住院診療關(guān)聯(lián)群制度說明和民眾權(quán)益保障措施培訓(xùn)課件

住院診療關(guān)聯(lián)群制度說明和民眾權(quán)益保障措施大綱規(guī)劃依據(jù)及理由規(guī)劃過程及重點對民眾、醫(yī)界及健保預(yù)期之影響民眾權(quán)益保障措施及相關(guān)議題2住院診療關(guān)聯(lián)群制度說明和民眾權(quán)益保障措施Tw-DRGs規(guī)劃依據(jù)及理由3住院診療關(guān)聯(lián)群制度說明和民眾權(quán)益保障措施健保規(guī)劃DRGs依據(jù)健保法51條規(guī)定：「醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)及藥價基準(zhǔn)，…前項所稱醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)以同病同酬原則，…同病同酬之給付應(yīng)以疾病分類標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)」。費協(xié)會91.04.26第57次委員會議決議：醫(yī)院團體應(yīng)於醫(yī)院總額支付制度第一期(91年7-12月)實施期間應(yīng)會同中央健康保險局落實支付標(biāo)準(zhǔn)合理化，擴大實施論病例計酬項目。93年費協(xié)會第90次、91次、92次委員會議決議：要求93年10月底前公告臺灣版DRGs。監(jiān)理會95.12.29第139次委員會議：請健保局審慎研擬規(guī)劃DRGs，並考量執(zhí)行面之周延性。4住院診療關(guān)聯(lián)群制度說明和民眾權(quán)益保障措施為何要發(fā)展DRGs?現(xiàn)行論量計酬下，各案件間無法直接比較醫(yī)療資源的耗用差異。DRGs因?qū)⒉∪艘蕴囟l件分類後，同一群組為疾病嚴(yán)重度相類似，可進(jìn)行醫(yī)療資源耗用之比較，利於管理。不可比較可比較5住院診療關(guān)聯(lián)群制度說明和民眾權(quán)益保障措施何謂DRGs?DRG分類系統(tǒng)住院案件DRG1DRG2DRG3DRG4DRG5DRGn周延互斥易於管理DRG內(nèi)個案之資源耗用相近即Variance小同一DRG給予相同支付權(quán)重疾病診斷手術(shù)種類併發(fā)癥／合併癥出院狀況性別年齡DRGs即住院診斷關(guān)聯(lián)群(DiagnosisRelatedGroups)將臨床處置類似且資源耗用相近之病例歸類分組6住院診療關(guān)聯(lián)群制度說明和民眾權(quán)益保障措施DRGs分類架構(gòu)是否主要診斷群手術(shù)室處置手術(shù)主要診斷次要診斷處置與主診斷無關(guān)之手術(shù)Age特定診斷其他手術(shù)1preMDC25MDCs主診斷ICD-9-CM主次手術(shù)ICD-9-CM無CC有CC

AliveDeath年齡併發(fā)癥／合併癥出院狀態(tài)7住院診療關(guān)聯(lián)群制度說明和民眾權(quán)益保障措施何謂DRGs?-(續(xù))DRGs係以住院病患之診斷、手術(shù)或處置、年齡、性別、有無合併癥或併發(fā)癥及出院狀況等條件，同時考量醫(yī)療資源使用之情形，將住院病患分為數(shù)百個不同群組，並事前訂定給付權(quán)重，除特殊個案外，原則上同一群組個案採相同支付權(quán)重。8住院診療關(guān)聯(lián)群制度說明和民眾權(quán)益保障措施已實施DRGs之國家美國（1983年，最早實施）、加拿大澳洲、紐西蘭德國、比利時、愛爾蘭、捷克、葡萄牙、西班牙、法國、挪威、瑞典．．．．．．．土耳其日本、新加坡9住院診療關(guān)聯(lián)群制度說明和民眾權(quán)益保障措施醫(yī)院總額與Tw-DRGs醫(yī)院總額下實施Tw-DRG之目的不是為了控制費用不會減少或增加總額為了提昇醫(yī)療院所管理效率合理分配醫(yī)療資源10住院診療關(guān)聯(lián)群制度說明和民眾權(quán)益保障措施Tw-DRGs規(guī)劃過程及重點11住院診療關(guān)聯(lián)群制度說明和民眾權(quán)益保障措施Tw-DRGs規(guī)劃過程84.0388.0791.0491.0993.10

94.0995.7.14

Casepaymant公開第1版DRGs成立工作團隊研議再分類(共24次會議)並召開專家等會議共7次、協(xié)商會議4次公開第2版DRGs收集各界意見並進(jìn)行協(xié)商（2次協(xié)商會議、1次學(xué)者專家會議、函各醫(yī)學(xué)會）公開第3版DRGs持續(xù)與各層級協(xié)商並修正草案（1次協(xié)商會議、拜會各層級協(xié)商代表、召開各層級會前會共2次、專家小組會議1次）報署裁示（署於95年12月29日核定本局方案）12住院診療關(guān)聯(lián)群制度說明和民眾權(quán)益保障措施溝通與協(xié)調(diào)健保局自89年起進(jìn)行相關(guān)規(guī)劃作業(yè)，並召開各項討論協(xié)商會議共53次，其中計有學(xué)者專家會議共14次臨床專業(yè)會議25次醫(yī)界代表協(xié)商會議共14次(含協(xié)議會議2次、正式溝通會議5次、會前會7次）規(guī)劃方案經(jīng)行政院衛(wèi)生署核定，已於96.02.01公告，預(yù)計自97.01.01起逐步導(dǎo)入住院支付。13住院診療關(guān)聯(lián)群制度說明和民眾權(quán)益保障措施Tw-DRGs排除項目MDC19及20(精神病)主診斷為癌癥試辦計畫主次診斷為愛滋病、血友病或罕見疾病住院日>30天

14住院診療關(guān)聯(lián)群制度說明和民眾權(quán)益保障措施Tw-DRGs費用涵蓋範(fàn)圍各Tw-DRGs之給付，包含當(dāng)次住院屬「全民健康保險醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)及藥價基準(zhǔn)」所訂各項相關(guān)費用。不含門、急診費用。特約醫(yī)療院所不得另行向保險對象收取給付範(fàn)圍費用。

15住院診療關(guān)聯(lián)群制度說明和民眾權(quán)益保障措施費用上限臨界點費用下限臨界點核實申報定額支付定額+超過部分*0.8支付公式1.實際醫(yī)療費用低於下限臨界者採核實申報2.實際醫(yī)療費用在上下限臨界點範(fàn)圍者，按定額支付3.實際醫(yī)療費用高於上限臨界者，除按定額支付外，超過上限臨界點之費用以80%支付16住院診療關(guān)聯(lián)群制度說明和民眾權(quán)益保障措施『腎及泌尿道感染』現(xiàn)行與DRG給付比較17住院診療關(guān)聯(lián)群制度說明和民眾權(quán)益保障措施Tw-DRGs導(dǎo)入期間支付方式自97年1月起導(dǎo)入住院支付，為減緩醫(yī)院財務(wù)衝擊，以相關(guān)科別診斷為單位及費用佔率，分4階段導(dǎo)入，第一年支付點數(shù)以原有論量計酬點數(shù)占75%，DRG定額占25%；逐年調(diào)整比率，到民國100年時，完全以DRG定額支付。支付點數(shù)＝

論量計酬點數(shù)×(1-AR)+Tw-DRG支付點數(shù)×ARAR（調(diào)整率）：97年為25%、98年為50%、99年為75%、100年為100%。。18住院診療關(guān)聯(lián)群制度說明和民眾權(quán)益保障措施對民眾、醫(yī)界及健保預(yù)期之影響19住院診療關(guān)聯(lián)群制度說明和民眾權(quán)益保障措施DRGs對民眾的影響民眾:獲得較好的醫(yī)療效率。減少不必要的住院日數(shù)，減少感染的機會。藉由醫(yī)院發(fā)展臨床路徑之診療指引及醫(yī)療品質(zhì)資訊公開，民眾獲得的照護(hù)水準(zhǔn)會趨向一致。21住院診療關(guān)聯(lián)群制度說明和民眾權(quán)益保障措施DRGs對健保的影響總額不變、預(yù)算中平經(jīng)醫(yī)療費用協(xié)定委員會協(xié)定之年度醫(yī)院總額預(yù)算不變審查方向改變量的審查→質(zhì)的審查22住院診療關(guān)聯(lián)群制度說明和民眾權(quán)益保障措施民眾權(quán)益保障措施及相關(guān)議題23住院診療關(guān)聯(lián)群制度說明和民眾權(quán)益保障措施醫(yī)院會不會怕虧錢而只收病輕簡單的病患，讓重癥病患變成人球？健保在設(shè)計DRGs對重癥之保護(hù)有3道防火牆排除重癥：如癌癥、精神病患、血友病、愛滋病、罕見疾病及凡是住院超過30天之住院，不納入DRG。對醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)院及地區(qū)教學(xué)醫(yī)院支付有不同加成，以免醫(yī)院因給付選擇病人。實際費用超過DRGs上限值之醫(yī)療費用仍支付八成，以免醫(yī)院為成本考量不當(dāng)減少必要醫(yī)療服務(wù)。健保局會監(jiān)測醫(yī)院收治病患平均疾病嚴(yán)重度，以了解醫(yī)院是否選擇病人。民眾權(quán)益保障措施_問題124住院診療關(guān)聯(lián)群制度說明和民眾權(quán)益保障措施民眾權(quán)益保障措施_問題2醫(yī)院覺得病人情況較麻煩或評估沒有獲利空間而不願收治時，民眾應(yīng)如何處理？民眾可向本局及各地衛(wèi)生局申訴，查證屬實依相關(guān)規(guī)定懲處，情節(jié)嚴(yán)重者得予停止特約。25住院診療關(guān)聯(lián)群制度說明和民眾權(quán)益保障措施健保如何預(yù)防病人被迫提早出院?健保為預(yù)防病人被迫提早出院，研擬配套措施：建立院所之監(jiān)控指標(biāo)，如監(jiān)測住院日、出院後再住院率、出院後再急診率等指標(biāo)對提早轉(zhuǎn)院或自動出院個案，會依其住院日數(shù)及醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)是否合理有不同的支付透過專業(yè)審查以確認(rèn)醫(yī)療服務(wù)適當(dāng)性、監(jiān)測民眾申訴案件，視情形依特約管理辦法進(jìn)行查處民眾權(quán)益保障措施_問題326住院診療關(guān)聯(lián)群制度說明和民眾權(quán)益保障措施若民眾住院遭醫(yī)院要求提早出院，或被不當(dāng)轉(zhuǎn)院，應(yīng)如何處理？民眾遭到上述情形之處理：可向本局申訴，查證屬實依規(guī)定懲處對於不當(dāng)轉(zhuǎn)院或自動出院案件，透過專業(yè)審查及品質(zhì)指標(biāo)之監(jiān)控處理民眾權(quán)益保障措施_問題427住院診療關(guān)聯(lián)群制度說明和民眾權(quán)益保障措施醫(yī)院是否會為了節(jié)省人力及醫(yī)療成本，減少該有的照護(hù)及檢查？

健保實施DRGs制度後，醫(yī)療院所因承擔(dān)財務(wù)風(fēng)險，會加強臨床路徑等管理，而減少不必要的用藥、檢驗或住院日，但是如果病人未痊癒即出院，勢必短期內(nèi)會回急診或再住院，為避免醫(yī)院減少該有的照護(hù)及檢查，本局會加強審查配套：監(jiān)測住院日、出院後再住院率、出院後再急診率等指標(biāo)。加強收集民眾申訴案件。

民眾權(quán)益保障措施_問題528住院診療關(guān)聯(lián)群制度說明和民眾權(quán)益保障措施DRGs制度實施後，民眾就醫(yī)程序有無改變？

DRGs制度是健保給付醫(yī)院醫(yī)療費用的方式，不影響民眾就醫(yī)程序。民眾權(quán)益保障措施_問題629住院診療關(guān)聯(lián)群制度說明和民眾權(quán)益保障措施DRGs制度實施後，民眾的部分負(fù)擔(dān)會不會增加？

民眾的部分負(fù)擔(dān)的計算方式，比照現(xiàn)行住院部分負(fù)擔(dān)計算方式。民眾權(quán)益保障措施_問題730住院診療關(guān)聯(lián)群制度說明和民眾權(quán)益保障措施DRGs和過去的支付方式有何不同？現(xiàn)行總額制度下之支付方式以論量計酬為主，論量計酬是依醫(yī)療服務(wù)項目實報實銷，較易誘使醫(yī)院報得越多越好，形成浪費；DRGs是依所歸類的群組，採住院「包裹給付」方式，可促使醫(yī)院發(fā)展臨床路徑等管理機制。

相關(guān)議題_問題131住院診療關(guān)聯(lián)群制度說明和民眾權(quán)益保障措施總額制度下推動DRGs意義何在？總額支付制度是一種宏觀（macro）調(diào)控的手段，必須透過支付基準(zhǔn)的微觀（micro）改革，如以DRGs取代論量計酬，給予醫(yī)療院所更大誘因，提高醫(yī)療服務(wù)效率。相關(guān)