心內(nèi)科單病種培訓(xùn)

心內(nèi)科單病種質(zhì)量管理主要內(nèi)容一、定義和作用二、背景和意義三、上報(bào)流程和要求四、急性心肌梗死單病種質(zhì)控指標(biāo)五、心力衰竭單病種質(zhì)控指標(biāo)六、我科存在的問題五、解決思路和措施一、定義和作用什么是單病種質(zhì)量管理？是以病種為管理單元的全過程質(zhì)量管理，可以進(jìn)行縱向（醫(yī)院內(nèi)部）和橫向（醫(yī)院之間）比較，運(yùn)用在診斷、治療、轉(zhuǎn)歸等方面具有共性和某些醫(yī)療質(zhì)量指征具有統(tǒng)計(jì)學(xué)特性的指標(biāo)，用數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量管理評(píng)價(jià)的方法之一。單病種質(zhì)量管理的作用能對(duì)疾病診療進(jìn)行過程質(zhì)量控制是提高醫(yī)療技術(shù)、進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)的方法在某種程度上反映醫(yī)療質(zhì)量的變化趨勢(shì)是評(píng)價(jià)醫(yī)師診療行為是否規(guī)范，是否合理的手段是反映全院醫(yī)療質(zhì)量管理能力的重要新途徑是醫(yī)療質(zhì)量管理的一項(xiàng)重要手段評(píng)價(jià)的對(duì)象不是“糖尿病患者當(dāng)天的血糖尿糖”，而是“病人的糖化血紅蛋白”120天的變化情況二、背景和意義2005年，衛(wèi)生部下發(fā)了《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》，將醫(yī)療質(zhì)量作為評(píng)價(jià)醫(yī)院管理的重要指標(biāo)。2008年2月，衛(wèi)生部醫(yī)政司委托中國醫(yī)院協(xié)會(huì)開發(fā)了“病種質(zhì)量管理措施評(píng)價(jià)系統(tǒng)（試行）”，正式將急性心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦卒中以及髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)納入單病種質(zhì)量管理范圍。（選取病種依據(jù)：風(fēng)險(xiǎn)高、死亡率高、費(fèi)用高）2008年將單病種質(zhì)量控制指標(biāo)作為醫(yī)院管理年活動(dòng)四項(xiàng)重點(diǎn)工作之一。2009年將單病種質(zhì)量控制指標(biāo)作為醫(yī)院管理年活動(dòng)八項(xiàng)重點(diǎn)工作之一。2009年5月，衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于印發(fā)<第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)>的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2009〕425號(hào)），正式制定了6個(gè)病種質(zhì)量控制指標(biāo)。2010年11月，衛(wèi)生部醫(yī)政司《關(guān)于開展<第二批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)>培訓(xùn)工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政療便函〔2010〕325號(hào)），選取全國9個(gè)省市開展了“單病種質(zhì)量控制系統(tǒng)2.0版”培訓(xùn)工作。2011年2月，《單病種質(zhì)量管理手冊(cè)2.0版》征訂工作。2011年4月、5月、6月，中國醫(yī)院協(xié)會(huì)分別對(duì)“單病種質(zhì)量控制系統(tǒng)”進(jìn)行了修改和維護(hù)。2011年4月，《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》第一部分《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》第四章“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)”二十七條提出了“單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)”；第二部分《日常運(yùn)行與質(zhì)量追蹤評(píng)價(jià)指標(biāo)》第二章“醫(yī)療質(zhì)量與目標(biāo)安全”第二條“病種質(zhì)量指標(biāo)”提出了6個(gè)單病種的月報(bào)指標(biāo)；第三部分《醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)》第二章“實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)”提出“患者對(duì)服務(wù)舒適度評(píng)價(jià)”，涵蓋了對(duì)單病種評(píng)價(jià)內(nèi)容。單病種質(zhì)量管理的目的：

1.學(xué)習(xí)推廣國際質(zhì)量管理的新理念和新方法；2.用評(píng)價(jià)病種質(zhì)量來考核醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量；3.病種質(zhì)量含結(jié)構(gòu)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量，是全面質(zhì)量管理模式；4.探索醫(yī)院質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)的新模式；5.全面促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進(jìn)。三、上報(bào)流程和要求上報(bào)流程衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于開展單病種質(zhì)量管理控制工作有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2009〕757號(hào)）自2009年10月8日起，各三級(jí)醫(yī)院在完成上述病種每例診療后10日內(nèi)，使用我部統(tǒng)一分配的用戶名和密碼，登錄“單病種質(zhì)量管理控制系統(tǒng)”進(jìn)行相關(guān)病例信息報(bào)送工作。四、存在的問題1.對(duì)單病種質(zhì)量管理工作重視不夠。2.數(shù)據(jù)上報(bào)不及時(shí)，未按照衛(wèi)生部要求，每診療1例出院后10日內(nèi)上報(bào)。3.上報(bào)數(shù)據(jù)內(nèi)容不完善，很多項(xiàng)未填，諸如健康教育以及平均住院日和費(fèi)用等數(shù)據(jù)。4.內(nèi)涵質(zhì)量不突出，臨床治療未按照“27項(xiàng)問責(zé)指標(biāo)”嚴(yán)格執(zhí)行。五、解決的思路和措施1.提高單病種內(nèi)涵質(zhì)量。（1）繼續(xù)完善單病種質(zhì)控指標(biāo)，要將此前細(xì)化的質(zhì)控指標(biāo)對(duì)照檢查的不足之處進(jìn)一步細(xì)化，并在后續(xù)的單病種質(zhì)量管理中不斷完善；（2）嚴(yán)格按照“27項(xiàng)問責(zé)指標(biāo)”進(jìn)行相關(guān)診療，如急性心肌梗死患者到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林（有禁忌癥者給予氯吡格雷）；（3）提高病歷書寫質(zhì)量，數(shù)據(jù)是病歷中提取的，病歷質(zhì)量直接關(guān)系單病種內(nèi)涵質(zhì)量。2.加強(qiáng)培訓(xùn)3.重新梳理上報(bào)流程4.制定單病種信息上報(bào)激勵(lì)措施五、急性心肌梗死(AMI)質(zhì)量控制指標(biāo)到院即刻使用阿司匹林左心室功能評(píng)價(jià)再灌注治療到院即刻使用β阻滯劑住院期間使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示出院繼續(xù)使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示提供AMI健康教育平均住院日/住院費(fèi)用到院即刻使用阿司匹林（指標(biāo)1）表達(dá)方式：比率提高（分子/分母）分子：到院即刻使用的例數(shù)要求：除禁忌者外全部使用禁忌：1過敏2到院24h內(nèi)活動(dòng)性出血3已用華法林4醫(yī)師記錄不用的其他原因要點(diǎn)：到院后，心電圖確認(rèn)AMI且無禁忌，10分鐘內(nèi)嚼服300mg，以后100mg/d。有禁忌者嚼服300mg氯吡咯雷，以后75mg/d。分母：全部AMI無阿司匹林禁忌的住院病人要求：>=18歲，AMI為第一診斷除外：1住院24h內(nèi)出院或死亡2<18歲3住院曾參與藥物臨床試驗(yàn)4住院時(shí)間>120d5心臟移植術(shù)后即刻：病人口服阿司匹林（非下醫(yī)囑）時(shí)間—急診醫(yī)師接診或做完心電圖時(shí)間<=10分鐘實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)（指標(biāo)2）表達(dá)方式：比率提高（分子/分母）分子：實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)的例數(shù)要求：全部，無除外要點(diǎn)：首次在住院24h內(nèi)完成，復(fù)查在出院前1周進(jìn)行。分母：全部AMI住院病人要求：同指標(biāo)1除外：同指標(biāo)1，住院時(shí)體內(nèi)裝有心臟起搏除顫裝置評(píng)價(jià)方法1超聲心動(dòng)圖：改良Simpson法測(cè)左室內(nèi)徑和LVEF2胸片：肺淤血或肺水腫及其消退3其它：BNP采用：1為每個(gè)病人；2、3為有左心衰表現(xiàn)或呼吸困難需與肺部疾病鑒別時(shí)完成時(shí)間：以檢查報(bào)告單上記錄時(shí)間為準(zhǔn)TIMI危險(xiǎn)度評(píng)分（見手冊(cè)P7-8）再灌注治療（指標(biāo)3）表達(dá)方式：比率提高（分子/分母）分子：再灌注治療（PCI+溶栓）的例數(shù)分母：全部STEMI或新發(fā)生LBBB的AMI住院病人

要求：>=18歲，發(fā)病時(shí)間<12h除外：外院轉(zhuǎn)入，醫(yī)師認(rèn)定有不宜再灌注治療理由的病例PCI于到達(dá)醫(yī)院90分鐘內(nèi)實(shí)施（指標(biāo)3-2）對(duì)象選擇：僅限心電圖有ST段抬高或新發(fā)LBBB的有PCI適應(yīng)癥無禁忌癥的STEMI表達(dá)方式：比率提高（分子/分母）分子：3-2a到院90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI例數(shù)3-2b到院90分鐘以上實(shí)施PCI例數(shù)

除外：外院轉(zhuǎn)入病例分母：符合PCI治療的STEMI例數(shù)

除外：外院轉(zhuǎn)入，醫(yī)師認(rèn)定有不宜再灌注治療理由的病例PCI于到達(dá)醫(yī)院90分鐘內(nèi)實(shí)施（指標(biāo)3-2）PCI適應(yīng)癥

Ia類：STEMI和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)LBBB的AMI病人，發(fā)病12h內(nèi)或雖超過12h缺血癥狀仍持續(xù)。Ib類：STEMI/Q波或新出現(xiàn)LBBB的AMI并發(fā)心源性休克，年齡<75歲，發(fā)病36h內(nèi)，PCI可在休克發(fā)生18h內(nèi)完成（在IABP支持下）。IIa類：適宜再灌注治療而溶栓禁忌。IIb類：NSTEMI罪犯血管嚴(yán)重狹窄，血流減慢（TIMI血流<=2級(jí)），PCI可在發(fā)病12h內(nèi)完成。PCI適應(yīng)癥的認(rèn)定：副高以上醫(yī)師認(rèn)定PCI于到達(dá)醫(yī)院90分鐘內(nèi)實(shí)施（指標(biāo)3-2）延遲（>90分鐘）原因

1全身情況2技術(shù)設(shè)備3經(jīng)濟(jì)4知情同意5醫(yī)院管理系統(tǒng)（制度、流程）6其他效果判定

有記載詳細(xì)、描述確切、時(shí)間準(zhǔn)確的手術(shù)記錄（抽查簡(jiǎn)表要求：病變血管及狹窄程度、靶血管、術(shù)畢TIMI血流、PCIICD-9-CM-3編碼）PCI并發(fā)癥

死亡、卒中、心梗、急診CABG、徑路并發(fā)癥、對(duì)比劑腎病、額外失血需要治療、其他（如冠脈穿孔和心包填塞）時(shí)限計(jì)算

時(shí)限值（分鐘）=開通冠脈時(shí)間-到院確診時(shí)間（以心電圖記錄時(shí)間為依據(jù)）到院后即刻使用β阻滯劑（指標(biāo)4）表達(dá)方式：比率提高（分子/分母）分子：到院后即刻（60分鐘內(nèi)，抽查簡(jiǎn)表要求入院24h內(nèi)）使用β阻滯劑的例數(shù)分母：無使用β阻滯劑禁忌癥的全部18歲以上的STEMI住院例數(shù)除外：1同阿司匹林的除外條件2有β阻滯劑禁忌癥3有醫(yī)師記錄不能使用的其他原因

住院期間有使用ASP、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物記錄（指標(biāo)5）表達(dá)方式：比率提高（分子/分母）分子：住院期間使用4種藥物治療的例數(shù)除外：有使用禁忌癥者分母：無使用4種藥物禁忌癥的全部AMI住院病例除外：同β阻滯劑的除外條件LDL的評(píng)估與治療（指標(biāo)5-1）表達(dá)方式：比率提高（分子/分母）分子指標(biāo)5-1a：有LDL測(cè)定記錄的例數(shù)指標(biāo)5-1b：有降脂治療記錄的例數(shù)分母

全部AMI住院例數(shù)

除外：無

出院時(shí)有繼續(xù)使用ASP、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物記錄（指標(biāo)6）表達(dá)方式：比率提高（分子/分母）分子：出院時(shí)繼續(xù)使用4種藥物的例數(shù)分母無使用4種藥物禁忌癥的全部AMI出院例數(shù)除外：同β阻滯劑的除外條件要求

1使用者出院小結(jié)有帶藥記錄2未使用者病歷記錄中有具體禁忌癥的記載為患者提供健康教育（指標(biāo)7）比率提高

實(shí)施健康教育例數(shù)/全部AMI住院例數(shù)指標(biāo)7.1健康（戒煙）教育

7.1a戒煙勸告或咨詢教育（住院前1年吸煙者）7.1b健康教育（無吸煙史者）指標(biāo)7.2控制危險(xiǎn)因素

1戒煙徹底并避免被動(dòng)吸煙2降壓<130/80mmHg3降脂LDL<100mg4合理運(yùn)動(dòng)30分鐘/次，>=5天/周5控制體重BMI<90cm(男)<85cm(女)6控制糖尿病糖化血紅蛋白(HbAlc)<7%為患者提供健康教育（指標(biāo)7）指標(biāo)7.3堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防

1健康教育2藥物治療3非藥物治療：合理飲食、適當(dāng)鍛煉、戒煙、限酒、心理平衡要求1出院小結(jié)/門診病歷中有為患者選擇的二級(jí)預(yù)防方案，有長期服藥指導(dǎo)與隨訪記錄。2隨訪和健康教育形式多種：如生命網(wǎng)、健康教育大課等平均住院日與費(fèi)用（指標(biāo)8）表達(dá)方式橫向醫(yī)院間比較，平均住院日縮短，費(fèi)用降低抽查簡(jiǎn)表住院總費(fèi)用其中藥費(fèi)急性心肌梗死(AMI)質(zhì)量控制小結(jié)確診后10分鐘內(nèi)嚼服ASP300mg60分鐘內(nèi)使用β阻滯劑90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI24小時(shí)內(nèi)完成LVEF住院使時(shí)用ASP、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物出院時(shí)繼續(xù)使用上述4種藥物住院及出院后健康教育縮短平均住院日、降低總費(fèi)用六、心力衰竭(HF)質(zhì)量控制指標(biāo)左心功能評(píng)價(jià)到院后盡早使用利尿劑+鉀劑到院后即刻使用ACEI/ARB到院后盡早使用β阻滯劑醛固酮拮抗劑（重度心衰）住院期間有持續(xù)使用利尿劑、ACEI/ARB、β阻滯劑和醛固酮拮抗劑的記錄出院時(shí)有繼續(xù)使用利尿劑、ACEI/ARB、β阻滯劑和醛固酮拮抗劑的明示心臟同步化治療HF健康教育平均住院日/住院費(fèi)用

實(shí)施LVEF評(píng)價(jià)（指標(biāo)1）表達(dá)方式：比率提高范圍：第一診斷HF，18歲以上的住院患者除外：同AMI的除外條件要求入院24h內(nèi)與出院前病歷中有LVEF和NYHA心功能分級(jí)的記錄，二者并非完全一致。

到院后盡早使用利尿劑+鉀劑（指標(biāo)2）表達(dá)方式：比率提高范圍：全部心衰（LVEF<40%或心功能III、IV級(jí)）有適應(yīng)癥、若無副作用的住院成人患者要點(diǎn)：住院后60分鐘內(nèi)（注射或服藥時(shí)間）獲得治療，并有記錄（如臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間）。延遲原因1患者自身原因2醫(yī)師下醫(yī)囑延遲3護(hù)理服務(wù)流程原因4藥品供給5其他到院后24h內(nèi)使用ACEI/ARB（指標(biāo)3）表達(dá)方式和范圍同前要點(diǎn)

住院后24h內(nèi)（服藥時(shí)間）獲得治療，并有記錄（如臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間）。到院后盡早使用β阻滯劑（指標(biāo)4）表達(dá)方式和范圍同前盡早

1AMI伴AHF應(yīng)在病情穩(wěn)定后開始2CHF在急性期后（通常4d）病情穩(wěn)定后開始

重度心衰使用醛固酮拮抗劑（指標(biāo)5）表達(dá)方式：比率提高范圍

重度心衰（心功能III、IV級(jí)，AMI伴LVEF<40%）有適應(yīng)癥、若無副作用的住院成人患者除外：高鉀和腎功異常，其他同上。住院期間有持續(xù)使用利尿劑、ACEI/ARB、β阻滯劑和醛固酮拮抗劑的記錄（指標(biāo)6）表達(dá)方式和范圍同前提示

1用藥時(shí)間（天）=停長期醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間-開長期醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間

2未用那種藥，病歷中有具體禁忌癥的記錄3用藥者，病歷中應(yīng)有安全性的記錄（如高血鉀、腎受損等）出院時(shí)有繼續(xù)使用利尿劑、ACEI/ARB、β阻滯劑和醛固酮拮抗劑建議的記錄（指標(biāo)7）表達(dá)方式和范圍同前提示

1出院時(shí)繼續(xù)用藥者，出院小結(jié)中有帶藥的