瘢痕部位妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識

（優(yōu)選）瘢痕部位妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識當(dāng)前第1頁\共有35頁\編于星期五\20點概念病因臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療當(dāng)前第2頁\共有35頁\編于星期五\20點剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（CesareanScarPregnancy,CSP）是一種特殊部位的異位妊娠,是指既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦,此次妊娠胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處。近年來剖宮產(chǎn)率持續(xù)居高,導(dǎo)致本病的發(fā)病率也呈上升趨勢。這是一種非常危險的異位妊娠類型。當(dāng)前第3頁\共有35頁\編于星期五\20點CSP危害：清宮手術(shù)中及術(shù)后難以控制的大出血、子宮破裂、周圍器官損傷，甚至切除子宮等，嚴(yán)重威脅婦女的生殖健康甚至生命。當(dāng)前第4頁\共有35頁\編于星期五\20點

當(dāng)前第5頁\共有35頁\編于星期五\20點病理機(jī)制：1.胚胎穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙著床；2.剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷也稱為“憩室”或“龕影”；3.胎盤種植深淺取決于絨毛組織的侵蝕力與蛻膜組織反應(yīng)間的平衡，當(dāng)蛻膜本身發(fā)育缺陷或蛻膜層損傷時，絨毛就會顯著侵入肌層4.剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁。當(dāng)前第6頁\共有35頁\編于星期五\20點臨床表現(xiàn)：

CSP早孕期無特異性的臨床表現(xiàn)，或僅有類似先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)，如陰道少量流血、輕微下腹痛等當(dāng)前第7頁\共有35頁\編于星期五\20點診斷方法：當(dāng)前第8頁\共有35頁\編于星期五\20點超聲檢查（首選）：經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲聯(lián)合使用，不僅可以幫助定位妊娠囊，更有利于明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀胱的關(guān)系。典型的超聲表現(xiàn)：（1）宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊；（2）妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位），部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動；（3）子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失；（4）彩色多普勒血流顯像（colorDopplerflowimaging，CDFI）顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。當(dāng)前第9頁\共有35頁\編于星期五\20點當(dāng)前第10頁\共有35頁\編于星期五\20點MRI：優(yōu)點：連續(xù)掃描能清晰地顯示子宮前壁下段內(nèi)的妊娠囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系。缺點：費用較昂貴（不首選）。

血清β-hCG：特點：無特異性，高值、隨訪重要指標(biāo)。對于異常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。當(dāng)前第11頁\共有35頁\編于星期五\20點分型：Ⅰ型妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3mm；CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）Ⅱ型妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mmⅢ型妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3mm當(dāng)前第12頁\共有35頁\編于星期五\20點Ⅲ型中還有1種特殊的超聲表現(xiàn)CSP，即包塊型，其聲像圖的特點：（1）位于子宮下段瘢痕處的混合回聲（囊實性）包塊，有時呈類實性；包塊向膀胱方向隆起；（2）包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失；（3）CDFI：包塊周邊見較豐富的血流信號，可為低阻血流，少數(shù)也可僅見少許血流信號、或無血流信號。包塊型多見于CSP流產(chǎn)后（如藥物流產(chǎn)后或負(fù)壓吸引術(shù)后）子宮瘢痕處妊娠物殘留并出血所致。當(dāng)前第13頁\共有35頁\編于星期五\20點1、子宮頸妊娠2、宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)3、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤鑒別診斷當(dāng)前第14頁\共有35頁\編于星期五\20點子宮頸妊娠：1.妊娠囊著床于子宮頸管內(nèi)；2、子宮前壁下段的肌層連續(xù)性無中斷；3、盆腔檢查時，可發(fā)現(xiàn)子宮頸膨大，甚至可呈上小下大的葫蘆形，子宮頸可成紫藍(lán)色，但子宮頸外口閉合；4、鑒別時主要依據(jù)是否有剖宮產(chǎn)史，超聲檢查妊娠囊著床的位置能進(jìn)一步明確診斷；5、當(dāng)妊娠周數(shù)較大或包塊較大時，區(qū)分起來可能比較困難，如患者有剖宮產(chǎn)史，應(yīng)高度懷疑CSP。當(dāng)前第15頁\共有35頁\編于星期五\20點宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)：

當(dāng)宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)時，宮內(nèi)妊娠囊向體外排出時暫時停留于前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處，此時超聲檢查可以在子宮瘢痕部位見妊娠囊或混合回聲包塊。

鑒別時要注意病史，如有腹痛、陰道流血、子宮頸口張開，多是宮內(nèi)早孕、難免流產(chǎn)。

此外，超聲檢查需注意妊娠囊或包塊在子宮瘢痕處有無高速低阻血流、前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的肌層是否有連續(xù)性中斷。當(dāng)前第16頁\共有35頁\編于星期五\20點妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：1.CSP清宮不全或不全流產(chǎn)后殘留的妊娠物繼續(xù)生長在子宮前壁下段形成包塊；2.超聲影像類似于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的表現(xiàn)：與肌層無明顯界線、局部肌層缺如或變薄、局部血流信號極其豐富、可探及高速低阻血流、甚至出現(xiàn)動靜脈瘺的花色血流信號等；3.CSP有明確的剖宮產(chǎn)史，常有人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)史，包塊位于子宮前壁下段、與子宮瘢痕關(guān)系密切，且血β-hCG水平通常不會很高，很少超過100000U/L。4.結(jié)合病史和輔助檢查，應(yīng)首先考慮CSP的可能，不要盲目按照妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤進(jìn)行化療。當(dāng)前第17頁\共有35頁\編于星期五\20點診治原則是：

早診斷，早終止，早清除。

早診斷是指對有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時應(yīng)盡早行超聲檢查排除CSP。

一旦診斷為CSP應(yīng)給出終止妊娠的醫(yī)學(xué)建議，并盡早清除妊娠物。如患者因自身原因堅決要求繼續(xù)妊娠，應(yīng)交待繼續(xù)妊娠可能發(fā)生的風(fēng)險和并發(fā)癥，如前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂等所致的產(chǎn)時或產(chǎn)后難以控制的大出血甚至子宮切除、危及生命等險惡結(jié)局，并簽署知情同意書。

終止妊娠時應(yīng)減小損傷，盡可能保留患者的生育能力。當(dāng)前第18頁\共有35頁\編于星期五\20點治療方案：1.藥物治療2.手術(shù)治療3.兩者聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)（UterineArteryEmbolization，UAE)是用于輔助治療CSP的重要手段，與藥物治療或手術(shù)治療聯(lián)合可更有效地處理CSP。當(dāng)前第19頁\共有35頁\編于星期五\20點（一）藥物治療：甲氨蝶呤（MTX）指征：1.生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、肝腎功能基本正常。2.不愿意或不適合手術(shù)治療的早孕期CSP患者。孕周越小，β-hCG水平越低，成功率越高。3.Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者在行清宮手術(shù)或CSP妊娠物清除手術(shù)前的預(yù)處理，可及時阻止妊娠的進(jìn)一步發(fā)展，降低術(shù)中出血的風(fēng)險。4.手術(shù)治療后血β-hCG水平下降緩慢或再次升高，不適合再次手術(shù)的患者，可采用MTX保守治療。當(dāng)前第20頁\共有35頁\編于星期五\20點1、MTX聯(lián)合UAE（MTX25mg，分別雙側(cè)子宮動脈注射后栓塞，總量50mg）2、超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)局部注射（25～50mg）3、全身單劑量注射MTX（50mg/m2）等方案治療CSP治療有效：每周檢測1次，每次β-hCG下降幅度>15%，則血流明顯減少甚至消失，包塊明顯縮小。應(yīng)用MTX保守治療的CSP患者，在血β-hCG下降至50U/L或正常后可在B超監(jiān)護(hù)下行清宮手術(shù)以縮短治療時間，減少大出血的風(fēng)險。單純藥物治療不作為治療CSP的首選方案。當(dāng)前第21頁\共有35頁\編于星期五\20點（二）UAE適應(yīng)證:1.用于CSP終止妊娠的手術(shù)時或自然流產(chǎn)時發(fā)生大出血需要緊急止血；2.Ⅱ型和Ⅲ型CSP，包塊型血液供應(yīng)豐富者，術(shù)前行UAE，可降低清宮手術(shù)或CSP妊娠物清除手術(shù)中的出血風(fēng)險。當(dāng)前第22頁\共有35頁\編于星期五\20點圖自：武漢協(xié)和醫(yī)院于莉莉教授當(dāng)前第23頁\共有35頁\編于星期五\20點注意事項：（1）剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段可出現(xiàn)異生血管，故UAE較其他情況更困難。栓塞劑使用量大，術(shù)后發(fā)生栓塞劑脫落的風(fēng)險增高。栓塞不完全的概率增加，術(shù)中止血的保障功效下降。（2）建議使用新鮮明膠海綿顆粒（直徑1～3mm），栓塞雙側(cè)子宮動脈，如有其他髂內(nèi)動脈分支供血，可栓塞髂內(nèi)動脈前干。（3）建議在UAE后72h內(nèi)完成清除CSP妊娠物的手術(shù)清除操作，以免側(cè)支循環(huán)建立，降低止血效果。當(dāng)前第24頁\共有35頁\編于星期五\20點（三）手術(shù)治療手術(shù)方法分為清宮手術(shù)、妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)、子宮切除術(shù)。清宮手術(shù)包括：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)等。妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)可通過開腹、腹腔鏡（或聯(lián)合宮腔鏡），也有報道可經(jīng)陰道途徑手術(shù)。子宮切除術(shù)是在緊急情況下為挽救患者生命或患者無生育要求時的選擇，可選擇開腹或腹腔鏡途徑。當(dāng)前第25頁\共有35頁\編于星期五\20點1.超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)：（1）適應(yīng)證：生命體征平穩(wěn)，孕周<8周的Ⅰ型CSP。Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP如行清宮手術(shù)前需進(jìn)行術(shù)前預(yù)處理，如UAE或MTX治療，以減少術(shù)中出血。（2）優(yōu)點：簡便，費用低廉，損傷小，恢復(fù)快。（3）缺點：子宮瘢痕處的缺損仍然存在。當(dāng)前第26頁\共有35頁\編于星期五\20點（4）注意事項：

清宮時應(yīng)先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織，再盡量吸去妊娠囊，之后以較小的壓力清理前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的蛻膜和殘余的絨毛組織；盡量避免搔刮。對于孕周<8周的Ⅰ型CSP術(shù)前也應(yīng)做好隨時止血及UAE的準(zhǔn)備。如術(shù)中出血多時，可使用縮宮素靜脈或子宮頸局部注射促進(jìn)子宮收縮，也可使用球囊壓迫子宮下段瘢痕處，或使用前列腺素制劑直腸放置等緊急處理，必要時行UAE止血。當(dāng)前第27頁\共有35頁\編于星期五\20點（4）注意事項：Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP均應(yīng)先預(yù)防性行UAE后，再行超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)。如清宮后仍有殘留，可酌情選擇MTX治療或再次清宮，必要時可選擇妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)。對于Ⅲ型，特別是Ⅲ型中的包塊型CSP，子宮瘢痕處肌層厚度菲薄、并明顯凸向膀胱者，清宮手術(shù)風(fēng)險較大，發(fā)生殘留、出血的風(fēng)險均增加，不建議行清宮手術(shù)，可選擇妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)。當(dāng)前第28頁\共有35頁\編于星期五\20點2、宮腔鏡下CSP妊娠物清除術(shù)：文獻(xiàn)報道，對Ⅰ型CSP采用宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)，取得了一定的效果，但缺乏更多的臨床數(shù)據(jù)，同時，宮腔鏡對施術(shù)者要求高，術(shù)中如聯(lián)合超聲監(jiān)視，可降低手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險。但宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)無法修復(fù)薄弱的子宮前壁瘢痕處的肌層。當(dāng)前第29頁\共有35頁\編于星期五\20點3.CSP妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)：手術(shù)目的是清除妊娠物的同時，切除子宮瘢痕組織，并行子宮前壁的修補術(shù)，修復(fù)薄弱的前壁肌層，恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)。手術(shù)方式可以通過開腹、腹腔鏡，也有報道可經(jīng)陰道完成，手術(shù)者可根據(jù)患者的情況及自身的手術(shù)技術(shù)水平選擇合適的手術(shù)途徑。當(dāng)前第30頁\共有35頁\編于星期五\20點3.CSP妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)：（1）適應(yīng)證：Ⅱ型和Ⅲ型CSP，特別是Ⅲ型中的包塊型，子宮前壁瘢痕處肌層菲薄，血流豐富，有再生育要求并希望同時修補子宮缺損的患者。術(shù)前應(yīng)充分評估術(shù)中出血的風(fēng)險，可行預(yù)防性UAE。也可預(yù)備UAE，術(shù)中如有難以控制的出血，迅速行宮腔填塞后及時行UAE，或結(jié)扎髂內(nèi)動脈。如無條件行UAE，術(shù)中發(fā)生無法控制的大出血危及生命時，可行子宮切除術(shù)。當(dāng)前第31頁\共有35頁\編于星期五\20點3.CSP妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)：（2）注意事項：清除子宮瘢痕處妊娠物后，應(yīng)全面吸刮宮腔，減少術(shù)后出血、蛻膜殘留等。子宮瘢痕處菲薄的瘢痕組織應(yīng)盡量切除，保證對合的上下緣有正常的子宮肌層，縫合時應(yīng)仔細(xì)對合，嚴(yán)密止血，盡量雙層縫合。術(shù)中注意分離膀胱子宮頸間隙，如子宮前壁與前腹壁粘連，子宮下拉困難時，可輔助腹腔鏡下子宮前壁粘連松解術(shù)。盡管經(jīng)陰道途徑可完成妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)，但要求術(shù)者有豐富的經(jīng)陰道手術(shù)的經(jīng)驗。陰道操作空間小，對于妊娠周數(shù)超過10周或包塊直徑>6cm者則不宜選擇經(jīng)陰道手術(shù)。