老年期抑郁癥

老年期抑郁癥大綱概述病因與發(fā)病機(jī)制臨床特點(diǎn)診斷與鑒別診斷治療與相關(guān)問題定義廣義：指見于老年期（通常指60歲以上）這一特定人群的抑郁癥，既包括老年期首次發(fā)作的抑郁癥，也包括老年期前發(fā)病持續(xù)到老年期或老年期復(fù)發(fā)的抑郁癥，還包括見于老年期的各種繼發(fā)性抑郁障礙狹義：特指老年期首次發(fā)病的原發(fā)性抑郁癥，以抑郁心境為主要臨床表現(xiàn)，一般病程較長(zhǎng)，具有緩解與復(fù)發(fā)的傾向，部分病例可發(fā)展為難治性抑郁癥概念演變老年抑郁癥

？

腦器質(zhì)性疾病概念演變（1）19世紀(jì)和20世紀(jì)初，首次發(fā)病于老年期的抑郁性疾病為老年期原發(fā)性退行性腦病的早期表現(xiàn)，老年期抑郁癥的結(jié)局為癡呆概念演變（2）1921年，Kraepelin發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長(zhǎng)，抑郁癥發(fā)病有增加趨勢(shì)，開始質(zhì)疑“腦器質(zhì)性”觀點(diǎn)20世紀(jì)40年代，初發(fā)于老年期的抑郁癥并無(wú)明顯的大腦病理性改變Roth多年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)老年期情感障礙并不會(huì)發(fā)展為癡呆Kay和Post等報(bào)道，多數(shù)老年期首次發(fā)病抑郁癥患者不以退行性腦病為結(jié)局，也與腦血管病無(wú)關(guān)概念演變（3）

近20年來，綜合多方面研究發(fā)現(xiàn)，老年期抑郁癥與青年期抑郁癥有許多不同之處，具有一些自身的特點(diǎn)近10年來，老年抑郁癥是老年期癡呆，特別是AD的發(fā)病危險(xiǎn)因素，30％－50％的老年期首發(fā)抑郁癥患者可能在3～5年內(nèi)發(fā)展為AD流行病學(xué)國(guó)外：65歲以上，3.7％～10％；NIMH報(bào)道年患病率1％國(guó)內(nèi)：1987，60歲以上，躁郁癥0.34％；1997，北京患病率為12.89％，男性10.43％，女性16.89％老年期首次發(fā)病的抑郁癥占所有老年期情感障礙的40％～50％，雙相障礙則較少病因與發(fā)病機(jī)制

病因尚不明確，涉及到生物、心理和社會(huì)等多方面，可能與遺傳、生化、病前人格、生活事件和社會(huì)環(huán)境等多種因素有關(guān)相對(duì)于青壯年起病的患者，老年期抑郁癥的病因與發(fā)病機(jī)制又具有一定的特殊性1.遺傳因素

遺傳因素在老年期抑郁癥中的作用較弱

Kay首次報(bào)道老年期首次起病的抑郁癥患者的遺傳負(fù)荷明顯低于早年起病者沈漁邨等發(fā)現(xiàn)，晚發(fā)患者有情感障礙家族史者占13.7％，而早發(fā)抑郁癥患者為45.5％，差異具有顯著意義2.生化代謝較為肯定的是NE和5-HT系統(tǒng)，但機(jī)制不明情緒抑郁與腦內(nèi)NE的絕對(duì)或相對(duì)缺乏有關(guān)，且NE系統(tǒng)的活動(dòng)性隨著年齡的增長(zhǎng)而降低，降解NE的MAO活性反而隨著年齡的增長(zhǎng)而升高PET表明，隨著年齡增長(zhǎng)，部分腦區(qū)的5-HT2受體結(jié)合率下降，提示5-HT神經(jīng)細(xì)胞減少或5-HT2受體中的5-HT過剩；尸腦研究，5-HT濃度隨年齡增長(zhǎng)而減少DA功能減弱是老年人易患抑郁癥的原因之一3.神經(jīng)內(nèi)分泌神經(jīng)內(nèi)分泌改變對(duì)老年期抑郁癥是否具有特異性仍不確定促腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)：易受飲食、睡眠-覺醒節(jié)律、疾病、醫(yī)療和應(yīng)激等非特異性因素影響，在老年人中更易出現(xiàn)異常生長(zhǎng)激素系統(tǒng)：生長(zhǎng)激素會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)而減少，而且對(duì)促性腺激素釋放因子的反應(yīng)性降低4.大腦結(jié)構(gòu)與病理變化是否具有特異性的大腦結(jié)構(gòu)和病理改變有待研究老年期抑郁癥患者腦退行性改變發(fā)生率高于一般人群Jacoby研究發(fā)現(xiàn)，老年期抑郁癥患者有腦室擴(kuò)大的傾向，而且有腦室擴(kuò)大者的發(fā)病時(shí)間較晚，兩年死亡率明顯增加，提示器質(zhì)性腦損害對(duì)老年期抑郁癥可能具有一定的病因?qū)W意義晚發(fā)病的老年性抑郁與早發(fā)病者相比，腦室擴(kuò)大和皮質(zhì)萎縮更明顯，提示腦組織退行性改變可能對(duì)晚發(fā)性老年性抑郁癥的病因?qū)W意義更大5.病前人格正常老化過程常伴有人格特征的改變，如內(nèi)向、孤僻、被動(dòng)、依賴、固執(zhí)、情緒不穩(wěn)、神經(jīng)過敏、剛愎自用等Post和Abrams發(fā)現(xiàn)，老年期抑郁癥患者有明顯的人格缺陷，與正常老年人相比有突出的回避和依賴人格特征老年人存在軀體疾病時(shí)人格缺陷更突出6.社會(huì)心理因素（1）對(duì)軀體疾病及精神挫折的耐受能力下降，遭受心理應(yīng)激的機(jī)會(huì)增多配偶死亡、子女分居、社會(huì)地位改變、經(jīng)濟(jì)窘困、疾病纏身等因素都會(huì)造成或加重老年人的孤獨(dú)、寂寞、無(wú)用、無(wú)助，成為抑郁的誘因老年人的生理、心理功能老化，心理防御與適應(yīng)的能力減退，一旦遭遇生活事件便不易重建內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，如果社會(huì)支持缺乏，心理活動(dòng)的平衡則更難維持6.社會(huì)心理因素（2）Post報(bào)道，92例老年抑郁癥患者中，78％在病前不久有不良生活事件Paykei報(bào)道，老年期抑郁癥患者中，1／3病前不久有過生離死別之類的生活事件，1／4在病前患軀體疾病，其余的也遭受了如退休、經(jīng)濟(jì)困難之類的生活事件國(guó)內(nèi)陳耀銀發(fā)現(xiàn)，老年期抑郁癥病前的重大生活事件發(fā)生率與中青年相似，但嚴(yán)重程度較重；老年患者的生活事件類型以家庭沖突和軀體疾病最為常見，而中青年患者主要是個(gè)人、工作和學(xué)習(xí)方面的問題獨(dú)身、文化程度低、興趣愛好少、無(wú)獨(dú)立經(jīng)濟(jì)收入以及社會(huì)交往少的老年人是老年期抑郁癥的高危人群臨床表現(xiàn)（1）-一般表現(xiàn)情緒低落：苦惱、心煩意亂、高興不起來、度日如年老年人表達(dá)憂傷情緒不充分，常會(huì)表現(xiàn)為身體不適，伴隨緊張焦慮喪失興趣：不能體驗(yàn)到生活樂趣，不愿意參加社會(huì)活動(dòng)，不愿意聽電話疲倦感：無(wú)力感、辦事拖拉、顯得懶散、需人照顧態(tài)度消極：對(duì)自身健康、記憶力等沒信心，自感身體不好、頭腦遲鈍、“不中用了”、“不會(huì)好了”自殺的想法或行為飲食睡眠改變臨床表現(xiàn)（2）老年期抑郁癥的臨床特點(diǎn)（Monfort）-1

軀體不適或主訴多，疑病觀念較多，神經(jīng)科病變及軀體疾病所占比重大

情感脆弱，情緒波動(dòng)性大，往往不能很好表達(dá)憂傷的情緒

部分以易激惹、攻擊、敵意為主要表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（3）老年期抑郁癥的臨床特點(diǎn)（Monfort）-2

體重變化、早醒、性欲減退、精力減退等癥狀因年齡因素不突出失眠、食欲減退明顯自殺觀念的表露常常不清晰有陽(yáng)性家族史者較少

臨床表現(xiàn)不典型老年抑郁障礙的特點(diǎn)伴隨軀體不適伴隨疑病伴隨焦慮

起病前多有生活事件

自殺的危險(xiǎn)性高癥狀特點(diǎn)（1）疑病癥狀有報(bào)道60歲以上的老年抑郁癥患者中，男患者65.7％具有疑病癥狀，女患者62％，約1／3的老年患者以疑病為抑郁癥的首發(fā)癥狀，有學(xué)者提出術(shù)語(yǔ)“疑病性抑郁癥”疑病內(nèi)容涉及消化系統(tǒng)，便秘、胃腸不適是最常見也是較早出現(xiàn)的癥狀之一常以某一種不太嚴(yán)重的軀體疾病開始，進(jìn)而擔(dān)心病情惡化，甚至得了不治之癥癥狀特點(diǎn)（2）焦慮、抑郁、激越對(duì)憂傷情緒不能很好表達(dá)，多用“沒意思，心里難受”等表示，伴有明顯的焦慮1995年P(guān)ost指出，激越性抑郁癥最常見于老年人，而且隨著年齡增長(zhǎng)而增加焦慮激越往往是較嚴(yán)重抑郁癥的繼發(fā)癥狀，也可能是患者的主要癥狀癥狀特點(diǎn)（3）軀體化癥狀很多患者否認(rèn)抑郁癥狀的存在而表現(xiàn)為各種軀體癥狀，因此情緒癥狀易為家人忽視，稱為“隱匿性抑郁癥”軀體癥狀表現(xiàn)：（1）疼痛綜合征；（2）胸部癥狀；（3）消化系統(tǒng)癥狀；（4）自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以找不到器質(zhì)性背景的頭痛及其他部位的疼痛最為常見，周身發(fā)力和睡眠障礙也是常見癥狀癥狀特點(diǎn)（4）遲滯通常以隨意運(yùn)動(dòng)缺乏和緩慢為特點(diǎn)，影響軀體及肢體的活動(dòng)，伴有面部表情減少、語(yǔ)言阻滯等思維遲緩、思維內(nèi)容貧乏、緘默、行為遲緩，重者雙目凝視、情感淡漠、對(duì)外界動(dòng)向無(wú)動(dòng)于衷，呈無(wú)欲狀態(tài)癥狀特點(diǎn)（5）妄想Meyers報(bào)道，晚發(fā)抑郁妄想癥狀較多，60歲以后發(fā)病的抑郁癥患者比60歲以前發(fā)病的患者有較豐富妄想癥狀，妄想性抑郁癥多見于老年人妄想癥狀中，疑病妄想和虛無(wú)妄想最為典型，其次為被害妄想、關(guān)系妄想、貧窮及罪惡妄想妄想往往與患者的生活環(huán)境和他們對(duì)生活的態(tài)度有關(guān)癥狀特點(diǎn)（6）抑郁性假性癡呆認(rèn)知功能障礙是老年抑郁癥患者的常見癥狀，可經(jīng)抗抑郁治療改善80％的患者主訴記憶減退，存在明顯的認(rèn)知障礙類似癡呆表現(xiàn)的占10％～15％一部分患者會(huì)出現(xiàn)不可逆性癡呆隨訪研究發(fā)現(xiàn)，抑郁發(fā)作時(shí)伴有假性癡呆表現(xiàn)者，隨后出現(xiàn)真性癡呆的比例（43％）顯著高于單純抑郁者（12％）抑郁癥患者的認(rèn)知障礙？不就是“假性癡呆”嗎？抑郁癥的“假性”認(rèn)知損害的依據(jù)抑郁患者”思維遲緩”引起認(rèn)知功能下降不合作引起所檢測(cè)的認(rèn)知功能下降.抑郁緩解,患者的認(rèn)知功能明顯改善假性的＝狀態(tài)性的、伴隨的、可緩解的MerydA,etal.AmJPsychiatry2000;王傳升,周東豐等,中國(guó)心理衛(wèi)生雜志,2001抑郁癥患者的“真性”認(rèn)知損害抑郁癥患者癥狀緩解后，部分認(rèn)知損害并未恢復(fù)到正常水平患者的生活社會(huì)功能未能恢復(fù)與認(rèn)知損害可能相關(guān)主要表現(xiàn)在注意力、執(zhí)行功能的受損真性的＝特質(zhì)性的、獨(dú)立的、難緩解的Hammara,etal.PsychiatryRes,2003.;蘇暉,江開達(dá).中華精神科雜志,2006關(guān)念紅等,中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志,2009事實(shí):抑郁癥存在認(rèn)知功能障礙首次重癥抑郁發(fā)作沒有明顯的記憶障礙反復(fù)單相抑郁和雙相抑郁發(fā)作存在記憶障礙，主要受損的是第一次自由回憶測(cè)驗(yàn)抑郁發(fā)作的其它臨床特征不能解釋首發(fā)抑郁與復(fù)發(fā)抑郁的言語(yǔ)記憶能力的差異視覺-運(yùn)動(dòng)跟蹤（連線測(cè)驗(yàn)A和連線測(cè)驗(yàn)B，TMT）,Stroop字色干擾測(cè)驗(yàn),CERAD詞匯清單記憶測(cè)驗(yàn),韋氏數(shù)字符號(hào)分測(cè)驗(yàn)結(jié)果提示:與正常人比較，緩解期單相重癥抑郁的患者存在認(rèn)知損害。認(rèn)知損害類似于前額葉型癥狀，表現(xiàn)為心理運(yùn)動(dòng)速度減慢，定勢(shì)心理轉(zhuǎn)換能力（set－shifting），沖動(dòng)控制能力和注意力等方面的損害。與正常人比較，無(wú)癥狀雙相障礙患者在某些認(rèn)知測(cè)量方面顯示有輕度損害PhilippeFossati,etal,JournalofPsychiatricResearch,2004,38:137-144SergioParadiso,etal.JournalofNervousandMentaldisease,1997,185(12):746-754認(rèn)知損害的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)DA、組胺受體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)人體實(shí)驗(yàn)健康人的實(shí)驗(yàn)抑郁患者的實(shí)驗(yàn)老年抑郁癥患者的認(rèn)知功能執(zhí)行功能與記憶力在抑郁緩解期未改善可能進(jìn)展為AD在臨床工作中所見：？患者認(rèn)知功能受損未恢復(fù)YES？進(jìn)展為ADMAYBELockwoodKA,etal.AmJPsychiatry,2002ButtersMA,etal.JPsychiatry,2000癥狀特點(diǎn)（7）自殺老年患者的自殺危險(xiǎn)性比其他年齡組患者大自殺往往發(fā)生在伴有軀體疾病的情況下，且成功率高導(dǎo)致自殺的危險(xiǎn)因素主要有：孤獨(dú)、罪惡感、疑病癥狀、激越、持續(xù)的失眠等人格特征和對(duì)抑郁癥的認(rèn)知程度是決定自殺危險(xiǎn)性的重要因素，如無(wú)助、無(wú)望、消極的生活態(tài)度加重自殺風(fēng)險(xiǎn)自殺問題老年人的自殺危險(xiǎn)性明顯高于年輕人美國(guó)65歲以上老年人占人口總數(shù)的11％，自殺人數(shù)占全國(guó)自殺總?cè)藬?shù)的17％，在自殺和企圖自殺的老年人中，50％～70％患有抑郁癥國(guó)內(nèi)劉華清，64～75歲老年人自殺死亡率為4.8/10000，在39個(gè)國(guó)家中位居第4，農(nóng)村高于城市，女性3倍多，男性4倍癥狀特點(diǎn)（8）其他老年抑郁癥可表現(xiàn)為急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)，似有意識(shí)障礙需注意不要將嚴(yán)重的焦慮激越誤診為急性精神錯(cuò)亂病程特點(diǎn)起病多緩慢，與年輕患者相比，病程較長(zhǎng)，平均發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過1年，也明顯長(zhǎng)于早年發(fā)病的老年抑郁癥患者，而且發(fā)作頻繁，常常轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆〕虒W(xué)者發(fā)現(xiàn)，31～50歲的患者未經(jīng)治療的自然病程是9～18個(gè)月，而50歲以后增加至3～5年老年抑郁癥的發(fā)作分為單次發(fā)作和反復(fù)發(fā)作兩種形式輔助檢查老年抑郁障礙較為常見的腦影像學(xué)表現(xiàn)為：腦室擴(kuò)大，腦溝增寬，皮質(zhì)下白質(zhì)高信號(hào)等其他檢查：缺乏特異性診斷診斷老年抑郁癥時(shí)需注意：60歲以后緩慢起病，可有一定的誘發(fā)因素臨床表現(xiàn)除具有持久的抑郁心境外，還具有精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲滯的表現(xiàn)，并有繁多的軀體化癥狀和疑病妄想等癥狀要特別注意鑒別腦器質(zhì)性疾病及軀體疾病所致的繼發(fā)性抑郁鑒別診斷（一）老年期癡呆起病形式情感變化認(rèn)知功能檢查神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征輔助檢查1.起病形式抑郁癥發(fā)病相對(duì)較快，家人可以描述出大致的發(fā)病時(shí)間；癥狀進(jìn)展快，發(fā)病后多數(shù)有治療要求，從發(fā)病到就診的時(shí)間間隔較短癡呆多數(shù)發(fā)病緩慢，較長(zhǎng)時(shí)間的早期癥狀不易被患者及其家屬重視，從發(fā)病到就診的時(shí)間間隔較長(zhǎng)2.情感變化抑郁癥的主要表現(xiàn)為抑郁，患者自覺記憶力差，變笨了，什么都干不了了等，可查及興趣減退，無(wú)用、無(wú)助、無(wú)望感，甚至消極觀念及行為癡呆患者的基本癥狀為認(rèn)知功能損害，可伴有抑郁癥狀3.認(rèn)知功能認(rèn)知功能檢查時(shí)，抑郁癥患者強(qiáng)調(diào)不會(huì)做，不配合，檢查結(jié)果往往帶有明顯的不平衡特點(diǎn)，有假性癡呆表現(xiàn)癡呆患者一般較合作、認(rèn)真，檢查結(jié)果與患者的癡呆嚴(yán)重程度一致，同一難易程度的題目，正確或錯(cuò)誤的頻率較為穩(wěn)定4.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征抑郁癥患者一般無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀與體征，無(wú)夜間譫妄表現(xiàn)，除動(dòng)作遲緩、少語(yǔ)等之外，無(wú)其他軀體癥狀癡呆患者如血管性癡呆患者往往伴有局限性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如偏癱、假性球麻痹等，也常見夜間譫妄5.輔助檢查抑郁癥的相應(yīng)輔助檢查往往無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)癡呆患者的輔助檢查，如腦電圖、CT、MRI等，可明顯提示各種老年期癡呆的特異性改變，如腦電慢波、腦萎縮、腦血管病灶等抑郁量表、癡呆量表、記憶及智力檢查有助于臨床鑒別AD與抑郁假性癡呆AD抑郁假性癡呆無(wú)明顯界限發(fā)病，不知不覺急性起病癥狀長(zhǎng)期存在癥狀短暫心境和行為波動(dòng)起伏心境持續(xù)低落?；卮稹巴恕背；卮稹安恢馈被颊叱Ｑ陲椚毕莼颊咄浯笕毕菡J(rèn)知損害程度相對(duì)穩(wěn)定認(rèn)知損害程度有波動(dòng)性鑒別診斷（二）繼發(fā)性抑郁綜合征老年期易患腦器質(zhì)性疾病和軀體疾病，也經(jīng)常服用各種藥物，均可能引起繼發(fā)性抑郁癥如腫瘤、病毒感染、內(nèi)分泌疾病、貧血、繼發(fā)性維生素缺乏、AD、腦血管病、帕金森?。ňC合征）等藥物有：甲基多巴、利血平、皮質(zhì)類固醇等與繼發(fā)于軀體疾病的抑郁鑒別有軀體疾病的證據(jù)抑郁癥狀在軀體疾病之后發(fā)生，并隨著軀體疾病的病情變化而波動(dòng)臨床表現(xiàn)有相應(yīng)的軀體或神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室和功能檢查有助于鑒別某些軀體疾病以抑郁作為首發(fā)癥狀，易混淆診斷，需詳細(xì)體檢及輔檢排除PD發(fā)生于中年以上，多散發(fā)性發(fā)病，男多于女，部分有遺傳傾向平均發(fā)病年齡為60歲，患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加為黑質(zhì)紋狀體通路變性疾病，以震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少為特征，可伴有多種精神癥狀PD患者中抑郁癥狀的出現(xiàn)率高達(dá)50％～75％，40％的抑郁癥狀出現(xiàn)于運(yùn)動(dòng)癥狀之前PD抑郁癥狀的特點(diǎn)抑郁癥狀與軀體疾病所致的殘疾程度、患者年齡或病程不成比例抑郁癥狀通常是PD臨床表現(xiàn)的一部分壓抑悲觀情緒較重，自責(zé)自罪觀念較輕；焦慮自殺觀念常見，自殺成功者較少伴有抑郁癥狀時(shí)認(rèn)知功能損害往往較重PD發(fā)病早，損害在左半球者抑郁癥狀多見抑郁表現(xiàn)與步態(tài)有關(guān)，與震顫無(wú)關(guān)急性腦血管病主要是指腦血管意外或腦卒中是常見的老年病和致死原因急性期往往有明顯的臨床癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)局限性體征，可伴有多種形式的精神障礙抑郁癥狀的發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他患者或普通人群，可表現(xiàn)為重癥抑郁、心境惡劣、語(yǔ)言的情感表達(dá)障礙等多種癥狀癥狀特點(diǎn)（1）抑郁是最常見的情感癥狀急性腦卒中后幸存者中抑郁的發(fā)生率為30％～50％，其中70％為重癥抑郁，30％為心境惡劣抑郁癥狀并非短暫存在，重癥抑郁的自然病程約1年，心境惡劣則更長(zhǎng)抗抑郁治療是需要的癥狀特點(diǎn)（2）腦損害的情感障礙急性災(zāi)難性反應(yīng)：多見于左半球損害和有失語(yǔ)的患者，特別是Broca區(qū)受損的患者，表現(xiàn)為坐立不安，情緒激動(dòng)，波動(dòng)性大，常突然流淚，情感易激惹，常無(wú)端發(fā)怒淡漠反應(yīng)：多見于右半球損害伴左側(cè)身體忽略癥的患者，表現(xiàn)為對(duì)周圍及自身的情況漠不關(guān)心，興趣喪失，不適當(dāng)?shù)拈_玩笑，否認(rèn)有病癥狀特點(diǎn)（3）語(yǔ)言情感表達(dá)障礙：多和右半球的語(yǔ)言中樞損害有關(guān)，患者不能借助語(yǔ)調(diào)、表情、姿勢(shì)來表達(dá)語(yǔ)言的情感成分運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言情感表達(dá)障礙：多見于右半球后內(nèi)側(cè)額葉損害感覺性語(yǔ)言情感表達(dá)障礙：多見于右半球后內(nèi)側(cè)頂葉、后上顳葉損害語(yǔ)言情感表達(dá)障礙會(huì)影響精神檢查的結(jié)果鑒別診斷（三）焦慮癥抑郁癥常伴有焦慮癥狀，在老年期抑郁癥患者中常表現(xiàn)為抑郁焦慮的混合狀態(tài)等級(jí)診斷原則有生物節(jié)律癥狀，更支持抑郁癥的診斷具有焦慮性人格或慢性焦慮癥狀的人也可發(fā)生抑郁癥個(gè)別晚年首發(fā)的抑郁癥患者，在抑郁癥狀消除后，焦慮癥狀可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間治療無(wú)論廣義還是狹義，治療都是非常必要的藥物治療依然是首選一般原則是：充分的急性期治療、足夠的維持治療、積極的心理治療藥物治療與心理治療的聯(lián)合應(yīng)用不僅更有效，而且有助于預(yù)防復(fù)發(fā)老年期抑郁癥的理想治療藥物：療效好起效快副作用小對(duì)認(rèn)知影響小藥物相互作用少老年抑郁癥治療方案分析1.藥物治療安全性問題療效問題抗抑郁藥的合理選擇老年人的生理特點(diǎn)適應(yīng)能力下降，涉及所有器官和組織導(dǎo)致藥物清除減慢，使血藥濃度升高脂肪組織比例增高，使脂溶性藥物的分布容積增多，半衰期延長(zhǎng)器官血流灌注減低使藥物代謝發(fā)生改變肝血流減少，藥物代謝酶的活性或數(shù)目降低，藥物清除下降，血藥濃度升高……藥物相互作用CYP2D6：氟西汀、文拉法辛CYP3A4：阿米替林、丙咪嗪、舍曲林、O-去甲文拉法辛CYP1A2：阿米替林、氯丙咪嗪、丙咪嗪CYP2C19：西酞普蘭、氯丙咪嗪、丙咪嗪抗抑郁藥物選擇（1）SNRIs雙重抑制劑，可更廣泛作用于因其一項(xiàng)不足引起的抑郁障礙起效迅速安全性好與其他藥物間潛在的相互作用少SNRIs文拉法辛t1/2為4h，活性代謝產(chǎn)物OVD為10h3天達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度蛋白結(jié)合率低，文拉法辛和OVD分別為27%和30%，不受年老/血漿蛋白低的影響與M、H1、α1、α2、β受體無(wú)顯著親和力與其他藥物無(wú)潛在相互作用SNRIs度洛西汀t1/2平均為12.5h3天內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度血漿蛋白結(jié)合率為95％（高于文拉法辛）CYP2D6和CYP1A2是主要代謝酶M、H1、α2受體無(wú)顯著親和力研究提示：治療老年抑郁癥療效好、安全、易耐受BMCGeriatr.2004Dec7;4:11.抗抑郁藥物選擇（2）SSRIs是目前被廣泛應(yīng)用于臨床且副作用小療效好的抗抑郁藥之一劑量效應(yīng)曲線平坦，通常起始劑量即是急性期治療的有效劑量，也作為維持治療的劑量治療抑郁癥療效確切安全性高，應(yīng)用過量沒有明顯的心律、血壓改變，抽搐，昏迷及呼吸抑制SSRIs舍曲林對(duì)心血管系統(tǒng)無(wú)明顯影響，嚴(yán)重心血管不良反應(yīng)的發(fā)生率為14.5％，低于安慰劑的22.4％。其平均左心室射血分?jǐn)?shù)、室性早搏復(fù)合波及QTc間期≥450ms的發(fā)生率均與安慰劑無(wú)