(3.8.3)-一般檢查診斷學(xué)課件

第二章一般檢查

(GeneralExamination)目的要求1.掌握生命征（T、P、R、BP）的正確測(cè)量方法。2.熟悉發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)判斷的指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)。3.熟悉意識(shí)障礙、病態(tài)面容、異常步態(tài)的表現(xiàn)特征。4.掌握皮膚檢查的內(nèi)容和檢查方法。5.掌握淺表淋巴結(jié)檢查順序及方法。6.熟悉淺表淋巴結(jié)檢查內(nèi)容（記錄內(nèi)容）及淋巴結(jié)腫大的臨床意義。

第一節(jié)全身狀態(tài)檢查

一、性別（sexual)

正常人性征很明顯，通過第二性征的檢查即可判斷。了解性別的意義在于：?

性別與某些疾病的發(fā)生率有關(guān)；?

某些疾病對(duì)性征有影響；?

性染色體異常對(duì)性別和性征有影響。

二、年齡年齡與疾病的發(fā)生及預(yù)后有密切的關(guān)系。年齡大小一般通過問診即可得知，但在某些情況下，如昏迷、死亡或隱瞞年齡時(shí)則需通過觀察進(jìn)行判斷。其方法是通過觀察皮膚的彈性與光澤、肌肉狀態(tài)、毛發(fā)的顏色和分布、面與頸部皮膚的皺紋、牙齒的狀態(tài)等進(jìn)行大致的判斷。三、生命征(vitalsign)（一）體溫（temperature,T）（二）呼吸（respiration,R）（三）脈搏（pulse,P）（四）血壓（bloodpressure,BP）（一）體溫（temperature,T）

1.三種體溫測(cè)量方法及正常值口測(cè)法腋測(cè)法肛測(cè)法正常值

36.3-37.2℃36.5-37.7℃36.0-37.0℃優(yōu)缺點(diǎn)

可靠，小兒及安全可靠，可用門診病人使昏迷病人不能用于小兒及昏迷病人用方便，不易發(fā)生交叉感染

方法舌下含，5’涂潤(rùn)滑劑，插入腋下，10’

肛內(nèi)1/2表長(zhǎng),5’

口測(cè)法肛測(cè)法腋測(cè)法體溫計(jì)類型2.體溫測(cè)量誤差的原因（1）水銀未甩到36℃以下；（2）測(cè)腋溫時(shí)體溫計(jì)未夾緊；（3）局部有冷、熱物品或刺，如熱水漱口，放置冰袋或熱水袋。（二）呼吸（respiration,R）1.呼吸頻率：16－18次/分2.呼吸類型（1）胸式呼吸一見于女性（2）腹式呼吸一見于男性與兒童3.影響呼吸改變的病因：生理性與病理性

（三）脈搏（pulse,P）1.檢測(cè)方法：觸診2.檢測(cè)血管：淺表的動(dòng)脈，橈動(dòng)脈：常用其他：顳動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈3.脈搏頻率：正常成人：60-100次/分，平均72次/分兒童較快，老年人較慢。4.影響因素：年齡、性別、體力活動(dòng)、精神情緒等脈搏檢查（四）血壓（bloodpressure,BP）1.血壓測(cè)量方法2.血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓<120<80正常血壓90～<14060～<90正常脈壓差30～40高血壓≥140≥90低血壓<90<603.血壓變動(dòng)的臨床意義1）高血壓：至少3次非同日血壓值收縮壓≥140mmhg和（或）舒張壓≥90mmHg為高血壓，如僅收縮壓增高為收縮期高血壓。主要見于高血壓病，占95%，其次見于繼發(fā)性高血壓。2）低血壓：血壓低于90/60~50mmHg時(shí)稱為低血壓。

四、發(fā)育與體型（developmentandhabitus）

（一）發(fā)育：判斷成人發(fā)育正常的指標(biāo)

胸圍＝1/2身高；兩手距＝身高；坐高＝下肢長(zhǎng)度影響因素：種族遺傳、內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)、生活條件、鍛煉等病態(tài)發(fā)育：巨人癥；侏儒癥；呆小癥；佝僂病性激素水平異常可導(dǎo)致第二性征異常：

“閹人”征：男性性征呈現(xiàn)女性化表現(xiàn)，如發(fā)音女聲，無胡須，上下肢過長(zhǎng)，骨盆寬大等。女性：可呈現(xiàn)男性化特征。

（二）體型：無力型(瘦長(zhǎng)型);超力型(矮胖型);

正力型(均稱型）

肢

端

肥

大

性

巨

人

癥先天愚型肢

端

肥

大

性

巨

人

癥呆小病垂體性侏儒癥甲低致呆小癥（年齡相同）早老癥兒童早衰癥，12歲，1米高，25磅重。全世界的早衰癥患者目前約有42人衰老，牙齒全部脫落，皮下脂肪消失早老癥（13歲）

五、營(yíng)養(yǎng)（nutrition）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分三個(gè)等級(jí)：良好、中等、不良1.良好：粘膜紅潤(rùn)、皮膚光澤、彈性良好，皮下脂肪豐滿而有彈性，肌肉結(jié)實(shí)、豐滿。2.不良：皮膚粘膜干燥、彈性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松馳無力，指甲粗糙無光澤、肋間隙及鎖骨上窩凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。3.中等：介于上述兩者之間。

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)異常包括營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)過度兩個(gè)方面。1．營(yíng)養(yǎng)不良：當(dāng)體重減輕至低于標(biāo)準(zhǔn)體重（粗略計(jì)算：身高-105CM）的10%時(shí)稱為消瘦，(BMI<18.5),極度消瘦者稱為惡病質(zhì)。2．營(yíng)養(yǎng)過度：當(dāng)體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%以上者稱為肥胖(BMI≧28),。原發(fā)性肥胖：表現(xiàn)為全身脂肪分布均勻，身體各個(gè)部位無異常改變，有一定的遺傳傾向。繼發(fā)性肥胖：主要為某些內(nèi)分泌疾病所致。如腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)（Cushing綜合征）所致向心性肥胖，以及甲狀腺功能低下、性腺功能減退癥引起的肥胖。營(yíng)養(yǎng)良好惡病質(zhì)皮質(zhì)醇分泌增多癥肥胖癥(obesity)11歲六、意識(shí)狀態(tài)（stateofconsciousness）

1.正常：清楚

2.意識(shí)障礙程度分為：①嗜睡－持續(xù)睡眠狀態(tài)，能喚醒，很快又入睡②意識(shí)模糊－定向障礙（時(shí)間、顛倒、人物）③譫妄－意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂(幻覺,錯(cuò)覺)躁動(dòng)不安，言語(yǔ)雜亂④昏睡－熟睡狀態(tài),不易喚醒,醒時(shí)答話含糊或答非所問Ⅰ.輕度昏迷(lightcoma)

：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，反射可存在，眼球可轉(zhuǎn)動(dòng)。Ⅱ.中度昏迷(mediumcoma)

：劇烈刺激可有防御反應(yīng)，角膜反射減弱，瞳孔反射遲頓，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)。Ⅲ.重度昏迷(deepcoma)

：全身肌肉松馳，對(duì)各種刺激全無反應(yīng)，深淺反射均消失，生命體征不平穩(wěn)。⑤昏迷（coma）七、語(yǔ)調(diào)與語(yǔ)態(tài)（tongandvoice）

聲音嘶啞見于喉部病變。

老年人口齒不清、發(fā)音困難見于腦血管意外；

喉返神經(jīng)損傷引起音調(diào)降低

八、面容與表情

（facialfeaturesandexpression）

1.急性病容:

潮紅，不安，呼吸急促。2.慢性病容:

憔悴，灰暗或蒼白，目光黯淡3.貧血病容:蒼白，無力4.肝病面容：

面色晦暗，褐色色素沉重。5.腎病面容：眼瞼、顏面浮腫、舌色淡，舌邊緣有齒痕6.甲亢面容良性突眼

惡性突眼眼裂增寬，瞬目減少流淚，角膜潰瘍,球結(jié)合膜充血水腫,眼阜外翻,眼瞼不能閉合。

面容驚愕,眼裂增寬眼球凸出,目光炯炯

7.粘液性水腫面容：

面色蒼白，浮腫，臉厚面寬，目光呆滯,反應(yīng)遲鈍，眉毛稀疏。8.二尖瓣面容:

兩頰紫紅及口唇發(fā)紺

9.肢端肥大癥面容：頭顱增大，面長(zhǎng)頜大，眉弓及兩顴隆起唇舌肥厚，耳鼻增大

主要表現(xiàn)為四肢細(xì)長(zhǎng)，雙臂平伸指距離大于身長(zhǎng)，雙手下垂過膝，上半身比下半身長(zhǎng)，耳大且低位。皮下脂肪少，肌肉不發(fā)達(dá)，有時(shí)見漏斗胸、雞胸脊柱凸起等《三國(guó)志·先主傳》里記載劉備的相貌是：“身長(zhǎng)七尺五寸（1.73-1.75米），垂手過膝，顧自見其耳”三國(guó)演義：“生得身長(zhǎng)七尺五寸，兩耳垂肩，雙手過膝，面如冠玉，唇若涂脂”。馬凡氏綜合征患者？10.傷寒面容：

表情淡漠，反應(yīng)遲鈍。見于腸傷寒、腦脊髓膜炎、腦炎等11.苦笑面容：牙關(guān)緊閉，面肌痙攣，苦笑狀。12.滿月臉：

面如滿月，皮膚發(fā)紅，伴痤瘡和胡須生長(zhǎng)。13.面具面容：

面部呆板，無表情。腦積水面容：

頭顱大，顏面小，落日癥。

九、體位（position）指患者在臥位時(shí)所處的狀態(tài)1.自主體位：身體活動(dòng)自如，不受限制。2.被動(dòng)體位：患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置。3.強(qiáng)迫體位：為減輕痛苦，被迫采取某種體位。如強(qiáng)迫坐位（端坐呼吸）、強(qiáng)迫側(cè)臥位、強(qiáng)迫仰臥位等。自動(dòng)體位

身體活動(dòng)自如，不受限制被動(dòng)體位強(qiáng)迫體位風(fēng)心病，全心衰，坐位，下肢下垂。慢支，肺心病，半臥位。腸絞痛，膽絞痛，輾轉(zhuǎn)體位。腦膜炎患者的角弓反張?bào)w位去大腦狀態(tài)斜頸側(cè)面觀斜頸正面觀十、姿勢(shì)（posture）十一、步態(tài)（gait）

走動(dòng)時(shí)所表現(xiàn)的姿態(tài)蹣跚步態(tài)（鴨步）

醉酒步態(tài)

共濟(jì)失調(diào)步態(tài)

慌張步態(tài)

跨閾步態(tài)

剪刀步態(tài)

偏癱步態(tài)常見典型異常步態(tài)（1）走路時(shí)以足跟著地，步態(tài)不穩(wěn)，表現(xiàn)軀體輕輕左右晃動(dòng)，足背伸、足弓高?？梢娪诿勆窠?jīng)麻痹、跟腱斷裂、遺傳性共濟(jì)失調(diào)等患者。行走時(shí)步幅較大兩腿間距較寬，提足較高，足道強(qiáng)打地面，雙眼注視兩足睜眼時(shí)可部分緩解，閉眼時(shí)不穩(wěn)甚至不能行走，常伴有感覺障礙常見典型異常步態(tài)（2）常見典型異常步態(tài)（3）一、顏色（skincolor）1.蒼白（pallor）2.發(fā)紅（redness）3.發(fā)紺（cyanosis）4.黃疸（stainedyellow）5.色素沉著（pigmentation）6.色素脫失（depigmentation

）第二節(jié)皮膚粘膜檢查皮膚顏色改變蒼白：全身性多考慮貧血，末梢血運(yùn)或者充盈不足，白化病等，僅見于局部肢體，可考慮肢體動(dòng)脈痙攣或阻塞如：雷諾氏病病，血管閉塞性脈管炎等皮膚發(fā)紅病理性全身性發(fā)紅多考慮發(fā)熱性疾病，如肺炎，猩紅熱，CO中毒（櫻桃紅），皮膚持久性發(fā)紅考慮庫(kù)欣綜合征及真性紅細(xì)胞增多，局部還需考慮皮膚病變、皮疹等皮膚黃染：多考慮黃疸，需鑒別藥物和食物引起色素沉著阿迪森氏病皮膚粘膜色素沉著與正常人對(duì)比色素沉著阿迪森氏病皮膚色素沉著，與正常人對(duì)比色素脫失男，22歲，白癜風(fēng)色素脫失多考慮白癜風(fēng)，白斑及白化病。白癜風(fēng)白化病外陰白斑二、濕度（moisture）

濕度與汗腺分泌有關(guān)。

分正常、濕潤(rùn)、干燥。三、彈性（elasticity）

正常:

食指及拇指捏起手背內(nèi)側(cè)或上臂內(nèi)側(cè)的皮膚，松手后皮膚能很快平展。

減弱：松手后皮膚不能很快平展，見于嚴(yán)重脫水、長(zhǎng)期消性疾病、老年人。四、皮疹（skineruption）1.斑疹:不隆起皮面，只有顏色的改變。2.玫瑰疹：鮮紅色圓形斑疹，2-3mm，見于傷寒、副傷寒。3.丘疹:

隆起皮面，且有顏色改變。4.斑丘疹：丘疹周圍皮膚發(fā)紅。5.蕁麻疹：變態(tài)反應(yīng)所致，蒼白色或紅色。注意：皮疹的順序、部位、形態(tài)、大小、顏色、壓之是否褪色、平坦或隆起、瘙癢、脫屑。SLE患者斑疹藥物過敏斑丘疹蕁麻疹五、皮膚脫屑（desquamation）猩紅熱樣藥疹，糠麩狀或片狀脫屑六、皮下出血

（subcutaneoushemorrhage）

病理狀態(tài)下可出現(xiàn)皮膚下出血。根據(jù)直徑大小及伴隨情況：小于2mm為瘀點(diǎn)；3-5mm為紫癜；大于5mm為瘀斑；片狀出血并伴有皮膚顯著隆起為血腫。常見于造血系統(tǒng)疾病，重癥感染、某些血管損害性疾病及毒物或藥物中毒。淤點(diǎn)（直徑〈2mm）紫癜（直徑3-5mm）ITP患者，瘀斑（直徑〉5mm

）七、蜘蛛痣與肝掌

（spiderangiomaandliverpalms）

皮膚小動(dòng)脈末端分枝性擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛。

1.檢查方法及分布

2.原因：雌激素↑蜘蛛痣檢查方法八、水腫（edema，見癥狀學(xué)）輕度水腫中度水腫重度水腫腱鞘囊腫皮膚纖維瘤九、皮下結(jié)節(jié)（subcutaneousnodules）無論結(jié)節(jié)大小均應(yīng)觸診檢查。注意其大小、硬度、部位、活動(dòng)度及有無壓痛等。

十、疤痕

瘢痕指皮膚外傷或病變愈合后結(jié)締組織增生形成的斑塊。外傷、感染及手術(shù)等可在皮膚上遺留瘢痕，為曾患有某些疾病的證據(jù)。

右小腿燒傷后疤痕腹部手術(shù)后疤痕十一、毛發(fā)（hairs）全身多毛癥化療后脫發(fā)斑禿20歲，全脫發(fā)，服激素后長(zhǎng)出少許頭發(fā)雄激素或男式禿頭放療后脫發(fā)第三節(jié)淺表淋巴結(jié)檢查概述正常：很小，不易觸及，直徑0.2-0.5cm，質(zhì)軟，表面光滑，無粘連，無壓痛。一、淺表淋巴結(jié)分組及引流范圍耳后、乳突區(qū)頭皮胸鎖乳突肌上部（頸后）鼻咽部胸鎖乳突肌下部（頸前）咽喉、氣管、甲狀腺左左左鎖骨上窩食管、胃右鎖骨上窩氣管、胸膜、肺頜下口底、頰膜炎、牙齦頦下頦下三角區(qū)、唇、舌部腋窩軀干上部。乳腺、胸壁腹股溝