原發(fā)性醛固酮增多癥詳解演示文稿

原發(fā)性醛固酮增多癥詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點（優(yōu)選）原發(fā)性醛固酮增多癥目前二頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點原發(fā)性醛固酮增多癥定義：又稱Conn綜合征，是由于腎上腺皮質(zhì)病變，分泌過多的醛固酮（ALD），導致水鈉儲留、血容量增多、腎素－血管緊張素系統(tǒng)受抑制，繼而出現(xiàn)以高血壓、低血鉀為主要表現(xiàn)的一種綜合征，簡稱原醛癥。背景知識：1.1955年ConnJW首先報告這一病種。2.早年曾推測高達20％的高血壓為原醛所致，但目前表明約10％。目前三頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點腎上腺解剖與組織學球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶包囊腎上腺皮質(zhì)腎上腺髓質(zhì)包囊醛固酮腎上腺髓質(zhì)目前四頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點醛固酮合成與分泌的影響因素：1.腎素血管緊張素醛固酮軸（R-A-A）2.促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）3.血漿鉀濃度Na+血壓交感神經(jīng)輸入信號近球細胞腎素血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素II腎上腺球狀帶醛固酮ACEACTH血鉀下丘腦垂體RAAA目前五頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點醛固酮的生理病理作用醛固酮細胞內(nèi)鉀降低，鈉增高腎臟重吸收鈉增加腎臟排出鉀增加血鈉增加血鉀降低腎臟泌氫離子增加血中堿儲備（HCO3－）增加血漿滲透壓增加抗利尿激素增加細胞外液增加目前六頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點原發(fā)性醛固酮增多癥的發(fā)病機制鈉潴留增加醛固酮增加腎上腺皮質(zhì)鉀丟失增加腎素降低血管緊張素II降低體液容量增加高血壓低血鉀目前七頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點繼發(fā)性醛固酮增多癥的發(fā)病機制腎動脈硬化腎臟低灌注容量衰竭血管緊張素II增加腎素增加鈉潴留增加醛固酮增加鉀丟失增加體液容量增加高血壓低血鉀目前八頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類1.醛固酮瘤，又稱conn瘤：多為單側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤引起；腎上腺皮質(zhì)腺瘤（醛固酮瘤）直徑介于1-2cm，切面呈金黃色目前九頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類2.特發(fā)性醛固酮增多癥：簡稱為特醛癥，雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)球狀帶增生；圖2.腎上腺雙側(cè)增生多為雙側(cè)球狀帶彌漫性增生，偶為局灶性增生。目前十頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類3.糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥（GRA）：常染色體顯性遺傳病，醛固酮受體在束狀帶異位表達致束狀帶增生；4.原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生：單側(cè)或雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)性增生，病因不清，約占1%；目前十一頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類5.醛固酮癌：少見，<1%，體積較大，往往分泌多種皮質(zhì)激素；腎上腺皮質(zhì)癌（同時分泌醛固酮）瘤體積大,直徑5-6cm或更大目前十二頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點原發(fā)性醛固酮增多癥病因分類6.異位分泌醛固酮組織：少見，可發(fā)生于腎內(nèi)的腎上腺殘余或卵巢、睪丸腫瘤。目前十三頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點原發(fā)性醛固酮增多癥臨床表現(xiàn)一.高血壓1.為其最早、最常見的表現(xiàn)；2.一般呈良性經(jīng)過，血壓逐漸升高，多170/110mmHg；3.一般降壓藥療效較差；4.表現(xiàn)為頭暈、頭痛，長期高血壓可致靶器官（心、腦、腎）損害。目前十四頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點原發(fā)性醛固酮增多癥臨床表現(xiàn)二.神經(jīng)肌肉功能障礙1.陣發(fā)性肌無力和周期性麻痹（誘因：勞累、進食高糖，使用失鉀性利尿劑、寒冷、腹瀉、大汗等），發(fā)作頻率從每年幾次至每日數(shù)次不等，先為雙下肢，嚴重時波及四肢，甚至是呼吸肌。2.陣發(fā)性手足搐搦及肌肉痙攣：可與陣發(fā)性麻痹交替出現(xiàn)。在低血鉀嚴重時，由于神經(jīng)肌肉應激性降低，手足抽搐不明顯，而補完鉀以后，可能神經(jīng)肌肉的應激恢復，手足抽搐變得明顯。目前十五頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點原發(fā)性醛固酮增多癥臨床表現(xiàn)三.腎臟表現(xiàn)1.失鉀性腎病：長期大量失鉀，腎小管空泡變性，致使?jié)饪s功能障礙，引起多尿、夜尿增多、尿比重低；2.大量醛固酮使尿鈣及尿酸排泄增多，易并發(fā)腎石病和尿路感染；3.長期高血壓可致腎動脈硬化引起蛋白尿與腎功能不全。目前十六頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點原發(fā)性醛固酮增多癥臨床表現(xiàn)四.心臟表現(xiàn)1.心肌肥厚：較原發(fā)性高血壓更易引起左室肥厚，病因去除后可改善；2.心律失常：低血鉀可引起心律失常，以早博、陣發(fā)性室上性心動過速常見，嚴重者發(fā)生心室顫動。3.心肌纖維化和心力衰竭：醛固酮可致心肌纖維化，最終引起心臟擴大和頑固性心力衰竭。目前十七頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點原發(fā)性醛固酮增多癥診斷一.早期診斷線索1.高血壓伴低血鉀；2.難治性高血壓；3.低腎素活性型高血壓；4.高血壓伴多尿或堿血癥；5.高血壓發(fā)病年齡輕（≦50歲）6.腎上腺意外瘤二.診斷步驟1.首先明確是否有原醛；2.確定病因類型。目前十八頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點原發(fā)性醛固酮增多癥診斷第一步：明確是否有原醛1.血液生化檢查：A.血鉀：大多數(shù)血鉀低于3.5mmol/L，一般在2-3mmol/L之間，嚴重病例可更低；B.堿血癥：血pH值和二氧化碳結(jié)合力為正常高限或稍高于正常；C.血鈉：正常高限或稍高于正常。2.尿液檢查：A.常規(guī)：尿pH中性或偏堿性、尿比重低、尿蛋白；B.尿鉀：普通飲食條件下，血鉀低于正常（<3.5mmol/l）,但24小時尿鉀仍大于30mmol/l，提示尿路失鉀。目前十九頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點3.醛固酮測定A.血醛固酮測定：腺瘤升高尤其明顯；B.24小時尿醛固酮測定；注意：原醛出現(xiàn)嚴重低血鉀時，醛固酮分泌受抑制，血尿醛固酮增高可不嚴重，補鉀后醛固酮增高更明顯原發(fā)性醛固酮增多癥診斷目前二十頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點4.腎素活性及A/PRA比值測定A.血醛腎素活性測定：受抑制；B.醛固酮/腎素活性比值（A/PRA）：文獻報道正常人正常上限為17.8，大于30懷疑原醛，大于50有診斷意義。

是很有用的PA診斷工具注意：腎素活性易受多種因素影響（體位、血容量、鈉濃度），基礎腎素活性或單次A/PRA比值不足以排除原醛，可做功能試驗提供診斷依據(jù)原發(fā)性醛固酮增多癥診斷目前二十一頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點5.功能試驗：A.高鈉試驗：ALD不受高鈉飲食抑制，血鉀下降；B.低鈉試驗：PRA對低鈉飲食無興奮反應，ALD仍高，血鉀可上升；C.螺內(nèi)酯試驗（安體舒通試驗）：ALD受體拮抗劑，用藥后血鉀上升，血壓下降。不能鑒別醛固酮增高是原發(fā)還是繼發(fā)；原發(fā)性醛固酮增多癥診斷目前二十二頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點5.功能試驗：D.9α-氟氫化可的松試驗：口服1mg/天，共3天，原醛者血尿ALD不受抑制；E.鹽水負荷試驗：臥位抽血后予生理鹽水2000ml于4小時內(nèi)滴注，原醛者ALD下降很少或不下降，血鉀下降F.卡托普利試驗：臥位抽血后口服卡托普利25mg，坐位2小時后抽血，原醛者ALD不受抑制或抑制小于20％。原發(fā)性醛固酮增多癥診斷目前二十三頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點原發(fā)性醛固酮增多癥診斷第一步：明確是否有原醛總結(jié)：1.低血鉀伴高尿鉀2.血、尿醛固酮升高且不受抑制因素抑制3.血漿腎素活性降低且不受興奮

即基本可以認定確定原醛的存在目前二十四頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點原發(fā)性醛固酮增多癥診斷第二步：鑒別病因類型1.臨床表現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)腫瘤者通常較特醛者重，原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生者介于兩者之間。GRA有家族史，臨床表現(xiàn)較輕。目前二十五頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點原發(fā)性醛固酮增多癥診斷第二步：鑒別病因類型2.臥立位試驗：鑒別醛固酮瘤和特醛癥臥立位試驗機理：正常人上午8時臥位至中午12時，血ALD下降，與ACTH節(jié)律一致，如果立位4小時，因腎血流量減少，激活RAS系統(tǒng)，ALD分泌增加。醛固酮瘤患者:產(chǎn)生大量的醛固酮，對RAS抑制力很強；腫瘤的血管緊張素II受體的數(shù)量及親和力下降；醛固酮不受RAA調(diào)控而仍受ACTH影響，ACTH也是下降的，故原醛的醛固酮濃度不升或下降。目前二十六頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點原發(fā)性醛固酮增多癥診斷第二步：鑒別病因類型2.臥立位試驗：鑒別醛固酮瘤和特醛癥臥立位試驗機理：特醛因ALD分泌量不是很高，立位后腎素分泌增多，增生的腎上腺對腎素敏感增強，導致醛固酮水平增加。目前二十七頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點8:00平臥位仰臥一夜12:00立位活動4小時后抽血項目：1.查血漿腎素活性2.血漿醛固酮濃度3.血漿皮質(zhì)醇、18羥皮質(zhì)酮、ACTH4.電解質(zhì)5.三次血壓抽血項目：1.血漿腎素活性2.血漿醛固酮濃度3.血漿皮質(zhì)醇、ACTH4.電解質(zhì)原發(fā)性醛固酮增多癥診斷目前二十八頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點原發(fā)性醛固酮增多癥診斷第二步：鑒別病因類型2.臥立位試驗：鑒別醛固酮瘤和特醛癥上午臥立位前后血醛固酮濃度變化：90％的醛固酮瘤者立位后血醛固酮無明顯變化或下降，少數(shù)對腎素有反應，ALD可輕度升高，稱腎素反應性腺瘤；但所有的特醛患者，則出現(xiàn)血醛固酮濃度的升高，且大于33%。目前二十九頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點3.速尿試驗通常與立位實驗一起做，結(jié)果判斷與臥立位實驗相類似；醛固酮瘤不高或降低，而特醛升高明顯>33%；4.血、尿18羥皮質(zhì)酮測定醛固酮瘤患者18羥皮質(zhì)酮增高，而特發(fā)性醛固酮增多癥一般不高。5.賽庚啶實驗賽庚定能抑制醛固酮的分泌，但是醛固酮瘤患者血漿醛固酮無明顯改變；而特發(fā)性醛固酮增多癥則明顯下降（30％以上）。原發(fā)性醛固酮增多癥診斷目前三十頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點6.地塞米松抑制試驗每天口服地塞米松2mg，醛固酮瘤和特醛者服藥后可呈一過性ALD受抑制，但服藥2周后ALD不受抑制，又復升高；GRA者血尿ALD一直受抑制。7.基因檢測

PCR方法檢測CYP11B1/CYP11B2融合基因診斷GRA原發(fā)性醛固酮增多癥診斷目前三十一頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點8.影像學檢查

CT：首選；MRI、彩超9.雙側(cè)腎上腺靜脈插管分別測ALD原發(fā)性醛固酮增多癥診斷目前三十二頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點圖1：正常腎上腺CT右腎上腺左腎上腺原發(fā)性醛固酮增多癥診斷目前三十三頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點圖2.圖3：左側(cè)腎上腺腺瘤（病理證實醛固酮瘤）原發(fā)性醛固酮增多癥診斷目前三十四頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點圖4.圖5：雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生（功能實驗表明特醛）原發(fā)性醛固酮增多癥診斷目前三十五頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點原發(fā)性醛固酮增多癥鑒別診斷1.非醛固酮所致的鹽皮質(zhì)過多綜合征A.真性鹽皮質(zhì)激素分泌過多綜合征特點：17羥化酶缺乏和11B羥化酶缺乏，導致產(chǎn)生大量具有鹽皮質(zhì)激素活性的中間產(chǎn)物（主要為DOC，去氧皮質(zhì)酮）B.表象性鹽皮質(zhì)激素過多綜合征特點：病因主要為先天性的11B羥類固醇脫氫酶缺陷。此酶缺乏使得皮質(zhì)醇不能被降解為皮質(zhì)素，從而導致皮質(zhì)醇與鹽皮質(zhì)激素受體（MR）結(jié)合，引起鹽皮質(zhì)激素分泌過多的表現(xiàn)。目前三十六頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點2.Liddle綜合征特點：常染色體顯性遺傳疾病，有高血壓、低血鉀、腎素活性低等表現(xiàn)，但醛固酮亦低，使用安體舒通治療低血鉀無效。主要為細胞鈉通道異常激活導致鈉重吸收過多導致水鈉潴留，高血壓等臨床表現(xiàn)。原發(fā)性醛固酮增多癥鑒別診斷目前三十七頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點3.繼發(fā)性醛固酮增多癥特點：同樣有高血壓、低血鉀、高醛固酮血癥