外科病史采集與病例分析

關(guān)于外科病史采集與病例分析第1頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三

病史采集第2頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷癥狀體征輔助檢查第3頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)良好的物理診斷技能優(yōu)秀的溝通技巧客觀、準(zhǔn)確、詳實(shí)的臨床資料尊重同情理解關(guān)心第4頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三(一)一般項(xiàng)目(二)主訴(三)現(xiàn)病史(四)既往史(五)系統(tǒng)回顧(六)個(gè)人史(七)婚姻史(八)月經(jīng)史(九)生育史(十)家族史問(wèn)診內(nèi)容第5頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三主訴主訴往往是醫(yī)師在了解全部病史后所作出的概括與總結(jié)。主訴應(yīng)包括三個(gè)要素：主要癥狀、部位、持續(xù)時(shí)間，必要時(shí)應(yīng)包括重要的伴隨癥狀及誘因。主訴應(yīng)當(dāng)與最后的診斷相呼應(yīng)。第6頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三現(xiàn)病史(historyofpresentillness)現(xiàn)病史不是病人敘述的簡(jiǎn)單羅列，需要經(jīng)過(guò)醫(yī)生的整理和分析。既要詳盡地記敘主要癥狀的表現(xiàn)及其發(fā)展過(guò)程，避免遺漏，還要記錄與疾病相關(guān)的陰性癥狀以及有鑒別診斷價(jià)值的癥狀。第7頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三其他病史既往史(pasthistory)、個(gè)人史(personalhistory)、家族史(familyhistory)等同樣重要如：女性的月經(jīng)史(menstrualhistory)第8頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三病史采集的注意點(diǎn)可重復(fù)性：病史采集是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，隨著對(duì)病情了解的深入，對(duì)癥狀與體征可以反復(fù)詢問(wèn)以明確。這種重復(fù)不是簡(jiǎn)單的重復(fù)，應(yīng)當(dāng)是對(duì)病情認(rèn)識(shí)的不斷深入。相互關(guān)聯(lián)：對(duì)獲得的臨床資料要發(fā)現(xiàn)其內(nèi)在的聯(lián)系，如果有不能解釋的發(fā)現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)積極尋找原因。普遍聯(lián)系：外科疾病往往與外科手術(shù)相關(guān)聯(lián)，應(yīng)當(dāng)注意對(duì)手術(shù)耐受性的判斷。第9頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三

病例分析第10頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三

病例分析一、診斷及診斷依據(jù)二、鑒別診斷三、進(jìn)一步檢查四、治療原則第11頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、診斷及診斷依據(jù)

原則（principlesofdiagnosis)：多考慮常見(jiàn)病、多發(fā)??；當(dāng)?shù)亓餍械膫魅静?、地方病先考慮器質(zhì)性疾病，再考慮功能性疾病先考慮可治性疾病，再考慮難治性疾病實(shí)事求是，抓準(zhǔn)重點(diǎn)和關(guān)鍵第12頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）診斷最難也是最關(guān)鍵的第一步。病例摘要分三個(gè)部分:主訴、病史、查體和輔助檢查。

1.主訴主訴即“主要癥狀/體征＋時(shí)間”，是濃縮的病歷。讀完主訴-對(duì)本病例疾病有初步了解和一個(gè)大致的范圍。胸痛、咳嗽、咯血2個(gè)月－呼吸系統(tǒng)病變;

反復(fù)發(fā)作性右上腹痛半年－消化系統(tǒng)疾病－右上腹痛的各種病變:消化性潰瘍、肝膽系疾病、右半結(jié)腸病變和右尿路疾患等;

排便次數(shù)增加，大便帶血3個(gè)月－下消化道疾患如大腸癌。尿頻、尿急、尿痛伴發(fā)熱1天－尿路感染的可能性大。主訴前的性別，年齡也有一定的參考意義。第13頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.病史是對(duì)主訴的進(jìn)一步描述和說(shuō)明，使可疑診斷范圍縮小。右上腹痛，半年前初次發(fā)作是由一次油膩飲食引起，繼而有黃疸、發(fā)熱－膽道系統(tǒng)疾??？右上腹痛，發(fā)作與季節(jié)有關(guān)，伴有反酸、胃灼熱，夜間或饑餓時(shí)明顯－消化性潰瘍？。在其他醫(yī)院的檢查，治療情況，也是有助于診斷的。3.查體和輔助檢查是診斷的具體客觀指標(biāo)，如便次增加，便中帶血病例，查體觸及右下腹包塊，大便潛血（+）－結(jié)腸腫瘤？病例摘要中輔助檢查多不全，只能提供旁證。第14頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）診斷依據(jù)把做出診斷的理由和根據(jù)，按癥狀、體征、輔助檢查的順序列出。上面提到的一些具體疾病特征就是診斷的重要依據(jù)。

第15頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三

二、鑒別診斷將病例分析過(guò)程中曾疑及并排除，或還不能完全排除的疾患逐一列出，并簡(jiǎn)要闡明需鑒別的原因和可初步排除的理由。如潰瘍病穿孔－應(yīng)與其他急腹癥如急性膽囊炎，急性胰腺炎，腸梗阻或急性闌尾炎等相鑒別。

第16頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、進(jìn)一步檢查是指為了鑒別診斷和明確診斷以及擬訂治療方案所需做的檢查。初步診斷是胃癌--需與胃潰瘍、胃息肉、胃炎相鑒別，則應(yīng)進(jìn)一步作胃鏡檢查、胸片檢查（有無(wú)肺轉(zhuǎn)移）。第17頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、治療原則根據(jù)診斷及病情，列出藥物，手術(shù)等內(nèi)外科治療原則和簡(jiǎn)單的方案，如:應(yīng)用抗生素、抗感染治療;輸血、輸液、抗休克治療;開(kāi)腹探查，闌尾切除；骨折復(fù)位，石膏托外固定等，逐一列出。注意不要忘記支持治療、飲食治療及一些預(yù)防復(fù)發(fā)、健康教育等項(xiàng)目。第18頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月

半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時(shí)向右肩背部放射，無(wú)惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來(lái)，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺(jué)右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進(jìn)一步明確診治，轉(zhuǎn)我院?；颊甙l(fā)病來(lái)，無(wú)嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱(體溫最高37.8℃)大小便正常，體重下降約5公斤。

既往有乙型肝炎病史多年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)藥物過(guò)敏史，家族史中無(wú)遺傳性疾病及類似疾病史。

查體：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無(wú)黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺(-)。腹平軟，右上腹飽滿，無(wú)腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無(wú)肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及Mruphys征(-),腹叩鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽(tīng)診腸鳴音8次/分，肛門(mén)指診未及異常

輔助檢查：Hb89g/L,WBC5.6×109/L,ALT84IU/L,AST78IU/L,ALP188IU/L,GGT64IU/L,AFP880ng/ml,CEA24mg/ml。

B超：肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變，8cm，肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。第19頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、診斷及診斷依據(jù)(一)診斷肝癌(原發(fā)性，肝細(xì)胞性)(二)診斷依據(jù)1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降2.乙型肝炎病史3.鞏膜輕度黃染，肝體積增大，肝區(qū)叩痛，AFP升高4.B超所見(jiàn)二、鑒別診斷1.轉(zhuǎn)移性肝癌2.肝內(nèi)其它占位病變：血管瘤，腺瘤等

第20頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、進(jìn)一步檢查1.增強(qiáng)CT，必要時(shí)行肝穿刺活檢2.上消化道造影3.胸片四、治療原則1.手術(shù)2.介入治療

第21頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例摘要：

女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個(gè)月

3月前無(wú)明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6次/天,不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無(wú)明顯腹脹及惡心嘔吐。無(wú)發(fā)熱，進(jìn)食可。近來(lái)明顯乏力，體重下降約4kg。為進(jìn)一步診治收入院。

既往體健，家族中無(wú)類似疾病患者。

查體：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg

一般狀況稍差，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無(wú)明確病變。腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質(zhì)韌包塊，可推動(dòng)，邊界不清，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。

輔助檢查：大便潛血(+),血WBC4.6×109/L,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。第22頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、診斷及診斷依據(jù)(一)診斷結(jié)腸癌(二)診斷依據(jù)1.排便習(xí)慣改變，便次增加,暗紅色血便2.右下腹腫塊3.便潛血(+),Hb86g/L,

CEA42ng/mL二、鑒別診斷1.炎癥性腸病2.回盲部結(jié)核第23頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、進(jìn)一步檢查1.鋇劑灌腸造影2.結(jié)腸鏡檢3.上腹部B超、胸片四、治療原則1.病理證實(shí)后行根治性手術(shù)2.輔助化療

第24頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三男性，30歲，腹痛4小時(shí)急診入院

5小時(shí)前進(jìn)食過(guò)量，飲酒后感上腹部不適，4小時(shí)前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，3小時(shí)前腹痛蔓延至右側(cè)中、下腹部?；颊咭蛱弁锤共烤馨?，煩躁不安，出冷汗。急診查體：腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞，為進(jìn)一步診治經(jīng)急診入院。

既往間斷上腹痛8年，饑餓時(shí)明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。

查體：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，煩燥，心肺檢查未見(jiàn)明顯病變，腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側(cè)中、下腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移動(dòng)性濁音(-)。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常

輔助檢查：急查血WBC11×109/L,Hb140g/L；血淀粉酶96u(對(duì)照32u)。第25頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三(一)診斷胃十二指腸潰瘍穿孔

(二)診斷依據(jù)

1.突然上腹部劇痛，伴腹膜刺激征2.十二指腸潰瘍病史二、鑒別診斷1.膽囊結(jié)石，膽囊炎急性發(fā)作2.急性胰腺炎3.急性胃腸炎4.急性闌尾炎

第26頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、進(jìn)一步檢查1.立位腹部平片2.B超檢查3.重復(fù)血尿淀粉酶測(cè)定四、治療原則1.禁食，胃腸減壓，作好術(shù)前準(zhǔn)備2.開(kāi)腹手術(shù)：穿孔修補(bǔ)術(shù)第27頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三男性，17歲，左季肋部外傷后10小時(shí)，口渴，心悸，煩燥2小時(shí)。

患者今日晨起行走于驢群中時(shí)，被踢中左季肋部，當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，即至鎮(zhèn)上醫(yī)院就診，拍片證實(shí)有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺(jué)好轉(zhuǎn)，但仍有左上腹痛伴惡心。下午起床活動(dòng)時(shí)覺(jué)全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時(shí)來(lái)口渴、煩燥。

查體：T37.6℃,P110次/分，Bp90/60mmHg。神清，顏面、結(jié)膜明顯蒼白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音減弱。

化驗(yàn)：Hb82g/L,WBC90×109/L。第28頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、診斷及診斷依據(jù)(一)診斷1.脾破裂2.低血容量性休克3.肋骨骨折(二)診斷依據(jù)1.左季肋部外傷史2.全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動(dòng)性濁音(±)3.P110次/分，Bp90/60mmHg。神清，顏面、結(jié)膜明顯蒼白4.Hb82g/L，胸片證實(shí)肋骨骨折二、鑒別診斷1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷2.其他腹腔臟器損傷：肝、小腸3.血胸第29頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、進(jìn)一步檢查1.腹部B超或CT2.腹部平片：有無(wú)膈下游離氣體3.胸片：肋骨，胸腔積液4.腹腔穿刺四、治療原則1.嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測(cè)Hb、P、BP，術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)輸血2.剖腹探查：脾切除條件許可時(shí)縫合裂口或脾部分切除術(shù)第30頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三男性，62歲，車(chē)禍外傷后右大腿疼痛，畸形，創(chuàng)口出血，不能站立1．5小時(shí)。1．5小時(shí)前在路上被汽車(chē)撞倒，自覺(jué)右大腿疼痛，畸形，創(chuàng)口出血，不能站立行走，出現(xiàn)間斷性意識(shí)朦朧，急來(lái)急診室。傷后無(wú)腹痛，無(wú)呼吸困難。未排二便。查體：T37.9oC，P120次／分，R28次／分，BP90／50mmHg。意識(shí)尚清。骨科專科檢查：右大腿中段畸形，向外側(cè)成角，反常活動(dòng)，大腿外側(cè)可見(jiàn)長(zhǎng)約12cm不規(guī)創(chuàng)口，可見(jiàn)骨折斷端從創(chuàng)口穿出，創(chuàng)口出血較多，創(chuàng)口周?chē)鸁o(wú)污物。右足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱。胸腹部及其他部位體檢未見(jiàn)明顯異常第31頁(yè)，講稿共35頁(yè)，2023年5月2日，星期三

1．初步診斷及診斷依據(jù)

(1)初步診斷：右股骨干開(kāi)放性骨折低血容量性休克

(2)診斷依據(jù)：

1)車(chē)禍外傷史；

2)血壓90／50mmHg；P120次／分