàn)陽性靜脈曲張講課第20頁診療（下肢靜脈造影）有順行性與逆行性兩種造影方法，對(duì)診療與判別有主要價(jià)值。普通并無必要，當(dāng)疑有深靜脈病變時(shí)，往往多應(yīng)用。順行造影，單純性下肢靜脈曲張，見淺靜脈顯著擴(kuò)張，交通支靜脈可有擴(kuò)張及逆流，深靜脈正常；逆行造影，可見造影劑逆流經(jīng)過隱股靜脈瓣，并顯示大隱靜脈近端呈囊狀擴(kuò)張，而股靜脈瓣膜無逆流。靜脈曲張講課第21頁治療方法藥品治療：改進(jìn)靜脈張力壓力治療：彈力襪、自粘繃帶、氣泵硬化劑注射手術(shù)治療：微創(chuàng)手術(shù)，腔內(nèi)手術(shù)靜脈曲張講課第22頁壓力治療能夠改進(jìn)癥狀，延緩疾病發(fā)展，但無法根治耐受性差，有一定不足靜脈曲張講課第23頁硬化劑注射微創(chuàng)，可重復(fù)操作有較高復(fù)發(fā)率微泡沫技術(shù)&超聲引導(dǎo)技術(shù)靜脈曲張講課第24頁手術(shù)治療淺靜脈系統(tǒng)：點(diǎn)式抽剝術(shù)、腔內(nèi)閉合術(shù)交通靜脈系統(tǒng)：Linton術(shù)內(nèi)鏡下交通靜脈離斷術(shù)（SEPS）深靜脈系統(tǒng)：瓣膜修復(fù)術(shù)，瓣膜帶戒術(shù)，瓣膜移植術(shù)靜脈曲張講課第25頁點(diǎn)式抽剝術(shù)切口：2~5mm，美觀徹底切除病變血管，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率最低靜脈曲張講課第26頁腔內(nèi)介入閉合術(shù)利用激光、射頻、電刀等儀器設(shè)備經(jīng)過穿刺淺靜脈直接到達(dá)閉合淺靜脈效果切口最少，創(chuàng)傷最小有一定遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率靜脈曲張講課第27頁針對(duì)交通靜脈手術(shù)治療Linton術(shù)內(nèi)鏡下交通靜脈離斷術(shù)靜脈曲張講課第28頁深靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)（內(nèi)）靜脈曲張講課第29頁深靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)（外）靜脈曲張講課第30頁深靜脈瓣膜帶戒術(shù)靜脈曲張講課第31頁治療（手術(shù)指征）

凡有臨床癥狀、中度或重度靜脈曲張、下肢淺靜脈瓣膜和（或）深淺靜脈間交通支瓣膜功效不全及檢驗(yàn)確證深靜脈通暢者，只要年紀(jì)不過大、體質(zhì)不太差，均宜施行手術(shù)治療。靜脈曲張講課第32頁手術(shù)方法大（小）隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)適合用于大（?。╇[靜脈瓣膜功效不全，而大（?。╇[靜與深靜脈間交通支瓣膜功效正常者；交通支結(jié)扎術(shù)適合用于大（?。╇[靜脈與深靜脈間交通支瓣膜功效不全，而大（?。╇[靜脈瓣膜功效正常者；大（?。╇[靜脈剝脫術(shù)臨床最為常見，適合用于大（?。╇[靜脈瓣膜功效不全，以及大（小）隱靜脈與深靜脈間交通支瓣膜功效也不全者。

靜脈曲張講課第33頁手術(shù)方法

分高位結(jié)扎靜脈、剝脫曲張靜脈和結(jié)扎切斷交通支三個(gè)步驟。單純大（小）隱靜脈瓣膜功效不全，從理論上講，單純高位結(jié)扎并結(jié)扎其分支，即可阻斷深靜脈血倒流，使曲張靜脈消失，到達(dá)治療目標(biāo)。但因?yàn)闇\靜脈曲張后，靜脈壁已失去彈性，站立時(shí)下肢血液仍能使曲張淺靜脈充盈，因而單純高位結(jié)扎術(shù)后效果不好，仍應(yīng)行剝脫術(shù)。術(shù)后用彈力繃帶或彈力襪給予穩(wěn)妥而有一定彈力壓力，以預(yù)防剝脫部位出血；床尾抬高15～20cm，使平臥位時(shí)下肢略高于心臟平面，有利于下肢靜脈回流；勉勵(lì)及早作床上活動(dòng)，使深靜脈血受肌肉泵擠壓而加速回流，有利于預(yù)防深靜脈血栓形成。靜脈曲張講課第34頁注射療法

將硬化劑注入曲張靜脈內(nèi)，靜脈內(nèi)膜發(fā)生無菌性炎癥反應(yīng)，使血管腔粘連閉塞，曲張靜脈變成硬索條狀物。適合用于不足靜脈曲張而瓣膜功效健全及術(shù)后殘留曲張靜脈。常見硬化劑有5%魚肝油酸鈉、酚甘油溶液及50%葡萄糖等?；颊呷⌒迸P位，使曲張靜脈充盈，選取細(xì)針穿刺，穿入靜脈后，患者平臥，在穿刺點(diǎn)上下各用手栺壓迫，使穿刺靜脈段處于空虛狀態(tài)。注入硬化劑0.5ml后，連續(xù)手指壓迫1分鐘，然后局部換用卷起紗布?jí)|壓迫。1次注射不超出4處。整個(gè)下肢自踝至注射處近側(cè)，應(yīng)用彈力繃帶包扎或穿彈力襪后，馬上開始主動(dòng)活動(dòng)。維持彈力織物壓迫時(shí)間，不少于6周。靜脈曲張講課第35頁彈力襪壓迫療法

適合用于范圍小、程度輕又無癥狀者；妊娠期婦女；全身情況很有差，主要生命器官有器質(zhì)性病變，預(yù)計(jì)手術(shù)耐受力很差者。小腿醫(yī)用彈力襪含有良好彈性，可使主要位于小腿曲張靜脈，尤其是足靴區(qū)內(nèi)踝和外踝淺靜脈，都能受到有效壓迫。靜脈曲張講課第36頁并發(fā)癥及其處理

血栓性靜脈炎曲張靜脈內(nèi)血流遲緩，易發(fā)生血栓性靜脈炎。表現(xiàn)局部疼痛，靜脈表面皮膚潮紅、腫脹，靜脈呈索條狀，壓痛，范圍較大者可發(fā)燒。治療應(yīng)抬高患肢，局部熱敷或理療，穿彈力襪，全身使用抗生素。治療期間，若發(fā)覺血栓擴(kuò)展，有向深靜脈蔓延趨向者，應(yīng)施行高位結(jié)扎術(shù)。待炎癥消退后，經(jīng)適當(dāng)準(zhǔn)備，再行手術(shù)，切除受累靜脈，而且能處理淺靜脈曲張根本問題。靜脈曲張講課第37頁并發(fā)癥及其處理

濕疹多位于足靴區(qū)，嚴(yán)重搔癢，局部滲液，易繼發(fā)葡萄球菌或鏈球菌感染。治療應(yīng)保持局部清潔和干燥，可用1：5000高錳酸鉀溶液沖洗；局部防止藥品刺激，敷料只用鹽水、凡士林油紗布或干紗布；廣譜抗生素控制感染；外用彈力繃帶或穿彈力襪控制靜脈高壓。靜脈曲張講課第38頁并發(fā)癥及其處理

慢性潰瘍?yōu)樽畛Ｒ姴l(fā)癥。多發(fā)生在小腿下端前內(nèi)側(cè)和足踝部，潰瘍?nèi)庋可n白水腫，表面稀薄分泌物，周圍皮膚色素從容，有皮炎和濕疹樣改變，有時(shí)呈急性炎癥發(fā)作。治療宜控制感染和改進(jìn)靜脈高壓。應(yīng)用等滲鹽水或3%硼酸溶液濕敷，局部應(yīng)用高壓氧，抬高患肢，纏扎小腿彈力繃帶或穿彈力襪，急性炎癥加用抗生素，可使?jié)兛s小或愈合。若潰瘍病程長(zhǎng)，面積大，疤痕多而且底面纖維化，潰瘍難以愈合，應(yīng)手術(shù)切除潰瘍，進(jìn)行植皮，覆蓋創(chuàng)面，并結(jié)扎和切斷功效不全交通支。待創(chuàng)面愈合后，即應(yīng)做正規(guī)手術(shù)治療。靜脈曲張講課第39頁并發(fā)癥及其處理

急性出血由曲張靜脈破裂引發(fā)，因靜脈壓力較高，靜脈壁又無彈性，出血極難自行停頓，必須緊急處理：抬高患肢，加壓止血，如有顯著破裂靜脈清楚可見，可予縫扎止血。以后再做正規(guī)手術(shù)治療。靜脈曲張講課第40頁中醫(yī)辨證：1.氣滯血瘀證小腿青筋迂曲，隆起或扭曲成團(tuán)塊狀?；贾珘和矗梢娚貜娜?，或有刺痛、活動(dòng)后加重。伴有精神郁悶、煩躁易怒。舌質(zhì)紫暗、或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈弦或澀。本證辨證關(guān)鍵點(diǎn)是：小腿部有顯著青筋迂曲，壓痛或刺痛以及舌脈表現(xiàn)。2.血燥筋攣?zhàn)C小腿青筋迂曲，攣急疼痛，伴有耳鳴如蟬、眩暈、肢體麻木、兩目干澀，舌淡、脈細(xì)。本證以小腿靜脈曲，張攣急疼痛以及陰虛肝旺表現(xiàn)為辨證關(guān)鍵點(diǎn)。靜脈曲張講課第41頁中醫(yī)辨證

3.寒濕凝滯證小腿青筋蜿蜒，下肢浮腫，按之凹陷，朝輕暮重，畏寒怕冷，腿酸脹不適，沉重乏力，甚則跛行。伴食欲不振，腹脹腹瀉。舌質(zhì)淡，苔白滑或白膩，脈象濡緩或沉遲。本證除下肢青筋迂曲外，辨證關(guān)鍵點(diǎn)主要是下肢浮腫，畏寒沉重，脈濡緩。靜脈曲張講課第42頁中醫(yī)治療：1.氣滯血瘀證治則：行氣疏肝活血化瘀方藥：柴胡疏肝散加減藥用：柴胡12g枳殼10g白芍15g川芎10g制香附10g丹參30g雞血藤15g制乳香10g水蛭粉3g甘草6g加減：疼痛加忍冬藤、地龍；扭曲塊顯著加三棱、莪術(shù)；患肢畏寒、麻木加附子、桂枝；患肢酸脹加威靈仙、地龍。靜脈曲張講課第43頁

2.血燥筋攣?zhàn)C治則：清肝滋陰養(yǎng)血舒筋藥用：川芎15g當(dāng)歸10g白芍10g生地15g蘆薈10g昆布10g木瓜15g雞血藤15g防己10g甘草6g加減：耳鳴眩暈加酸棗仁，遠(yuǎn)志，肢體麻木加桂枝、路路通；兩目干澀加菊花、玄參。靜脈曲張講課第44頁3.寒濕凝滯證治則：健脾利濕溫經(jīng)通絡(luò)方藥：炙黃芪30g桂枝10g雞血藤15g黨參1澤瀉30g防己10g白芥子10g干姜10g木瓜15g

加減：下肢脹甚加茯苓；腫甚佳茯苓皮、淮山藥；納呆、腹瀉加白術(shù)、砂仁。靜脈曲張講課第45頁護(hù)理目標(biāo)

活動(dòng)耐力增加創(chuàng)面無繼發(fā)感染并發(fā)癥能得到預(yù)防或及時(shí)發(fā)覺與處理靜脈曲張講課第46頁護(hù)理辦法

促進(jìn)下肢靜脈回流，改進(jìn)活動(dòng)能力

指導(dǎo)病人行走時(shí)穿彈力襪。1.一手伸進(jìn)襪筒，捏住襪頭內(nèi)二寸部位，另一手把襪筒翻至襪跟。2.把絕大個(gè)別襪筒翻過來、展順，方便腳能輕松地伸進(jìn)襪頭。3.兩手拇指撐在襪內(nèi)側(cè)，四指抓住襪身，把腳伸入襪內(nèi)，兩手拇指向外撐緊襪子，四指與拇指協(xié)調(diào)把襪子拉向踝部，并把襪跟置于正確位置。4.把襪子腿部循序往回翻并向上拉，穿好后將襪子貼身佛平。5.尤其注意在穿或脫彈力襪時(shí)、不要讓鉆飾或長(zhǎng)指甲刮傷彈力襪。靜脈曲張講課第47頁護(hù)理辦法

促進(jìn)下肢靜脈回流，改進(jìn)活動(dòng)能力

指導(dǎo)病人正確使用彈力繃帶彈力繃帶應(yīng)自下而上包扎，包扎不應(yīng)妨礙關(guān)節(jié)活動(dòng)，并注意適當(dāng)松緊度，