抗菌藥物的合理使用

抗菌藥物的合理使用第1頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物分類1.

青霉素類（青霉素、苯唑西林、氨芐西林、哌拉西林、阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀）2.

頭孢菌素類（頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢呋辛、頭孢曲松）3.

其他β內(nèi)酰胺類4.

氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素）5.

四環(huán)素類

第2頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物分類6.

大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、阿奇霉素）7.

其他抗生素（克林霉素、磷霉素）8.

糖肽類9.

喹諾酮類（諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）10.

磺胺類（復(fù)方磺胺甲噁唑）第3頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月抗（耐）藥性(resistance)

1、含義：固有耐藥，intrinsicresistance：又稱天然耐藥，由細(xì)菌染色體基因決定，代代相傳。獲得性耐藥，acquiredresistance：是指細(xì)菌在接觸抗生素后，改變代謝途徑，使自身不被抗菌藥物殺滅的抵抗力。這種耐藥菌可通過耐藥基因的傳代、轉(zhuǎn)移、傳播、擴(kuò)散、變異等，形成高度和多重耐藥。交叉耐藥，crossresistance：細(xì)菌對某種抗菌藥產(chǎn)生耐藥性后，對其他從未接觸的抗菌藥也產(chǎn)生耐藥性。

第4頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月抗（耐）藥性(resistance)2、細(xì)菌耐藥性變異的趨勢：近年來臨床上發(fā)現(xiàn)的耐藥細(xì)菌的變遷有以下6個主要表現(xiàn)：

1.

耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高

2.

凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）引起感染增多

3.

耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范圍，包括許多國家和地區(qū)傳播

4.

出現(xiàn)耐萬古霉素屎腸球菌（VRE）感染

5.

耐青霉素和耐頭孢菌素的草綠色鏈球菌（PRS）的出現(xiàn)

6.

產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）耐藥細(xì)菌變異。

第5頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月抗（耐）藥性(resistance)3、避免細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生：

1.

合理選用抗菌藥

2.

足夠的劑量和療程

3.

必要時聯(lián)合用藥

4.

有計(jì)劃的輪換供藥

5.

開發(fā)新的抗菌藥。

第6頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月β-內(nèi)酰胺類抗生素

1、分類：青霉素類、頭孢菌素類、其他β-內(nèi)酰胺類、β-內(nèi)酰胺酶抑制藥、β-內(nèi)酰胺類抗生素復(fù)方制劑。青霉素G（penicillinG）〔抗菌作用〕窄譜,對G+球菌、G+桿菌、G－球菌、螺旋體及不產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的厭氧菌有良好活性。

第7頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月β-內(nèi)酰胺類抗生素1.過敏反應(yīng)：皮膚過敏、血清病樣反應(yīng)較多見；過敏性休克：最嚴(yán)重，表現(xiàn)有循環(huán)衰竭、呼吸衰竭和中樞抑制。

2.局部刺激癥狀：紅腫、疼痛、硬結(jié)；

3.大劑量應(yīng)用可引起精神錯亂、抽搐；高血鉀癥或高鈉血癥。

第8頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月β-內(nèi)酰胺類抗生素〔臨床應(yīng)用提示〕詳細(xì)詢問患者有無過敏史用前要按規(guī)定方法進(jìn)行皮試（濃度為500單位/ml，皮內(nèi)注射0.05ml～0.1ml）。一旦出現(xiàn)過敏性休克癥狀，應(yīng)立即肌注0.1%的腎上腺素0.5ml～1ml，臨床癥狀無改善者，半小時后重復(fù)給藥1次，同時配合其他對癥治療。

第9頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月β-內(nèi)酰胺類抗生素青霉素類藥物為殺菌性抗生素，殺菌療效主要取決于血藥濃度的高低，在短時間內(nèi)有較高的血藥濃度時對治療有利。若采取靜脈滴注給藥，宜將一次劑量的藥物溶于約100ml輸液中，于0.5小時～1小時內(nèi)滴完。一則可在較短時間內(nèi)達(dá)到較高的血藥濃度，二則可減少藥物分解并產(chǎn)生致敏物質(zhì)。第10頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

頭孢菌素類

第一代常用品種有頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢克洛等。其中除頭孢唑林只能供注射外，其他的均可用于口服。肺炎鏈球菌(但腸球菌耐藥)、葡萄球菌(包括產(chǎn)酶菌株)、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、克雷伯桿菌、奇異變形桿菌、沙門菌、志賀菌等。不同品種的頭孢菌素可以有各自的抗菌特點(diǎn)，如頭孢噻吩對革蘭陽性菌的抗菌作用較優(yōu)，而頭孢唑林則對某些革蘭陰性菌有一定作用。第11頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

頭孢菌素類

第二代出現(xiàn)低凝血酶原血癥或血小板減少。主要品種有頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安等對革蘭陽性菌的抗菌效能與第一代相近或較低，而對革蘭陰性菌的作用較為優(yōu)異，表現(xiàn)在：

1.

抗酶性能強(qiáng)：一些革蘭陰性菌(如大腸桿菌、奇異變形桿菌等)易對第一代頭孢菌素耐藥。第二代頭孢菌素對這些耐藥菌株?？捎行?。

2.

抗菌譜廣：第二代頭孢菌素的抗菌譜較第一代有所擴(kuò)大，對奈瑟菌、部分吲哚陽性變形桿菌、部分枸櫞酸桿菌、部分腸桿菌屬均有抗菌作用。

第12頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

頭孢菌素類

第三代頭孢菌素對革蘭陽性菌的抗菌效能普遍低于第一代(個別品種相近)，對革蘭陰性菌的作用較第二代頭孢菌素更優(yōu)越。頭孢他定、頭孢派酮、頭孢曲松等

第13頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

頭孢菌素類

1.

抗菌譜擴(kuò)大：第三代頭孢菌素的抗菌譜比第二代又有所擴(kuò)大，對銅綠假單胞菌、沙雷桿菌、不動桿菌、消化球菌、以及部分脆弱擬桿菌有效(不同品種藥物的抗菌效能不盡相同)。對于糞鏈球菌、難辨梭狀芽胞桿菌等無效。2.

耐酶性能強(qiáng)：對第一代或第二代頭孢菌素耐藥的一些革蘭陰性菌株，第三代頭孢菌素?？捎行?。

第14頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

頭孢菌素類

〔臨床應(yīng)用〕第一代主要用于敏感菌所致的呼吸道和尿路感染、皮膚和軟組織感染；第二代可用于敏感菌所致肺炎、膽道感染、菌血癥、尿路感染和其他組織器官感染；第三代用于治療對其他多數(shù)藥物耐藥的病原菌引起的嚴(yán)重感染，如敗血癥、腦膜炎、肺炎、骨髓炎、尿路的嚴(yán)重感染，對銅綠假單胞菌感染有效，對產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的菌株無效；第四代具有第三代頭孢菌素抗菌活性，對染色體β-內(nèi)酰胺酶更為穩(wěn)定。

第15頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

頭孢菌素類

〔不良反應(yīng)〕常見者為過敏反應(yīng)，偶見過敏性休克。過敏者約有5%～10%對頭孢菌素有交叉過敏反應(yīng)；

靜脈給藥可發(fā)生靜脈炎；第一代的頭孢噻吩、頭孢氨芐大劑量時可出現(xiàn)腎臟毒性，這與近曲小管細(xì)胞損害有關(guān)；第三、四代頭孢菌素偶見二重感染；頭孢孟多、頭孢哌酮高劑量可出現(xiàn)低凝血酶原血癥或血小板減少。

第16頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月氨基糖苷類

氨基糖苷類抗菌譜主要含革蘭陰性桿菌，包括大腸桿菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬、沙雷菌屬、產(chǎn)堿桿菌屬、不動桿菌、志賀菌屬、沙門菌屬、枸櫞酸桿菌等。有的品種對銅綠假單胞菌或金黃色葡萄球菌，以及結(jié)核桿菌等也有抗菌作用。第17頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月氨基糖苷類

1.

耳毒性：前庭功能失調(diào)：多見于卡那霉素、鏈霉素、慶大霉素。耳蝸神經(jīng)損害：多見于卡那霉素、阿米卡星。其他品種也均可引起。孕婦注射本類藥物可致新生兒聽覺受損，應(yīng)禁用。2.腎毒性：主要損害近端腎曲管，可出現(xiàn)蛋白尿、管型尿，繼而出現(xiàn)紅細(xì)胞，尿量減少或增多，進(jìn)而發(fā)生氮質(zhì)血癥、腎功能減退、排鉀增多等。腎毒性的大小次序?yàn)榭敲顾?西索米星＞慶大霉素=阿米卡星＞妥布霉素＞鏈霉素。第18頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月大環(huán)內(nèi)酯類

大環(huán)內(nèi)酯類作用于細(xì)菌細(xì)胞核糖體50s亞單位，阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，屬于生長期抑菌劑。本類藥物的抗菌譜包括葡萄球菌、化膿性和草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌、糞鏈球菌、白喉?xiàng)U菌、炭疽桿菌、腦膜炎球菌、淋球菌、百日咳桿菌、產(chǎn)氣梭狀芽胞桿菌、布氏桿菌、軍團(tuán)菌、螺旋桿菌、鉤端螺旋體、肺炎支原體、立克次體和衣原體等。有紅霉素和阿奇霉素等。

第19頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月大環(huán)內(nèi)酯類[不良反應(yīng)]肝毒性：在正常劑量下，肝毒性較小，但酯化紅霉素則有一定的肝毒性，故只宜短期少量應(yīng)用。同類藥物也有肝毒性反應(yīng)。主要表現(xiàn)為膽汁瘀積、肝酶升高等，一般停藥后可恢復(fù)。耳鳴和聽覺障礙：靜脈給藥時可發(fā)生，停藥或減量可恢復(fù)。過敏：主要表現(xiàn)為藥物熱、藥疹、蕁麻疹等。?

局部刺激：注射給藥可引起局部刺激，故本類藥物不宜用于肌內(nèi)注射。靜脈滴注可引起靜脈炎，故滴注液宜稀﹙＜0.1%﹚，滴入速度不宜過快。

第20頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月喹諾酮類

喹諾酮類喹諾酮類是一類合成抗菌藥。主要作用于細(xì)菌的脫氧核糖核酸(DNA)旋轉(zhuǎn)酶和DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶IV，從而影響細(xì)菌DNA的正常形態(tài)和功能達(dá)到抗菌目的。本類藥物與許多抗菌藥物間無交叉耐藥性。喹諾酮類按發(fā)明先后及其抗菌性能的不同分為四代。主要作用于革蘭陰性菌的抗菌藥物，對革蘭陽性菌的作用較弱。第三代喹諾酮類有諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等，其特點(diǎn)是對葡萄球菌等革蘭陽性菌也有抗菌作用。

第21頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月喹諾酮類[不良反應(yīng)]1.

胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、不適、疼等；2.

中樞反應(yīng)：頭痛、頭暈、睡眠不良等，并可致精神癥狀。由于本類藥物可抑制γ-氨基丁酸(GABA)的作用，因此可誘發(fā)癲癇，有癲癇病史者慎用；3.

光敏反應(yīng)：少數(shù)喹諾酮類藥物如洛美沙星較明顯，因此，服藥期間應(yīng)避免紫外線和日光照射；

第22頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月喹諾酮類4.

關(guān)節(jié)損害與跟腱炎：本類藥物可影響軟骨發(fā)育，孕婦、未成年人不可使用；5.

可產(chǎn)生結(jié)晶尿，尤其在堿性尿中更易發(fā)生；6.

大劑量或長期應(yīng)用本類藥物易致肝損害；7.

心臟毒性：QT間期延長；8.

干擾糖代謝：糖尿病患者使用時應(yīng)注意。第23頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

1.

加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理，糾正當(dāng)前過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的現(xiàn)象，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理，對具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的常見手術(shù)，要參照《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》（附件1）選擇抗菌藥物。2.

加強(qiáng)對氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用的管理，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染；除泌尿系統(tǒng)外，不

得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

第24頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

3.

嚴(yán)格按照抗菌藥物分級管理制度規(guī)定，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”

分級管理:“特殊使用”由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方。?第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利；?碳青霉烯類抗菌藥物：亞安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；

第25頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

?甘酰胺類抗菌藥物：替加環(huán)素；?

糖肽類與噁唑酮類抗菌藥物：萬古霉素、去甲基萬古霉素、替考拉寧、多粘菌素、利奈唑烷；?抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服劑、注射劑），伏利康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑。

第26頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月加強(qiáng)抗菌