病案分析討論

病案(bìngàn)分析討論宜昌市中心人民醫(yī)院(yīyuàn)消化內科王清第一頁，共一百一十二頁。精選ppt病案(bìngàn)一患者高某某(mǒumǒu)，女，53歲，普通工人。主訴：腹痛2天，黑便1天第二頁，共一百一十二頁。精選ppt現(xiàn)病史：患者于2天前無明顯(míngxiǎn)誘因出現(xiàn)上腹疼痛不適，持續(xù)性疼痛，疼痛可耐受，嚼服兩片達喜后，患者疼痛緩解，隨之解黑便2次，每次量約50-100g,伴惡心，嘔吐一次；嘔吐物為胃內容物，感周身乏力，頭昏、心悸，無腹瀉，無發(fā)熱畏寒，無胸悶氣短，無咳嗽咳痰等不適在當?shù)匚醋魈厥庵委?。為進一步診治來我院就診，在門診以“黑便待查”收住我科。發(fā)病后，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大便如上所述，小便量少。體力明顯下降。體重無下降。第三頁，共一百一十二頁。精選ppt既往史：既往健康狀況良好，否認瘧疾(nüèji)史，否認肝炎史，有結核史，否認高血壓史，否認心臟病史，否認糖尿病史，否認腦血管病史，否認精神疾病史，預防接種史不詳,否認食物、藥物過敏史,否認輸血史,否認手術、外傷。有十二指腸球部潰瘍病史第四頁，共一百一十二頁。精選ppt個人史：生于宜昌市，久居本地，無不良嗜好，否認有吸煙、飲酒史?；橐鍪罚阂鸦榕浴Ｔ陆浭泛蜕罚?45-7/302012-06。月經周期規(guī)則，月經量中等，顏色正常。無痛經。未育。家族史：父母(fùmǔ)有糖尿病病史。第五頁，共一百一十二頁。精選ppt入院體格檢查：體溫：36.6℃脈搏(màibó):78次/分呼吸:20次/分血壓:100/60mmHg，神志清楚，精神可，皮膚鞏膜無明顯黃染，頸軟，全身皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，心肺聽診無異常。5.專科檢查：腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，Murphy征陰性，腸鳴音可，移動性濁音陰性，雙下肢不腫．6.輔助檢查：無第六頁，共一百一十二頁。精選ppt初步(chūbù)診斷？第七頁，共一百一十二頁。精選ppt診斷(zhěnduàn)依據(jù)：？第八頁，共一百一十二頁。精選ppt鑒別(jiànbié)診斷：？第九頁，共一百一十二頁。精選ppt診療(zhěnliáo)計劃：？第十頁，共一百一十二頁。精選ppt入院(rùyuàn)后所查資料：10月7日查血白細胞14.24*10^9/L,紅細胞3.41*10^12/L,血紅蛋白102g/L,紅細胞壓積31.2%,血小板337*10^9/L,肝腎功能基本正常，10月6日查大便潛血+。心電圖正常。第十一頁，共一百一十二頁。精選ppt10月8日行胃鏡結果：1、十二指腸球部潰瘍（A2）2慢性淺表性胃竇炎；10月8日復查大便常規(guī)及潛血陰性。查C14呼氣(hūqì)試驗陽性。第十二頁，共一百一十二頁。精選ppt第十三頁，共一百一十二頁。精選ppt第十四頁，共一百一十二頁。精選ppt第十五頁，共一百一十二頁。精選ppt第十六頁，共一百一十二頁。精選ppt最后(zuìhòu)診斷：1、十二指腸球部潰瘍并出血

2、慢性胃炎

第十七頁，共一百一十二頁。精選ppt治療(zhìliáo)：1、抗HP治療，保護胃粘膜

2、抑酸（PPI）

3、能量支持對癥處理。第十八頁，共一百一十二頁。精選ppt結果：腹痛黑便好轉，復查(fùchá)血常規(guī)正常。第十九頁，共一百一十二頁。精選ppt病案(bìngàn)二患者(huànzhě)汪某某，男，34歲主訴：間斷嘔血一天

第二十頁，共一百一十二頁。精選ppt現(xiàn)病史：患者于10月6日早晨服用感冒藥約15分鐘后出現(xiàn)嘔吐咖啡渣樣物，量較多，含胃內容物，無明顯凝血塊，當時感頭昏心慌不適，有暈厥一次，無發(fā)熱咳嗽，無胸悶胸痛，無腹痛等不適，解黑便2次，為不成形稀便，具體量不詳，后來我院急診就診急查血示輕度貧血，就診過程中患者再次出現(xiàn)嘔吐一次，仍含咖啡渣樣物，無鮮血(xiānxuè)，無凝血塊，感頭昏加重，遂以“嘔血”收入我科?；颊甙l(fā)病以來精神食欲睡眠一般，大便如上，小便正常，體力下降，體重無明顯變化。第二十一頁，共一百一十二頁。精選ppt既往史：既往健康狀況良好，否認瘧疾史，有肝炎史（乙肝病史多年，自母體傳播，4年前曾行體檢無明確肝硬化表現(xiàn)，近4年未行檢查(jiǎnchá)），否認結核史，否認高血壓史，否認心臟病史，否認糖尿病史，否認腦血管病史，否認精神疾病史，預防接種史,否認食物、藥物過敏史,否認輸血史,否認手術、外傷。第二十二頁，共一百一十二頁。精選ppt體格檢查：體溫：36.5℃脈搏:74次/分呼吸:20次/分血壓:100/70mmHg，神志清楚，輕度貧血(pínxuè)貌，心肺聽診無異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，移動性濁音陰性，雙下肢不腫。第二十三頁，共一百一十二頁。精選ppt6.輔助檢查：2012年10月6日我院門診急查血白細胞13.72*10^9/L,紅細胞3.67*10^12/L,血紅蛋白107g/L,紅細胞壓積33.6%,平均血紅蛋白含量29.1pg,平均血紅蛋白濃度317g/L,血肝腎功能：總膽紅素24.36umol/l,直接膽紅素：9.70umol/l,二氧化碳結合力(CO2)18.0mmol/L,余指標(zhǐbiāo)正常，凝血四項示PT16.8s第二十四頁，共一百一十二頁。精選ppt初步(chūbù)診斷：？第二十五頁，共一百一十二頁。精選ppt診斷(zhěnduàn)依據(jù)：？第二十六頁，共一百一十二頁。精選ppt鑒別(jiànbié)診斷：？第二十七頁，共一百一十二頁。精選ppt診療(zhěnliáo)計劃：？第二十八頁，共一百一十二頁。精選ppt1、行相關輔助檢查（三大常規(guī)，腫瘤標志物，X線檢查，心電圖，腹部B超、必要時腹部CT，病情穩(wěn)定后擇期行胃鏡檢查）

2、對癥(duìzhèng)抑酸護胃（泮托拉唑鈉）

3、降門脈壓力(奧曲肽)4、止血（巴曲亭，維生素k等）及對癥補液治療。

5、禁食水，臥床休息，隨病情調整診療方案。第二十九頁，共一百一十二頁。精選ppt入院后所查結果：10月7日查血白細胞8.52*10^9/L,紅細胞2.63*10^12/L,血紅蛋白80g/L,血小板80*10^9/L,中性(zhōngxìng)粒細胞百分比66.7%甲胎蛋白4.2ng/mL,癌胚抗原2.1ng/mL,糖類抗原19915.5U/mLHBV-DNA1.78×10^6IU/mL乙肝表面抗原陽性(+),表面抗體陰性,E抗原陽性(+),E抗體陰性,核心抗體陽性(+),乙肝前S1抗原陽第三十頁，共一百一十二頁。精選pptB超提示1.聲像圖特征(tèzhēng),考慮肝硬化并門靜脈高壓.第三十一頁，共一百一十二頁。精選ppt10月9日肝臟(gānzàng)CT提示：肝硬化、脾大。第三十二頁，共一百一十二頁。精選ppt第三十三頁，共一百一十二頁。精選ppt10月8日胃鏡：1、食管(shíguǎn)靜脈曲張2、慢性淺表性胃竇炎；第三十四頁，共一百一十二頁。精選ppt第三十五頁，共一百一十二頁。精選ppt第三十六頁，共一百一十二頁。精選ppt第三十七頁，共一百一十二頁。精選ppt第三十八頁，共一百一十二頁。精選ppt目前診斷(zhěnduàn):

乙肝后肝硬化失代償期，門脈高壓，食管靜脈曲張破裂出血第三十九頁，共一百一十二頁。精選ppt治療(zhìliáo)：除前述治療(zhìliáo)外，擬行胃鏡下食道靜脈曲張?zhí)自?，必要時硬化治療(zhìliáo)?？共《局委煹谒氖摚惨话僖皇?。精選ppt預后：肝硬化無法逆轉，終會進一步發(fā)展(fāzhǎn)，遠期預后差。第四十一頁，共一百一十二頁。精選ppt病案(bìngàn)三患者張某某，男，35歲，10月1日入院主訴：上腹部(fùbù)疼痛1天第四十二頁，共一百一十二頁。精選ppt現(xiàn)病史：患者今晨出現(xiàn)上腹疼痛（有大量飲酒史），主要位于上中腹部及左上腹，呈持續(xù)性鈍痛，陣發(fā)性加重，并向左腰背部帶狀放射，伴惡心，無嘔吐，無嘔血，感腹脹，肛門排氣排便少。無發(fā)熱、咳嗽、咳痰及呼吸困難，無胸悶、胸痛(xiōnɡtònɡ)、心慌，無腹瀉等癥狀。起病后即到在我院就診，未給予特殊處理，以“腹痛待查”收住我科。起病以來，患者精神、食欲、睡眠差，小便可，大便未解，體力下降，體重無明顯改變。第四十三頁，共一百一十二頁。精選ppt既往史：既往健康狀況良好(liánghǎo)，否認肝炎史，否認結核史，否認高血壓史，否認心臟病史，否認糖尿病史，否認腦血管病史，否認精神疾病史，按當?shù)胤酪卟块T要求預防接種,否認食物、藥物過敏史,否認輸血史,否認手術、外傷。有腎結石病史。第四十四頁，共一百一十二頁。精選ppt個人史：生于重慶市，久居本地，無不良嗜好，有吸煙、飲酒史。發(fā)病(fābìng)前兩天有大量飲酒史。婚姻史：已婚男性，配偶健康月經史和生育史：已婚男性患者。家族史：否認家族性、遺傳性疾病史。第四十五頁，共一百一十二頁。精選ppt體格檢查：體溫：36.5℃脈搏:83次/分呼吸:18次/分血壓:120/70mmHg,神志清楚，頸軟，心肺(xīnfèi)聽診無異常，腹膨隆，上腹部壓痛及反跳痛，左側明顯，肝脾肋下未及，腸鳴音減弱，雙下肢不腫。第四十六頁，共一百一十二頁。精選ppt初步(chūbù)診斷：？第四十七頁，共一百一十二頁。精選ppt診斷依據(jù)(yījù)及鑒別診斷第四十八頁，共一百一十二頁。精選ppt查上腹部CT示“急性胰腺炎”，血常規(guī)：白細胞：18.04*109，中性(zhōngxìng)粒細胞百分比83.6%，心電圖未見明顯異常，血生化一組未見異常。血淀粉酶500U/L.第四十九頁，共一百一十二頁。精選ppt第五十頁，共一百一十二頁。精選ppt治療(zhìliáo)計劃嚴格禁食胃腸減壓靜脈輸液：補充能量，維持水電解質平衡抗生素：我國膽道因素胰腺炎多抑制(yìzhì)胃酸：正反饋抑制胰腺分泌大黃水灌腸第五十一頁，共一百一十二頁。精選ppt10月2日查血常規(guī)示：白細胞14.41*10^9/L紅細胞4.98*10^12/L,血紅蛋白147g/L,血小板261*10^9/L,中性粒細胞百分比76.5%肝功能示：谷酰轉肽酶(GGT)59U/L,甘油三酯(TG)2.67mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇1.11mmol/L,C-反應蛋白[CRP]32.93mg/L凝血功能無異常，腹部(fùbù)平片及胸片示[1、雙肺未見明顯活動性病變。2、立位腹部平片未見明顯異常。泌尿系,B超]雙腎、輸尿管、膀胱未見異常第五十二頁，共一百一十二頁。精選ppt10月7日復查血常規(guī)白細胞6.69*10^9/L,血紅蛋白141g/L,血小板302*10^9/L,中性粒細胞百分比50.0%,淋巴細胞百分比36.3%；肝腎功能(gōngnéng)谷酰轉肽酶(GGT)57U/L,C-反應蛋白(CRP)12.76mg/L,淀粉酶（AMY）105U/L，余指標正常；第五十三頁，共一百一十二頁。精選ppt10月7日查肝膽脾胰B超：肝內光點分布細密，血管網走行清，肝邊光整，其內未見異常光團顯示(xiǎnshì)。膽囊不大，壁光滑，囊內未見異常光團顯示。膽系無擴張。脾不大。胰腺大小形態(tài)正常，實質回聲均勻，主胰管無擴張，內未見異常光團顯示。腹腔掃查，未見積液暗區(qū)顯示。第五十四頁，共一百一十二頁。精選ppt10月9日出院(chūyuàn)。第五十五頁，共一百一十二頁。精選ppt病案(bìngàn)四患者姚某某，男，54歲，9月16日入院(rùyuàn)。主訴：上腹疼痛伴嘔吐7小時第五十六頁，共一百一十二頁。精選ppt現(xiàn)病史：患者于今日凌晨5點左右突發(fā)出現(xiàn)腹痛，上腹明顯，呈持續(xù)性，程度較劇烈，向腰背部放射，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無咖啡渣樣物及血絲等，無發(fā)熱，咳嗽，無胸悶胸痛，無頭昏頭痛，無暈厥等其他不適，在長陽高家堰鎮(zhèn)醫(yī)院就診懷疑(huáiyí)胰腺炎（未見具體資料及化驗結果）建議轉上級醫(yī)院診治，遂轉入我院以“腹痛待查”收入我科。起病以來，患者精神、食欲、睡眠差，小便可，大便未解，體力，體重無明顯改變。第五十七頁，共一百一十二頁。精選ppt既往史：既往健康狀況良好，否認肝炎(ɡānyán)史，否認結核史，否認高血壓史，否認心臟病史，否認糖尿病史，否認腦血管病史，否認精神疾病史，預防接種史,否認食物、藥物過敏史,否認輸血史,否認手術、外傷第五十八頁，共一百一十二頁。精選ppt個人史：生于湖北省，久居本地，無不良嗜好，有吸煙、飲酒史。婚姻史：婚姻史：婚育情況，配偶健康(jiànkāng)。月經史和生育史：男性家族史：否認家族性、遺傳性疾病史。第五十九頁，共一百一十二頁。精選ppt體格檢查：體溫：36℃脈搏:84次/分呼吸:19次/分血壓:120/90mmHg,神志清楚，頸軟，心肺聽診無異常，腹膨隆，上腹部壓痛，左側明顯(míngxiǎn)，肝脾肋下未及，腸鳴音減弱，雙下肢不腫。第六十頁，共一百一十二頁。精選ppt初步(chūbù)診斷：？第六十一頁，共一百一十二頁。精選ppt診療(zhěnliáo)計劃？第六十二頁，共一百一十二頁。精選ppt1、急查血生化、血常規(guī)、CRP、心梗三合一及淀粉酶等以進一步明確(míngquè)診斷，急查胸腹部平片，腹部CT檢查。

2、完善大小便常規(guī)、肝功能、血糖、心電圖、胸腹部平片等檢查，

3、暫給予禁食水、胃腸減壓、大黃水灌腸、抑酸（泮托拉唑）、消炎（左克）、生長抑素、及補液對癥支持處理。4、觀察病情變化，必要時手術或ERCP治療。第六十三頁，共一百一十二頁。精選ppt9月16日查急查血常規(guī)：白細胞10.68*10^9/L,紅細胞5.57*10^12/L,血紅蛋白170g/L,血小板91*10^9/L,中性粒細胞百分比91.7%,查血生化淀粉酶提示：葡萄糖(GLU)9.97mmol/L,淀粉酶（AMY）748U/L，胸腹部平片未見異常，[上腹部,平掃][中腹部,平掃][下腹部,平掃]1.考慮急性胰腺炎并胰周少量積液，建議(jiànyì)復查。2.膽囊多發(fā)結石，膽囊炎。3.脂肪肝。建議行MR檢查，排除占位。4.雙側胸膜肥厚粘連第六十四頁，共一百一十二頁。精選ppt第二日查體：體溫：36℃脈搏:100次/分呼吸:30次/分血壓:110/60mmHg。神志清楚，呼吸急促(jícù)，急性病容，雙肺聽診呼吸音粗糙，未聞及明顯干濕性啰音，心率100次/分，節(jié)律整齊，腹高度膨隆，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，上腹部壓痛反跳痛，左側明顯，腹部無包塊。肝臟未觸及，脾臟未觸及，Murphy氏征陰性，肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音。腸鳴音存在，4次/分。第六十五頁，共一百一十二頁。精選ppt9月17日查血肝功能谷丙轉氨酶(ALT)115U/L,谷草轉氨酶(AST)77U/L,總膽紅素(TBIL)31.08umol/L,直接膽紅素(D-BIL)12.36umol/L,A/G1.34,堿性(jiǎnxìnɡ)磷酸酶(AKP)162U/L,谷酰轉肽酶(GGT)857U/L,高密度脂蛋白膽固醇2.25mmol/L,葡萄糖(GLU)8.09mmol/L,C-反應蛋白(CRP)128.62mg/L,淀粉酶（AMY）601U/L；9月17日下午急查血生化：鈉(Na)134.2mmol/L,鈣(Ca)1.90mmol/L第六十六頁，共一百一十二頁。精選ppt第三日（9月18日）：患者呼吸急促，仍覺腹脹明顯，腹部隱痛不適。心電監(jiān)護示氧飽和度在92%左右，心率115次/分，呼吸40次/分，測血壓140/100mmHg,昨日灌腸后解大便兩次。無發(fā)熱咳嗽等其他。查體：神志清楚，急性病容，雙肺聽診呼吸音粗糙，下肺呼吸音偏低，未聞及明顯干濕性啰音，心律115次/分，節(jié)律(jiélǜ)整齊，腹高度膨隆，全腹壓痛，反跳痛不明顯，腸鳴音正常，雙下肢不腫，昨日小便量正常第六十七頁，共一百一十二頁。精選ppt醫(yī)患溝通：患者起病(qǐbìnɡ)至今48小時，心率增快，呼吸急促，查血鈣逐漸降低，血象較高，腹部高度膨隆，腸脹氣明顯，綜合分析考慮急性重癥胰腺炎，病情有進展，急性炎癥反應綜合征明顯，感染重，病情危重，反復向患者家屬告知病情，治療上再次急查血常規(guī)，生化，CRP，急查血氣了解有無呼吸衰竭表現(xiàn)，行床邊B超了解胸腹腔積液情況，必要時行診斷性腹穿。治療上加強抗感染，患者距飲酒已超過3天，建議三聯(lián)抗生素（左克、氨曲南、頭孢比肟），加強能量支持，充分補液。繼續(xù)胃腸減壓，灌腸，芒硝外敷。嚴密觀察病情變化，必要時請ICU等相關科室會診。已反復向患者家屬交代病情危重及治療費用昂貴，家屬表示理解。第六十八頁，共一百一十二頁。精選ppt2012-09-2011:15:55今查房，患者訴腹脹較前緩解，有痰不易咳出，無發(fā)熱，咳嗽不適。心電監(jiān)護示：心率90次/分左右，吸氧狀態(tài)下氧飽和度波動在96%左右，呼吸波動在35次/分左右，血壓160/100mmHg，灌腸后已經解大便，小便量可，查體：神志清楚，急性病容，雙肺聽診呼吸音粗糙(cūcāo)，下肺呼吸音偏低，可聞及干羅音，心律90次/分，節(jié)律整齊，腹高度膨隆，全腹壓痛，反跳痛不明顯，腸鳴音正常，雙下肢不腫。復查血常規(guī)示：白細胞6.84*10^9/L,血小板70*10^9/L,中性粒細胞百分比80.0%,血沉49mm/h，谷丙轉氨酶(ALT)101U/L,谷草轉氨酶(AST)143U/L,總膽紅素(TBIL)38.53umol/L,直接膽紅素(D-BIL)23.15umol/L,白蛋白(ALB)29.90g/L,谷酰轉肽酶(GGT)330U/L,總膽汁酸(TBA)15.3umol/L,鈣(Ca)1.90mmol/L,葡萄糖(GLU)9.86mmol/L,C-反應蛋白(CRP)266.78mg/L活化部分凝血活酶時間46.6秒,纖維蛋白原含量6.43g/L,凝血酶時間21.5秒腹水常規(guī)示：顏色褐紅色,蛋白定性試驗陽性(+),有核細胞計數(shù)25000*10^6個/L第六十九頁，共一百一十二頁。精選ppt目前病情分析：患者目前生命體征及癥狀較前好轉，血象有所下降，血鈣未進行性下降，但C反應(fǎnyìng)蛋白及血沉較前升高，患者目前病情重，發(fā)病至現(xiàn)在已4天，擬復查胰腺及肺部CT，治療上輸注白蛋白加強營養(yǎng)支持治療，加用多索茶堿祛痰平喘治療，繼續(xù)給以抗感染（左克、氨曲南、頭孢比肟），胃腸減壓，灌腸，芒硝外敷，持續(xù)奧曲肽靜脈泵入，能量支持，充分補液等對癥支持治療。嚴密觀察患者病情變化第七十頁，共一百一十二頁。精選ppt2012-09-22患者精神較前好轉，訴腹脹好轉，無發(fā)熱，腹痛(fùtònɡ)等不適。心電監(jiān)護示：心率82次/分左右，吸氧狀態(tài)下氧飽和度波動在98%左右，呼吸波動在25次/分左右，血壓140/100mmHg，大便通暢，小便量可。查體：神志清楚，雙肺呼吸音粗糙，下肺呼吸音偏低，可聞及干羅音，心律90次/分，節(jié)律整齊，腹膨隆，全腹無壓痛，反跳痛不明顯，腸鳴音可，雙下肢不腫。復查腹部及肺部CT示：1.考慮急性胰腺炎并胰周積液，建議復查。2.膽囊多發(fā)結石，膽囊炎。3.脂肪肝。建議行MR檢查，排除占位。4.雙肺感染，雙側胸腔積液，葉間積液第七十一頁，共一百一十二頁。精選ppt2012-09-2409:48:39今查房，患者精神較前好轉，未訴腹脹腹痛等不適，無發(fā)熱，腹痛等不適。大便通暢，小便量可。查體：脈搏80次/分，呼吸22次/分，血壓140/90mmHg，神志清楚，雙肺呼吸音粗糙，下肺呼吸音偏低，心律80次/分，節(jié)律整齊，腹膨隆，全腹無壓痛，反跳痛，腸鳴音可，雙下肢不腫。復查血常規(guī)示：白細胞9.41*10^9/L,紅細胞3.94*10^12/L,血紅蛋白119g/L,中性粒細胞百分比82.4%鉀(K)4.13mmol/L,鈉(Na)134.0mmol/L,鈣(Ca)2.25mmol/L,C-反應(fǎnyìng)蛋白186.65mg/L第七十二頁，共一百一十二頁。精選ppt目前患者血鈣恢復正常，白細胞恢復正常，C反應蛋白有所下降(xiàjiàng)，患者目前一般情況均好轉，要注意警惕后期感染問題，調整抗生素，停用氨曲南及左克，改用阿米卡星，明日考慮停用四代頭孢，加用哌拉西林他唑巴坦繼續(xù)抗感染，今拔除胃腸減壓管，停止吸氧，將奧曲肽改用成皮下注射。改大黃灌腸為口服，繼續(xù)給以營養(yǎng)支持對癥治療，擬申請復查胸腔及腹部彩超，繼觀患者病情變化。第七十三頁，共一百一十二頁。精選ppt2012-09-2609:14:35病程記錄患者精神好轉，無腹脹腹痛，呼吸明顯平穩(wěn)。有肛門排氣，無發(fā)熱，無明顯咳嗽。查體：神志清楚，皮膚鞏膜無明顯黃染，雙肺聽診呼吸音粗糙，左下肺聞及少許濕啰音，未聞及明顯干啰音及哮鳴音。腹膨隆，無壓痛及反跳痛，腸鳴音活躍，雙下肢不腫。昨日復查B超提示]1.肝質不均。2.膽囊多發(fā)結石，幾乎填滿。3.胰腺增大，回聲不均。4.胰腺體尾區(qū)局限性積液。5.左側胸腔少量(shǎoliàng)積液。目前已調整抗生素為阿米卡星及哌拉西林他唑巴坦抗感染，繼續(xù)營養(yǎng)支持，補充維生素及對癥處理。囑患者低脂流質飲食，觀察進食后有無腹痛，并給予補充胰酶制劑及微生態(tài)制劑（門診購買）。第七十四頁，共一百一十二頁。精選ppt2012-10-0411:22:58

今查房，患者精神可，進食低脂半流質飲食無不適，無腹痛腹脹，惡心嘔吐等不適。查體：神志清楚，皮膚鞏膜(gǒngmó)無明顯黃染，雙肺聽診呼吸音粗糙，左下肺聞及少許濕啰音，未聞及明顯干啰音及哮鳴音。心律齊，未及雜音，腹膨隆，無壓痛及反跳痛，腸鳴音活躍，雙下肢不腫。查血常規(guī)示：谷丙轉氨酶(ALT)115U/L,谷草轉氨酶(AST)82U/L,球蛋白(GLO)35.29g/L,堿性磷酸酶(AKP)144U/L,谷酰轉肽酶(GGT)181U/L白細胞4.48*10^9/L,紅細胞4.23*10^12/L,血小板466*10^9/L,血沉42mm/h，電解質正常，患者血象恢復正常，治療上已停用阿米卡星針，繼續(xù)給以抗感染（哌拉西林他唑巴坦），抑酸，護肝支持對癥治療，繼觀患者病情變化。第七十五頁，共一百一十二頁。精選ppt10月7日復查雙肺及胰腺CT示：1.考慮急性胰腺炎并胰周少量積液，建議復查。2.考慮胰腺體部假性囊腫(nángzhǒng)形成？建議復查排除其他。3.膽囊多發(fā)結石，膽囊炎。4.脂肪肝，建議行MR檢查，排除占位。5.雙肺感染較前吸收，雙側胸腔積液明顯吸收。6.左側背部脂肪瘤第七十六頁，共一百一十二頁。精選ppt2012-10-0809:05:24患者精神食欲可，未訴特殊不適。查體：神志清楚，頸軟，心肺聽診(tīngzhěn)無特殊異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，雙下肢不腫?；颊咭蠼袢粘鲈?。綜合分析，患者診斷急性重型胰腺炎成立，有胰腺囊腫形成，符合重癥胰腺炎病程規(guī)律，目前病程3周，患者無明顯梗阻壓迫癥狀，暫觀察，今日出院。第七十七頁，共一百一十二頁。精選ppt出院診斷：1.急性(jíxìng)重型胰腺炎2.肺部感染3.膽囊結石膽囊炎4、脂肪肝第七十八頁，共一百一十二頁。精選ppt出院醫(yī)囑：3個月復查胰腺(yíxiàn)CT了解囊腫情況，必要時外科手術干預?；颊哂心懩医Y石膽囊炎，考慮為急性胰腺炎誘因，建議擇期外科手術治療。囑其出院后仍需控制飲食。門診復查，消化?？茝驮\。第七十九頁，共一百一十二頁。精選ppt病例(bìnglì)5潘某，男，４０歲間斷性粘液膿血便４月，發(fā)作時伴腹痛，每日排便５－６次，無發(fā)熱。曾在腸道門診就診，糞常規(guī)(chángguī)RBC60-80/HP,

WBC:50-70/HP;糞細菌培養(yǎng)陰性第八十頁，共一百一十二頁。精選ppt經抗生素治療一度好轉，但近一周復發(fā)。平素經常(jīngcháng)有反復發(fā)作的口腔潰瘍。查體：一般狀態(tài)良好，輕度貧血貌，腹軟，全腹輕壓痛，以左下腹為著，未及包塊。第八十一頁，共一百一十二頁。精選ppt初步診斷(zhěnduàn)及診斷(zhěnduàn)依據(jù)、鑒別診斷(zhěnduàn)？第八十二頁，共一百一十二頁。精選ppt入院后行結腸鏡檢查，提示全結腸粘膜充血水腫，血管紋理(wénlǐ)模糊，乙狀結腸及降結腸為著，可見淺潰瘍，呈連續(xù)性分布。第八十三頁，共一百一十二頁。精選ppt潰瘍性結腸炎臨床表現(xiàn)發(fā)病特點:起病緩慢(少數(shù)呈急性或暴發(fā)性）慢性經過發(fā)作期和緩解期交替臨床表現(xiàn)：取決于

病變(bìngbiàn)范圍疾病類型分期第八十四頁，共一百一十二頁。精選ppt消化系統(tǒng)（Digestivesystem）全身(quánshēn)表現(xiàn)（Generalmanifestation）腸外表現(xiàn)（Outsideintestine）臨床分型（Clinicalclassification）第八十五頁，共一百一十二頁。精選ppt消化系統(tǒng)癥狀(zhèngzhuàng)腹瀉：粘液膿血便——活動期表現(xiàn)腹痛：腹痛－便意－便后緩解其他

腹脹，食欲減退、惡心、嘔吐體征:輕、中度患者：輕壓痛重型或暴發(fā)性：壓痛，反跳痛，腸鳴音減低

第八十六頁，共一百一十二頁。精選ppt全身癥狀（Generalmanifestation）發(fā)熱（fever）乏力（weakness）消瘦(xiāoshòu)(emaciation）貧血（anemia）低蛋白血癥（hypoproteinemia）水電解質平衡紊亂第八十七頁，共一百一十二頁。精選ppt腸外表現(xiàn)tsideintestinemanifestati外周關節(jié)炎(Peripheryarthritis）結節(jié)性紅斑（erythemanodosum）隨UC控制(kòngzhì)壞疽性膿皮?。╬yodermagangrenosu或結腸切鞏膜外層炎(Episclerotitis）除可緩解前葡萄膜炎（anterioruveitis）或恢復口腔復發(fā)性潰瘍（oralrecurrentulcer）關節(jié)炎(acroiliitis）與UC并存強直性脊柱炎(ankylosingspondylitis）但與UC本原發(fā)性硬化(primarysclerosing身病情變性膽管炎cholangitis)化無關第八十八頁，共一百一十二頁。精選ppt臨床分型（Clinicalclassification）：臨床類型(lèixíng)（Type）★程度（Severity）★范圍（Lesionextent）病期（Stage）第八十九頁，共一百一十二頁。精選ppt臨床類型（Type）：初發(fā)型:慢性復發(fā)型:最常見(chánɡjiàn);慢性持續(xù)型:急性暴發(fā)型:

少見，伴全身毒血癥狀；中毒性巨結腸；腸穿孔;敗血癥第九十頁，共一百一十二頁。精選ppt病情嚴重程度分級（Severity）

癥狀

輕型

重型

腹瀉

≤4次/d≥6次/d便血

輕或無

多發(fā)熱、脈速無有>37.5℃>90次/分血沉正常>30mm/h血紅蛋白

正?；蜇氀?pínxuè)輕

<100g/L

中型：介于輕型與重型之間第九十一頁，共一百一十二頁。精選ppt病變程度（Lesionextent）直腸炎直腸乙狀結腸炎左半結腸炎（結腸(jiécháng)脾曲以下）全結腸炎（擴展至脾曲以上或全結腸）病情分期（Stage）:活動期緩解期第九十二頁，共一百一十二頁。精選ppt并發(fā)癥中毒性巨結腸（Toxicmegacolon）★癌變（Rectumorcoloncanceration）多見于病變廣泛，病程長者癌變常發(fā)生在粘膜下，易漏診其他(qítā)出血（Hemorrhage）:3%穿孔（Perforation）:toxicmegacolon梗阻（Obstruction）:seldom

○第九十三頁，共一百一十二頁。精選ppt輔助(fǔzhù)檢查血液(xuèyè)檢查（Bloodtest）糞便檢查（Fecestest）自身抗體（Autoantibody）結腸鏡（Endoscopy）★X線檢查（X－ray)

★第九十四頁，共一百一十二頁。精選pptBloodtestHb：中重型病例有輕中度下降WBC：活動期可增高(zēnggāo)血沉和CRP:活動期增高血清白蛋白：可能減低第九十五頁，共一百一十二頁。精選ppt糞便檢查：糞常規(guī)：RBC、WBC多次病原學檢查：排除感染性結腸炎致病菌培養(yǎng)：痢疾桿菌、沙門(shāmén)菌、艱難梭菌等找阿米巴滋養(yǎng)體、和包囊糞便集卵和孵化：排除血吸蟲病第九十六頁，共一百一十二頁。精選ppt結腸鏡檢查(jiǎnchá)＋病理－最重要手段病變呈連續(xù)性、彌漫性分布，從直腸開始逆行向上擴展①粘膜粗糙，呈細顆粒狀；彌漫充血、水腫，血管紋理模糊；質脆、出血，可附有膿性分泌物；②病變明顯處可見彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍：③慢性病變者可見假息肉及橋形粘膜，結腸袋變鈍或消失。第九十七頁，共一百一十二頁。精選ppt第九十八頁，共一百一十二頁。精選pptX線鋇劑灌腸檢查(jiǎnchá)①粘膜粗亂和(或)顆粒樣改變；②多發(fā)性淺潰瘍（腸管邊緣呈毛刺樣或鋸齒狀以及小龕影）；亦可有炎癥性息肉（多發(fā)性小充盈缺損）；③結腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短，變細呈鉛管樣。注意：重型或暴發(fā)型不宜作，以免誘發(fā)中毒性巨結腸

第九十九頁，共一百一十二頁。精選ppt診斷(zhěnduàn)在排除菌痢、阿米巴病、慢性血吸蟲病、腸結核等感染性結腸炎及結腸CD、缺血性腸炎、放射性腸炎等疾病基礎上臨床表現(xiàn)結腸鏡鋇灌腸檢查必要的化驗：血常規(guī)、血漿(xuèjiāng)蛋白，血沉、血Na、K、CI等,有助于確定疾病嚴重程度和活動性。第一百頁，共一百一十二頁。精選ppt診斷原則(yuánzé)★根據(jù)臨床表現(xiàn)＋結腸鏡檢查中至少一項及粘膜活檢支持，可診斷本病。臨床表現(xiàn)＋BE檢查中至少一項，可診斷(但不夠可靠）。臨床表現(xiàn)不典型而有典型結腸鏡表現(xiàn)及粘膜活檢（或BE改變者)，也可臨床擬診本病。臨床上有典型癥狀或既往史而目前結腸鏡或鋇劑灌腸檢查并無典型改變者，應列為“疑診”隨訪。第一百零一頁，共一百一十二頁。精選ppt完整診斷臨床類型嚴重程度病變(bìngbiàn)范圍病情分期并發(fā)癥

診斷舉例：潰瘍性結腸炎，慢性復發(fā)型，重度，全結腸型，活動期，中毒性巨結腸第一百零二頁，共一百一十二頁。精選ppt鑒別(jiànbié)診斷慢性細菌性痢疾★阿米巴腸炎血吸蟲病(xuèxīchónɡbìnɡ)克羅恩病★大腸癌腸易激綜合征其他第一百零三頁，共一百一十二頁。精選ppt與CD鑒別(jiànbié)鑒別點

UC

CD癥狀膿血便多見有腹瀉但膿血便少見分布彌漫性，連續(xù)性呈節(jié)段性