各類肺真菌病鑒別診斷

各類肺真菌病鑒別診斷第一頁，共70頁?，F(xiàn)行診斷模式強(qiáng)調(diào)肺真菌病的共性基于三種核心因素的綜合診斷宿主危險因素:強(qiáng)調(diào)免疫缺陷是感染基礎(chǔ)臨床特征：特征性影像改變正規(guī)抗細(xì)菌感染治療無效微生物學(xué)及病理組織學(xué)檢查結(jié)果分級診斷Proven-----確診Probable---臨床診斷Possible-----擬診

第二頁，共70頁。EORTC-IFICG/NIAID-MSGEORTC-IFICG:EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer/InvasiveFungalInfectionsCooperationGroup歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協(xié)作組NIAID-MSG:NationalInstituteofAllergyandInfectiousDiseases/MycosesStudyGroup

（美國）變態(tài)反應(yīng)和感染性疾病國立研究所/真菌病研究組ClinicalInfectiousDiseases2002;34:7-14宿主因素臨床特征組織侵入真菌學(xué)侵襲性真菌感染（IFI）的診斷InvasiveFungalInfectionsCooperativeGroupMycosesStudyGroup1.確診（Proven）2.臨床診斷（Probable）3.擬診（possible）第三頁，共70頁?，F(xiàn)行診斷模式無助于各類肺真菌病間的鑒別宿主因素是否過分強(qiáng)調(diào)免疫缺陷？是否忽視了免疫因素之外的其他宿主因素？完全忽視各類肺真菌病宿主因素的差別！臨床和影像特征輕視臨床癥狀，忽視各類肺真菌病的癥狀差異影像特征：肺曲霉病=肺真菌病病原學(xué)診斷過度依賴病理和微生物檢查第四頁，共70頁。體檢發(fā)現(xiàn)左上肺多發(fā)性占位肺隱球菌病58歲健康

男性第五頁，共70頁。胸部CT表現(xiàn)的演變Caillotetal.JClinOncol2001;19:253-9侵入性肺曲霉病（IPA）的CT特征暈輪征實變新月征D10-20D5-10D0-5第六頁，共70頁。鑒別各類肺真菌病的主要線索宿主因素各類肺真菌的宿主因素存在差別某些肺真菌病患者可以沒有免疫缺陷某些肺真菌病卻幾乎僅見于免疫缺陷患者臨床表現(xiàn)和影像表現(xiàn)癥狀類型嚴(yán)重程度持續(xù)時間影像表現(xiàn)：差異大于共性第七頁，共70頁。ATSATS2011肺真菌病指南第八頁，共70頁。鑒別診斷之宿主因素

EORTC/MSG2008:HostfactorsforprobableorpossibleIFDRecenthistoryofneutropenia(<0.5×109neutrophils/Lfor>10days)temporallyrelatedtotheonsetoffungaldiseaseReceiptofanallogeneicstemcelltransplantProlongeduseofcorticosteroids(excludingamongpatientswithallergicbronchopulmonaryaspergillosis)atameanminimumdoseof0.3mg/kg/dayofprednisoneequivalentfor>3weeksTreatmentwithotherrecognizedTcellimmunosuppressants,suchascyclosporine,TNF-ablockers,specificmonoclonalantibodies(suchasalemtuzumab),ornucleosideanaloguesduringthepast90daysInheritedsevereimmunodeficiency(suchaschronicgranulomatousdiseaseorseverecombinedimmunodeficiency)ClinicalInfectiousDiseases2008;46:1813–21第九頁，共70頁。免疫缺陷并非必不可少的宿主因素肺隱球菌病合并免疫缺陷的比例低于其他各組P<0.0116家醫(yī)院肺真菌病10年回顧性調(diào)查結(jié)果第十頁，共70頁。侵襲性肺曲霉?。簾o免疫缺陷或任何基礎(chǔ)疾病第十一頁，共70頁。不同肺真菌病患者的主要基礎(chǔ)疾病構(gòu)成情況差別極大序號肺念珠菌病肺曲霉病肺隱球菌病所有肺真菌病基礎(chǔ)疾病%基礎(chǔ)疾病%基礎(chǔ)疾病%基礎(chǔ)疾病%1腦血管疾病23.5肺結(jié)核20.0結(jié)締組織病8.1惡性實體瘤14.32惡性實體瘤22.8結(jié)構(gòu)性肺病15.6肺結(jié)核5.4COPD11.23糖尿病21.6惡性實體瘤12.2糖尿病5.4肺結(jié)核10.84COPD21.0COPD7.8惡性實體瘤5.4糖尿病10.35冠心病17.9糖尿病6.1----腦血管疾病8.96腎功能不全15.4惡性血液病6.1----冠心病8.67心功能不全8.0--------腎功能不全8.68惡性血液病7.4--------結(jié)構(gòu)性肺病7.69肺結(jié)核5.6--------惡性血液病5.716家醫(yī)院肺真菌病10年回顧性調(diào)查結(jié)果第十二頁，共70頁。三種常見肺真菌病患者的抗生素使用史肺念珠菌病發(fā)病前使用抗生素的比例顯著高于肺曲霉病與或肺隱球菌病,P<0.0116家醫(yī)院肺真菌病10年回顧性調(diào)查結(jié)果第十三頁，共70頁。肺念珠菌?。后w內(nèi)留置導(dǎo)管更常見中心靜脈插管：49例(30.2%)vs2例(1.1%)留置尿管：58例(35.8%)vs4例(2.3%)留置胃管：69例(42.6%)vs1例(0.6%)兩組間比較有顯著差異（P<0.01）

16家醫(yī)院肺真菌病10年回顧性調(diào)查結(jié)果第十四頁，共70頁。各類肺真菌病臨床表現(xiàn)的差異肺曲霉病：超過一半的患者呈亞急性或慢性病程咯血是最具特征性的主訴臨床轉(zhuǎn)歸通常與患者的免疫狀態(tài)密切相關(guān)健康人在大量吸入曲霉后可形成致命的氣道播散性感染肺念珠菌?。憾喟l(fā)生在各種基礎(chǔ)疾病的終末期或明顯衰弱患者幾乎均為急性起病中毒癥狀明顯，但臨床表現(xiàn)無特異性肺隱球菌病：免疫功能正?；颊叨嚯[匿起病通常臨床癥狀輕微，甚至表現(xiàn)為無癥狀肺部陰影，極易誤診重癥感染或播散感染主要見于免疫缺陷患者第十五頁，共70頁。三種常見肺真菌病的臨床癥狀比較16家醫(yī)院肺真菌病10年回顧性調(diào)查結(jié)果第十六頁，共70頁。影像表現(xiàn)是鑒別各類肺真菌病最重要的臨床依據(jù)影像檢查不能做為真菌感染的確診標(biāo)準(zhǔn)，不能替代組織病理學(xué)檢查或微生物學(xué)*檢查，但卻是發(fā)現(xiàn)真菌感染線索的有效手段

*如何正確的采集痰標(biāo)本？各類肺真菌病的影像表現(xiàn)差異大于共性，事實上很難歸納出所謂肺真菌病的共同影像特點。在危重病例或免疫缺陷病例中，某些特殊的異常影像可以做為開始經(jīng)驗性抗真菌治療的依據(jù)影像檢查結(jié)果的判讀必須結(jié)合患者的基礎(chǔ)免疫狀況和臨床表現(xiàn)第十七頁，共70頁。肺曲霉病的影像表現(xiàn)特征性影像表現(xiàn)Aircrescentsign(空氣半月征

)Ballholesign(球洞的標(biāo)志)Halosign(暈輪征)

：基于HRCT的表現(xiàn)有一定提示意義的影像表現(xiàn)空洞結(jié)節(jié)肺梗死樣楔形實變影中心性支氣管擴(kuò)張伴粘液栓形成多發(fā)團(tuán)片影其他非特征性表現(xiàn)普通實變片狀浸潤影InfectDisClinNAm2002;16:875-894MedicalMycology,2005；43,S147-S154JThoracImaging2007;22:160–165第十八頁，共70頁。肺曲霉病的肺部影像肺部影像病例數(shù)%結(jié)節(jié)：直徑介于5cm和1cm間的軟組織影4827.12空洞4525.42段性實變影4324.29腫塊：直徑>5cm的軟組織影2614.69磨玻璃樣浸潤影1910.73空氣新月征169.04小結(jié)節(jié)：直徑介于1cm和3mm間的病灶147.91雙側(cè)胸腔積液137.34單側(cè)胸腔積液137.34暈征42.26微小結(jié)節(jié)：直徑小于3mm的粟粒樣病灶21.13典型暈征和空氣新月征并不多見?。。≈袊握婢《嘀行幕仡櫺哉{(diào)查第十九頁，共70頁。不同類型肺曲霉病的典型影像血管侵襲性肺曲霉病halosign(月暈征，暈輪征

)肺梗死樣楔形實變影多發(fā)結(jié)節(jié)空洞或空氣新月征，多見于恢復(fù)期氣道播散性肺曲霉病細(xì)支氣管炎或支氣管肺炎樹芽征非對稱團(tuán)片影或/和雙側(cè)向心性實變慢性肺曲霉病Ballholesign(球洞的標(biāo)志)內(nèi)壁不規(guī)則的厚壁空洞變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病中心性支氣管擴(kuò)張伴粘液栓形成第二十頁，共70頁。血管侵襲性IPA的影像改變

肺梗死樣楔形實變影第二十一頁，共70頁。血管侵襲性肺曲霉?。憾喟l(fā)結(jié)節(jié)和空洞第二十二頁，共70頁。氣道播散性肺曲霉?。簭募?xì)支氣管炎到向心性實變第二十三頁，共70頁。氣道播散性肺曲霉?。悍菍ΨQ團(tuán)片影和向心性實變第二十四頁，共70頁。慢性壞死性肺曲霉?。翰灰?guī)則厚壁空洞CNACNA第二十五頁，共70頁。慢性肺曲霉?。築allholesign第二十六頁，共70頁。71歲男性有陳舊性肺結(jié)核雙側(cè)上葉空洞內(nèi)有大小不一的真菌球圖5.

曲霉球肺曲霉球第二十七頁，共70頁。43歲男性，在肺囊腫的基礎(chǔ)上形成曲霉球纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)煙曲霉改變體位時曲霉球移動肺曲霉球第二十八頁，共70頁。73歲女性，咯血10小時糖尿病史8年，血糖控制欠佳體檢無明顯異常發(fā)現(xiàn)肺惡性纖維組織細(xì)胞瘤第二十九頁，共70頁。ABPA：

中心性支氣管擴(kuò)張伴粘液栓形成第三十頁，共70頁。allergicbronchopulmonaryaspergillosis中央支氣管擴(kuò)張粘液栓形成第三十一頁，共70頁。中央支氣管擴(kuò)張粘液栓形成allergicbronchopulmonaryaspergillosis第三十二頁，共70頁。支氣管擴(kuò)張，粘液栓形成第三十三頁，共70頁。肺隱球菌病的影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)取決于患者年齡和免疫狀態(tài)免疫正?；颊呲呄蛴谛纬山Y(jié)節(jié)或腫塊年輕患者中更容易出現(xiàn)空洞免疫缺陷患者實變播散性結(jié)節(jié)磨玻璃樣浸潤淋巴結(jié)腫大胸腔積液第三十四頁，共70頁。肺隱球菌病的肺部影像肺部影像病例數(shù)%結(jié)節(jié)：直徑介于5cm和1cm間的軟組織影2634.67按葉或段分布的實變影1722.67腫塊：直徑>5cm的軟組織影1418.67小結(jié)節(jié)：直徑介于1cm和3mm間的病灶1013.33磨玻璃樣浸潤影810.67空洞68.00單側(cè)胸腔積液56.67暈征11.33微小結(jié)節(jié)：直徑小于3mm的粟粒樣病灶11.33中國肺真菌病多中心回顧性調(diào)查第三十五頁，共70頁。免疫正?；颊叻坞[球菌病：孤立結(jié)節(jié)第三十六頁，共70頁。男性，41歲,體檢發(fā)現(xiàn)雙下肺陰影結(jié)節(jié)影3年,抗生素治療無效，經(jīng)皮穿刺活檢證實為肺隱球菌病2005年8月28日免疫正?；颊叻坞[球菌病：結(jié)節(jié)和腫塊第三十七頁，共70頁。免疫缺陷患者肺隱球菌病的多種影像表現(xiàn)第三十八頁，共70頁。肺念珠菌病的影像表現(xiàn)免疫正?；颊邔嵶兓蚰撃[：多見于吸入性肺炎多發(fā)斑片影或結(jié)節(jié)：多見于血行播散型感染免疫缺陷患者：白血病、干細(xì)胞移植或?qū)嶓w器官移植、靜脈注射性吸毒者雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)斑片狀或融合性實變區(qū)磨玻璃樣滲出影Halosign第三十九頁，共70頁。肺念珠菌病的肺部影像肺部影像病例數(shù)%按葉或段分布的實變影6036.81磨玻璃樣浸潤影3119.02雙側(cè)胸腔積液3018.40單側(cè)胸腔積液2414.72腫塊：直徑>5cm的軟組織影116.75小結(jié)節(jié)：直徑介于1cm和3mm間的病灶95.52空洞74.29結(jié)節(jié)：直徑介于5cm和1cm間的軟組織影53.07空氣新月征10.61微小結(jié)節(jié)：直徑小于3mm的粟粒樣病灶10.61中國肺真菌病多中心回顧性調(diào)查第四十頁，共70頁。白血病患者化療后繼發(fā)念珠菌肺炎FranquetTetal.Radiology2005;236:332-337?2005byRadiologicalSocietyofNorthAmerica第四十一頁，共70頁。Calbicansinfectionandsubsequentdiffusealveolardamageina23-year-oldmanwithneutropeniafollowinghematopoieticstemcelltransplantation.FranquetTetal.Radiology2005;236:332-337第四十二頁，共70頁。PneumoniaduetoCalbicansina25-year-oldmanwithacutemyeloidleukemiaandhematopoieticstemcelltransplant.(a)Transversethin-section(1-mmcollimation)CTscanoftherightlungshowsmultiple,scattered,andpoorlydefinedcentrilobularnodulesofdifferentsizes.FranquetTetal.Radiology2005;236:332-337第四十三頁，共70頁。PneumoniaduetoCalbicansina45-year-oldmanwhounderwenthematopoieticstemcelltransplantation.FranquetTetal.Radiology2005;236:332-337第四十四頁，共70頁。Candidaalbicansinfectionina28-year-oldmanwithacutemyeloidleukemiaandhematopoieticstemcelltransplant.FranquetTetal.Radiology2005;236:332-337第四十五頁，共70頁。肺毛霉病的影像表現(xiàn)實變：最常見早期表現(xiàn)，后期常有中心壞死或空洞空洞：后期常形成較大空洞腫塊：可伴空洞形成結(jié)節(jié)：通常為較大的結(jié)節(jié)空氣新月征胸腔積液較常見第四十六頁，共70頁。肺毛霉?。簩嵶儼橹行膲乃阑蚩斩葱纬蒖evIberoamMicol2002;19:52-56EuropeanJournalofRadiology51(2004)130–138第四十七頁，共70頁。肺毛霉?。壕薮罂斩碋uropeanJournalofCardio-thoracicSurgery21(2002)940–942第四十八頁，共70頁。肺毛霉?。壕薮罂斩吹谒氖彭摚?0頁。肺毛霉病：多發(fā)結(jié)節(jié)（播散型感染）第五十頁，共70頁。肺孢子菌病的影像表現(xiàn)胸片雙肺對稱性磨玻璃樣滲出影或細(xì)密網(wǎng)結(jié)節(jié)影常呈彌漫分布傾向于累及肺門區(qū)HRCT雙肺對稱分布的磨玻璃樣影可呈彌漫分布或片狀分布可呈鋪路石樣改變可呈融合性實變第五十一頁，共70頁。伴有低氧血癥的彌漫性肺浸潤肺孢子菌病的典型胸片改變——第五十二頁，共70頁。肺孢子菌病：從磨玻璃樣滲出到融合性實變3月20日4月9日4月10日第五十三頁，共70頁。肺孢子菌病的CT表現(xiàn)第五十四頁，共70頁。Pneumocystiscariniipneumonia兩肺對稱性毛玻璃樣改變第五十五頁，共70頁。Pneumocystiscariniipneumonia第五十六頁，共70頁。Pneumocystiscariniipneumonia:

兩肺對稱性毛玻璃樣改變第五十七頁，共70頁。Pneumocystiscariniipneumonia約30%病例呈囊性改變第五十八頁，共70頁。外科手術(shù)在肺真菌病治療中的地位第五十九頁，共70頁。IDSA:indicationsforsurgeryintreatmentofIPAClinicalInfectiousDiseases2008;46:327–60第六十頁，共70頁。ATS2011對肺曲霉病外科手術(shù)治療的意見IPA:InpatientswithrefractoryIPAinwhomaggressiveantifungalchemotherapyhasfailed,andwhohavefocaldisease,wesuggestconsiderationofsurgicalexcision(CIII).CNPA:Surgicalresectionmaybeclinicallyindicated,baseduponseverityofdisease,structuralconsiderations,andresponsetoantifungaltherapy(CIII).Aspergillomas:Insomepatientswithaspergillomaswithmassivehemoptysis,wesuggestthatsurgicalresectionmaybenecessarytocontrollocaldiseaseandmassivehemoptysis(BII).AmJRespirCritCareMedVol183.pp96–128,2011第六十一頁，共70頁。肺曲霉病的外科手術(shù)治療指征肺部病變接近大血管或心包肺部病變侵及胸壁繼發(fā)曲霉膿胸孤立性曲霉空洞或曲