肝功能衰竭的診斷和處理PPT

肝功能衰竭的診斷和處理PPT第一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一定義：肝功能衰竭（肝衰竭）肝細(xì)胞大量壞死出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能損害和肝性腦病一組臨床綜合征第二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一肝衰竭的分類

急性肝衰竭亞急性肝衰竭慢性肝衰竭第三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一急性肝衰竭起病4周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥狀以肝性腦病為主要特征超急性肝衰竭，起病10天以內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病癥狀爆發(fā)性肝衰竭，起病10天-4周第四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一亞急性肝衰竭起病4周-24周出現(xiàn)肝衰竭以腹水或肝性腦病為主要特征第五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一慢性肝衰竭因各種原因所致的失代償肝硬化有誘發(fā)因素預(yù)后相對(duì)較好第六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一肝衰竭的病因

類型病因病毒性肝炎甲乙丙丁戊以及其它病毒引起的肝炎藥物性肝炎異煙肼、氟烷、醋氨酚、抗抑郁癥藥中毒性肝炎四氯化碳、毒蕈、生魚膽缺血性肝細(xì)胞壞死肝靜脈阻塞、（Budd-Chiar）綜合征惡性腫瘤急性白血病、惡性組織細(xì)胞增多癥等代謝異常急性孕娠期脂肪肝、四環(huán)素脂肪肝遺傳性疾病肝豆?fàn)詈俗冃浴ⅵ?-胰蛋白酶缺乏癥等其它Reye綜合征、自身免疫性肝炎第七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一分型急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎患者第八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一急性重型肝炎原來無肝病患者突然發(fā)生大量肝細(xì)胞壞死（起病14天內(nèi)）肝性腦病綜合癥凝血酶原時(shí)間延長第九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一亞急性重型肝炎起病14天以上，6個(gè)月以內(nèi)，凝血酶原時(shí)間延長出現(xiàn)肝性腦病黃疸明顯上升可出現(xiàn)腹水或出血傾向可分為早、中、晚三期第十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一早期肝功能衰竭無肝性腦病和腹水中期出現(xiàn)中度肝性腦病晚期出現(xiàn)多器官多功能衰竭：如肝性腦病、腦水腫及腎功能不全第十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一慢性重型肝炎病人有慢性肝炎、肝硬化或HBV攜帶病史嚴(yán)重的肝功能不全（深度黃疸、凝血酶原時(shí)間延長）可以分為三期：早、中、晚期第十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一肝衰竭與重型肝炎

國外國內(nèi)急性肝衰竭急性重型肝炎（＜2周）亞急性肝衰竭亞急性重型肝炎（＞2周＜2周）慢性肝衰竭慢性重型肝炎（＞24周）我國引起肝衰竭的原因多數(shù)為病毒性肝炎（主要是乙型肝炎）第十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一25例存活的重型肝炎患者（1例急性重型肝炎24例亞急性重型肝炎）在出院前接受第二次肝活檢，結(jié)果表明絕大部分患者的治療效果是好的，重型肝炎的治療有效顯著。第十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一爆發(fā)性肝衰竭的發(fā)病機(jī)制宿主免疫反應(yīng)發(fā)生異常病毒的毒力或病毒發(fā)生變異感染劑量較大第十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一一、與病原關(guān)系甲肝乙肝（感染量：基因突變）第十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一二、發(fā)病機(jī)制與免疫關(guān)系體液免疫細(xì)胞免疫第十七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一爆發(fā)性肝炎時(shí)，肝內(nèi)浸潤大量的CTL細(xì)胞（細(xì)胞毒性T細(xì)胞），能表達(dá)大量的Fas配體，與肝細(xì)胞膜上的Fas抗原結(jié)合，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的發(fā)生。第十八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一肝細(xì)胞壞死是導(dǎo)致肝功能衰竭的主要原因凋亡是肝細(xì)胞壞死最重要的先覺條件肝細(xì)胞凋亡與肝細(xì)胞死亡密切相關(guān)第十九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一引起肝細(xì)胞壞死凋亡的主要機(jī)制

細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)平衡失調(diào)氧自由基的產(chǎn)生，使肝細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化肝細(xì)胞膜內(nèi)外離子濃度及平衡失調(diào)（鈣離子失衡導(dǎo)致內(nèi)質(zhì)網(wǎng)氧化應(yīng)激)線粒體功能障礙第二十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一Fas抗原的表達(dá)與病毒性肝炎的肝細(xì)胞損傷密切相關(guān)且Fas抗原的表達(dá)程度與肝臟的炎癥程度一致，F(xiàn)as表達(dá)可被炎癥刺激如內(nèi)毒素血癥、TNF等炎癥誘導(dǎo)而上調(diào)。第二十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一內(nèi)毒素血癥的主要作用肝衰時(shí)，腸道是各種病理情況下敗血癥的源泉。易位的細(xì)菌，內(nèi)毒素可引起一系列的連鎖反應(yīng)最終導(dǎo)致機(jī)體全面的炎癥應(yīng)答反應(yīng)。第二十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一內(nèi)毒素吸收異常與下列因素有關(guān)（1）腸道微生物易位，病理情況下，腸道細(xì)菌可穿過上皮屏障，進(jìn)入腸系膜淋巴結(jié)和其他遠(yuǎn)處器官，這一過程稱細(xì)菌易位，細(xì)菌、真菌等些病毒以及內(nèi)毒素均可易位，即微生物易位。第二十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一（2）腸道粘膜屏障損害，腸粘膜淤血、水腫，粘膜下微血管病變與內(nèi)毒素吸收增加有關(guān)，腸道菌群失調(diào)。第二十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一內(nèi)毒素?fù)p害肝臟機(jī)制（多因素及各種病理生理過程）1.肝微循環(huán)障礙，表現(xiàn)肝臟出血性壞死。2.肝細(xì)胞毒性作用。3.肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞及其介質(zhì)作用。第二十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一（1）巨噬細(xì)胞及其介質(zhì)，枯否氏細(xì)胞有雙重作用，一方面清除內(nèi)毒素功能，另一方面又可激活KLPS，通過各種途徑引起肝細(xì)胞損害。（2）肝竇內(nèi)皮細(xì)胞及其介質(zhì)。第二十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一Fas表達(dá)過分引起的人類肝病爆發(fā)性肝衰竭酒精性肝炎乙型肝炎戊型肝炎Wilson‘s病原發(fā)性膽汁性肝硬化第二十七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一二、其他網(wǎng)狀上皮細(xì)胞在免疫調(diào)節(jié)、免疫應(yīng)答中的作用細(xì)胞因子的作用（IL1，TNF，IL6）第二十八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一多器官衰竭的基礎(chǔ)及其發(fā)病機(jī)制

第二十九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一基本臨床表現(xiàn)肝性腦病和腦水腫肝性腦病是嚴(yán)重的肝功能失調(diào)或障礙所致以代謝紊亂為主要特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)臨床綜合癥（意識(shí)障礙、行為異常、昏迷）第三十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一肝性腦病新分類法類型定義亞組臨床特點(diǎn)A型急性肝衰竭相關(guān)腦病B型有門-體分流而無肝細(xì)胞損害腦病C型肝硬化及門靜脈高壓或有門-體分流發(fā)作性有誘因自發(fā)性復(fù)發(fā)性持續(xù)性輕重依賴治療輕微第三十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一肝性腦病多因素發(fā)病機(jī)制內(nèi)源性神經(jīng)毒素高血氨與下列因素有關(guān)肝性腦病的程度腦中谷氨酰胺水平增加谷氨酰胺增加導(dǎo)致星狀細(xì)胞水腫、腦水腫和腦疝形成慢性肝衰竭中星狀細(xì)胞是Ⅱ型Alzheimer改變第三十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一肝性腦病多因素發(fā)病機(jī)制除氨以外的其他神經(jīng)毒素硫醇酚短鏈、中鏈脂肪酸肝性腦病時(shí)，血腦屏障通透性增加可導(dǎo)致腦水腫假性神經(jīng)遞質(zhì)與真性神經(jīng)遞質(zhì)可競(jìng)爭(zhēng)于同一受體第三十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一輕微肝性腦病無明顯的臨床上腦功能不全表現(xiàn)心理測(cè)試和精神神經(jīng)測(cè)試檢查可表現(xiàn)有缺陷注意力不集中和運(yùn)動(dòng)異常是常見的表現(xiàn)睡眠紊亂可能是輕微肝性腦病的部分表現(xiàn)較強(qiáng)烈的活動(dòng)：如駕車可受影響第三十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一診斷輕微肝性腦病的必要性對(duì)病人的生活有重要意義是做出治療決定的基礎(chǔ)可判斷預(yù)后安全性，特別是關(guān)于駕車第三十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一肝性腦病的診斷輕微肝性腦病無臨床癥狀，須要用神經(jīng)心理測(cè)試有許多功能檢查，如視覺定位，數(shù)字連接AB，EEG和影像學(xué)。第三十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一肝性腦病的治療方案治療目的提供支持治療確定和去除誘因從腸道中減少氨的形成評(píng)估長期治療須要的可能性如肝移植第三十七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一肝性腦病、腦水腫的處理肝性腦病的處理谷氨酸鉀鈉的認(rèn)識(shí)已有40多年的歷史暫時(shí)性降低血氨不能改善腦組織內(nèi)的氨濃度可引起代謝性堿中毒第三十八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一肝性腦病時(shí)，神經(jīng)原與星狀細(xì)胞之間的谷氨酸鹽的流通發(fā)生改變，細(xì)胞外的谷氨酸鹽濃度增高，突觸后神經(jīng)原受體對(duì)谷氨酸鹽的攝取減少，星狀細(xì)胞將谷氨酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)至神經(jīng)原減少。第三十九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一腦水腫缺氧、毒素、腦代謝異常和腦血流動(dòng)力學(xué)改變等都可引起腦水腫產(chǎn)生腦水腫則易導(dǎo)致腦疝第四十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一腦水腫的分類細(xì)胞毒性腦水腫血管源性腦水腫混合性腦水腫滲透性腦水腫間質(zhì)性腦水腫流體靜力壓性腦水腫第四十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一腦水腫防治脫水劑：25%山梨醇

20%甘露醇每次250ml快速加壓靜滴于20-30min滴完，每4-6小時(shí)1次。第四十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一凝血障礙凝血因子合成減少纖維蛋白原維生素K依賴性凝血因子合成減少：因子Ⅱ

因子Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ

因子Ⅴ等?？鼓镔|(zhì)合成減少抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）蛋白C等第四十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一凝血障礙凝血因子和抗凝因子消耗增多（纖溶）原發(fā)性纖溶亢進(jìn)繼發(fā)性纖溶血小板數(shù)量和功能的異常血小板數(shù)量減少血小板功能異常第四十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一出血的防治凝血因子的補(bǔ)充：新鮮血漿：增強(qiáng)患者的免疫調(diào)控能力補(bǔ)充多種凝血因子（特別是Ⅴ因子）補(bǔ)充血容量，減輕血液粘稠度，改善微循環(huán)補(bǔ)充白蛋白，提高血漿滲透壓，減少腦水腫、消除腹水及水腫。第四十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一代謝紊亂和腎功能損害低血糖低磷血癥代謝性酸中毒低鈉低鉀第四十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一腎臟并發(fā)癥肝腎綜合癥（臨床實(shí)驗(yàn)室及形態(tài)學(xué)上都無腎臟病表現(xiàn)）少尿：24小時(shí)尿量＜400-500ml無尿：24小時(shí)尿量＜40-50ml第四十七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一肝腎綜合癥分型Ⅰ型Ⅱ型心臟指數(shù)正常或降低升高血壓正?；蚪档徒档停ㄏ陆?KPa）周圍血管阻力正?；蛏呓档腿萘拷档驼Ｄ騈a含量＜10umol/L＜10umol/L動(dòng)靜脈氧差正常減少發(fā)病數(shù)少見多見其他表現(xiàn)難治性腹水肝性腦病肝靜脈契壓升高肝臟進(jìn)一步損害的下腔靜脈與右房壓力誘因如手術(shù)、出血遞度增加第四十八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一肝腎綜合癥的處理嚴(yán)格控制攝入量不用對(duì)肝腎功能損害的抗生素如慶大霉素等停用凝血酶原復(fù)合物，因它引起腎血管內(nèi)血栓形成而凝血，使尿量減少。第四十九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一肝腎綜合癥的處理利尿劑的應(yīng)用：速尿、安替舒通多巴胺有擴(kuò)張腎血管，改善腎血流量的作用654-2有改善微循環(huán)的作用第五十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一肝腎綜合癥的處理透析治療：無效造成嚴(yán)重高血壓，感染及出血，但可延長存活時(shí)間，對(duì)藥物中毒所引起的急性重型肝炎較為理想。支持病人度過HRS，等待肝移植。第五十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一感染原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎肺部感染敗血癥尿路感染腸道和膽道感染真菌感染第五十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一心臟呼吸并發(fā)癥心臟本身的變化心律紊亂心臟擴(kuò)大心源性低血壓血流動(dòng)力學(xué)的改變?nèi)硌軘U(kuò)張末梢血管阻力降低低血壓第五十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一肝肺綜合癥表現(xiàn)氣促、紫紺、呼吸困難肝臟病基礎(chǔ)無心肺疾患、胸片X線攝片正常、嚴(yán)重低氧血癥（動(dòng)脈血氧合功能障礙）ARDS第五十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一多器官衰竭綜合癥肝衰竭時(shí)機(jī)體自身防御機(jī)制紊亂全身炎癥反應(yīng)綜合癥多器官功能障礙綜合癥（MODS）多器官功能衰竭（MOF）第五十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一肝衰竭治療內(nèi)科綜合治療人工肝支持系統(tǒng)肝移植第五十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一內(nèi)科綜合治療絕對(duì)臥床休息足夠維生素維持水和電解質(zhì)平衡阻止肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生不用對(duì)肝腎有毒性的藥物防治并發(fā)癥的處理（肝性腦病、出血、感染、肝腎綜合癥等）補(bǔ)充白蛋白和新鮮血漿第五十七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一提高對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）的治療認(rèn)識(shí)減少腸道內(nèi)毒素的吸收乳果糖、乳梨醇

——降低腸道PH、降低血氨

——抑制革蘭氏陰性菌生長，減少內(nèi)毒素產(chǎn)生

——輕瀉可排出腸道內(nèi)腐敗物質(zhì)第五十八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一提高對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）的治療認(rèn)識(shí)減少腸道內(nèi)毒素的吸收微生態(tài)制劑

—糾正菌群失調(diào)

—減少內(nèi)毒素產(chǎn)生腸道內(nèi)營養(yǎng)

—保護(hù)腸粘膜正常結(jié)構(gòu)和屏障功能第五十九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一提高對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）的治療認(rèn)識(shí)提高機(jī)體的免疫功能胸腺素α1

增強(qiáng)巨噬細(xì)胞、中性白細(xì)胞活性抑制內(nèi)毒素引起細(xì)胞因子及鏈反應(yīng)降低內(nèi)毒素血癥降低TNFα、IL-6第六十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一菌毒并治抗生素應(yīng)用抗感染導(dǎo)致內(nèi)毒素釋放抗生素釋放內(nèi)毒素的能力分為高中低三群

β-內(nèi)酰胺類喹諾酮類氨基糖甙類第六十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一多粘菌素B抗內(nèi)毒素作用對(duì)腎臟有毒性未能直接用于人體抗內(nèi)毒素的治療第六十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一應(yīng)用藥物膠鏈技術(shù)多粘菌素B與Dextran70連接可減輕毒性，而保留其內(nèi)毒素中和能力需進(jìn)一步驗(yàn)證第六十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一內(nèi)毒素抗體

內(nèi)毒素抗體的臨床應(yīng)用和療效、安全性有待進(jìn)一步探討第六十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一細(xì)胞因子拮抗劑

可溶性CD14和LPS結(jié)合位點(diǎn)的單克隆抗體，目前正在研究中第六十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期一血液凈化技術(shù)血漿置換（PE）白蛋白與LPS親和性高，可部分清除患者血漿的游離內(nèi)毒素連續(xù)血液凈化可去除血循環(huán)中的細(xì)胞因子

PE+CHDF（連續(xù)性血液濾過透析）治療ALF肝性腦病的存活率可達(dá)55%。第