兒童膿毒癥和膿毒性休克指南演示文稿

兒童膿毒癥和膿毒性休克版指南演示文稿目前一頁\總數三十九頁\編于三點優(yōu)選兒童膿毒癥和膿毒性休克版指南目前二頁\總數三十九頁\編于三點膿毒癥概念相關的術語膿毒癥休克（Septicshock）是指膿毒癥誘導的組織低灌注和心血管功能障礙多臟器功能障礙綜合征（MODS）指感染或非感染性強烈打擊引起的序貫性多個器官功能不全目前三頁\總數三十九頁\編于三點全身炎癥反應綜合癥（SIRS）符合下列2項或2項以上即可診斷：

發(fā)熱(肛溫>38.5℃)或低體溫（肛溫<

35℃）心率>正常年齡均值+兩個標準差呼吸>正常年齡均值+兩個標準差白細胞計數>12*109/L或<4*109/L或未成熟白細胞>10%

兒童患者其中一項必須符合體溫或白細胞變化目前四頁\總數三十九頁\編于三點膿毒癥、嚴重膿毒癥診斷相關指標感染（可疑或已證實）伴下列情況考慮膿毒癥或嚴重膿毒癥目前五頁\總數三十九頁\編于三點膿毒癥、嚴重膿毒癥診斷相關指標目前六頁\總數三十九頁\編于三點膿毒癥、嚴重膿毒癥診斷膿毒癥的診斷：發(fā)熱(肛溫>38.5℃)或低體溫（肛溫<

35℃）、心動過速（低體溫者可無心動過速），伴以下至少一個臟器功能異常：意識改變、低氧血癥、血清乳酸增高或洪脈嚴重膿毒癥的診斷：膿毒癥誘導器官功能障礙或組織低灌注目前七頁\總數三十九頁\編于三點膿毒性休克診斷1．低血壓：血壓<該年齡組第5百分位，或收縮壓<該年齡組正常值2個標準差以下2．需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍（多巴胺>5μg/(kg·min)）或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素3．具備下列組織低灌注表現中3條：(1)心率、脈搏變化：外周動脈搏動細弱，心率、脈搏增快(2)皮膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如暖休克可表現為四肢溫暖、皮膚干燥

(3)

CRT延長（>3s），暖休克時CRT可以正常(4)意識改變：早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意識模糊，甚至昏迷、驚厥(5)液體復蘇后尿量仍<0.5ml/(kg·h)，持續(xù)至少2h(6)乳酸性酸中毒，動脈血乳酸>2mmol/L目前八頁\總數三十九頁\編于三點各年齡組兒童心率變量目前九頁\總數三十九頁\編于三點膿毒性休克分期

代償期：兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓。當患兒感染后出現上述3條或以上組織低灌注表現，此時如果血壓正常則診斷膿毒性休克代償期失代償期：代償期灌注不足表現加重伴血壓下降目前十頁\總數三十九頁\編于三點不同年齡兒童低血壓標準目前十一頁\總數三十九頁\編于三點膿毒性休克分型冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意識改變、尿量減少外，表現為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細弱，CRT延長。休克代償期血壓可正常，失代償期血壓降低暖休克：高排低阻型休克，可有意識改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但四肢溫暖，外周脈搏有力，CRT正常，心率快，血壓降低目前十二頁\總數三十九頁\編于三點冷休克與暖休克的臨床特點不同之處特征暖休克冷休克毛細血管再充盈時間≤2s>2s外周脈搏搏動有力減弱皮膚花斑無有目前十三頁\總數三十九頁\編于三點治療液體復蘇體外膜肺氧合抗感染鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛血管活性藥物血及血制品的使用腎上腺皮質激素預防應激性潰瘍控制血糖預防深靜脈血栓連續(xù)血液凈化營養(yǎng)支持機械通氣目前十四頁\總數三十九頁\編于三點初期復蘇治療目標第1個6h內達到復蘇目標：CRT≤2s，血壓正常，脈搏正常，肢端暖尿量1ml/(kg·h)，意識正常中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO2)≥70%心臟指數(CI)3.3～6.0L/(min·m2)乳酸降至正常，血糖、血鈣正常目前十五頁\總數三十九頁\編于三點呼吸支持確保氣道暢通(A)高流量鼻導管供氧或面罩氧療(B)無創(chuàng)正壓通氣或機械通氣注意：插管前，如血流動力學不穩(wěn)定應先行適當的液體復蘇或血管活性藥物輸注，以避免插管過程中加重休克。如患兒對液體復蘇和正性肌力藥物無反應，應盡早行機械通氣目前十六頁\總數三十九頁\編于三點無創(chuàng)正壓通氣指征輕中度I型呼吸衰竭血流動力學穩(wěn)定容易喚醒，能自主咳痰目前十七頁\總數三十九頁\編于三點機械通氣膿毒癥導致的ALI/ARDS：保護性通氣策略難治性休克

小潮氣量：4-6ml/Kg平臺壓<30cmH2O

允許性高碳酸血癥

設定PEEP以防呼吸末肺泡塌陷，常需PEEP>5cmH2O氧濃度過高或平臺壓過高的患者推薦俯臥位通氣床頭抬高30-45°減少吸入危險，預防呼吸機相關肺炎目前十八頁\總數三十九頁\編于三點循環(huán)支持(1)液體治療：①液體復蘇：NS20ml/kg，5～10min輸入。復蘇后評估(意識、心率、脈搏、CRT、尿量、血壓等)。若改善不明顯，可重復，10～20ml/kg，減慢輸注速度，1h內液體總量可達40～60ml/kg。如仍無效或存在毛細血管滲漏或低蛋白血癥可予等量5%白蛋白接近成人體重的患兒液體復蘇量為：每次NS500～1000ml或5%白蛋白300～500ml，30min內輸入液體復蘇期間嚴密監(jiān)測患兒對容量的反應性，如出現肝大和肺部啰音則停止液體復蘇并利尿。有條件可監(jiān)測CVP第1h液體復蘇不用含糖液，若有低血糖可予葡萄糖0.5～1g/kg盡早建立2條靜脈通路，必要時骨髓輸液。條件允許置中心靜脈導管目前十九頁\總數三十九頁\編于三點循環(huán)支持②繼續(xù)和維持輸液：1/2～2/3張液體，根據血電解質結果進行調整，6～8h內輸液速度5～10ml/(kg·h)維持輸液用1/3張液體，24h內輸液速度2～4ml/(kg·h)保證通氣前提下，根據血氣分析予糾酸，pH>7.15即可適當補充白蛋白或血漿目前二十頁\總數三十九頁\編于三點血管活性藥物多巴胺：用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。中劑量5～9μg/kg·min增加心肌收縮力，用于心輸出量降低者。大劑量10～20μg/kg·min使血管收縮血壓增加，用于休克失代償期多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心輸出量降低者。劑量5～20μg/kg·min。多巴酚丁胺無效者，可用腎上腺素腎上腺素：小劑量0.05～0.3μg/kg·min正性肌力作用。大劑量0.3～2.0μg/(kg·min用于多巴胺抵抗型休克目前二十一頁\總數三十九頁\編于三點血管活性藥物去甲腎上腺素：暖休克時首選，0.05～1.00μg/kg·min，當需要增加劑量以維持血壓時，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素米力農：增加心肌收縮和擴血管，用于低排高阻型休克

先予以負荷量25～50μg/kg，然后0.25～1μg/kg·min維持硝普鈉：心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常時可給予正性肌力藥物加用擴血管藥物，以降低心室后負荷，利于心室射血和心輸出量增加。0.5～8.0μg/kg·min，小劑量開始，避光使用目前二十二頁\總數三十九頁\編于三點血管活性藥物配伍高排低阻：多巴胺+去甲腎上腺素低排高阻：多巴酚丁胺+硝普鈉/654-2心源性：強心、利尿、擴血管低血容量：擴容+藥物血管活性藥物的使用必須基于病因治療和液體復蘇目前二十三頁\總數三十九頁\編于三點抗感染治療1h內應靜脈用有效抗微生物制劑，初始經驗性選覆蓋所有疑似病原微生物并對感染部位有良好組織穿透力（重拳猛擊，降階梯治療）盡可能在應用抗生素前獲取血培養(yǎng)或其他感染源培養(yǎng)銅綠假單胞菌感染應聯(lián)合治療經驗性聯(lián)合治療建議不超過3-5天，盡快藥敏單藥治療抗感染療程7-10天，臨床反應差、無法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細胞減少者療程適當延長積極尋找感染源，盡快確定和去除感染灶，起病6h內明確感染具體部位目前二十四頁\總數三十九頁\編于三點腎上腺皮質激素對液體復蘇無效、兒茶酚胺抵抗型休克，或暴發(fā)性紫癜、慢性病接受激素治療、垂體或腎上腺功能異常的膿毒性休克患兒應及時應用腎上腺皮質激素替代治療氫化可的松應急量50mg/m2·d，維持量3～5mg/kg·d，最大量50mg/kg·d。甲強龍1～2mg/kg·d一旦停用升壓藥，逐漸撤離腎上腺皮質激素無休克的膿毒癥患兒或經足夠液體復蘇和升壓藥治療后血流動力學穩(wěn)定的膿毒性休克患兒，無需使用腎上腺皮質激素，但有使用腎上腺皮質激素史或腎上腺功能不全者可以用維持量或應激量腎上腺皮質激素目前二十五頁\總數三十九頁\編于三點控制血糖*連續(xù)2次血糖超過10mmol/L，可靜脈輸注胰島素0.05～0.1U/kg·h，血糖控制目標值≤10mmol/L*嚴密監(jiān)測血糖，根據血糖水平和下降速率隨時調整胰島素劑量。開始每1～2h監(jiān)測血糖1次，穩(wěn)定后4h監(jiān)測1次*小嬰兒糖原儲備及肌肉糖異生相對不足，易發(fā)生低血糖，嚴重低血糖者可給予25%葡萄糖2～4ml/kg靜脈輸注目前二十六頁\總數三十九頁\編于三點連續(xù)血液凈化(CBP)在下列情況行CBP：①AKIⅡ期②膿毒癥至少合并一個器官功能不全時③休克糾正后存在液體負荷過多經利尿劑治療無效，可予以CBP，防止總液量負荷超過體重的10%血流動力學不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療目前二十七頁\總數三十九頁\編于三點抗凝治療

嚴重膿毒癥患兒應接受預防深靜脈血栓形成的治療，每日2-3次小劑量普通肝素或每日1次低分子肝素有肝素應用禁忌癥者建議者建議使用機械預防手段（如彈力襪）高?；純?如青春期前、有深靜脈血栓病史、創(chuàng)傷、骨科手術后)應聯(lián)合使用藥物和機械預防極高危患兒建議首選低分子肝素如出現血栓紫癜性疾病(包括DIC、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜)時，給予新鮮冰凍血漿治療目前二十八頁\總數三十九頁\編于三點體外膜肺氧合

對于難治性休克或伴有ARDS的嚴重膿毒癥患兒，可行體外膜肺氧合治療目前二十九頁\總數三十九頁\編于三點血液及血制品紅細胞：HCT<30%伴血流動力學不穩(wěn)定，可輸紅細胞維持Hb100g/L以上。病情穩(wěn)定后或休克和低氧血癥糾正后，則Hb>70g/L即可血小板：Plt<10×109/L(無明顯出血)或血小板<20×109/L(伴明顯出血)，應輸血小板；當活動性出血、侵入性操作或手術時，需要維持Plt≥50×109/L血漿：血栓紫癜性疾病(包括DIC、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜)可輸血漿，10-30ml/kg.d或更多。在沒有出血、沒有進行有創(chuàng)操作時，不推薦為了糾正實驗室檢查的凝血異常而輸注新鮮冰凍血漿丙種球蛋白：嚴重膿毒癥患兒可輸丙種球蛋白目前三十頁\總數三十九頁\編于三點鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛

*1.接受機械通氣的膿毒癥患兒應給予適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，可降低氧耗和有利于器官功能保護

*2.推薦間斷給予鎮(zhèn)靜劑或持續(xù)輸入鎮(zhèn)靜劑達到預定的鎮(zhèn)靜目標(即鎮(zhèn)靜深度)*3.需每日中止一段時間或減慢持續(xù)滴注鎮(zhèn)靜劑進行日間喚醒目前三十一頁\總數三十九頁\編于三點預防應激性潰瘍建議嚴重膿毒癥患兒使用H2RA或PPI預防應激性潰瘍，以防止其所致上消化道出血目前三十二頁\總數三十九頁\編于三點營養(yǎng)支持能耐受腸道喂養(yǎng)的嚴重膿毒癥患兒及早予以腸內營養(yǎng)支持，如不耐受可予以腸外營養(yǎng)目前三十三頁\總數三十九頁\編于三點ScvO2：中央靜脈混合血氧飽和度PiCCO：脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測目前三十四頁\總數三十九頁\編于三點病例分析

患兒男，1歲3個月，10kg，因“發(fā)熱、嘔吐、解水樣便3d”人院。入院前3d無明顯誘因下出現發(fā)熱，體溫38.5℃，伴頻繁嘔吐，非噴射性，無膽汁及咖啡樣物，解黃色水樣便，5-6次/天，量多，無粘液膿血，無里急后重、抽搐。患兒于當地輸液治療1天，具體用藥不祥，嘔吐、腹瀉加重，尿量減少，精神食欲差，后來我院就診，門診腹部超聲示：腸管積氣

目前三十五頁\總數三十九頁\編于三點病例分析

既往體健，出生史及發(fā)育史無異常。無傳染病接觸史，