支氣管哮喘基層診療指南解讀課件

支氣管哮喘基層診療指南四川省資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院核心內(nèi)容哮喘的定義哮喘的病因和發(fā)病機(jī)制哮喘的診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診哮喘的治療和社區(qū)管理哮喘的預(yù)防和患者教育哮喘的定義流行病學(xué)1songwj,etal.AsiaPacAllergy.2014;4(2):75-852蘇楠，林江濤，劉國(guó)梁等.中國(guó)內(nèi)科雜志.2014;53(8):601-6063BatemanED,etal.Eur

RespirJ.2008;31(1):143-178流行病學(xué)1NanSu,JiangtaoLin,PingChen,et

al.JAsthma.2013;50(8)861-702.蘇楠，林江濤，劉國(guó)梁等.中國(guó)內(nèi)科雜志.2014;53(8):601-6063.FitzgeraldJM,et

al.Can

RespirJ.2006;13(5):253-2594.Haselkorn,etat.AnnAllergyAsthmaImmunol.2010;104(6):471-477支氣管哮喘的定義支氣管哮喘（bronchialasthma，簡(jiǎn)稱哮喘）是一種異質(zhì)性疾病以慢性氣道炎癥為特征，這種慢性炎癥導(dǎo)致了氣道高反應(yīng)性的發(fā)生和發(fā)展臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇，同時(shí)伴有可變的氣流受限。多少患者多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。分期哮喘的病因和發(fā)病機(jī)制類別變應(yīng)原或相關(guān)觸發(fā)因素急性上呼吸道感染病毒、細(xì)菌、支原體等室內(nèi)變應(yīng)原塵螨，家養(yǎng)寵物，霉菌，蟑螂等室外變應(yīng)原花粉，草粉等職業(yè)性變應(yīng)原油漆、飼料、活性染料等食物魚、蝦、蛋類、牛奶等藥物阿司匹林、抗生素等非變應(yīng)原因素寒冷，運(yùn)動(dòng)，精神緊張、焦慮，過(guò)勞，煙霧（包括香煙、廚房油煙、污染空氣等），刺激性食物等誘因或危險(xiǎn)因素哮喘發(fā)病機(jī)制炎癥氣道高反應(yīng)性危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)作)癥狀可逆性氣流受限環(huán)境因素使易感的個(gè)體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)宿主因素使個(gè)體易于或免于發(fā)生哮喘的因素危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)生)哮喘發(fā)病機(jī)制2019UpToDate哮喘的病理氣道慢性炎癥：嗜酸粒細(xì)胞等浸潤(rùn)支氣管及細(xì)支氣管粘液栓塞氣道重構(gòu)平滑肌肥大/增生氣道上皮細(xì)胞粘液化生上皮下膠原沉積和纖維化血管增生及基底膜增厚哮喘反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作時(shí)間慢

性

炎

癥結(jié)

構(gòu)

改

變哮喘的氣道炎癥是一種“過(guò)敏性”慢性氣道炎癥不是“感染性”炎癥！哮喘的診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診哮喘的臨床表現(xiàn)咳嗽、胸悶、喘息夜間及凌晨發(fā)作/加重和接觸誘發(fā)因素有關(guān)支氣管擴(kuò)張劑治療后或自行緩解不典型：咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma）癥狀體征雙肺廣泛哮鳴音呼氣相延長(zhǎng)非常嚴(yán)重：“沉默肺”嚴(yán)重患者：紫紺、心率增快、胸腹反常運(yùn)動(dòng)非發(fā)作期：無(wú)異常哮喘的輔助檢查痰液/誘導(dǎo)痰：白細(xì)胞分類（嗜酸粒細(xì)胞比例）肺功能檢查：通氣功能檢查支氣管舒張實(shí)驗(yàn)（bronchialdilationtest）PEF及變異率測(cè)定支氣管激發(fā)試驗(yàn)（bronchialprovacationtest）胸部X線/CT檢查：正常/過(guò)度通氣，部分可見支氣管壁增厚特異性變應(yīng)原檢測(cè)通氣功能檢查FEV1/FVC<70%或FEV1<80%pred：氣流受限通氣功能檢查-鑒別診斷正常動(dòng)力性胸廓外氣道阻塞動(dòng)力性胸廓內(nèi)氣道阻塞固定性上氣道阻塞下呼吸道阻塞誘導(dǎo)痰白細(xì)胞分類支氣管舒張?jiān)囼?yàn)

吸藥后FEV1－吸藥前FEV1

FEV1改善率(%)=吸藥前FEV1

若改善率≥12%、且絕對(duì)值增加≥200ml，則結(jié)果為陽(yáng)性。注：吸入吸入200-400μg沙丁胺醇10-15分鐘后或口服糖皮質(zhì)激素2-4周后注意：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性也可見于其他疾病，如COPD、囊性纖維化、非囊性纖維化支氣管擴(kuò)張和毛細(xì)支氣管炎。假陰性：未能正確使用定量吸入器，導(dǎo)致吸入的支氣管擴(kuò)張劑不足近期使用過(guò)速效支氣管擴(kuò)張劑或其他平喘藥(如，長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑)，導(dǎo)致測(cè)試前支氣管幾乎達(dá)到最大擴(kuò)張程度測(cè)試時(shí)氣流阻塞程度非常低(FEV1幾乎接近100%)某些哮喘患者存在慢性氣道炎癥或瘢痕引起的不可逆性氣道梗阻支氣管舒張?jiān)囼?yàn)判斷支氣管舒張?jiān)囼?yàn)結(jié)果FEV1（前）

1.30L/sFEV1（后）

1.62L/s答案：（1.62-1.3）/1.32=24.3%（320ml）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性最大呼氣峰流速變異率

最大PEF-最小PEFPEF日內(nèi)變異率=

1/2（最大PEF+最小PEF）PEF每日晝夜變異率>10%，支持哮喘診斷(至少連續(xù)2周，每日PEF晝夜變異率平均值）峰流速儀的使用如何測(cè)量峰值呼氣流速

(PEFR)1324將游標(biāo)置于標(biāo)尺底部。取站立位，進(jìn)行充分的深吸氣。屏氣，并將吹氣口放入口中。用嘴唇包住吹氣口。盡可能快而用力地呼氣（保持手指遠(yuǎn)離標(biāo)尺）。記錄結(jié)果。將游標(biāo)放置回標(biāo)尺底部，并重復(fù)上述步驟兩次。使用這3次測(cè)量值中的最高值。初始

PEFR如何測(cè)量PEFR對(duì)吸入性β受體激動(dòng)劑的反應(yīng)按照上述方法測(cè)量PEFR

（使用3次測(cè)量值中的最高值）。將該結(jié)果作為初始PEFR。給予可吸入沙丁胺醇200μg（2噴），并等待15分鐘。按照上述方法再次測(cè)量PEFR

。計(jì)算反應(yīng)的百分比（%）=

（再次測(cè)量的

PEFR–初始

PEFR）

x

100

吸入組織胺或乙酰甲膽堿，以肺通氣功能（FEV1）下降20％所需吸入乙酰甲膽堿或組胺累積劑量（PD20-FEV1）或濃度（PC20-FEV1）來(lái)表示，如FEV1下降≥20%，則判斷結(jié)果為陽(yáng)性

支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性：氣道高反應(yīng)性適應(yīng)癥：非哮喘發(fā)作期、FEV1>70%pred的患者影像學(xué)特異性變應(yīng)原檢測(cè)哮喘的診斷變化的呼吸道癥狀可變性呼氣氣流受限？哮喘治療有效/除外其他哮喘是一種臨床診斷診斷—1.變化的呼吸道癥狀病史增加哮喘診斷可能性的癥狀

超過(guò)一種癥狀（喘息、氣短、咳嗽、胸悶等）

癥狀在夜間或清晨加重

癥狀波動(dòng)性大

癥狀可由感冒、運(yùn)動(dòng)、過(guò)敏原暴露、氣候變化、大笑、刺激性氣味等誘發(fā)降低哮喘診斷可能的癥狀

單純咳嗽

慢性咳痰

氣短伴有眩暈、頭痛、外

周刺痛或感覺(jué)異常

胸痛

運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的伴有吸氣相喉鳴音的呼吸困難診斷—2.明確的可變性呼氣氣流受限診斷特點(diǎn)哮喘確診的標(biāo)準(zhǔn)氣流受限當(dāng)FEV1降低時(shí)，至少有一次FEV1/FVC降低（正常成人>0.75-0.8，兒童>0.9）肺功能變異性

變異性越大，過(guò)度變異發(fā)生次數(shù)越多，診斷越明確支氣管舒張劑實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性吸入200-400μg沙丁胺醇10-15分鐘后FEV1增加>12%且絕對(duì)值增加>200ml兩周以上PEF變異率增加平均PEF日成人變異率>10%，兒童>13%抗炎4周后肺功能明顯改善排除呼吸道感染后，成人抗炎治療4周后，F(xiàn)EV1>12%，且FEV1絕對(duì)值增加>200ml（或者PEF>20%）運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性FEV1降低>10%，且FEV1絕對(duì)值降低>200ml(成人）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性給予標(biāo)準(zhǔn)劑量乙酰甲膽堿或組胺后，F(xiàn)EV1降低≥20%不同門診之間肺功能多度變異（可靠性差）排除呼吸道感染后，不同門診之間，F(xiàn)EV1變化>12%，且FEV1差值>200ml哮喘的鑒別診斷慢性阻塞性肺疾?。璺危┳笮墓δ懿蝗ㄐ脑葱韵┥蠚獾雷枞圆∽冎行臍獾廓M窄：異物、腫物聲帶功能異常表現(xiàn)為哮喘的疾?。菏人嵝约?xì)胞肺炎、CSS特點(diǎn)

支氣管哮喘左心功能不全慢性阻塞性肺疾病上氣道阻塞性病變呼吸困難發(fā)作性、陣發(fā)性、呼氣性陣發(fā)性、端坐喘息和勞力性吸氣性其他癥狀干咳、胸悶等心悸、粉紅色泡沫痰慢性咳嗽、咳痰根據(jù)阻塞原因不同而不同體征哮鳴音為主哮鳴音、廣泛濕啰音干濕啰音并存吸氣性喘鳴病史過(guò)敏源接觸、部分有家族史高血壓或心臟病史長(zhǎng)期吸煙、有害氣體接觸等可有異物吸入史影像學(xué)無(wú)特殊肺淤血、肺水腫、心影擴(kuò)大肺紋理增多、粗亂；肺氣腫征上氣道異物、腫瘤表現(xiàn)支氣管擴(kuò)張劑可迅速緩解無(wú)明顯緩解有一定緩解無(wú)明顯緩解其他

-

-

-氣管鏡下可見異物、腫物哮喘的鑒別診斷鑒別診斷-case王××，24/F間斷咳嗽、喘息2月?；颊?月前聞刺激性氣味后出現(xiàn)咳嗽、喘息。外院查肺功能：FEV1/FVC64.51%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值57.6%，舒張?jiān)囼?yàn)（-），考慮“哮喘”。予吸入藥物治療（具體不詳）效果不佳。查體：喉部及雙肺聞及吸氣相及呼氣相哮鳴音。氣管鏡下見氣管上段狹窄，予球囊擴(kuò)張、冷凍等治療后患者氣管直徑明顯增寬，癥狀明顯緩解。哮喘初始診斷流程患者存在呼吸道癥狀這些癥狀是典型的哮喘癥狀嗎？詳細(xì)的病史/哮喘檢查病史/檢查支持哮喘診斷嗎？是否是否臨床緊急情況，不像其他診斷ICS和按需SABA經(jīng)驗(yàn)性治療評(píng)估治療反應(yīng)1-3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行診斷性檢查進(jìn)一步了解病史和檢查以改變?cè)\斷確定改變?cè)\斷嗎？肺量計(jì)/PEF+舒張?jiān)囼?yàn)結(jié)果支持哮喘診斷嗎？是是否基于其他診斷治療治療哮喘重復(fù)上述流程或安排其他檢查確定哮喘診斷嗎？否否是對(duì)更可能診斷哮喘的患者，考慮試驗(yàn)性治療，或進(jìn)一步調(diào)查哮喘的評(píng)估1.哮喘非急性發(fā)作期的控制水平分級(jí)哮喘控制水平分級(jí)：評(píng)價(jià)過(guò)去4周癥狀未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估肺功能監(jiān)測(cè)—治療前、治療3-6月后、定期2.患者未來(lái)急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素哮喘控制水平的評(píng)估A.癥狀控制水平

臨床特征控制部分控制未控制日間癥狀≤2次/周≥2次/周任意1周出現(xiàn)哮喘部分控制的表現(xiàn)≥3項(xiàng)活動(dòng)受限無(wú)任何1次夜間癥狀/夜間覺(jué)醒無(wú)任何1次需緩解劑/急救治療≤2次/周≥2次/周B未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)、固定性氣流受限、藥物副作用）急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)：存在未控制的哮喘癥狀；潛在可改善的危險(xiǎn)因素：ICS使用不足、高SABA運(yùn)用、FEV1<60%pred、舒張實(shí)驗(yàn)改善率大、精神或社會(huì)問(wèn)題、吸煙、持續(xù)過(guò)敏原暴露、有合并癥、妊娠、痰EO或FENO高；其他的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：因病氣管插管/ICU治療、過(guò)去12個(gè)月≥1次嚴(yán)重發(fā)作發(fā)展成固定性氣流受限相關(guān)：早產(chǎn)、低出生體重、嬰兒體重過(guò)大、無(wú)ICS治療、接觸史：吸煙/有毒化學(xué)物質(zhì)/職業(yè)暴露、初始FEV1低發(fā)生藥物不良反應(yīng)相關(guān)：系統(tǒng)（頻繁口服糖皮質(zhì)激素；長(zhǎng)期、高劑量和/或強(qiáng)效ICS;同時(shí)服用P450抑制劑）、局部（高劑量或強(qiáng)效ICS；吸入裝置差）哮喘的評(píng)估3.其他評(píng)估合并癥評(píng)估：鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、抑郁和焦慮評(píng)估哮喘的觸發(fā)因素，如職業(yè)、環(huán)境、氣候變化、藥物和運(yùn)動(dòng)等評(píng)估患者藥物使用情況1分2分3分4分5分得分

問(wèn)題1：在過(guò)去4周內(nèi)，在工作、學(xué)習(xí)或家中，有多少時(shí)候哮喘妨礙您進(jìn)行日?；顒?dòng)？所有時(shí)間大多數(shù)時(shí)候有些時(shí)候很少時(shí)候沒(méi)有

問(wèn)題2：在過(guò)去4周內(nèi)，您有多少次呼吸困難？每天不止1次一天1次每周3至6次每周1至2次完全沒(méi)有

問(wèn)題3：在過(guò)去4周內(nèi)，因?yàn)橄Y狀（喘息、咳嗽、呼吸困難、胸悶或疼痛)，您有多少次在夜間醒來(lái)或早上比平時(shí)早醒？每周4晚或更多每周2至3晚每周1次1至2次沒(méi)有

問(wèn)題4：在過(guò)去4周內(nèi)，您有多少次使用急救藥物治療（如沙丁胺醇）？每天3次以上每天1至2次每周2至3次每周1次或更少?zèng)]有

問(wèn)題5：您如何評(píng)估過(guò)去4周內(nèi)您的哮喘控制情況？沒(méi)有控制控制很差有所控制控制良好完全控制

哮喘控制測(cè)試（ACT）問(wèn)卷ACT問(wèn)卷得分判讀：25分，哮喘得到良好控制；20-24分，哮喘部分控制；低于20分，哮喘未控制哮喘的轉(zhuǎn)診普通轉(zhuǎn)診診斷/隨訪需要肺功能檢查特異性變應(yīng)原檢測(cè)規(guī)范化治療控制不佳緊急轉(zhuǎn)診中度及以上程度的緊急發(fā)作急性發(fā)作通過(guò)緊急處理后癥狀無(wú)緩解哮喘的治療和社區(qū)管理哮喘治療的目標(biāo)目標(biāo)：癥狀完全控制和減少未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)盡可能減少急性發(fā)作、肺功能不可逆損害、藥物相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。哮喘治療的原則以患者病情嚴(yán)重程度和控制水平為基礎(chǔ)選擇相應(yīng)治療方案哮喘治療的藥物緩解藥物急性發(fā)作時(shí)快速緩解呼吸困難癥狀控制藥物—基石長(zhǎng)期維持治療控制癥狀改善肺功能預(yù)防急性發(fā)作哮喘控制藥物類型吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）吸入激素/長(zhǎng)效吸入性β2受體激動(dòng)劑（ICS/LABA）白三烯調(diào)節(jié)劑（LTRA）全身性糖皮質(zhì)激素緩釋茶堿抗IgE單克隆抗體及其他減少全身糖皮質(zhì)激素的藥物機(jī)理通過(guò)抗炎作用使哮喘患者維持在臨床控制狀態(tài)注意事項(xiàng)需要每天使用并長(zhǎng)時(shí)間維持需按醫(yī)囑堅(jiān)持使用，并遵醫(yī)囑適時(shí)評(píng)估、調(diào)整不可自行停用、改量常用的吸入性糖皮質(zhì)激素使用劑量（μg/d）藥物低劑量中劑量高劑量二丙酸倍氯米松（CFC）200-500500-1000>1000二丙酸倍氯米松（HFA）100-200200-400>400布地奈德（DPI）200-400400-800>800丙酸氟替卡松（HFA）100-250250-500>500哮喘控制藥物糖皮質(zhì)激素與b2受體激動(dòng)劑之間的相互作用?2-受體糖皮質(zhì)激素可增強(qiáng)β2受體的表達(dá)β2激動(dòng)劑增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的抗炎作用激素受體激素抗炎作用?2-受體激動(dòng)劑支氣管擴(kuò)張作用哮喘緩解藥物類型速效吸入性β2受體激動(dòng)劑（SABA）（一線）全身性糖皮質(zhì)激素ICS/福莫特羅吸入短效抗膽堿藥物（二線）氨茶堿（三線）：嚴(yán)重哮喘加用口服短效β2受體激動(dòng)劑機(jī)理通過(guò)迅速解除支氣管痙攣來(lái)緩解患者速發(fā)的哮喘癥狀注意事項(xiàng)在急性發(fā)作癥狀時(shí)按需使用哮喘患者應(yīng)隨時(shí)攜帶，以備急需哮喘病情吸入裝置選擇主要特點(diǎn)輕中度

定量壓力氣霧劑（pMDI）方便廉價(jià)，但需要壓藥與吸氣的配合，因此肺部沉積率差異較大，在操作正確的情況下約10-15%可達(dá)肺部pMDI+儲(chǔ)物罐不需要壓藥與吸氣的配合，老少皆宜，減少了口咽部藥物的沉寂，肺部沉積率約為20-30%，但體積較大，塑料儲(chǔ)物罐易產(chǎn)生靜電干粉吸入劑（DPI）便攜、方便，吸氣啟動(dòng)，無(wú)需給要與吸氣的配合，但需要一定的吸氣速度才能時(shí)藥物到達(dá)肺部，重癥和衰弱的患者效果差；在操作正確的情況下DPI的肺部沉積率高于pMDI中重度

干粉吸入器（DPI）同上壓縮霧化器溶液霧化劑吸入需要深而慢的潮式呼吸，肺部沉積率約為10%危重壓縮霧化器或呼吸機(jī)（側(cè)孔鏈接儲(chǔ)物罐）溶液霧化級(jí)吸入需要深而慢的潮式呼吸，肺部沉積率約為10%藥物治療-正確使用吸入裝置哮喘的階梯治療方案首選控制藥物STEP1STEP2低劑量ICS低劑量ICS/LABA中等/高劑量ICS/LABA附加治療，如噻托溴銨，口服激素，IgE抗體IL-5抗體其他可選控制藥物考慮低劑量ICS白三烯受體拮抗劑（LTRA）低劑量茶堿中等/高劑量ICS低劑量ICS+LTRA（或+茶堿）噻托溴銨中/高劑量ICS+LTRA（或+茶堿）-緩解藥按需使用SABA或低劑量ICS/福莫特羅復(fù)合制劑STEP4STEP5STEP3注：該推薦適用于成人，青少年和≥6歲兒童；茶堿不推薦用于<12歲兒童；6-11歲兒童，第三級(jí)治療首選中等劑量ICS；噻托溴銨軟霧吸入劑用于有哮喘急性發(fā)作史患者的附加治療，但不適用于<12歲兒童；ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素；LABA長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑；SABA短效β2受體激動(dòng)劑初始治療方案大部分可從2級(jí)治療開始季節(jié)性的哮喘：季節(jié)開始二級(jí)治療，季節(jié)過(guò)去4周停藥如果患者大多數(shù)天數(shù)有哮喘癥狀，夜醒每周≥1次或存在任何危險(xiǎn)因素，推薦從3級(jí)治療開始嚴(yán)重的未控制哮喘或有哮喘急性發(fā)作者，推薦短程口服糖皮質(zhì)激素，同時(shí)從4級(jí)開始治療長(zhǎng)期連續(xù)性評(píng)估，調(diào)整治療方案遵循哮喘階梯治療原則如果當(dāng)前治療方案不能使哮喘控制，治療方案應(yīng)該升級(jí)遵循以吸入為主的哮喘控制藥物為主按需使用緩解藥物長(zhǎng)期治療方案降階梯治療原則降階梯時(shí)機(jī)：哮喘癥狀控制+肺功能穩(wěn)定至少3個(gè)月每3個(gè)月減少ICS劑量25%-50%降階梯后嚴(yán)密隨訪停藥時(shí)機(jī)：使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，且哮喘癥狀不再發(fā)作長(zhǎng)期隨訪方案初始治療1-3個(gè)月需要隨訪以后3-12個(gè)月規(guī)律隨訪妊娠患者每4-6周隨訪一次急性加重后需要1周后隨訪隨訪的頻率個(gè)體化—取決于控制水平和患者依從性哮喘的非藥物干預(yù)措施避免使哮喘惡化的藥物免疫接種支氣管熱成形術(shù)避免室內(nèi)過(guò)敏原