健康檔案、老年人健康管理的規(guī)范要求課件

健康檔案、老年人健康管理的規(guī)范要求健康檔案1城鄉(xiāng)居民健康檔案管理第四版主要修改內(nèi)容城鄉(xiāng)居民健康檔案管理第四版主要修改內(nèi)容省保留家庭檔案內(nèi)容、表單城鄉(xiāng)居民健康檔案管理城鄉(xiāng)居民健康檔案管理居民健康檔案的內(nèi)容城鄉(xiāng)居民健康檔案管理居民健康檔案的建立城鄉(xiāng)居民健康檔案管理居民健康檔案的建立刪去“并發(fā)放國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保健卡”

刪去“農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管”

城鄉(xiāng)居民健康檔案管理居民健康檔案的使用城鄉(xiāng)居民健康檔案管理居民健康檔案的使用城鄉(xiāng)居民健康檔案管理城鄉(xiāng)居民健康檔案管理居民健康檔案的終止和保存新增確定建檔對象流程圖2類人群2種途徑是否建檔居民健康檔案管理流程圖建檔內(nèi)容、更新內(nèi)容2類人群、2種途徑城鄉(xiāng)居民健康檔案管理城鄉(xiāng)居民健康檔案管理同時將建檔居民的身份證號作為身份識別碼，為在信息平臺下實現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)城鄉(xiāng)居民健康檔案管理城鄉(xiāng)居民健康檔案管理刪去“健康體檢表的中醫(yī)體質(zhì)辨識內(nèi)容由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。”

城鄉(xiāng)居民健康檔案管理城鄉(xiāng)居民健康檔案管理附件1.居民健康檔案表單目錄城鄉(xiāng)居民健康檔案管理附件2.居民健康檔案封面城鄉(xiāng)居民健康檔案管理填表說明附件3.個人基本信息表注明修改、更換時間城鄉(xiāng)居民健康檔案管理

工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱離退休者填寫最后工作單位的全稱下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者需具體注明聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關(guān)系緊密的親友姓名民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等附件3.個人基本信息表填表說明城鄉(xiāng)居民健康檔案管理附件3.個人基本信息表填表說明城鄉(xiāng)居民健康檔案管理附件3.個人基本信息表填表說明城鄉(xiāng)居民健康檔案管理附件3.個人基本信息表填表說明城鄉(xiāng)居民健康檔案管理附件8.居民健康檔案信息卡填表說明城鄉(xiāng)居民健康檔案管理城鄉(xiāng)居民健康檔案管理建檔不體檢城鄉(xiāng)居民健康檔案管理二級指標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法評分標(biāo)準(zhǔn)得分3.1.1電子健康檔案建檔率(50分)電子健康檔案建檔率達(dá)到80%及以上。①現(xiàn)場核查縣（市、區(qū)）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)、轄區(qū)電子健康檔案建檔數(shù)；以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)居民電子健康檔案與建檔記錄等。②現(xiàn)場隨機(jī)抽查縣（市、區(qū)）或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)居民電子健康檔案，根據(jù)檔案中個人基本信息表填寫情況判定是否為有效檔案以及檔案記錄的真實性。有效檔案是指居民電子健康檔案中個人基本信息表填寫完整并符合省級服務(wù)規(guī)范相關(guān)要求。①現(xiàn)場考核得分30分。核實數(shù)≥自查考核數(shù)，則校正數(shù)=自查考核數(shù)。電子健康檔案建檔率≥80%，現(xiàn)場考核得滿分。②復(fù)核得分10%/（誤差的絕對值）×20分；誤差＝縣級對基層機(jī)構(gòu)考核結(jié)果-省級現(xiàn)場考核結(jié)果，誤差的絕對值≤10%，復(fù)核情況得滿分。③指標(biāo)總得分=（現(xiàn)場考核得分+復(fù)核得分）-（不真實檔案數(shù)×10分），指標(biāo)分?jǐn)?shù)扣完為止。城鄉(xiāng)居民健康檔案管理城鄉(xiāng)居民健康檔案管理二級指標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法評分標(biāo)準(zhǔn)得分4.1.1健康檔案使用率(20分)健康檔案使用率達(dá)到50%及以上。隨機(jī)抽查縣（市、區(qū)）或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)當(dāng)年前建立的轄區(qū)內(nèi)常住居民健康檔案，根據(jù)檔案記錄，核查年度內(nèi)（考核當(dāng)年度）與患者的醫(yī)療記錄相關(guān)關(guān)聯(lián)和（或）有符合對應(yīng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄情況，包括診療、健康宣傳、體檢（建檔體檢除外）、隨訪。①現(xiàn)場考核得分②復(fù)核得分10%/（誤差的絕對值）×5分；誤差＝縣級對基層機(jī)構(gòu)考核結(jié)果-省級現(xiàn)場考核結(jié)果，誤差的絕對值≤10%，復(fù)核情況得滿分。2老年人健康管理服務(wù)老年人健康管理第四版主要修改內(nèi)容增加：輔助檢查必檢項增加血脂（低密度脂蛋白、高密度脂蛋白）、腹部B超（肝膽胰脾）健康指導(dǎo)新增轉(zhuǎn)診、認(rèn)知和情感健康指導(dǎo)內(nèi)容老年人健康管理率注釋內(nèi)容刪除：健康體檢表完整率指標(biāo)35一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民《浙江省衛(wèi)生計生委

浙江省財政廳關(guān)于做好2016年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作的通知(浙衛(wèi)發(fā)【2016】46號）》《浙江省衛(wèi)生計生委辦公室關(guān)于開展2016年度基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效考核工作的通知(浙衛(wèi)辦基層【2016】5號）》老年人健康管理1生活方式健康狀況評估2體格檢查輔助檢查3健康指導(dǎo)二、服務(wù)內(nèi)容每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)老年人健康管理老年人健康管理二、服務(wù)內(nèi)容1.生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況2.體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷3.輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）檢查4.健康指導(dǎo)。告知評價結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)老年人健康管理①對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者同時開展相應(yīng)的慢性病患者健康管理②對患有其他疾病的(非高血壓或糖尿病)，應(yīng)及時治療或轉(zhuǎn)診③對發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查或向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診④進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救、認(rèn)知和情感等健康指導(dǎo)⑤告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間4.健康指導(dǎo)老年人健康管理三、服務(wù)要求填表說明附件4.健康體檢表老年人健康管理填表說明附件4.健康體檢表老年人健康管理填表說明附件4.健康體檢表推薦項目老年人健康管理填表說明附件4.健康體檢表老年人健康管理填表說明附件4.健康體檢表老年人健康管理填表說明附件4.健康體檢表老年人健康管理填表說明附件4.健康體檢表老年人健康管理填表說明附件4.健康體檢表老年人健康管理填表說明附件4.健康體檢表老年人健康管理填表說明附件4.健康體檢表老年人健康管理填表說明附件4.健康體檢表老年人健康管理填表說明附件4.健康體檢表老年人健康管理關(guān)于健康體檢表老年人健康管理相關(guān)提示健康體檢需刪除*號進(jìn)行檢查的各專業(yè)項目老年人健康管理相關(guān)提示健康體檢表老年人健康管理相關(guān)提示供參考老年人健康管理相關(guān)提示關(guān)于健康體檢表老年人健康管理相關(guān)提示關(guān)于健康體檢表老年人健康管理相關(guān)提示關(guān)于健康體檢表老年人健康管理相關(guān)提示關(guān)于健康體檢表老年人健康管理相關(guān)提示關(guān)于健康體檢表老年人健康管理相關(guān)提示關(guān)于健康體檢表老年人健康管理相關(guān)提示

老年人健康管理率（%）=年內(nèi)接受健康管理的人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)x100%

注：接受健康管理是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導(dǎo)、健康體檢表填寫完整

體檢健康管理

降低老年人健康風(fēng)險維護(hù)老年人生活自理能力

延緩疾病發(fā)生發(fā)展降低失能率傷殘率死亡率

提高生活質(zhì)量

老年人健康管理四、工作指標(biāo)老年人健康管理二級指標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法評分標(biāo)準(zhǔn)得分3.6老年人健康管理服務(wù)(60分)

3.6.1老年人健康管理率(30分)老年人健康管理率達(dá)到67%及以上。現(xiàn)場核查縣（市、區(qū)）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)、年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人健康管理數(shù)；以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)老年人健康管理檔案以及管理記錄?，F(xiàn)場隨機(jī)抽查縣（市、區(qū)）或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年度老年人健康管理檔案，根據(jù)年度內(nèi)老年人健康體檢表記錄情況判定是否為有效檔案。①現(xiàn)場考核得分67%×20分，核實數(shù)≥自查考核數(shù)，則校正數(shù)=自查考核數(shù)。電子健康檔案建檔率≥67%，現(xiàn)場考核得滿分。②復(fù)核得分3%/（誤差的絕對值）×10分；誤差＝縣級對基層機(jī)構(gòu)考核結(jié)果-省級現(xiàn)場考核結(jié)果，誤差的絕對值≤3%，復(fù)核情況得滿分。③指標(biāo)總得分=現(xiàn)場考核得分+復(fù)核得分。

3.6.2老年人健康體檢表完整率(30分)老年人健康體檢表完整率達(dá)到70%。隨機(jī)抽查縣（市、區(qū)）65歲及以上老年人健康管理檔案，核查當(dāng)年健康體檢表記錄和輔助化驗單，根據(jù)檔案記錄，核查當(dāng)年度健康體檢表填寫的內(nèi)容是否符合省項目服務(wù)規(guī)范要求。未填寫健康體檢表的檔案，視為體檢表不完整。①現(xiàn)場考核得分20分，抽查的健康體檢表完整率超過70%，得20分。②復(fù)核得分10%/（誤差的絕對值）×10分；誤差＝縣級對基層機(jī)構(gòu)考核結(jié)果-省級現(xiàn)場考核結(jié)果，誤差的絕對值≤10%，復(fù)核情況得滿分。③指標(biāo)總得分=（現(xiàn)場考核得分+復(fù)核得分）-（不真實檔案數(shù)×10分），指標(biāo)分?jǐn)?shù)扣完為止。核查表

老年人健康管理核查表1、從考核地區(qū)的老年人健康管理人員名單或建檔登記記錄中，隨機(jī)抽查2016年已管理的老年人，核查真實性。2、調(diào)查人員核實訪談對象姓名后，按照核查表要求進(jìn)行訪談，并如實記錄。根據(jù)核查情況，在各題的選擇項上打“√”，并將選項序號填在“回答”欄中。3、調(diào)閱訪談對象的檔案，根據(jù)訪談記錄和檔案記錄，核查2016年老年人健康體檢服務(wù)的真實性。4、調(diào)閱訪談對象的檔案，根據(jù)訪談記錄和檔案記錄，核查2016年老年人健康體檢服務(wù)以及相應(yīng)的表單是否符合國家規(guī)范要求。5、2016年度項目考核要求：（1）每縣區(qū)隨機(jī)抽查15份不失訪老年人健康管理檔案，通過面對面訪談、電話訪談、核查健康管理檔案，核對老年人2016年內(nèi)獲得健康體檢服務(wù)的真實性、完整性。不真實體檢表按規(guī)定扣分，同時判定為不規(guī)范。真實體檢表核對是否符合國家規(guī)范要求。（2）在“核查表1-1老年人健康管理核查表”中，按要求完整記錄訪談和核查獲得的信息。（3）根據(jù)訪談和核查結(jié)果，完成“記錄表B質(zhì)量核查記錄表”和“記錄表C真實性核查記錄表”。問卷序號

回答1基礎(chǔ)資料

1.1訪談對象類型①產(chǎn)婦②0-6歲兒童家長③高血壓④糖尿?、?5歲及以上老年人

1.2檔案編號：

—1.3檔案類型：①紙質(zhì)檔案②電子檔案

1.4姓名：

—1.5性別①男②女—1.6居住地：①縣：

②區(qū)：

③鄉(xiāng)鎮(zhèn)：

④街道（社區(qū)）：

1.7聯(lián)系方式（電話）：①面對面核查②電話核查（電話：）

1.8實足年齡（歲）：

1.9戶口是否在本縣區(qū)：①是②否2訪談記錄

2.1聯(lián)系結(jié)果①聯(lián)系上，接受訪談（不失訪，繼續(xù)問卷）②聯(lián)系上，不接受訪談（失訪，跳轉(zhuǎn)到2.6）③未聯(lián)系（失訪，跳轉(zhuǎn)到2.6）④未聯(lián)系上，電話錯號/電話不存在/地址錯誤（失訪，跳轉(zhuǎn)到2.6）

2.2請問您是（被訪者名字）本人嗎？人②家屬（含保姆）③其他（失訪，跳轉(zhuǎn)到2.6）

2.3去年一年中，本地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院給您做過健康體檢嗎？檢過②沒有體檢（跳轉(zhuǎn)到2.6）③記不清（失訪，跳轉(zhuǎn)到2.6）

2.4您還記得體檢的時候，給您做了下列哪幾項檢查？（除⑥以外，其他選項可多選）

①測量血壓②測量體重

③抽血④測心電圖⑤做腹部B超

⑥記不清（失訪，跳轉(zhuǎn)到2.6）

2.5去年的體檢結(jié)果通知您了嗎？

①沒有通知②通知了，是口頭告知③通知了，有體檢報告（電子報告或紙質(zhì)報告）

2.6訪談基礎(chǔ)情況

①不失訪②失訪（結(jié)束問卷）

③失訪，電話錯號/電話不存在（結(jié)束問卷）

3真實性核查（不真實同時判定為不規(guī)范）

3.1是否存在提前進(jìn)行應(yīng)對性準(zhǔn)備，如提前通知被訪談人員、誘導(dǎo)被訪者提供與事實不符的信息、冒充被訪談人員等情況？（在我們來之前，您知道我們找您訪談嗎？誰通知的？和您怎么說的？）有（為不真實，跳轉(zhuǎn)到4.3）

②沒有

3.2根據(jù)訪談記錄，與健康檔案記錄進(jìn)行比較（訪談情況與健康檔案不符，為不真實）談情況與健康檔案相符：有查體（血壓、體重）和輔助檢查記錄談情況與健康檔案不符：未做查體（血壓、體重），有查體記錄談情況與健康檔案不符：未做心電圖檢查，有心電圖記錄談情況與健康檔案不符：未做B超，有B超記錄談情況與健康檔案不符：未做健康體檢，有體檢記錄

3.3是否真實：①真實②不真實（跳轉(zhuǎn)到4.5）4規(guī)范性核查

4.12016年健康體檢表中的健康評價記錄為：檢有異常②體檢無異常

4.2根據(jù)訪談記錄，未按服務(wù)規(guī)范要求提供的服務(wù)有（除⑥以外，其他選項可多選;有一項服務(wù)未提供，為不規(guī)范，跳轉(zhuǎn)到4.5）血壓②體重

③抽血（包括體檢近期在其他醫(yī)院抽過血）④心電圖⑤告知體檢結(jié)果（根據(jù)體檢記錄，如體檢結(jié)果為無異常，可不告知體檢結(jié)果，不判斷為不規(guī)范）上述服務(wù)均提供

4.3健康體檢記錄中填寫空項、漏項或錯項的欄目（除⒅以外，其他選項可多選；出現(xiàn)3項及以上，或血壓、空腹血糖任一項未填，均為不規(guī)范，跳轉(zhuǎn)到4.5）

①癥狀②血壓

③身高、體重

④老年人生活自理能力評估（有評估表）⑤生活方式⑥視力、聽力⑦運(yùn)動功能⑧血常規(guī)

⑨尿常規(guī)⑩空腹血糖

⑾心電圖⑿肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素）⒀腎功能（血清酐肝、血尿素氮）⒁血脂⒂危險因素控制（無危險因素可空項，危險因素控制指導(dǎo)與體質(zhì)指數(shù)、生活方式不符為錯項）

⒄腹部B超⒅無空項、漏項或錯項

4.4健康體檢記錄中，是否有尿常規(guī)、空腹血糖、心電圖、腎功能輔助檢查結(jié)果的報告單（原件、復(fù)印件或電子化驗單均可）（除①以外，其他選項可多選；缺少任意一項輔助檢查結(jié)果報告單為不規(guī)范，跳轉(zhuǎn)到4.5）

①有②缺少尿常規(guī)結(jié)果報告單

③缺少空腹血糖結(jié)果④缺少心電圖報告單⑤缺少腎功能報告單

4.5是否規(guī)范：①規(guī)范②不規(guī)范

備注

二級指標(biāo)三級指標(biāo)指標(biāo)說明數(shù)據(jù)資料來源評分標(biāo)準(zhǔn)3.1

老年人健康管理（15分）

3.1.1老年人健康管理率（5分）1、現(xiàn)場考核：65歲及以上常住居民，按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，年度內(nèi)接受健康管理服務(wù)的人數(shù)比例，反映老年人健康管理的數(shù)量。老年人健康管理率=核實的縣（區(qū)）老年人健康管理人數(shù)/縣（區(qū)）轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100%；2、復(fù)核結(jié)果：縣（區(qū)）2016年度考核的基層機(jī)構(gòu)“老年人健康管理率”，與國家級現(xiàn)場考核結(jié)果的符合情況，計算誤差,反映縣級績效考核的質(zhì)量；誤差=（地方考核結(jié)果-國家考核結(jié)果）1、縣（區(qū)）提供2016年度項目自查考核得到的全縣、各基層機(jī)構(gòu)老年人健康管理人數(shù)和老年人健康管理率；統(tǒng)計年鑒或公安部門人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)：65歲及以上常住居民數(shù)；2、縣區(qū)、基層機(jī)構(gòu)提供老年人健康管理記錄、老年人健康管理檔案。每縣區(qū)隨機(jī)抽查20份老年人健康管理檔案，核查是否為無效檔案。無效檔案:指沒有體檢表和年度體檢記錄的老年人健康管理檔案.

1、現(xiàn)場考核：權(quán)重分得分=（老年人健康管理率-40%）/（65%-40%）×權(quán)重分；①老年人健康管理率≥65%，現(xiàn)場考核得滿分；②老年人健康管理率≤40%，現(xiàn)場考核得0分。2、復(fù)核得分：權(quán)重分得分=3%/（誤差的絕對值）×權(quán)重分；誤差絕對值≤3%，復(fù)核得滿分。3、扣分項：權(quán)重分不能通過信息系統(tǒng)核查全縣區(qū)數(shù)量；扣權(quán)重分。4．總得分：①總得分＝（現(xiàn)場考核得分+復(fù)核得分）－扣分項指標(biāo)分?jǐn)?shù)扣完為止；②考核當(dāng)時故意修改，偽造檔案，本指標(biāo)得0分。3.1.2老年人健康體檢表完整率

1、現(xiàn)場考核：已管理的65歲及以上常住居民，年度內(nèi)獲得符合國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求的健康體檢，并且健康體檢表填寫完整、無誤的情況，反映縣區(qū)老年人年度健康體檢的質(zhì)量。抽查的健康體檢表完整率=抽查填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽查的健康體檢表數(shù)×100%2、復(fù)核：縣區(qū)自查考核“老年人健康體檢表完整率”，與國家考核結(jié)果的符合程度，反映縣區(qū)績效考核的質(zhì)量；誤差=（地方考核結(jié)果-國家考核結(jié)果）1、縣區(qū)提供2016年度項目自查考核得到的全縣、各基層機(jī)構(gòu)的“老年人健康體檢表完整率”；2、縣區(qū)、基層機(jī)構(gòu)提供老年人健康管理記錄、老年人健康管理檔案和健康體檢表，健康體檢有關(guān)輔助檢查結(jié)果報告單；每縣區(qū)隨機(jī)抽查15份不失訪老年人健康管理檔案（電話訪談10份，面對面訪談5份）。1、現(xiàn)場考核：權(quán)重分得分=抽查的健康體檢表完整率/70%×權(quán)重分；抽查的健康體檢表完整率≥70%，按完整率=70%計算。2、復(fù)核：權(quán)重分得分=10%/（誤差的絕對值）×權(quán)重分，誤差≤10%，復(fù)核得滿分。3、扣分項：權(quán)重分不能通過信息系統(tǒng)核查質(zhì)量：扣權(quán)重分4.總得分：總得分=（現(xiàn)場考核得分+復(fù)