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PCI技術(shù)圍手術(shù)期抗血小板治療PCI技術(shù)圍手術(shù)期抗血小板治療1概念冠心病介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)是指對(duì)冠心病患者的狹窄冠狀動(dòng)脈實(shí)施的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)球囊成形術(shù)、支架置入術(shù)等冠脈內(nèi)治療的總稱概念冠心病介入治療(percutaneousco2先看看心臟人的心臟每天跳動(dòng)十萬(wàn)次左右,把血液輸送到全身的各個(gè)器官。我們可以幾星期不吃飯,幾天不喝水,幾分鐘不呼吸,但心臟一分鐘也不能停止跳動(dòng)。先看看心臟人的心臟每天跳動(dòng)十萬(wàn)次左右,把血液輸送到全身的各個(gè)3左冠狀動(dòng)脈回旋支左冠狀動(dòng)脈前降支右冠狀動(dòng)脈心臟在向全身輸送血液的過(guò)程中,自身也要消耗能量,這些能量來(lái)自于血液中的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。左冠狀動(dòng)脈回旋支左冠狀動(dòng)脈前降支右冠狀動(dòng)脈心臟在向全身輸送血4堵了,怎么辦?PCI技術(shù)圍手術(shù)期抗血小板治療課件5正確的選擇是:早檢查、早診斷,選擇最好的治療方案!正確的選擇是:6對(duì)于冠心病,最準(zhǔn)確的檢查是什么?冠狀動(dòng)脈造影冠脈CT對(duì)于冠心病,最準(zhǔn)確的檢查是什么?冠7實(shí)際上,沒有哪一種檢查的準(zhǔn)確率是百分之百的,醫(yī)生在進(jìn)行臨床診斷時(shí),要根據(jù)各種檢查的結(jié)果,綜合的分析、判斷,才能夠明確疾病的診斷。但是作為冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)的冠狀動(dòng)脈造影檢查的準(zhǔn)確程度可以達(dá)到99%以上。在那些有著比較嚴(yán)重的血管狹窄的人,在做造影檢查的同時(shí)可以進(jìn)行介入治療。實(shí)際上,沒有哪一種檢查的準(zhǔn)確率是百分之百的,醫(yī)8概念PCI術(shù)包括兩大步驟:
1.診斷性的冠狀動(dòng)脈造影術(shù)
2.冠脈內(nèi)治療術(shù)PCI術(shù)發(fā)展經(jīng)歷三個(gè)階段:
1.單純的球囊擴(kuò)張術(shù)(PTCA),1977.92.裸金屬支架(BMS)置入術(shù),19883.藥物洗脫支架(DES)置入術(shù),2000概念PCI術(shù)包括兩大步驟:9
冠心病介入治療(PCI)可有效緩解心絞痛,改善心功能及生活質(zhì)量,延長(zhǎng)壽命,這已被20多年來(lái)相關(guān)臨床試驗(yàn)和大量臨床實(shí)踐所證實(shí)。
冠心病介入治療(PCI)可有效緩解心絞痛,改善心功能及10
BUT…
11接受PCI治療的冠心病病人無(wú)論是在圍手術(shù)期還是術(shù)后長(zhǎng)期,發(fā)生血栓的危險(xiǎn)性均明顯增高。
。據(jù)報(bào)道,術(shù)后24小時(shí)急性血栓形成發(fā)生率16%,4周內(nèi)亞急性血栓發(fā)生率15%~18%,術(shù)后1年因血栓性疾病導(dǎo)致AMI或死亡的發(fā)生率15%~18%。接受PCI治療的冠心病病人無(wú)論是在圍手術(shù)期還是術(shù)后長(zhǎng)期,發(fā)生12
怎么辦?
13經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)已經(jīng)成為冠心病治療的重要手段而得到廣泛應(yīng)用,抗血小板治療亦已成為PCI前后必備的治療。根據(jù)指南推薦,如果沒有應(yīng)用抗血小板藥物的禁忌證,所有冠心病患者包括接受PCI患者,均應(yīng)該接受抗血小板治療。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)已經(jīng)成為冠心病治療的重要手段而141、接受介入治療患者常合并有糖尿病、高血脂癥、吸煙等易導(dǎo)致血栓形成的高危易患因素,使血液處于高凝狀態(tài);2、PCI的器械擴(kuò)張、旋磨可使冠狀動(dòng)脈斑塊破裂,內(nèi)皮完整性破壞,組織因子釋放,從而啟動(dòng)凝血過(guò)程,導(dǎo)致局部血栓形成;3、藥物洗脫支架、帶膜支架更易誘發(fā)支架內(nèi)血栓形成,并且可以明顯降低內(nèi)皮化速度,血栓風(fēng)險(xiǎn)增高。
PCI術(shù)后血栓高風(fēng)險(xiǎn)的主要原因1、接受介入治療患者常合并有糖尿病、高血脂癥、吸煙等易導(dǎo)致血15
血小板激活是PCI相關(guān)血栓形成過(guò)程中最關(guān)鍵的因素之一,因此,充分的抗血小板治療是PCI術(shù)順利完成的保證。血小板激活是PCI相關(guān)血栓形成過(guò)程中最關(guān)鍵的因素之16抗血小板藥物1、阿司匹林2、氯吡咯雷3、雙嘧達(dá)莫(潘生?。?、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(阿昔單抗,替羅非班)抗血小板藥物1、阿司匹林17基于PCI-CURE和CREDO等研究結(jié)果,氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林已成為PCI圍手術(shù)期的標(biāo)準(zhǔn)治療。PCI技術(shù)圍手術(shù)期抗血小板治療課件18【阿司匹林】作用機(jī)制:
1、抑制前列腺素環(huán)氧酶,減少血栓烷A2(TXA2)的合成;(TXA2可促使血小板聚集)。此作用為不可逆性。2、抗炎作用臨床評(píng)價(jià):
最經(jīng)濟(jì),應(yīng)用最廣泛的抗血小板制劑【阿司匹林】作用機(jī)制:19如無(wú)禁忌癥,所有PCI手術(shù)患者均應(yīng)首選并持續(xù)服用。阿司匹林服用后30-40分鐘血漿峰值即可出現(xiàn),服藥1小時(shí)出現(xiàn)抑制血小板聚集作用,生物利用度為40%-50%。但如服用腸溶片,則血漿峰值于服藥后3-4小時(shí)出現(xiàn)。臨床應(yīng)用【阿司匹林】如無(wú)禁忌癥,所有PCI手術(shù)患者均應(yīng)首選并持續(xù)服用。臨床應(yīng)用【20【氯吡格雷】作用機(jī)制:
氯吡格雷為血小板聚集抑制劑,是一種ADP受體阻滯劑,可與血小板膜表面二磷酸腺苷(ADP)受體結(jié)合,使纖維蛋白原無(wú)法與糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合,從而抑制血小板相互聚集?!韭冗粮窭住孔饔脵C(jī)制:21氯吡格雷血小板抑制作用強(qiáng)于阿司匹林,主要用于急性冠脈綜合癥,以減少心血管事件,聯(lián)用阿司匹林有協(xié)同作用。氯吡格雷的抗血小板作用呈現(xiàn)量效關(guān)系,在不同個(gè)體中有明顯差異。臨床應(yīng)用【氯吡格雷】氯吡格雷血小板抑制作用強(qiáng)于阿司匹林,主要用于急性冠脈22
一、預(yù)先治療由于抗血小板藥物需經(jīng)一定的體內(nèi)代謝過(guò)程才能發(fā)揮最大的血小板抑制作用,因此有必要對(duì)計(jì)劃行PCI的病人預(yù)先抗血小板治療。擇期PCI病人術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分的抗血小板治療。
目前多主張?jiān)赑CI術(shù)前使抗血小板藥物達(dá)到有效濃度。PCI圍手術(shù)期治療原則一、預(yù)先治療PCI圍手術(shù)期治療原則23二、長(zhǎng)期治療由于PCI后各種致血栓高危因素仍持續(xù)存在,因此進(jìn)行長(zhǎng)期抗血小板治療是非常必要的。以往已有很多臨床試驗(yàn)的結(jié)果支持長(zhǎng)期服用ASA。近年公布的CREDO試驗(yàn)證實(shí),PCI術(shù)后持續(xù)服用氯吡格雷12個(gè)月,與僅服1個(gè)月比較,可使AMI、中風(fēng)和死亡聯(lián)合終點(diǎn)相對(duì)危險(xiǎn)降低27%。這種受益在所有患者亞組均一致,且一年時(shí)出血并發(fā)癥未見明顯增加,未觀察到致死性出血或顱內(nèi)出血,進(jìn)一步證實(shí)了長(zhǎng)期抗血小板治療的益處。二、長(zhǎng)期治療24PCI術(shù)前抗血小板治療阿司匹林1、術(shù)前已接受長(zhǎng)期阿司匹林治療的患者應(yīng)在PCI前服用100-300mg(I類推薦,A級(jí)證據(jù))2、以往未服用阿司匹林的患者應(yīng)在PCI術(shù)前至少2h,最好24h前給予300mg口服(I類推薦,C級(jí)證據(jù))PCI術(shù)前抗血小板治療阿司匹林25
氯吡格雷PCI術(shù)前應(yīng)當(dāng)給予負(fù)荷劑量氯吡格雷(IA)術(shù)前6h或更早服用者,通常給予300mg負(fù)荷劑量氯吡咯雷(IB)急性心肌梗死行急診PCI或術(shù)前6h以內(nèi)服用者,為更快達(dá)到高水平血小板抑制,可給予600mg負(fù)荷劑量(IC)
氯吡格雷26PCI后
雙重抗血小板治療多久為最佳?半年?1年以上?終身?PCI后
雙重抗血小板治療多久為最佳?半年?27PCI術(shù)后,對(duì)于無(wú)阿司匹林過(guò)敏或高出血風(fēng)險(xiǎn)者,口服100-300mg/d置入BMS者至少服用1個(gè)月,置入雷帕霉素洗脫支架者服用3個(gè)月,置入紫杉醇洗脫支架者服用6個(gè)月,之后改為100mg/d長(zhǎng)期服用(IB)對(duì)于擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)者,可在支架術(shù)后的初始階段給予75-100mg/d的低劑量阿司匹林治療(2aC)PCI術(shù)后,對(duì)于無(wú)阿司匹林過(guò)敏或高出血風(fēng)險(xiǎn)者,口服100-328置入DES的患者,如無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn),PCI術(shù)后服用氯吡格雷75mg/d至少12個(gè)月,接受BMS的患者,氯吡格雷75mg/d至少一個(gè)月,最好12個(gè)月(IB)置入DES的患者,如無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn),PCI術(shù)后服用氯吡格雷7529幾個(gè)問題???PCI技術(shù)圍手術(shù)期抗血小板治療課件301、對(duì)于長(zhǎng)期服用氯吡格雷75mg維持劑量的患者PCI術(shù)前加服負(fù)荷量有必要嗎?PCI技術(shù)圍手術(shù)期抗血小板治療課件31ARMYDA-4研究是一項(xiàng)長(zhǎng)期(至少10天以上)服用氯吡格雷患者PCI術(shù)前再次負(fù)荷量能否改善預(yù)后的多中心、前瞻性、雙盲對(duì)照研究,共納入464例患者結(jié)果表明對(duì)于長(zhǎng)期服用氯吡格雷患者,PCI術(shù)前再次服用負(fù)荷量不能進(jìn)一步增加獲益,但也不增加出血并發(fā)癥。ARMYDA-4研究是一項(xiàng)長(zhǎng)期(至少10天以上)服用氯吡格雷32如果在行PCI前已經(jīng)應(yīng)用75mgqd.的氯吡格雷5~7天以上的患者,術(shù)前75mg氯吡格雷的劑量可能與應(yīng)用300mg氯吡格雷負(fù)荷劑量的效果相似,不用再給負(fù)荷量。如果在行PCI前已經(jīng)應(yīng)用75mgqd.的氯吡格雷5~7天332、PCI術(shù)前給予負(fù)荷量氯吡咯雷,是否越早越好?PCI技術(shù)圍手術(shù)期抗血小板治療課件34PCI前3-24小時(shí)氯吡格雷300mg預(yù)處理
給予負(fù)荷劑量的時(shí)間越早,受益越大UTVR:緊急目標(biāo)血管血運(yùn)重建SteinhublS,etal.JAMA,20022882411–2420,JACC2006;47:939-94338.6%RRRp=0.051098765432105.8%8.3%7.9%隨機(jī)化后天數(shù)07142128死亡/心梗/UTVR(%)無(wú)波立維預(yù)處理提前3-6小時(shí)給予負(fù)荷劑量提前6-24小時(shí)給予負(fù)荷劑量提前15-24小時(shí)給予負(fù)荷劑量3.5%58.8%RRRp=0.0028PCI前3-24小時(shí)氯吡格雷300mg預(yù)處理
給予負(fù)荷劑量35PCI前3-24小時(shí)氯吡格雷300mg預(yù)處理
給予負(fù)荷劑量的時(shí)間越早,受益越大PCI技術(shù)圍手術(shù)期抗血小板治療課件363.PCI術(shù)后抗血小板治療需要多久?PCI技術(shù)圍手術(shù)期抗血小板治療課件37藥物支架后應(yīng)用氯吡格雷的長(zhǎng)期臨床效益
Eisenstein,JAMA.2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)DES至少使用6個(gè)月氯吡格雷的患者,長(zhǎng)期死亡率/MI低于未用者藥物支架后應(yīng)用氯吡格雷的長(zhǎng)期臨床效益
Eisenstein,38Eisenstein,JAMA.2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)藥物支架后應(yīng)用氯吡格雷的長(zhǎng)期臨床效益
DES至少使用12個(gè)月氯吡格雷的患者,長(zhǎng)期死亡率/MI低于未用者Eisenstein,JAMA.2007;297:(do39美國(guó)的GeorgeDangas教授指出:無(wú)論植入的是藥物支架還是裸支架,都應(yīng)堅(jiān)持雙聯(lián)抗血小板治療至少一年。如果患者存在遲發(fā)事件的高危因素,雙聯(lián)抗血小板治療最長(zhǎng)可達(dá)5年。PCI技術(shù)圍手術(shù)期抗血小板治療課件404、抗血小板藥物抵抗?PCI技術(shù)圍手術(shù)期抗血小板治療課件41抗血小板藥物抵抗即使按指南進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的抗血小板治療,仍有10%左右的患者發(fā)生血栓事件,提示血小板治療的反應(yīng)性存在個(gè)體差異,低反應(yīng)或無(wú)反應(yīng)者血小板集聚和活化得不到充分抑制,該類患者發(fā)生臨床事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高??寡“逅幬锏挚辜词拱粗改线M(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的抗血小板治療,仍有10%42 氯吡格雷75mg/d是各國(guó)普遍采用的臨床常規(guī)維持劑量,是基于正常人群研究得出的劑量-療效平衡點(diǎn),對(duì)于某些特殊患者可能并不合適。 氯吡格雷75mg/d是各國(guó)普遍采用的臨床常規(guī)維持劑量,是基43VASP-02研究入選153例PCI患者,隨即接受150mg/d或75mg/d氯吡格雷維持量治療4周,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組氯吡格雷抵抗的比例為8.6%和33.7%;此后對(duì)75mg/d組氯吡格雷反應(yīng)不佳的再行150mg/d維持2周,其中64.5%的患者轉(zhuǎn)變?yōu)橹委熋舾?。研究表明?50mg/d應(yīng)用氯吡格雷,可減少氯吡格雷抵抗。VASP-02研究入選153例PCI患者,隨即接受150mg44小結(jié)PCI術(shù)后長(zhǎng)期兩聯(lián)抗血小板是PCI圍手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)治療。ASA長(zhǎng)期治療的適宜劑量75~150mg/d。PCI術(shù)前應(yīng)當(dāng)給予300mg
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