骨筋膜室綜合癥的觀察與中醫(yī)護理

骨筋膜室綜合征的觀察要點與中醫(yī)護理當前第1頁\共有42頁\編于星期五\14點定義骨筋膜室（compartment)：由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜構成的閉合空間。骨筋膜室綜合征主要是由于骨折部位骨筋膜室內(nèi)壓力增加致室內(nèi)肌和神經(jīng)缺血、水腫、血循環(huán)障礙而產(chǎn)生的一系列嚴重病理改變，是一種癥候群。當前第2頁\共有42頁\編于星期五\14點病因內(nèi)容物體積增加缺血后水腫損傷：挫傷／擠壓傷／燒傷小腿激烈運動出血骨筋膜室容量減少包扎、固定過緊長時間嚴重局部壓迫當前第3頁\共有42頁\編于星期五\14點好發(fā)部位前臂：掌側淺室／掌側深室／背側小腿：前側／外側／后側淺室／后側深室手部、足部當前第4頁\共有42頁\編于星期五\14點

因為骨筋膜室的壁堅韌無彈性，當內(nèi)容物體積增大或室的容積減少，使室內(nèi)壓力增加，循環(huán)受阻，造成室內(nèi)肌肉、神經(jīng)缺血、缺氧。因缺血、缺氧毛細血管通透性進一步增強，液體滲出增加，組織水腫嚴重、室內(nèi)壓力進一步增加，當壓力達到一定程度(據(jù)相關報道稱：前壁骨筋膜室內(nèi)組織正常壓力12kPa(9mmHg)當壓力升866kPa(65mmHg)，組織內(nèi)的血循環(huán)完全中斷。小腿間定正常壓力為2.0kPa(15mmHg)，當壓力升至733kP(a55mmHg)時，血循環(huán)完全中斷。當前第5頁\共有42頁\編于星期五\14點間室內(nèi)神經(jīng)缺血30min，其功能發(fā)生異常，缺血12～24h，則發(fā)生永久性的功能損壞間室內(nèi)肌肉組織缺血2～4h發(fā)生功能改變，缺血8～12h，則發(fā)生永久性損壞(肌壞死)?？尚纬扇毖凰[一缺血的惡性循環(huán)。廣泛，長時間完全缺血，大量肌肉壞疽，常需截肢。如有大量毒素進入血液循環(huán)，還可導致休克心率不齊和急性腎功能衰竭。當前第6頁\共有42頁\編于星期五\14點時間－病理變化當前第7頁\共有42頁\編于星期五\14點如不及時確診和治療，可迅速發(fā)展成為組織壞死或壞疽，造成肢體殘廢，甚至喪失生命。因此，早期正確觀察和及時治療，對減少骨筋膜室綜合征的發(fā)生、發(fā)展、杜絕肢體殘廢至關重要。而對易發(fā)骨筋膜室綜合癥的創(chuàng)傷患者進行仔細動態(tài)的觀察和護理，是早期診斷及時治療的有效保證。當前第8頁\共有42頁\編于星期五\14點預防勝于治療當前第9頁\共有42頁\編于星期五\14點骨筋膜室綜合癥的早期護理觀察要點(1)全身情況的觀察：尤其是生命體征的觀察。應嚴密觀察患者的體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志等情況，每15—30min一次。當前第10頁\共有42頁\編于星期五\14點骨筋膜室綜合癥的早期護理觀察要點(2)患肢的觀察：高度關注傷肢皮膚的色澤、溫度，末梢循環(huán)情況以及腫脹程度，特別是夾板或石膏外固定最初75h以內(nèi)，應密切觀察患肢的末梢循環(huán)，特別是動脈搏動的情況，通常每l5—30min檢查一次患肢的末梢動脈搏動情況，要與健側肢體對比，要反復檢查固定的松緊度，以及有無壓迫現(xiàn)象，傾聽患者對肢體疼痛的主訴，詢問疼痛是否加劇。腫脹程度，應在皮膚上做好標記，以便觀察肢體腫脹的速度。尤其是在受傷早期，如發(fā)現(xiàn)患肢在短時間內(nèi)出現(xiàn)下列情況時：當前第11頁\共有42頁\編于星期五\14點臨床表現(xiàn)（一）早期表現(xiàn)肢體疼痛：早期癥狀表現(xiàn)為麻木感，異樣感，逐漸變?yōu)橹w深部廣泛而劇烈的進行性疼痛，非常劇烈的、爆發(fā)性的、止痛藥都無法緩解的、不能用其他原因解釋的疼痛。牽拉痛（最重要也是最典型的體征之一）：被動牽拉傷側手指（足趾）時誘發(fā)劇痛當前第12頁\共有42頁\編于星期五\14點臨床表現(xiàn)（二）晚期表現(xiàn)—5p’sPainless

劇痛轉為無痛Pallor

皮膚蒼白或紫紺、大理石花紋Paresthesia

感覺異常Paresis

肌肉麻痹Pulselessness

無脈當前第13頁\共有42頁\編于星期五\14點后果缺血性肌攣縮壞疽毒血癥、急性腎衰當前第14頁\共有42頁\編于星期五\14點護理觀察要點1.患肢皮膚顏色2.患肢腫脹情況3.患肢疼痛情況4.毛細血管充盈時間5.患肢動脈搏動6.患肢感覺7.患肢運動8.患肢皮溫9.固定效果當前第15頁\共有42頁\編于星期五\14點患肢皮膚顏色：正常：觀察部位顏色淡紅，或與健側的皮膚的顏色相一致。異常：包括花斑、黑色、青紫色、暗紅、蒼白等若顏色暗紅，有散在瘀點，說明靜脈回流受阻。若呈深咖啡樣的青紫色，提示有發(fā)生靜脈危象的危險。顏色變淡或蒼白，說明動脈供血不足。顏色花斑（蒼白與淤紫交錯），說明動靜脈均不通暢。當前第16頁\共有42頁\編于星期五\14點患肢腫脹情況：

Ⅰ°腫脹：皮紋變淺

Ⅱ°腫脹：皮紋消失

Ⅲ°腫脹：出現(xiàn)水泡

當前第17頁\共有42頁\編于星期五\14點患肢疼痛情況

1.非常劇烈的、爆發(fā)性的、止痛藥都無法緩解的、不能用其他原因解釋的疼痛。2.特別是指（趾）的被動牽拉痛，一旦出現(xiàn)這種表現(xiàn)應斷定為已發(fā)生肌肉早期明顯缺血。至晚期，感覺消失，可無疼痛。當前第18頁\共有42頁\編于星期五\14點毛細血管充盈時間用指腹按壓患肢指（趾）甲，甲床出現(xiàn)蒼白，松開后1～2s內(nèi)轉紅潤為正常。判斷結果：正常----毛細血管回充盈時間1~2s。

動脈供血不足----皮膚血色差，回充盈緩慢，?2s。

靜脈回流障礙----皮膚紫紅或暗紅，壓力較大才使其顏色變白，?1s。當前第19頁\共有42頁\編于星期五\14點患肢動脈搏動動脈搏動減弱或消失。但是此項指標并非可靠，因為骨筋膜室內(nèi)壓力上升時，首先阻斷毛細血管和小靜脈，但此壓力尚不足以影響肢體主要動脈的血流，因此肢體遠端脈搏依然存在，指趾毛細血管充盈時間仍屬正常，隨著病程進展患肢遠端動脈搏動逐漸減弱或消失,但肌肉可能早已發(fā)生缺血，只有大動脈損傷者一開始便無脈。

當前第20頁\共有42頁\編于星期五\14點患肢感覺的評估

此項指標作為骨筋膜室綜合征發(fā)展到中晚期的指征之一。如果出現(xiàn)明顯的感覺障礙則表明已發(fā)生缺血性神經(jīng)肌肉麻痹，故其不宜作為早期判斷指標。檢查時患者需意識清醒，囑患者閉目，注意左右側和遠近段的對比。

當前第21頁\共有42頁\編于星期五\14點患肢感覺的評估1.兩點辨別覺：以兩個尖頭物品同時觸及患肢，測定患者分辨兩點距離的能力。

正常值：口唇為2～3mm；指尖為3～6mm；手掌、足底為15～20mm：手背、足背為30mm；脛骨前緣為40mm；背部為40～50mm。

2.觸覺：以棉簽輕觸患者皮膚，詢問其感覺。當前第22頁\共有42頁\編于星期五\14點肌力

如果能排除肌肉神經(jīng)本身損傷所致的活動障礙，單純骨折疼痛是不會導致肌力明顯下降的，而骨筋膜室綜合征則會明顯影響到其肌力，肢體的活動度。受累肌肉功能：呈緊張狀態(tài)，肌力明顯減弱，屈肌攣縮，遠側關節(jié)呈屈曲狀態(tài)，伸肌攣縮，關節(jié)呈伸直狀態(tài)。當前第23頁\共有42頁\編于星期五\14點肌力的分級0級：肌力完全消失1級：僅見肌肉輕微收縮，無肢體運動。2級：肢體可水平移動，但不能抬離床面。3級：肢體能抬離床面，但不能對抗阻力。4級：能做對抗阻力運動，但有不同程度減弱。5級：完全正常。當前第24頁\共有42頁\編于星期五\14點皮膚溫度使用皮溫計測量。正常皮膚溫度在33～35℃。骨筋膜室綜合征早期，皮溫略高，與健側比高1～2℃。當室內(nèi)壓持續(xù)升高，致微循環(huán)嚴重障礙時，患肢皮溫下降，與健側比低3～7℃。當前第25頁\共有42頁\編于星期五\14點皮膚張力和硬度

皮膚張力增大和觸摸肌肉部位時硬度增加均是間隙內(nèi)壓力增高的外在表現(xiàn)，據(jù)此可判斷間隙內(nèi)壓力的變化趨勢。張力越大表明腫脹越嚴重、間隙內(nèi)壓力越高。（但在外敷料包扎下可能會掩蓋這一體征，這時就要注意其他指標）當前第26頁\共有42頁\編于星期五\14點筋膜室內(nèi)組織壓力正常為0～10mmHg，大于30～40mmHg做好筋膜切開準備。當前第27頁\共有42頁\編于星期五\14點注意！?。∵h端脈搏存在、毛細血管充盈時間正常不能排除骨筋膜室綜合征明顯缺血>6h即可造成不可逆損害，故不能觀察等待過長時間，要以30～60min為觀察間隔。別在“盲期”內(nèi)誤事：麻醉、使用鎮(zhèn)痛泵、夜間受傷或手術、全身傷情重、昏迷、休克。寧可誤切不可遲切當前第28頁\共有42頁\編于星期五\14點保持高度的警惕性——被動牽拉痛，5P當懷疑骨筋膜室綜合征時要盡快治療筋膜切開術可靠、安全、有效是骨筋膜室綜合征的唯一治療方式當前第29頁\共有42頁\編于星期五\14點早期預防----冷療1.損傷早期進行。2.低溫可降低毛細血管通透性，減少滲出，減輕充血、出血，減少耗氧量，達到減輕腫脹、阻止形成嚴重的肢體腫脹的目的。注意：冷敷時間不得超過30min，一般為15～30min。同時，注意觀察皮膚的溫度、感覺、顏色。當前第30頁\共有42頁\編于星期五\14點早期預防----熱療損傷后3-4天可采用熱敷或其他熱療方法，促進局部的血液循壞，減輕疼痛，改善供血。當前第31頁\共有42頁\編于星期五\14點早期預防----抬高患肢，體位引流1.使患肢抬高15°～30°，利于血液、淋巴液回流。但抬高時間不宜過長，防止因體位性供血不足而加重缺血。如果出現(xiàn)患肢末端皮膚顏色變蒼白時，說明動脈供血不足，應放平患肢。2.在抬高患肢的同時，做患肢肌肉主動或被動收縮運動，利用肌肉收縮和舒展功能，促進血液回流，增加供血能力，可防止肢體抬高時造成的供血不足以加快消除肢體腫脹。當前第32頁\共有42頁\編于星期五\14點早期預防----應用藥物①早期可應用20％甘露醇藥物，消除組織水腫，減輕腫脹，減輕壓力。但若患者無尿不得使用甘露醇。②快速靜脈輸注生理鹽水,已被推薦用于預防壓砸傷所引起的急性腎功能衰竭。當前第33頁\共有42頁\編于星期五\14點生活起居護理病室環(huán)境清潔、舒適、安靜，保持室內(nèi)空氣新鮮。根據(jù)病癥性質，室內(nèi)溫濕度適宜。復位后適當臥床休息，生活上給予必要的照護，尤其是注意安全，防止墜床、跌倒。當前第34頁\共有42頁\編于星期五\14點飲食護理骨折早期(1～2周)：中醫(yī)辯證多為氣滯血瘀，脈絡受損，氣血凝滯，阻塞經(jīng)絡，飲食宜活血化瘀，消腫止痛類食物，飲食原則上應以清淡、易消化而富營養(yǎng)為主，如蔬菜、蛋類、豆制品、水果、魚湯、瘦肉等，忌食酸辣、燥熱、油膩等阻滯氣機之品。宜食如三七、山楂、薤白、薺菜等。當前第35頁\共有42頁\編于星期五\14點飲食護理骨折中期(3～4周)：為活血生新期，傷肢疼痛減輕，骨折部位已有骨痂形成，逐步修復至臨床愈合，宜食補肝腎，續(xù)筋接骨的食物，如枸杞子、杜仲及各種動物的骨頭等。飲食宜高蛋白，高鈣，高維生素之品，仍以清淡為主，如高鈣牛奶、豆腐、魚紫菜蝦米湯、肉類、骨湯等。骨折后期(5周以上)：為氣血不足，肝腎兩虧，宜補益氣血，滋補肝腎類食物，以促進更牢固的骨痂生成。如紫河車、桂圓肉、黑豆等。多食水果、蔬菜，多飲水，保持二便通暢。

當前第36頁\共有42頁\編于星期五\14點用藥護理骨折早期，脈絡受損，氣血凝滯，阻塞經(jīng)絡，易出現(xiàn)傷肢腫痛，用活血祛淤的中藥外敷，用藥時注意觀察皮膚有無過敏反映，遵醫(yī)囑給予活血祛淤、消腫止痛的湯劑，宜飯后30分鐘溫服，并觀察藥效及不良反應。骨折中期，傷肢疼痛減輕，骨折部位已有骨痂形成，逐步修復至臨床愈合，遵醫(yī)囑給予和營生新、接骨續(xù)骨的中期湯劑，宜飯后半小時溫服。骨折后期，骨折已完全愈合，遵醫(yī)囑給予補肝腎、養(yǎng)氣血、壯筋骨的后期湯劑，飯后半小時溫服，關節(jié)功能僵硬者可配合用熏洗方給熏洗患肢，以舒經(jīng)活絡。

當前第37頁\共有42頁\編于星期五\14點情志護理當骨折發(fā)生時，患者往往恐懼，憂慮，煩躁易怒，消極悲觀，中醫(yī)認為“恐則傷腎，憂則傷脾，怒則傷肝?！鼻橹舅鶄麜斐扇砑不?，筋骨不得濡養(yǎng)。護理中應針對病人的不同精神狀態(tài)和心理因素，給予傾聽、安慰和耐心的疏導，讓患者的痛苦得以宣泄，同時多介紹本病治愈的病例，鼓勵患者充滿希望積極配合治療，方可痊愈。使患者在最佳的心理狀態(tài)下主動積極的配合治療、護理和康復訓練。當前第38頁\共有42頁\編于星期五\14點康復護理中醫(yī)早有“形