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（優(yōu)選）相關(guān)肥厚性硬腦膜炎當(dāng)前第1頁\共有20頁\編于星期四\9點(diǎn)IgG4相關(guān)疾病(IgG4-relateddisease，IgG4-RD)是一種自身免疫介導(dǎo)的炎性纖維化疾病，這一疾病可累及多個(gè)器官或系統(tǒng)，造成器官腫大、組織破壞甚至器官功能衰竭。在過去的十年里，IgG4-RD作為一種系統(tǒng)性疾病，逐步被人們認(rèn)識(shí)并接受，它將過去許多認(rèn)為毫不相關(guān)的單個(gè)臟器損害聯(lián)系在了一起。當(dāng)前第2頁\共有20頁\編于星期四\9點(diǎn)IgG4-RD損傷可見于多個(gè)器官，包括肺、縱隔、肝和胰腺?，F(xiàn)在很多疾病被歸為IgG4-RD，包括：

自身免疫性胰腺炎(AIP)、Ridel甲狀腺炎、

腎小管間質(zhì)性腎炎、

炎性假瘤、

腹膜后纖維化。當(dāng)前第3頁\共有20頁\編于星期四\9點(diǎn)流行病學(xué)對(duì)原診斷為特發(fā)性肥厚性硬腦膜炎的患者，進(jìn)行病理切片觀察及IgG4染色，發(fā)現(xiàn)部分病例符合IgG4-RHP診斷，表明至少部分之前原因不明的肥厚性硬腦膜炎發(fā)病與IgG4相關(guān)，甚至有學(xué)者認(rèn)為IgG4-RHP可能為特發(fā)性肥厚性硬腦膜炎最常見的原因。EzzeldinM,ShawagfehA,SehnadigV,eta1.Hypertrophicspinalpachymeningitis:idiopathicvs.IgG4-related[J].JNeurolSci,2014,347(1-2):

398-400．當(dāng)前第4頁\共有20頁\編于星期四\9點(diǎn)美國哈佛大學(xué)對(duì)25年內(nèi)共計(jì)14例肥厚性腦膜炎患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)6例患者為特發(fā)性肥厚性腦膜炎，其中4例可診斷為IgG4-RHP。WallaceZS,CarruthersMN,KhosroshabiA,eta1.IgG4-relateddiseaseandhypertrophicpachymeningitis[J].Medicine(Baltimore),2013,92(4):206-216．當(dāng)前第5頁\共有20頁\編于星期四\9點(diǎn)發(fā)病機(jī)制B淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的炎性浸潤激活纖維化和膠原沉積，最終引起了組織增生及硬腦膜增厚。有學(xué)者認(rèn)為幼稚B細(xì)胞參與CD4+T細(xì)胞相關(guān)的T細(xì)胞依賴反應(yīng)與該疾病的發(fā)病有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為該疾病是一種由抗原驅(qū)動(dòng)的炎性病變，最終可導(dǎo)致組織纖維化。MattooH,MahajanVS,Della-TorreE,eta1.DenovooligoclonalexpansionsofcirculatingplasmablastsinactiveandrelapsingIgG4.relateddisease[J].JAllergyClinImmunol,2014,134(3):679-687.Della-TorreE,LanzillottaM,DoglioniC.ImmunologyofIgG4.relateddisease[J]．ClinExplmmunol,2015,181(2):191-206．當(dāng)前第6頁\共有20頁\編于星期四\9點(diǎn)臨床表現(xiàn)頭痛及腦膜增厚壓迫周圍血管及腦神經(jīng)的癥狀。癥狀比例（%）頭痛67顱神經(jīng)麻痹33視覺障礙（包括復(fù)視和視力減退）21無力15肢體麻木12聽力下降9癇性發(fā)作6認(rèn)知功能下降3LuLX,Della-TorreE,StoneJH,eta1.IgC4-relatedhypertrophicpachymeningitis：clinicalfeatures,diagnosticcriteria,andtreatment[J].JAMANeurol,2014,71(6):785·793．當(dāng)前第7頁\共有20頁\編于星期四\9點(diǎn)影像學(xué)改變大部分病例可見硬腦膜線狀或結(jié)節(jié)樣異常強(qiáng)化，有時(shí)可見硬脊膜或軟腦膜異常強(qiáng)化?？赏瑫r(shí)存在腦實(shí)質(zhì)受累，包括額葉近皮質(zhì)病灶、靠近胼胝體和扣帶回。第Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)及蝶竇的異常強(qiáng)化?？砂橛酗B骨增生、垂體異常以及脊髓受累。LeeYS,LeeHW,ParkKS,eta1.ImmunoglobulinIgG4-relatedhypertrophicpaehymeningitiswithskullinvolvement[J].BrainTumorResTreat,2014.2(2):87-91．LinCK,LaiDM.

IgG4-relatedintraeranialhypertrophicpaehymeningitiswithskullhyperostosis:acaserepor[J].BMCSurg,2013,13:37.當(dāng)前第8頁\共有20頁\編于星期四\9點(diǎn)腦脊液檢查IgG4-RHP患者常規(guī)腦脊液檢查結(jié)果并無特異性；IgG4-RHP患者的腦脊液IgG4中位濃度、腦脊液IgG4指數(shù)均顯著高于其他兩組，認(rèn)為聯(lián)合分析相應(yīng)指標(biāo)可以將IgG4-RHP與其他原因所致肥厚性腦膜炎進(jìn)行區(qū)分；免疫抑制治療后腦脊液IgG寡克隆區(qū)帶消失，腦脊液IgG4濃度明顯下降，可以通過此方法來監(jiān)測疾病的活動(dòng)程度。Della-TorreE,GalliL,FranciottaD,eta1.DiagnosticvalueofIgG4IndicesinIgG4-relatedhypertrophicpaehymeningitis[J].JNeuroimmun01,2014,266(1-2):82-86．當(dāng)前第9頁\共有20頁\編于星期四\9點(diǎn)血清IgG4檢測IgG4-RHP患者可以僅表現(xiàn)為腦脊液IgG4濃度升高而外周血中的IgG4濃度正常，尤其在只累及腦膜而無腦膜外臟器受累的情況；IgG4-RHP患者血清IgG4濃度升高一般提示存在腦膜外病灶。LuLX,Della-TorreE,StoneJH,eta1.IgC4-relatedhypertrophicpachymeningitis：clinicalfeatures,diagnosticcriteria,andtreatment[J].JAMANeurol,2014,71(6):85·793．當(dāng)前第10頁\共有20頁\編于星期四\9點(diǎn)病理及免疫組織化學(xué)結(jié)果特征性病理特點(diǎn)包括以下3方面：廣泛致密的淋巴漿細(xì)胞浸潤；車輻狀結(jié)構(gòu)的纖維變性；阻塞性血管炎。如果發(fā)現(xiàn)上皮樣細(xì)胞肉芽腫或以嗜中性粒細(xì)胞浸潤為主，則不支持診斷。DeshpandeV,ZenY,ChanJK,eta1.ConsensusstatementonthepathologyofIgG4-relateddisease[J].ModPathol,2012,25(9):1181-1192．當(dāng)前第11頁\共有20頁\編于星期四\9點(diǎn)免疫組織化學(xué)改變：

IgG4陽性漿細(xì)胞數(shù)量增多，表現(xiàn)為IgG4陽性細(xì)胞數(shù)與總的IgG陽性細(xì)胞數(shù)的比值(IgG4／IgG)>40％，以及每個(gè)高倍視野IgG4陽性漿細(xì)胞數(shù)>10個(gè)。當(dāng)前第12頁\共有20頁\編于星期四\9點(diǎn)診斷IgG4-RD診斷標(biāo)準(zhǔn):①受累器官出現(xiàn)團(tuán)塊,或彌漫性、局限性腫脹;②血清IgG4>135mg/dl;③病理學(xué):大量的淋巴細(xì)胞浸潤,組織纖維化、硬化;免疫組化IgG4陽性漿細(xì)胞數(shù)與IgG陽性漿細(xì)胞數(shù)比例>40%,同時(shí)浸潤的IgG4陽性漿細(xì)胞數(shù)大于10個(gè)高倍鏡視野。滿足①+②+③為確診,滿足①+③為可能診斷;滿足①+②為可疑診斷。當(dāng)前第13頁\共有20頁\編于星期四\9點(diǎn)診斷臨床表現(xiàn)；影像學(xué)(尤其MRI增強(qiáng)掃描)提示硬腦膜病變；腦脊液檢查排除感染或腫瘤等繼發(fā)因素；腦膜活檢符合上述IgG4-RD3項(xiàng)特征性病理表現(xiàn)中的1項(xiàng)或2項(xiàng)；同時(shí)IgG4／IgG比值>40％，以及每個(gè)高倍視野下IgG4陽性漿細(xì)胞數(shù)>10個(gè)。單純IgG4陽性細(xì)胞浸潤對(duì)IgG4-RHP的診斷不具有特異性。DeshpandeV,ZenY,ChanJK,eta1.ConsensusstatementonthepathologyofIgG4-relateddisease[J].ModPathol,2012,25(9):1181-1192．當(dāng)前第14頁\共有20頁\編于星期四\9點(diǎn)治療目前對(duì)其治療的研究僅局限于少數(shù)個(gè)案報(bào)道，多數(shù)予靜脈沖擊或口服糖皮質(zhì)激素治療能夠緩解癥狀，但在激素減量過程中容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。而且每個(gè)患者對(duì)各種藥物的反應(yīng)均不一致。有報(bào)道稱IgG4-RHP患者單獨(dú)使用甲氨蝶呤每周12.5mg，治療1年癥狀無復(fù)發(fā)，隨后2年減量至每周10mg仍無復(fù)發(fā)。RegevK,NussbaumT,CagnanoE,eta1.CentralnervoussystemmanifestationoflgG4-relateddiseaseJ．JAMANeurol,2014,7l(6):767-770．當(dāng)前第15頁\共有20頁\編于星期四\9點(diǎn)IgG4-RD管理和治療的國際指南共識(shí)聲明同意（%）證據(jù)級(jí)別/推薦級(jí)別對(duì)IgG4-RD的最準(zhǔn)確評(píng)價(jià)是基于全面臨床病史、體格檢查、相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室以及適當(dāng)?shù)姆派鋵W(xué)檢查。964/C強(qiáng)烈推薦進(jìn)行組織活檢以確認(rèn)診斷并排除惡性病變和其他IgG4-RD類似的疾病。945/D所有有癥狀、病情活動(dòng)的IgG4-RD患者都需要接受治療,一些患者需要緊急治療。部分無癥狀的IgG4-RD患者也需要治療。874/C對(duì)所有活動(dòng)性、未治療的IgG4-RD患者而言,糖皮質(zhì)激素是誘導(dǎo)緩解的一線藥物,除非存在禁忌。942b/B當(dāng)前第16頁\共有20頁\編于星期四\9點(diǎn)聲明同意（%）證據(jù)級(jí)別/推薦級(jí)別一些患者單用糖皮質(zhì)激素治療不能有效控制疾病,同時(shí)長期使用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)也會(huì)產(chǎn)生高風(fēng)險(xiǎn),因此部分患者在起始治療時(shí)需要聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥物,但非全部IgG4-RD患者。464/C誘導(dǎo)緩解成功后,某些患者可以從維持治療獲益。942b/BIgG4-RD患者誘導(dǎo)緩解后如停藥復(fù)發(fā)可用糖皮質(zhì)激素重新進(jìn)行治療,同時(shí)應(yīng)考慮在復(fù)發(fā)患者緩解維持階段聯(lián)合使用免疫抑制劑814/CKhosroshahiA,WallaceZS,CroweJL,etal.Internationalconsensusguidancestatementonthemanagementa