醫(yī)療核心制度培訓(xùn)2

醫(yī)療核心制度培訓(xùn)(一)集賢里街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心十八項(xiàng)核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度二、三級(jí)醫(yī)師查房制度三、會(huì)診制度四、分級(jí)護(hù)理制度五、值班和交接班制度六、疑難病例討論制度七、急危重癥患者搶救制度八、術(shù)前討論制度九、死亡病例討論制度十、查對(duì)制度十一、手術(shù)安全核查制度十二、手術(shù)分級(jí)管理制度新技術(shù)準(zhǔn)入制度十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度十四、危急值班報(bào)告制度十五、病歷管理制度十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度十七、臨床用血審核制度十八、信息安全管理制度一、首診負(fù)責(zé)制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報(bào)告科主任及醫(yī)院主管部門(mén)及時(shí)組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

一、建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師、科主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。

二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。三、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）臨時(shí)檢查患者。

四、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見(jiàn)，并做出明確的指示。六、查房?jī)?nèi)容：

1、住院醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見(jiàn)。2、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn)；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療果。3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房，要解決疑難病例及問(wèn)題；審查對(duì)新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。三、疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。

二、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫(xiě)出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。四、會(huì)診制度

一、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。

二、急診猾會(huì)診可以估電話或書(shū)甘面形式通案知相關(guān)科嘩室，相關(guān)駐科室在接針到會(huì)診通斬知后，應(yīng)條在15分鐘內(nèi)到失位。會(huì)診局醫(yī)師在簽微署會(huì)診意演見(jiàn)時(shí)應(yīng)注慚明時(shí)間（鐵具體到分堡鐘）。三、科內(nèi)忍會(huì)診原則貧上應(yīng)每周吸舉行一次掏，全科人效員參加。庫(kù)主要對(duì)本把科的疑難陸病例、危摸重病例、澤手術(shù)病例葵、出現(xiàn)嚴(yán)裂重并發(fā)癥繁病例或具皮有科研教各學(xué)價(jià)值的堵病例等進(jìn)啊行全科會(huì)點(diǎn)診。會(huì)診扇由科主任富或總住院榮醫(yī)師負(fù)責(zé)類組織和召輩集。會(huì)診替時(shí)由主管故醫(yī)師報(bào)告裕病歷、診扔治情況以稠及要求會(huì)校診的目的馬。通過(guò)廣葡泛討論，測(cè)明確診斷坐治療意見(jiàn)遣，提高科桿室人員的逝業(yè)務(wù)水平拾。四、科慢間會(huì)診架：患者對(duì)病情超瞞出本科芝專業(yè)范允圍，需升要其他暗專科協(xié)膨助診療牢者，需氏行科間昏會(huì)診。彩科間會(huì)或診由主答管醫(yī)師蹈提出，交填寫(xiě)會(huì)斗診單，奸寫(xiě)明會(huì)皺診要求乞和目的傲，送交悶被邀請(qǐng)基科室。硬應(yīng)邀科舟室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)傾派主治堆醫(yī)師以剃上人員賢進(jìn)行會(huì)擴(kuò)診。會(huì)隸診時(shí)主渠管醫(yī)師在應(yīng)在場(chǎng)漆陪同，奪介紹病眾情，聽(tīng)鐮取會(huì)診族意見(jiàn)。胖會(huì)診后冊(cè)要填寫(xiě)氏會(huì)診記床錄。五、全院倦會(huì)診：病妙情疑難復(fù)采雜且需要箭多科共同湊協(xié)作者、振突發(fā)公共升衛(wèi)生事件羽、重大醫(yī)躬療糾紛或件某些特殊席患者等應(yīng)宿進(jìn)行全院獄會(huì)診。全狡院會(huì)診由屋科室主任擺提出，報(bào)團(tuán)醫(yī)療服務(wù)雹部同意或變由醫(yī)療服膛務(wù)部指定開(kāi)并決定會(huì)箏診日期。夏會(huì)診科室林應(yīng)提前將塵會(huì)診病例理的病情摘策要、會(huì)診叨目的和擬率邀請(qǐng)人員饑報(bào)醫(yī)療服謎務(wù)部，由鈔其通知有炎關(guān)科室人拘員參加。偶會(huì)診時(shí)由經(jīng)醫(yī)療服務(wù)膜部或申請(qǐng)兇會(huì)診科室森主任主持霉召開(kāi)，業(yè)校務(wù)副院長(zhǎng)川和醫(yī)療服俱務(wù)部原則店上應(yīng)該參馳加并作總圾結(jié)歸納，披應(yīng)力求統(tǒng)棵一明確診云治意見(jiàn)?；曛鞴茚t(yī)師術(shù)認(rèn)真做好境會(huì)診記錄獄，并將會(huì)辟診意見(jiàn)摘回要記入病流程記錄。應(yīng)有選乎擇性地鉛對(duì)全院借死亡病宗例、糾拘紛病例姓等進(jìn)行襪學(xué)術(shù)性桃、回顧德性、借炭鑒性的爪總結(jié)分虧析和討故論，原著則一年銷舉行≥2次，由藥醫(yī)療服供務(wù)部主遲持，參搶加人員胞為醫(yī)院館醫(yī)療質(zhì)宏量控制逼與管理杠委員會(huì)漏成員和舊相關(guān)科晚室人員毯。六、院外曲會(huì)診。邀估請(qǐng)外院醫(yī)離師會(huì)診或襖派本院醫(yī)佛師到外院證會(huì)診，須筑按照衛(wèi)生破部《醫(yī)師外悼出會(huì)診接管理暫丟行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號(hào)令）有唯關(guān)規(guī)定執(zhí)茅行。五、急診出會(huì)診制度一、如遇培需處理的抵急、危、師重癥病人鈔，首診醫(yī)對(duì)務(wù)人員不呢得推諉，斥應(yīng)爭(zhēng)分奪超秒采取最知基本的搶墾救措施，艇然后告知柴相應(yīng)科室堂參與處理茫，并作交燒接班記錄釣，書(shū)寫(xiě)搶歲救記錄。二、緊急夢(mèng)情況下，撫急診科人嶄員可先電聲話告知要吃求急會(huì)診仰，被邀科追室在崗醫(yī)汽師須于3～5分鐘內(nèi)到多達(dá)會(huì)診科無(wú)室，不在帆崗被邀會(huì)久診醫(yī)師須抱在10分鐘內(nèi)到帥達(dá)會(huì)診科餓室，同時(shí)瓶要帶上本堵?？扑睾鲰毜膿尵葰堉委熂皺z耀查器械設(shè)放備。特別是位遇到涉展及多科刻的危重捧病人和劑多發(fā)傷鴨病人的吸搶救，鏡需及時(shí)奪請(qǐng)多科莊急會(huì)診朋，要求騾盡早趕將到配合販搶救。競(jìng)待病情萌有所緩仰解或事?tīng)T后在會(huì)五診單上立補(bǔ)寫(xiě)應(yīng)三邀科室叢的處理潑意見(jiàn)。三、不份超過(guò)24小時(shí)的高留觀病貢人需會(huì)蛛診時(shí)，孟可在急綱診病歷暮本上注靈明“已哲請(qǐng)××科急會(huì)診坊”字樣，薪并由觀察課室值班護(hù)邀士與會(huì)診細(xì)科室電話若聯(lián)系，接蘋(píng)受會(huì)診科韻室不得推埋諉，并及濱時(shí)前來(lái)會(huì)鉗診。超過(guò)24小時(shí)的釘留觀病成人需會(huì)酒診時(shí)，桂除應(yīng)書(shū)島寫(xiě)留觀劉病歷，浪還應(yīng)填柏寫(xiě)急會(huì)篇診單，踐由觀察村室值班鏡護(hù)士與霜會(huì)診科吐室電話秒聯(lián)系，愚被邀會(huì)癥診科室靈應(yīng)盡快鴨確定會(huì)榮診醫(yī)師幫并及時(shí)膝到達(dá)急霸診科。四、會(huì)診遺時(shí)，急診輔醫(yī)師應(yīng)為接會(huì)診準(zhǔn)備檔好必要的華臨床資料垮，并陪同霜檢查、介棒紹病情，赤應(yīng)邀醫(yī)師胃認(rèn)真填寫(xiě)子好會(huì)診記貌錄。五、會(huì)墾診后需山入院治擺療者，艙接診或翼會(huì)診醫(yī)津師開(kāi)出象入院證復(fù)，值班題護(hù)士電帆話聯(lián)系頌住院床菜位，由鳴醫(yī)生或肺護(hù)士護(hù)邪送入院唉。六、應(yīng)蘿邀參加享急診會(huì)篩診的醫(yī)燭師，應(yīng)就在安排襲好本科術(shù)室工作蟻后前去稻參加會(huì)臺(tái)診；如釘遇特殊督原因不問(wèn)能參加返急診會(huì)角診時(shí)，擦應(yīng)及時(shí)默委派相為應(yīng)?？菩再Y質(zhì)的任醫(yī)師參懼加。六、危重磨患者搶救血制度一、制名定醫(yī)院克突發(fā)公慮共衛(wèi)生刷事件應(yīng)霉急預(yù)案貫和各專裁業(yè)常見(jiàn)均危重患撇者搶救瓦技術(shù)規(guī)擁范，并乏建立定無(wú)期培訓(xùn)袋考核制批度。二、對(duì)坑危重患晝者應(yīng)積侍極進(jìn)行臣救治，遇正常上構(gòu)班時(shí)間雞由主管潑患者的撇三級(jí)醫(yī)乞師醫(yī)療舅組負(fù)責(zé)塞，非正沃常上班向時(shí)間或脂特殊情晝況（如猾主管醫(yī)基師手術(shù)恨、門(mén)診漠值班或鬼請(qǐng)假等片）由值零班醫(yī)師乎負(fù)責(zé)，庸重大搶籌救事件甚應(yīng)由科竊主任、慢醫(yī)療服欄務(wù)部或修院領(lǐng)導(dǎo)杜參加組焦織。三、主管綢醫(yī)師應(yīng)根骨據(jù)患者病趣情適時(shí)與他患者家屬折（或隨從垂人員）進(jìn)啊行溝通，鄉(xiāng)豐口頭（搶蠢救時(shí)）或欄書(shū)面告知懲病危并簽示字。四、在搶輛救危重癥彈時(shí)，必須忽嚴(yán)格執(zhí)行佳搶救規(guī)程捉和預(yù)案，算確保搶救孕工作及時(shí)除、快速、述準(zhǔn)確、無(wú)跟誤。醫(yī)護(hù)爺人員要密棵切配合，棉口頭醫(yī)囑望要求準(zhǔn)確顫、清楚，栽護(hù)士在執(zhí)斷行口頭醫(yī)井囑時(shí)必須贈(zèng)復(fù)述一遍橋。在搶救昏過(guò)程中要涌作到邊搶限救邊記錄栗，記錄時(shí)腐間應(yīng)具體寫(xiě)到分鐘。厘未能及時(shí)枝記錄的，途有關(guān)醫(yī)務(wù)居人員應(yīng)當(dāng)孟在搶救結(jié)復(fù)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)設(shè)實(shí)補(bǔ)記，祖并加以說(shuō)碎明。五、搶救丸室應(yīng)制度愿完善，設(shè)別備齊全，孕性能良好涌。急救用滿品必須實(shí)銷行“五定”，即定數(shù)健量、定地句點(diǎn)、定人哨員管理、混定期消毒鄭滅菌、定質(zhì)期檢查維洽修。七、手術(shù)坡分級(jí)管理窮制度一、手賠術(shù)分類根據(jù)手獅術(shù)過(guò)程柔的復(fù)雜置性和手鈔術(shù)技術(shù)平的要求叼，把手剪術(shù)分為靜四類：1、一類楚：手術(shù)燙過(guò)程簡(jiǎn)北單，手遵術(shù)技術(shù)畝難度低儲(chǔ)的簡(jiǎn)單筒小型手好術(shù)。2、二類：糞小型手術(shù)毅及手術(shù)過(guò)血程不復(fù)雜調(diào)，技術(shù)難緩度不大的節(jié)中等手術(shù)預(yù)；3、三類爛：中型摔手術(shù)及震一般大備型手術(shù)程；4、四類：姐疑難重癥某大手術(shù)及漢科研手術(shù)喪、新開(kāi)展竊手術(shù)、多府科聯(lián)合手輝術(shù)。二、手須術(shù)醫(yī)師蠢分級(jí)所有手捧術(shù)醫(yī)師遮均應(yīng)依槳法取得丹執(zhí)業(yè)醫(yī)腹師資格理，且執(zhí)池業(yè)地點(diǎn)晨在本院決。根據(jù)賞其取得職的衛(wèi)生爽技術(shù)資吹格及其派相應(yīng)受脈聘職務(wù)細(xì)，規(guī)定誼手術(shù)醫(yī)視師的分傲級(jí)。1、住院底醫(yī)師2、主治醫(yī)命師3、副主賢任醫(yī)師4、主任品醫(yī)師三、各級(jí)舊醫(yī)師手術(shù)悉范圍1、住院鬼醫(yī)師：離擔(dān)當(dāng)一瘦類手術(shù)碑的術(shù)者演，二、漫三類手杰術(shù)的助閘手。2、主治醫(yī)脆師：擔(dān)當(dāng)降二類手術(shù)筑的術(shù)者，糊在副主任挖醫(yī)師的幫上助下，可法擔(dān)當(dāng)三類野手術(shù)的術(shù)特者，四類斜手術(shù)的助香手。3、副主任三醫(yī)師：擔(dān)釘當(dāng)三類手袍術(shù)的術(shù)者朽，在主任此醫(yī)師的幫心助下，可靈擔(dān)當(dāng)四類序手術(shù)的術(shù)浴者。4、主任斗醫(yī)師：朽擔(dān)當(dāng)三孫、四類謹(jǐn)手術(shù)的勿術(shù)者。四、手術(shù)房誠(chéng)審批權(quán)限1、一、扒二類手全術(shù)：原按則上經(jīng)答科室術(shù)酷前討論套，由科圍主任或道科主任披授權(quán)的龍科副主稠任審批俘。2、三、四垃類手術(shù)及乳特殊手術(shù)豆：須經(jīng)科醒室認(rèn)真進(jìn)繪行術(shù)前討蜘論，經(jīng)科緒主任簽字抱后，報(bào)醫(yī)添療服務(wù)部眾備案，必去要時(shí)經(jīng)院秧內(nèi)會(huì)診或站報(bào)主管院粘領(lǐng)導(dǎo)審批迅。但在急抖診或緊急則情況下，花為搶救患教者生命，刺主管醫(yī)師狂應(yīng)當(dāng)機(jī)立佛斷，爭(zhēng)分晚奪秒，積中極搶救，啄并及時(shí)向管上級(jí)醫(yī)師騙和總值班五匯報(bào)，不緣瑞得延誤搶鉆救時(shí)機(jī)。凡屬下咳列之一槽的可視虹作特殊塘手術(shù)：（1）手術(shù)把可能導(dǎo)禿致毀容耀或致殘北的。（2）同一患佛者因并發(fā)錯(cuò)癥需再次澤手術(shù)的。（3）高風(fēng)鉤險(xiǎn)手術(shù)拆。（4）本單位資新開(kāi)展的麻手術(shù)。（5）無(wú)主患筆者、可能栽引起或涉什及司法糾握紛的手術(shù)拼。（6）被手仰術(shù)者系敢外賓，擋華僑，蛾港、澳姨、臺(tái)同誦胞，特烏殊人士敵等。（7）外院醫(yī)互師來(lái)院參戲加手術(shù)者淡、異地行去醫(yī)必須按《中華人民頃共和國(guó)執(zhí)同業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)扯定辦理攜相關(guān)手?jǐn)R續(xù)。八、術(shù)前災(zāi)討論制度一、對(duì)瞇重大、令疑難、紙致殘、矩重要器碰官摘除婦及新開(kāi)慕展的手捏術(shù)，必呼須進(jìn)行著術(shù)前討召論。二、術(shù)表前討論鬧會(huì)由科律主任主剛持，科膊內(nèi)所有怨醫(yī)師參付加，手必術(shù)醫(yī)師傘、護(hù)士怕長(zhǎng)和責(zé)亡任護(hù)士辮必須參棗加。三、討汽論內(nèi)容針包括：珍診斷及染其依據(jù)您；手術(shù)業(yè)適應(yīng)證同；手術(shù)余方式、滑要點(diǎn)及遼注意事涂項(xiàng)；手繪術(shù)可能仿發(fā)生的印危險(xiǎn)、聰意外、略并發(fā)癥飛及其預(yù)熔防措施歉；是否槐履行了數(shù)手術(shù)同得意書(shū)簽艙字手續(xù)峽（需本占院主管懼醫(yī)師負(fù)言責(zé)談話概簽字）釘；麻醉梯方式的吹選擇，暴手術(shù)室祥的配合掃要求；豪術(shù)后注累意事項(xiàng)扶，患者主思想情尖況與要鍵求等；踢檢查術(shù)喝前各項(xiàng)疫準(zhǔn)備工哥作的完鍛成情況雪。討論逗情況記昆入病歷姨。四、對(duì)哈于疑難逗、復(fù)雜公、重大雪手術(shù)，礦病情復(fù)趣雜需相嘆關(guān)科室免配合者狠，應(yīng)提起前2-3天邀請(qǐng)麻羞醉科及有搏關(guān)科室人暑員會(huì)診，雨并做好充稱分的術(shù)前蝕準(zhǔn)備。九、死亡霸病例討論料制度一、死亡萌病例，一短般情況下網(wǎng)應(yīng)在1周內(nèi)組舍織討論番；特殊桑病例（冬存在醫(yī)獲療糾紛釋的病例馬）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)苗進(jìn)行討劣論；尸誓檢病例瓜，待病溫理報(bào)告坊發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)底行討論術(shù)。二、死亡隱病例討論朗，由科主翼任主持，擾本科醫(yī)護(hù)駱人員和相釣關(guān)人員參詢加，必要壺時(shí)請(qǐng)醫(yī)療莖服務(wù)部派同人參加。三、死勢(shì)亡病例包討論由羞主管醫(yī)醉師匯報(bào)渴病情、票診治及綱搶救經(jīng)娘過(guò)、死冠亡原因法初步分鵲析及死點(diǎn)亡初步噸診斷等石。死亡翠討論內(nèi)飾容包括撓診斷、團(tuán)治療經(jīng)鏡過(guò)、死舅亡原因躍、死亡地診斷以襖及經(jīng)驗(yàn)芽教訓(xùn)。四、討音論記錄沿應(yīng)詳細(xì)缺記錄在煉死亡討但論專用秤記錄本旅中，包唉括討論哨日期、煙主持人酸及參加遺人員姓盆名、專窮業(yè)技術(shù)棟職務(wù)、尺討論意砌見(jiàn)等，蒙并將形究成一致列的結(jié)論蝕性意見(jiàn)鄰摘要記邪入病歷躲中。十、查事對(duì)制度一、臨昌床科室1、開(kāi)醫(yī)皮囑、處牛方或進(jìn)奴行治療取時(shí)，應(yīng)蓮查對(duì)患感者姓名仰、性別串、床號(hào)撈、住院處號(hào)（門(mén)栗診號(hào)）奧。2、執(zhí)行蜻醫(yī)囑時(shí)挺要進(jìn)行"三查七谷對(duì)"：操作前士、操作中尾、操作后予；對(duì)床號(hào)激、姓名、拳藥名、劑福量、時(shí)間戴、用法、煉濃度。3、清點(diǎn)藥飲品時(shí)和使螺用藥品前障，要檢查引質(zhì)量、標(biāo)餓簽、失效蛾期和批號(hào)結(jié)，如不符哥合要求，郵不得使用望。4、給藥前查，注意詢罩問(wèn)有無(wú)過(guò)我敏史；使校用劇、毒姻、麻、限舌藥時(shí)要經(jīng)萄過(guò)反復(fù)核甜對(duì)；靜脈誘給藥要注擊意有無(wú)變拖質(zhì)，瓶口運(yùn)有無(wú)松動(dòng)啄、裂縫；壯給多種藥社物時(shí)，要輝注意配伍玩禁忌。5、輸血時(shí)滔要嚴(yán)格三墓查八對(duì)制拉度（見(jiàn)護(hù)案理核心制悄度--六、查對(duì)侍制度）確醒保輸血安遮全。二、手術(shù)允室1、接患者束時(shí)，要查卸對(duì)科別、虎床號(hào)、姓猜名、年齡培、住院號(hào)猶、性別、店診斷、手想術(shù)名稱及臭手術(shù)部位求（左、右互）。2、手術(shù)前停，必須查井對(duì)姓名、嫌診斷、手猴術(shù)部位、墊配血報(bào)告鏈、術(shù)前用民藥、藥物去過(guò)敏試驗(yàn)鉆結(jié)果、麻減醉方法及逃麻醉用藥前。3、凡進(jìn)劣行體腔祖或深部獨(dú)組織手今術(shù)，要鮮在術(shù)前構(gòu)與縫合沾前、后懶清點(diǎn)所所有敷料絕和器械喪數(shù)。4、手術(shù)戰(zhàn)取下的史標(biāo)本，僑應(yīng)由巡燦回護(hù)士教與手術(shù)萬(wàn)者核對(duì)世后，再字填寫(xiě)病率理檢驗(yàn)畢送檢。三、藥房1、配方時(shí)種，查對(duì)處零方的內(nèi)容群、藥物劑鄰量、配伍棄禁忌。2、發(fā)藥時(shí)半，查對(duì)藥漆名、規(guī)格赤、劑量、胖用法與處您方內(nèi)容是探否相符；撓查對(duì)標(biāo)簽捉（藥袋）瞞與處方內(nèi)慮容是否相護(hù)符；查對(duì)視藥品有無(wú)匪變質(zhì)，是悲否超過(guò)有萍效期；查計(jì)對(duì)姓名、蝦年齡，并把交代用法妙及注意事沃項(xiàng)。四、血庫(kù)1、血型非鑒定和關(guān)交叉配族血試驗(yàn)睡，兩人外工作時(shí)側(cè)要"雙查雙簽"，一人夕工作時(shí)蝴要重做尚一次。2、發(fā)血溝時(shí)，要救與取血梳人共同暗查對(duì)科麻別、病尺房、床厘號(hào)、姓姻名、血頁(yè)型、交墊叉配血委試驗(yàn)結(jié)稠果、血赴瓶（袋彈）號(hào)、俘采血日叼期、血剩液種類扔和劑量城、血液姐質(zhì)量。五、檢驗(yàn)?？?、采取標(biāo)勸本時(shí)，要均查對(duì)科別故、床號(hào)、淹姓名、檢廁驗(yàn)?zāi)康摹?、收集閥標(biāo)本時(shí)扭，查對(duì)身科別、賭姓名、徒性別、預(yù)聯(lián)號(hào)、敵標(biāo)本數(shù)孩量和質(zhì)悄量。3、檢驗(yàn)時(shí)狀，查對(duì)試峰劑、項(xiàng)目品，化驗(yàn)單知與標(biāo)本是幸否相符。4、檢驗(yàn)獨(dú)后，查遣對(duì)目的仍、結(jié)果擇。5、發(fā)報(bào)告豬時(shí)，查對(duì)預(yù)科別、病碰房。六、病僑理科1、收集醒標(biāo)本時(shí)葵，查對(duì)覆單位、乏姓名、朋性別、枕聯(lián)號(hào)、征標(biāo)本、攤固定液子。2、制片錫時(shí)，查鄉(xiāng)豐對(duì)編號(hào)輸、標(biāo)本號(hào)種類、堤切片數(shù)冷量和質(zhì)澆量。3、診斷蘭時(shí)，查嚷對(duì)編號(hào)須、標(biāo)本帥種類、鏈臨床診辨斷、病告理診斷疫。4、發(fā)報(bào)告思時(shí)，查對(duì)揭單位。七、放射冬科1、檢查時(shí)聚，查對(duì)科蛋別、病房柔、姓名、血年齡、片華號(hào)、部位捐、目的。2、治療蓋時(shí)，查降對(duì)科別保、病房江、姓名集、部位凳、條件俯、時(shí)間追、角度臂、劑量番。3、發(fā)報(bào)告妄時(shí)，查對(duì)龜科別、病兄房。八、理療襲科及針灸仁室1、各種膽治療時(shí)束，查對(duì)地科別、稠病房、朝姓名、柄部位、嗽種類、袋劑量、宗時(shí)間、宇皮膚。2、低頻澇治療時(shí)凈，并查某對(duì)極性器、電流燭量、次槳數(shù)。3、高頻贈(zèng)治療時(shí)稠，并檢動(dòng)查體表給、體內(nèi)僻有無(wú)金孔屬異常遍。4、針刺治幼療前、后陶，檢查針凈的數(shù)量和碼質(zhì)量和有本無(wú)斷針。九、（灣心電圖退、腦電但圖、超談聲波、蓮基礎(chǔ)代態(tài)謝等）1、檢查寺時(shí)，查售對(duì)科別詢、床號(hào)庭、姓名盆、性別箱、檢驗(yàn)附目的。2、診斷時(shí)滋，查對(duì)姓勝名、編號(hào)姿、臨床診栽斷、檢查饒結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告翁時(shí)查對(duì)科姐別、病房青。其他科前室亦應(yīng)縱根據(jù)上以述要求炸，制定術(shù)本科室童工作的蕉查對(duì)制簡(jiǎn)度。十一、醫(yī)矛生交接班艙制度一、病區(qū)敗值班需有愈一、二線罩和三線值俊班人員。營(yíng)一線值班低人員為取分得醫(yī)師資坡格的住院過(guò)醫(yī)師，二禁線值班人結(jié)員為主治獸醫(yī)師、低如年資副主扁任醫(yī)師，白三線值班見(jiàn)人員為科能主任、主托任醫(yī)師或柔高年資副湖主任醫(yī)師低。進(jìn)修醫(yī)江師值班時(shí)匙應(yīng)在本院巾醫(yī)師指導(dǎo)太下進(jìn)行醫(yī)茫療工作。二、病區(qū)窗均實(shí)行２4小時(shí)值費(fèi)班制。故值班醫(yī)榴師應(yīng)按餃時(shí)接班僻，聽(tīng)取漆交班醫(yī)脊師關(guān)于宰值班情究況的介錄紹，接首受交班柔醫(yī)師交匹辦的醫(yī)抄療工作斗。三、對(duì)甲于急、械危、重漏病患者鼓，必須衣做好床腔前交接蠶班。值辜班醫(yī)師咳應(yīng)將急宮、危、進(jìn)重患者響的病情限和所有尺應(yīng)處理筋事項(xiàng)，狗向接班腦醫(yī)師交重待清楚鴉，雙方標(biāo)進(jìn)行責(zé)寄任交接省班簽字開(kāi)，并注慮明日期余和時(shí)間屑。四、值班解醫(yī)師負(fù)責(zé)飾病區(qū)各項(xiàng)爆臨時(shí)性醫(yī)澤療工作和擺患者臨時(shí)呼情況的處血理，并作返好急、危粒、重患者左病情觀察歷及醫(yī)療措透施的記錄唯。一線值槍班人員在廢診療活動(dòng)妄中遇到困杠難或疑問(wèn)冬時(shí)應(yīng)及時(shí)天請(qǐng)示二線淚值班醫(yī)師悲，二線值徐班醫(yī)師應(yīng)崇及時(shí)指導(dǎo)慕處理。二困線值班醫(yī)逗師不能解紹決的困難柳，應(yīng)請(qǐng)三獲線值班醫(yī)寄師指導(dǎo)處我理。遇有篩需經(jīng)治醫(yī)兼師協(xié)同處施理的特殊野問(wèn)題時(shí)，村經(jīng)治醫(yī)師峰必須積極緣瑞配合。遇肚有需要行州政領(lǐng)導(dǎo)解山?jīng)Q的問(wèn)題丑時(shí)，應(yīng)及角時(shí)報(bào)告醫(yī)缺院總值班饅或醫(yī)療服汽務(wù)部。五、一線圖值班醫(yī)師叔夜間必須蹦在值班室密留宿，不今得擅自離訴開(kāi)工作崗冒位，遇到酷需要處理授的情況時(shí)怕應(yīng)立即前中往診治。家如有急診享?yè)尵?、?huì)艦診等需要茂離開(kāi)病區(qū)瞎時(shí)，必須帳向值班護(hù)陸士說(shuō)明去僑向及聯(lián)系遭方法。二還線、三線執(zhí)值班醫(yī)師退可住家中啄，但須保趣持通訊通蓬暢，接到山請(qǐng)求電話虜時(shí)應(yīng)立即盈前往。六、值班叢醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即鵲值班又樓坐門(mén)診婚、做手爬術(shù)等，詢急診手凱術(shù)除外賣，但在柴病區(qū)有咳急診處術(shù)理事項(xiàng)宣時(shí)，應(yīng)抬由備班勺進(jìn)行及棕時(shí)處理飛。七、每日乓晨會(huì)，值透班醫(yī)師應(yīng)懲將重點(diǎn)患擋者情況向掠病區(qū)醫(yī)護(hù)峰人員報(bào)告犯，并向主病管醫(yī)師告羽知危重患獨(dú)者情況及嚷尚待處理時(shí)的問(wèn)題。十二、新趕技術(shù)準(zhǔn)入澤制度一、新糟技術(shù)應(yīng)摩按國(guó)家揭有關(guān)規(guī)崇定辦理栽相關(guān)手基續(xù)后方腐可實(shí)施欣。二、實(shí)拖施者提追出書(shū)面析申請(qǐng)，男填寫(xiě)《開(kāi)展新業(yè)膀務(wù)、新技為術(shù)申請(qǐng)表》，提供理泄論依據(jù)和住具體實(shí)施覽細(xì)則、結(jié)潔果及風(fēng)險(xiǎn)稱預(yù)測(cè)及對(duì)盟策，科主薯任審閱并婦簽字同意暑后報(bào)醫(yī)療灰服務(wù)部。三、醫(yī)門(mén)療服務(wù)野部組織擾學(xué)術(shù)委劉員會(huì)專萍家進(jìn)行妨論證，蠻提出意享見(jiàn)，報(bào)封主管院魔長(zhǎng)批準(zhǔn)伐后方可斑開(kāi)展實(shí)計(jì)施。四、新仰業(yè)務(wù)、憲新技術(shù)零的實(shí)施含須同患臉者簽署爬相應(yīng)協(xié)天議書(shū)，佳并應(yīng)履釘行相應(yīng)跳告知義慈務(wù)。五、新房誠(chéng)業(yè)務(wù)、字新技術(shù)農(nóng)實(shí)施過(guò)饅程中由跪醫(yī)療服奶務(wù)部負(fù)封責(zé)組織不專家進(jìn)柳行階段捧性監(jiān)控識(shí)，及時(shí)渡組織會(huì)切診和學(xué)唐術(shù)討論嬸，解決犧實(shí)施過(guò)煌程中發(fā)掌現(xiàn)的一協(xié)些較大似的技術(shù)網(wǎng)問(wèn)題。肚日常管跌理工作軟由相應(yīng)叫控制醫(yī)亂師和監(jiān)捎測(cè)醫(yī)師貓完成。六、新業(yè)形務(wù)、新技芽術(shù)完成一肆定例數(shù)后角，科室負(fù)奧責(zé)及時(shí)總稿結(jié)，并向先醫(yī)療服務(wù)私部提交總因結(jié)報(bào)告，名醫(yī)療服務(wù)季部召開(kāi)學(xué)類術(shù)委員會(huì)輪會(huì)議，討娃論決定新岡業(yè)務(wù)、新孤技術(shù)的是醋否在臨床看全面開(kāi)展鍬。七、科府室主任椒應(yīng)直接器參與新鞭業(yè)務(wù)、隨新技術(shù)鬼的開(kāi)展辰，并作妻好科室的新業(yè)務(wù)腫、新技汁術(shù)開(kāi)展交的組織榴實(shí)施工塔作，密頁(yè)切關(guān)注額新項(xiàng)目觀實(shí)施中穴可能出偶現(xiàn)的各紙種意外蜻情況，賽積極妥垮善處理?yè)恚龊缅X(qián)記錄。十三、玻病歷管廉理制度一、建丘立健全壟醫(yī)院病棟歷質(zhì)量錢(qián)管理組喊織，完喇善醫(yī)院掃“三級(jí)開(kāi)”病歷挖質(zhì)量控束制體系含并定期趁開(kāi)展工未作。二、貫季徹執(zhí)行凳衛(wèi)生部《病歷書(shū)美寫(xiě)基本烈規(guī)范（褲試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[201都0]19漿0號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)回病歷管理隱規(guī)定》及我省《醫(yī)療文窗書(shū)規(guī)范擾與管理》的各項(xiàng)辮要求，秩注重童對(duì)新分辟配、新?lián)嵴{(diào)入醫(yī)洗師及進(jìn)憤修醫(yī)師跟的有關(guān)踏病歷書(shū)憶寫(xiě)知識(shí)清及技能術(shù)培訓(xùn)。三級(jí)病綱歷質(zhì)量侄監(jiān)控體究系：1、一級(jí)質(zhì)討控小組由脖科主任、吊病案委員汪（主治醫(yī)貞師以上職荷稱的醫(yī)師基）、科護(hù)瘦士長(zhǎng)組成信。負(fù)責(zé)本漿科室或本復(fù)病區(qū)病歷況質(zhì)量檢查騙。2、二級(jí)孩質(zhì)控部武門(mén)為醫(yī)社政科質(zhì)址控辦，新負(fù)責(zé)對(duì)扭門(mén)診病輪歷、運(yùn)著行病歷于、存檔霉病案每旁月進(jìn)行愧抽查評(píng)胳定，并壓把病歷巨書(shū)寫(xiě)質(zhì)渠量納入特醫(yī)務(wù)人炒員綜合龜目標(biāo)考遵評(píng)內(nèi)容停，進(jìn)行截量化管淡理。3、三級(jí)顏質(zhì)控組成織由院喇長(zhǎng)或業(yè)秒務(wù)副院把長(zhǎng)及有趁經(jīng)驗(yàn)、徒責(zé)任心晉強(qiáng)的高祥級(jí)職稱酸的醫(yī)、餡護(hù)、技開(kāi)人員及花主要業(yè)挎務(wù)管理肌部門(mén)負(fù)揪責(zé)人組枯成。每亦月進(jìn)行挖一次全江院各科足室病歷撞質(zhì)量的違評(píng)價(jià)，竊特別是蜂重視對(duì)困病歷內(nèi)咐涵質(zhì)量則的審查隨。三、加強(qiáng)處對(duì)運(yùn)行病害歷和歸檔溪病案的管腹理及質(zhì)量澤監(jiān)控。1、病歷宇中的首刪次病程幟記錄、蓮術(shù)前談著話、術(shù)速前小結(jié)嘴、手術(shù)棋記錄、巴術(shù)后（垂產(chǎn)后）骨記錄、樓重要搶匹救記錄安、特殊差有創(chuàng)檢緊查、麻治醉前談堤話、輸醫(yī)血前談跪話、出鵝院診斷柜證明等租重要記扮錄內(nèi)容蹄，應(yīng)由妄本院主晉管醫(yī)師固書(shū)寫(xiě)或脊審查簽滅名。手跪術(shù)記錄睬應(yīng)由術(shù)霉者或第沾一助手區(qū)書(shū)寫(xiě)，蹲如第一遙助手為攪進(jìn)修醫(yī)撓師，須保由本院虜醫(yī)師審井查簽名拌。2、平診尼患者入竄院后，朵經(jīng)治醫(yī)資師應(yīng)及配時(shí)查看塑患者、除詢問(wèn)病淋史、書(shū)劍寫(xiě)首次棉病程記愚錄和處嗎理醫(yī)囑介。急診佩患者應(yīng)獲在5分鐘內(nèi)砍查看并靠處理患應(yīng)者，住皇院病歷成和首次稿病程記眼錄原則向上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完知成，因搶漏救患者未論能及時(shí)完抖成的，有能關(guān)醫(yī)務(wù)人羞員應(yīng)在搶痛救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)位據(jù)實(shí)補(bǔ)插記，并架加以注丙明。3、新入院迅患者，48小時(shí)內(nèi)炊應(yīng)有主豎治醫(yī)師譜以上職藍(lán)稱醫(yī)師肺查房記族錄，一江般患者嚴(yán)每周應(yīng)賓有1-2次主任豪醫(yī)師（準(zhǔn)或副主亂任醫(yī)師搬）查房極記錄，分并加以干注明。4、重危患濤者的病程跟記錄每天憲至少1次，病授情發(fā)生艦變化時(shí)捕，隨時(shí)遍記錄，生記錄時(shí)挺間應(yīng)具馳體到分械鐘。對(duì)凝病重患鋸者，至肯少2天記錄一永次病程記劑錄。對(duì)病叮情穩(wěn)定患濕者至少3天記錄觀一次病攻程記錄招。對(duì)病返情穩(wěn)定頁(yè)的慢性馳病患者堆，至少5天記錄一鍛次病程記存錄。5、各種化祥驗(yàn)單、報(bào)傅告單、配凈血單應(yīng)及潛時(shí)粘貼，藥嚴(yán)禁丟失資。外院的敏醫(yī)療文件齊，如作為葵診斷和治矛療依據(jù)，搞應(yīng)將相關(guān)魚(yú)內(nèi)容記入斤病程紀(jì)錄撒，同時(shí)將秒治療文件理附于本院誕病歷中。催外院的影應(yīng)像資料或晝病理資料夢(mèng)，如需作卡為診斷或撲治療依據(jù)桿時(shí)，應(yīng)請(qǐng)驗(yàn)本院相關(guān)探科室醫(yī)師捷會(huì)診，寫(xiě)殼出書(shū)面會(huì)訂診意見(jiàn)，串存于本院美住院病歷老中。四、出院肌病歷一般篩應(yīng)在3天內(nèi)歸晴檔，特狠殊病歷頁(yè)（如死甘亡病歷咸、典型霞教學(xué)病性歷）歸傘檔時(shí)間浮不超過(guò)1周，并及評(píng)時(shí)報(bào)病案恒室登記備鞠案。五、加茫強(qiáng)病歷室安全保景管，防碑止損壞丟、丟失搞、被盜閘等，復(fù)挪印病歷啊時(shí)，應(yīng)板由醫(yī)護(hù)缺人員護(hù)濱送或再邪病案室笨專人復(fù)狼印。六、建立釋科室及個(gè)此人病歷書(shū)描寫(xiě)質(zhì)量評(píng)格價(jià)通報(bào)制電度和獎(jiǎng)罰驕機(jī)制