體液平衡失調(diào)課件

外科病人的體液失調(diào)

第一節(jié)概述正常體液容量、滲透壓及電解質(zhì)含量是機(jī)體正常代謝和各器官功能正常的基本保證。創(chuàng)傷及許多外科疾病均可導(dǎo)致體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，處理這些問題是外科病人治療中的一個(gè)重要內(nèi)容。一、體液的基本情況1、體液的容量及其分布：容量：占體重的60％（女性55-60％）分布：40％-細(xì)胞內(nèi)液（女性35-40％）20％-細(xì)胞外液（體內(nèi)環(huán)境）15％-組織間液5％-血漿2、體液電解質(zhì)濃度細(xì)胞外液（以血漿為代表）Na離子135-145mmol/LK離子3.5-5.5mmol/LCl離子98-108mmol/LCa離子2.25-2.75mmol/LMg離子0.70-1.10mmol/LP離子0.96-1.62mmol/L碳酸氫根21-27mmol/LBUN3.2-7mmol/L其他：膽固醇（TL）4.5-7.0g/L蛋白質(zhì)（TR）60-80g/L葡萄糖（GS）3.9-5.6mmol/L3、體液的滲透壓由半透膜分開的兩種不同濃度的溶液，發(fā)現(xiàn)濃度低的溶劑（水）進(jìn)入到濃度高的溶液中，這種現(xiàn)象稱為滲透。滲透壓是指溶液能阻止?jié)B透現(xiàn)象繼續(xù)發(fā)生而達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡時(shí)的壓力。滲透壓為290-310mmol/L滲透壓的大小是與溶液中溶質(zhì)的顆粒的多少有關(guān)，而與顆粒的大小、電解質(zhì)、非電解質(zhì)的價(jià)數(shù)無關(guān)，只要溶質(zhì)的顆粒數(shù)相等。血漿滲透壓的簡(jiǎn)易測(cè)定方法：血漿滲透壓=（Na++K+）×2+葡萄糖+BUN4、體液的PH值：7.35-7.45[H+]=40mmol/L二、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)

體液及滲透壓的平衡是依靠神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)、滲透壓的調(diào)節(jié)。下丘腦—垂體后葉—抗利尿激素（ADH）血容量維持和恢復(fù)---腎素---醛固酮（ADS）兩系統(tǒng)作用于腎，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)吸收及排泄，從而達(dá)到維持體液平衡。三、酸堿平衡的維持

1、

體液中的緩沖系統(tǒng)HCO3-/H2CO3NaHPO4-/NaH2PO4Hb-/HHb2、

肺的調(diào)節(jié)目前是體內(nèi)排出二氧化碳的唯一出路，每日人體內(nèi)產(chǎn)生二氧化碳約15000mmol，均可通過肺排出體外。當(dāng)PH下降時(shí)，肺排出二氧化碳增多；當(dāng)PH上升時(shí)，肺排出二氧化碳減少。

3、腎的調(diào)節(jié)腎是排出體內(nèi)酸堿的唯一器官，人體體內(nèi)每日產(chǎn)生酸堿約50-100mmol均要由腎排出。腎同時(shí)還能有保堿作用和排酸作用。四、水電解質(zhì)及酸堿平衡在外科中的重要性:

1、外科臨床水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人多，及時(shí)識(shí)別和積極糾正是治療的首要任務(wù)。2、病人內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定是外科手術(shù)成功的基本保證。3、掌握水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的診斷和處理是外科醫(yī)師的基本要求。第二節(jié)體液代謝的失調(diào)體液平衡失調(diào)可以有三種表現(xiàn)：容量失調(diào)、濃度失調(diào)和成分失調(diào)。容量失調(diào)是指等滲性體液的減少或增加，只引起細(xì)胞外液量的變化，而細(xì)胞內(nèi)液容量無明顯改變。濃度失調(diào)是指細(xì)胞外液中的水分有增加或減少，以致滲透微粒的濃度發(fā)生改變，也即是滲透壓發(fā)生改變。細(xì)胞外液中其他離子的濃度改變雖能產(chǎn)生各自的病理生理影響，但因滲透微粒的數(shù)量小，不會(huì)造成對(duì)細(xì)胞外液滲透壓的明顯影響，僅造成成分失調(diào)。一、水和鈉的代謝紊亂

等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水病理改變水、電解質(zhì)按比例丟失，滲透壓不變，ADS不變，ADH上升，保鈉、保水，細(xì)胞內(nèi)外液基本不變水丟失少于電解質(zhì)，滲透壓下降，血鈉下降，ADS下降，ADH上升，保鈉、保水，細(xì)胞外水進(jìn)入胞內(nèi)，細(xì)胞腫脹水丟失多于電解質(zhì)，滲透壓上升，血鈉增高，ADS上升，ADH上升，排鈉、保水，細(xì)胞內(nèi)水流出胞外，細(xì)胞缺水一、等滲性脫水二、低滲性脫水三、高滲性脫水病因體液在短期內(nèi)大量丟失；補(bǔ)液量不足體液持續(xù)、慢性丟失；補(bǔ)液量、補(bǔ)鈉均不足攝入量不足；排水過多臨床表現(xiàn)缺水一般表現(xiàn)，口渴不明顯，血容量不足，容易發(fā)生休克，并易發(fā)生酸堿平衡失調(diào)缺水一般表現(xiàn)不明顯，無口渴，神志淡漠，軟弱無力，起立性昏倒，早期血容量不足，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克。缺水一般表現(xiàn)明顯，嚴(yán)重口渴，燥動(dòng)不安，血容量不足早期不明顯，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克。一等滲性脫水二、低滲性脫水三高滲性脫水診斷要點(diǎn)有引起缺水的原發(fā)疾病存在，有缺水的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查有引起缺水的原發(fā)疾病存在，有缺水的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查有引起缺水的原發(fā)疾病存在，有缺水的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查治療1、原發(fā)病治療2、補(bǔ)充體液、恢復(fù)血容量、抗休克3、按缺水程度補(bǔ)等滲液1、原發(fā)病治療2、補(bǔ)充體液、恢復(fù)血容量、抗休克3、按缺鈉程度或公式計(jì)算補(bǔ)高滲液1、原發(fā)病治療2、補(bǔ)充體液、恢復(fù)血容量、抗休克3、按缺水程度或公式計(jì)算補(bǔ)低滲液說明：1、輸液總量=生理需要量+已丟失量+繼續(xù)丟失量；2、輸液的原則：先快后慢、先鹽后糖、先濃后淡、見尿補(bǔ)鉀。四、水中毒二、體內(nèi)鉀的異常體內(nèi)鉀總含量的98％存在于細(xì)胞內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)最主要的電解質(zhì)。細(xì)胞外液的含鉀量僅是總量的2％，但它具有重要性。正常血清鉀濃度為3.5-5.5mmol/L。鉀的生理功能：1、參與、維持細(xì)胞正常代謝；2、維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡；3、維持神經(jīng)肌肉的興奮性；4、維持心肌正常功能。（一）低鉀血癥：血清鉀濃度低于3.5mmol/L病因：攝入不足、排出過多、細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)：肌無力、心臟受累、低鉀性堿中毒治療：通常采取分次補(bǔ)鉀，邊治療邊觀察的方法；可分為口服和靜脈補(bǔ)鉀。（二）高鉀血癥血清鉀濃度超過5.5mmol/L病因：攝入過多、排出過少、細(xì)胞內(nèi)鉀的移出臨床表現(xiàn)：無特異性，嚴(yán)重者有微循環(huán)障礙表現(xiàn)，常有心動(dòng)過緩或心律不齊，可致心搏驟停。治療：停用含鉀的藥物及溶液、降低血鉀濃度、對(duì)抗心律失常。三、體內(nèi)鈣的異常機(jī)體內(nèi)鈣的絕大部分（99％）以磷酸鈣和碳酸鈣的形式貯存于骨髂中。細(xì)胞外液鈣僅是總鈣量的0.1％。血清鈣濃度為2.25-2.75mmol/L，相當(dāng)恒定，其中約半數(shù)為蛋白質(zhì)結(jié)合鈣，5％為與有機(jī)酸結(jié)合的鈣。其余的45％為離子化鈣，這部分鈣起著維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用。PH降低時(shí)離子鈣增加，PH上升時(shí)離子鈣減少。（一）低鈣血癥：低于2.25mmol/L臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)治療：糾正原發(fā)病，同時(shí)用葡萄糖酸鈣或氯化鈣靜注，以緩解癥狀。（二）高鈣血癥：高于2.75mmol/L主要發(fā)生在甲狀腺功能亢進(jìn)癥、骨轉(zhuǎn)移性癌等。

體液的適宜酸堿度是機(jī)體組織、細(xì)胞進(jìn)行正常生命活動(dòng)的重要保證。在物質(zhì)代謝過程中，機(jī)體雖不斷攝入及產(chǎn)生酸性物質(zhì)，但能依賴體內(nèi)的緩沖系統(tǒng)和肺及腎的調(diào)節(jié)，使體液的酸堿度可始終維持在正常范圍之內(nèi)。以PH表示，正常范圍為7.35-7.45.但如果酸堿物質(zhì)超量負(fù)荷，或是調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，則平衡狀態(tài)將破壞，形成不同形式的酸堿失調(diào)。當(dāng)任何一種酸堿失調(diào)發(fā)生之后，機(jī)體都會(huì)通過代償機(jī)制減輕酸堿紊亂，盡量使體液的PH恢復(fù)至正常范圍。如HCO3-減少，引起PH增高，機(jī)體會(huì)增加排出CO2，使PCO2下降。

第三節(jié)酸堿平衡失調(diào)

體液PH值的計(jì)算方法（Hendreson-Hasselbach方程式）任何一種溶液都有其PH，通過物質(zhì)作用定律：物質(zhì)反應(yīng)速度與反應(yīng)物的濃度的乘積成正比。例：HA-----H++A-K1[HA]-----K2[H+][A-][H+]=K1[HA]/K2[A-]K1/K2=K（電離常數(shù)）[H+]=K[HA]/[A-]兩邊都取-log-log[H+]=-logK-log[HA]/[A-]PH=PK+log[HA]/[A-]

將方程式代入到體液中計(jì)算體液的PHH2CO3-----H++HCO3-PH=PK+log[HCO3-]/[H2CO3]PK=6.1[HCO3-]=24mmol/l[H2CO3]=1.2mmol/lPH=6.1+log24/1.2=7.4

H2CO3在血液中都是以二氧化碳的形式存在，血?dú)夥治隹芍苯訙y(cè)出PCO2（二氧化碳分壓），正常值為35-45mmHg，而CO2溶解系數(shù)為0.03。

PCO2×0.03=H2CO3PH=6.1+log[HCO3-]/PCO2×0.03從公式上可見，PH、HCO3-和PCO2是反映機(jī)體酸堿平衡失調(diào)三大基本要素，而決定PH的只有HCO3-和PCO2的改變。

臨床上將HCO3-增多或減少造成PH改變，稱為代謝性酸堿平衡失調(diào)。將PCO2增多或減少造成PH改變，稱為呼吸性酸堿平衡失調(diào)。代謝性酸中毒代謝性堿中毒↓HCO3-↑-------------------------↑PCO2×0.03↓呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒以上4種基本酸堿平衡失調(diào)，稱為原發(fā)性酸堿平衡失調(diào)。如果同時(shí)存在2種以上原發(fā)性酸堿平衡失調(diào)，稱為混合性酸堿平衡失調(diào)。

代謝性酸中毒代謝性堿中毒病理HCO3-↓

，PH<7.35，代償PCO2↓，HCO3-↓1mmol/l,PCO2↓1-1.3mmHg，極限15mmHg.腎排H+，保HCO3-。HCO3-

↑

，PH>7.45，代償PCO2↑，HCO3-↑

1mmol/l,PCO2↑0.5-1mmHg，極限56mmHg.腎排HCO3-，保H+。病因HCO3-丟失過多酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多腎功能不全排H+障礙酸性物質(zhì)排出過多堿性物質(zhì)攝入過多缺鉀、利尿藥物代謝性酸中毒代謝性堿中毒臨床大部分都被原發(fā)病所掩蓋癥狀不明顯，呼吸深而快面色潮紅呼氣酮味，脈細(xì)數(shù)，血壓下降，對(duì)血管活性藥物反應(yīng)不敏感呼吸淺而慢精神狀態(tài)低鉀、低鈣、低氯血癥診斷有引起酸中毒的原發(fā)病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查PH小于7.35，HCO3-小于21mmol/l，PCO2稍有下降，TCO2小于50Vol%(22mmol/l)有引起堿中毒的原發(fā)病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查PH大于7.45，HCO3-大于22mmol/l，PCO2稍有上升，TCO2大于70Vol%(28mmol/l)代謝性酸中毒代謝性堿中毒治療1、病因治療2、補(bǔ)充血容量糾正休克3、當(dāng)HCO3-小于16mmol/l應(yīng)使用堿性物質(zhì)：HCO3-需要量=[HCO3-正常值-HCO3-測(cè)量值]×公斤體重×0.45％NaHCO3ml=[(CO2CP正常值-CO2CP測(cè)量值）/2.24×公斤體重×0.51、病因治療2、補(bǔ)充生理鹽水補(bǔ)充Cl-3、使用酸性物質(zhì)，鹽酸精氨酸，補(bǔ)充Cl-、H+

4、補(bǔ)鉀5、嚴(yán)重堿中毒PH大于7.6HCO3-大于45mmol/l可考慮補(bǔ)HCl：HCl需要量=[HCO3-測(cè)量值-HCO3-正常值]×公斤體重×0.2

呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒病理排功能障礙，血PCO2↑，PH下降，稱為高碳酸血癥。代償：急性PCO2↑1mmHg,HCO3-↑0.1mmol/l,極限為18mmol/l慢性HCO3-↑1mmHg，HCO3-↑0.3mmol/l極限為40mmol/l由于通氣過度，體內(nèi)CO2排出過多，PCO2下降，PH上升，稱為低碳酸血癥、代償：PCO2下降1mmHg，HCO3-下降0.2mmol/l,極限為18mmol/l病因急性：呼衰、氣管阻塞氣胸、麻醉意外慢性：肺功能障礙、肺器質(zhì)性病變損傷、發(fā)熱、疼痛、腦外傷等呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒臨床胸悶、呼吸困難、燥動(dòng)不安、缺氧（血壓下降、昏迷、腦水腫）呼吸急促、麻木、肌肉抽搐、Trousseau陽性低鉀、低鈣表現(xiàn)診斷治療有引起酸中毒的原發(fā)病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查PH小于7.35，HCO3-稍有增高，PCO2大于45mmHg

病因治療改善通氣功能有引起堿中毒的原發(fā)病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查PH大于7.45，HCO3-稍有下降，PCO2小于35mmHg病因治療盡量減少CO2排出呼吸機(jī)的使用