輸血病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范【輸血科】-課件

輸血病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范輸血科1ppt課件

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和.高質(zhì)量的病歷為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料,在涉及醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí),又成為幫助衛(wèi)生行政部門或司法部門判定法律責(zé)任,維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的重要依據(jù).病歷質(zhì)量管理已成為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一.2ppt課件輸血醫(yī)師履職情況納入科室績(jī)效考核，履職要求如下：輸血醫(yī)師履職情況納入科室績(jī)效考核，履職要求如下：1、負(fù)責(zé)本科室輸血質(zhì)量控制工作，監(jiān)督本科室用血申請(qǐng)分級(jí)管理等輸血管理制度的執(zhí)行情況；2、根據(jù)臨床治療需要，參與開(kāi)展血液治療相關(guān)技術(shù)，積極推進(jìn)自體輸血等血液保護(hù)技術(shù)；3、負(fù)責(zé)本科室輸血治療會(huì)診工作，制定本科室輸血治療方案，促進(jìn)科室合理用血；3ppt課件4、參與醫(yī)院合理用血的培訓(xùn)，并及時(shí)完成本科室醫(yī)護(hù)人員輸血知識(shí)培訓(xùn)；5、負(fù)責(zé)本科室輸血病歷歸檔前的質(zhì)控工作，按時(shí)參加醫(yī)院組織的輸血病歷專項(xiàng)檢查；6、參與指導(dǎo)輸血不良反應(yīng)的上報(bào)、治療和搶救工作；7、每月分析科室用血的合理性，形成書(shū)面報(bào)告，匯總至輸血科，作為評(píng)價(jià)醫(yī)師合理用血、用血權(quán)限和個(gè)人業(yè)績(jī)的重要依據(jù)；8、承擔(dān)醫(yī)院交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。4ppt課件輸血病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

在臨床輸血治療過(guò)程中,為確保輸血安全,各相關(guān)科室除應(yīng)嚴(yán)格遵守和執(zhí)行”臨床輸血技術(shù)規(guī)范”和”醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法”等法律法規(guī)外,輸血科還應(yīng)爭(zhēng)取醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持,參與臨床用血管理的監(jiān)督檢查,負(fù)責(zé)臨床用血技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施,確保貯血、配血和科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行.建立健全臨床輸血相關(guān)的規(guī)章制度,崗位職責(zé)和工5ppt課件輸血病歷書(shū)寫(xiě)檢查標(biāo)準(zhǔn)作流程,加強(qiáng)臨床用血的檢查評(píng)價(jià)和評(píng)估,控制輸血風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)科學(xué)合理用血,減少不合理用血,降低用血費(fèi)用,減輕病人負(fù)擔(dān).這是我們輸血科的基本工作,也是進(jìn)一步提高輸血科在醫(yī)院的聲譽(yù)和地位的有效途徑.6ppt課件

病歷是記錄輸血過(guò)程的重要載體．是確定輸血醫(yī)療糾紛中治療是否得當(dāng)?shù)闹匾罁?jù)。因此．加強(qiáng)臨床輸血病歷的管理、制定輸血病歷管理措施、確保臨床輸血安全是輸血科和臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視的問(wèn)題。病歷書(shū)寫(xiě)原則:

客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范

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因此,為進(jìn)一步規(guī)范中心醫(yī)療集團(tuán)臨床輸血病歷的規(guī)范書(shū)寫(xiě),依據(jù)《山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》,《青島市醫(yī)院輸血管理檢查標(biāo)準(zhǔn)》制定了集團(tuán)輸血病歷書(shū)寫(xiě)檢查標(biāo)準(zhǔn)8ppt課件輸血病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

現(xiàn)將中心醫(yī)療集團(tuán)制定的相關(guān)輸血病歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求與大家共同討論,如有不當(dāng)之處請(qǐng)各位同仁批評(píng)指正.注:該檢查與醫(yī)務(wù)科病歷檢查平行進(jìn)行9ppt課件集團(tuán)輸血病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)形成過(guò)程在2009年年底依據(jù)衛(wèi)生部和山東省衛(wèi)生廳關(guān)于病程記錄規(guī)范的規(guī)定，制定了中心醫(yī)療集團(tuán)第一版輸血病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，并從2010年1月份開(kāi)始執(zhí)行，每月對(duì)輸血病歷進(jìn)行專項(xiàng)督導(dǎo)檢查，并將檢查情況形成書(shū)面總結(jié)，上報(bào)醫(yī)技部，納入綜合目標(biāo)考核；10ppt課件依據(jù)2011年11月份頒布的《山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程》進(jìn)行了完善修訂而形成第二版輸血病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)；依據(jù)2012年8月1日起施行的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和檢查過(guò)程中經(jīng)驗(yàn)積累并結(jié)合臨床醫(yī)生意見(jiàn)反饋，對(duì)輸血病歷進(jìn)行了完善修訂而形成第三版輸血病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)不間斷的督導(dǎo)檢查，我集團(tuán)輸血病歷質(zhì)量有了質(zhì)的飛躍，經(jīng)受住了上級(jí)部門組織的多次檢查，得到了高度肯定和認(rèn)可。因此，總結(jié)三年來(lái)的輸血病歷檢查（從2010年1月份開(kāi)始運(yùn)行）情況來(lái)看，11ppt課件我集團(tuán)住院患者輸血病歷質(zhì)量有了質(zhì)的飛躍，從2010年的平均得分不到90分、輸血適應(yīng)癥合格率不到90%到2012年的平均得分在99分以上、甲級(jí)率達(dá)100%、輸血適應(yīng)癥合格率在99%以上。質(zhì)量非常好的病歷越來(lái)越多，諸如：輸血病歷單獨(dú)書(shū)寫(xiě)、病歷描述層次分明、條理清晰、有觀察次數(shù)記錄、有輸血不良反應(yīng)上報(bào)與處置措施記錄、適應(yīng)癥明確、內(nèi)容齊全、輸血后評(píng)估形式多樣、評(píng)估指標(biāo)及時(shí)明了等。12ppt課件

集團(tuán)輸血病歷質(zhì)量雖然經(jīng)受住了上級(jí)部門的多次檢查，也得到了高度認(rèn)可。但是，11月份組織輸血醫(yī)師進(jìn)行了檢查情況來(lái)看，并不如人意，存在很多問(wèn)題。主要有以下幾方面：13ppt課件1．用血科室對(duì)去白紅細(xì)胞和血小板的臨床輸血適應(yīng)癥普遍掌握較好。但對(duì)血漿應(yīng)用的適應(yīng)癥把握仍有欠缺，個(gè)別醫(yī)生申請(qǐng)血漿前未有凝血指標(biāo)檢測(cè)，因此希望臨床科室加強(qiáng)教育和培訓(xùn)，合理應(yīng)用血漿。2．輸血治療知情同意書(shū)仍有空項(xiàng)現(xiàn)象，尤其是輸血前檢測(cè)指標(biāo)普遍不填。3．普遍存在血液制品名稱與實(shí)際使用的血制品名稱不相符的情況。14ppt課件4．個(gè)別醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)。5．出現(xiàn)輸血反應(yīng)，未及時(shí)填報(bào)輸血反應(yīng)反饋表。大量用血未及時(shí)填報(bào)上報(bào)審批表。6．本次檢查發(fā)現(xiàn)，輸血后無(wú)評(píng)估情況仍然存在。病程記錄大多未按要求記錄血型。15ppt課件7．血清常規(guī)報(bào)告時(shí)間晚于血液輸注時(shí)間的情況仍然廣泛存在，各臨床科室仍未引起重視。為避免糾紛，希望醫(yī)技部能加強(qiáng)督導(dǎo)。8．護(hù)理輸血記錄仍有超過(guò)輸血時(shí)限的情況，記錄輸血時(shí)間與輸血科發(fā)血時(shí)間超過(guò)規(guī)定的30分鐘。9．醫(yī)生申請(qǐng)輸血分級(jí)管理制度和輸血申請(qǐng)審核制度執(zhí)行情況很差，具有中級(jí)資格的醫(yī)師沒(méi)有請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽字的意識(shí)、上級(jí)醫(yī)師沒(méi)有主動(dòng)核準(zhǔn)簽字的意識(shí)、科主任更沒(méi)有主動(dòng)為申請(qǐng)4U紅細(xì)胞簽字的意識(shí)。16ppt課件10．夜班、周六、周日、節(jié)假日，護(hù)士單人值班輸血前應(yīng)與值班醫(yī)生共同進(jìn)行核對(duì)，輸血記錄單上核對(duì)者應(yīng)有值班護(hù)士和值班醫(yī)生雙簽名。11．患者住院期間已輸血，但病案首頁(yè)血型不填寫(xiě)或填寫(xiě)錯(cuò)誤。12．病程記錄中普遍存在不寫(xiě)血型的情況；既往史中沒(méi)有按照標(biāo)準(zhǔn)描述輸血品種、輸血次數(shù)、最后一次輸血時(shí)間、有無(wú)輸血反應(yīng)等17ppt課件原因分析醫(yī)生重視程度不夠，沒(méi)有引起高度重視，尤其咱們現(xiàn)在使用電子病歷，粘貼時(shí)一定要仔細(xì)一點(diǎn)，不要出現(xiàn)笑話；沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行核心制度；對(duì)集團(tuán)輸血病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)不夠；不遵守醫(yī)生輸血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度與用血分級(jí)管理制度；臨床用血適應(yīng)癥把握不嚴(yán)格。科主任重視不夠等。18ppt課件病歷檢查重點(diǎn)質(zhì)控要點(diǎn)病案首頁(yè)、病程記錄中血型、既往史輸血的描述、輸血適應(yīng)癥、輸血前評(píng)估和輸血后評(píng)估；醫(yī)生輸血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度與用血分級(jí)管理制度執(zhí)行；病歷24小時(shí)內(nèi)完成；輸血過(guò)程的觀察，及早識(shí)別可能存在的輸血不良反應(yīng)癥狀，嚴(yán)格控制輸血嚴(yán)重危害，血液輸注的時(shí)效性，大量用血報(bào)批以及緊急用血后上報(bào)審批等。19ppt課件一.病案首頁(yè)(10分)中規(guī)定:

完整、正確、規(guī)范填寫(xiě)病歷首頁(yè)中ABO血型、Rh(D)血型、血液制品種類、用量等信息。20ppt課件輸血病歷書(shū)寫(xiě)檢查標(biāo)準(zhǔn)1.未填寫(xiě)血型---扣4分

2.血型書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤---扣6分

3.其他缺項(xiàng)---扣2分/項(xiàng)二.病程記錄(20分):入院病歷既往史中有關(guān)于輸血史的描述。應(yīng)說(shuō)明輸血次數(shù)、血型、最后一次輸血時(shí)間、品種、有無(wú)輸血反應(yīng)等。21ppt課件病程記錄中要有明確的輸血適應(yīng)癥（即輸血前評(píng)估，應(yīng)有實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)和患者體征描述），血型、血液制品種類、數(shù)量，輸血過(guò)程有無(wú)反應(yīng)，輸血反應(yīng)處置措施，（輸血反應(yīng)反饋表報(bào)輸血科），輸血過(guò)程中至少觀察二次，并有記錄。22ppt課件輸血后24小時(shí)內(nèi)完成輸血效果評(píng)價(jià)記錄，如實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)改變、體征變化、有無(wú)繼續(xù)輸血的必要等術(shù)前備血者，應(yīng)在術(shù)前小結(jié)中詳細(xì)描述輸血原因（輸血適應(yīng)癥和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)）、品種、用量等。術(shù)中用血者，應(yīng)在手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉記錄中詳細(xì)描述血型、失血量、輸血品種、輸血量、有無(wú)輸血反應(yīng)、三者描述的失血量和輸血量應(yīng)一致等情況。23ppt課件已輸血或使用血制品當(dāng)天無(wú)記錄—5分/次有輸血不良反應(yīng)未及時(shí)填報(bào)反饋表者--2分/次記錄有缺陷（血制品名稱、數(shù)量不一致等）--2分/次未按規(guī)定時(shí)間完成輸血后評(píng)估--2分/次術(shù)中用血者，術(shù)后首程、護(hù)理記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄輸血量與出血量不一致--2分/次24ppt課件輸血病歷書(shū)寫(xiě)檢查標(biāo)準(zhǔn)已輸血或使用血制品當(dāng)天無(wú)記錄或記錄有缺陷---每次扣2分其中要注意的是:1.各類血液制品的適應(yīng)癥應(yīng)記錄明確清楚.開(kāi)具輸血申請(qǐng)前應(yīng)嚴(yán)格掌握血液制品適應(yīng)癥,不得出現(xiàn)輸”營(yíng)養(yǎng)血”和”人情血”的情況,并嚴(yán)格遵循”臨床輸血技術(shù)規(guī)范”之相關(guān)規(guī)定:25ppt課件附件四內(nèi)科輸血指南一、紅細(xì)胞：用于紅細(xì)胞破壞過(guò)多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白＜60g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.2時(shí)可考慮輸注。二、血小板：血小板計(jì)數(shù)和臨床出血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板，血小板輸注指征：血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L一般不需輸注26ppt課件

血小板10-50×109/L根據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注血小板計(jì)數(shù)＜5×109/L應(yīng)立即輸血小板防止出血預(yù)防性輸注不可濫用，防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無(wú)效。有出血表現(xiàn)時(shí)應(yīng)一次足量輸注并測(cè)CCI值。

CCI=（輸注后血小板計(jì)數(shù)-輸注前血小板計(jì)數(shù)）（1011）×體表面積(M2)/輸入血小板總數(shù)(1011)注：輸注后血小板計(jì)數(shù)為輸注后一小時(shí)測(cè)定值。CCI＞10者為輸注有效。三、新鮮冰凍血漿：用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫(kù)引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ27ppt課件

或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注。一般需輸入10~15ml/kg體重新鮮冰凍血漿。四.新鮮液體血漿：主要用于補(bǔ)充多種凝血因子（特別是Ⅷ因子）缺陷及嚴(yán)重肝病患者。五.普通冰凍血漿：主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子。28ppt課件

六.洗滌紅細(xì)胞：用于避免引起同種異型白細(xì)胞抗體和避免輸入血漿中某些成分（如補(bǔ)體、凝集素、蛋白質(zhì)等），包括對(duì)血漿蛋白過(guò)敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的患者。29ppt課件

七.冷沉淀：主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友?。╲WD），纖維蛋白原缺乏癥及因子Ⅷ缺乏癥患者。嚴(yán)重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。30ppt課件附件三手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南一.懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。

1．血紅蛋白＞100g/L，可以不輸。

2．血紅蛋白＜70g/L，應(yīng)考慮輸。

3．血紅蛋白在70~100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高以及年齡等因素決定。31ppt課件二、血小板用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。

1．血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L，可以不輸。

2．血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，應(yīng)考慮輸。

3．血小板計(jì)數(shù)在50~100×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。

4．如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。三、新鮮冰凍血漿（FFP）32ppt課件用于凝血因子缺乏的患者。

1．PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。

2．患者急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或濃縮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）。

3．病史或臨床過(guò)程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。

4．緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用（FFP：5~8ml/kg）33ppt課件

其中,需要特別指出的是:目前全國(guó)各個(gè)醫(yī)院均存在血漿濫用的現(xiàn)象.血漿的臨床適應(yīng)癥非常窄,只適應(yīng)于凝血功能異常,糾正凝血功能障礙的情況.因此,臨床醫(yī)生在申請(qǐng)血漿時(shí),應(yīng)根據(jù)不同的病情加以區(qū)分,例如:Ⅷ因子缺乏患者、緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用等時(shí)應(yīng)特別標(biāo)明需要FFP(新鮮冰凍血漿),這點(diǎn)也應(yīng)引起輸血科的重視.但是,由于目前人血白蛋白價(jià)格昂貴,經(jīng)常缺貨等原因,導(dǎo)致臨床醫(yī)生34ppt課件往往用血漿來(lái)糾正低蛋白血癥,這是違反血漿應(yīng)用適應(yīng)癥的.還應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)的是:輸注血漿前,必須查查凝血35ppt課件功能,如凝血功能異常,就是最好的輸注血漿適應(yīng)癥.2.病程記錄中血液制品種類的描述必須與輸血科發(fā)放給臨床科室的血液制品名稱一致,否則有可能引起糾紛.3.病程記錄中血液制品劑量的描述必須與輸血科發(fā)放給臨床科室的血液制品劑量一致.36ppt課件4.輸血過(guò)程中至少觀察二次,并在病程記錄中有描述.5.輸血過(guò)程中如果出現(xiàn)輸血反應(yīng),應(yīng)嚴(yán)格按照輸血反應(yīng)處理原則執(zhí)行,病程記錄中詳細(xì)描述處置措施.目前,我院大部分科室輸血病歷單獨(dú)另段書(shū)寫(xiě),非常規(guī)范明了.37ppt課件三、輸血申請(qǐng)（15分）：嚴(yán)格執(zhí)行輸血申請(qǐng)分級(jí)管理制度和輸血申請(qǐng)審核制度，輸血申請(qǐng)單按制度規(guī)定必須由上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽名；術(shù)前大量備血（超過(guò)8U去白紅細(xì)胞）必須履行報(bào)批手續(xù)；緊急大量用血（24小時(shí)內(nèi)超過(guò)8U去白紅細(xì)胞）者必須在48小時(shí)內(nèi)履行報(bào)批手續(xù)輸血申請(qǐng)單字跡清晰、內(nèi)容齊全，用血時(shí)間明確，申請(qǐng)血液制品名稱準(zhǔn)確38ppt課件無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名--5分/次未按規(guī)定時(shí)間執(zhí)行--2分/次在輸血申請(qǐng)單(記錄單)中模仿他人或替他人簽名--乙級(jí)病歷扣10分字跡潦草難以辨認(rèn)，無(wú)法辨認(rèn)--2分/處39ppt課件四.輔助檢查(10分):1.各種輔助檢查申請(qǐng)（報(bào)告）單要逐項(xiàng)填寫(xiě)，不得漏項(xiàng)，字跡清楚。2.輸血前要有血常規(guī)、血型、肝功、肝炎六項(xiàng)、HIV抗體、梅毒抗體,HCV抗體檢查化驗(yàn)結(jié)果（急癥患者輸血前抽取血液備查）。擇期手術(shù)或輸血漿前需加做凝血常規(guī)。40ppt課件輸血病歷書(shū)寫(xiě)檢查標(biāo)準(zhǔn)3.需要引起重視的問(wèn)題：血清常規(guī)報(bào)告時(shí)間和標(biāo)本采集時(shí)間晚于輸血時(shí)間，如何處理：為避免引起糾紛，在抽取血標(biāo)本時(shí)應(yīng)在輸血治療知情同意書(shū)上標(biāo)注“急查，結(jié)果未回”字樣，并讓患者或家屬簽名。檢查缺陷內(nèi)容:缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果或輸血前檢查結(jié)果有缺項(xiàng)----乙級(jí)病歷,扣10分41ppt課件五.知情同意書(shū)(10分):1.按規(guī)定填寫(xiě)輸血(或血液制品)治療知情同意書(shū),住院過(guò)程中多次輸血的每次輸血前必須重新簽署輸血治療同意書(shū)。

2.我院的電子病歷中有知情書(shū)版本：本次住院期間如需多次輸血不必再簽署知情書(shū)。42ppt課件輸血（血液制品）治療患者缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名的知情同意書(shū)---乙級(jí)病歷,扣10分.43ppt課件

簽署的輸血治療知情同意書(shū)中的用血量應(yīng)大于或等于實(shí)際用血量,否則,應(yīng)再次簽署一份.44ppt課件輸血病歷書(shū)寫(xiě)檢查標(biāo)準(zhǔn)輸血治療知情同意書(shū)填寫(xiě)完整,不得有空項(xiàng).如輸血前各項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告未回的,應(yīng)標(biāo)明”急查,結(jié)果未回”,待結(jié)果回來(lái)后再完整填寫(xiě).45ppt課件

輸血(血液制品)知情同意書(shū)內(nèi)容:

患者姓名、性別、年齡、科別、病歷號(hào)、診斷、輸血(血液制品)指征、擬輸血成分(血液制品名稱)、輸血(血液制品)前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血(血液制品)風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、醫(yī)生簽名、患者或其代理人簽名、日期.---有缺項(xiàng),扣1分46ppt課件輸血病歷書(shū)寫(xiě)檢查標(biāo)準(zhǔn)六.護(hù)理文書(shū):(15分)1、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容,檢查血袋有無(wú)破損和血液顏色是否正常。輸血時(shí),由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者各項(xiàng)信息,確認(rèn)與配血報(bào)告相符,再次核對(duì)血液后,用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。47ppt課件2、護(hù)理記錄單:記錄應(yīng)完整,及時(shí),并能反應(yīng)病情變化及治療結(jié)果同時(shí)與病情相符,記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。3、嚴(yán)格執(zhí)行血液輸注時(shí)間規(guī)定。4、輸血記錄單書(shū)寫(xiě)基本要求：輸血記錄單填寫(xiě)無(wú)缺項(xiàng)，輸血護(hù)師雙簽字48ppt課件輸血病歷書(shū)寫(xiě)檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查缺陷內(nèi)容:護(hù)理記錄不完整、不及時(shí)輸血護(hù)理、缺記錄者簽名、護(hù)理相關(guān)記錄沒(méi)具體到分鐘。

---扣2分49ppt課件未按規(guī)定時(shí)間完成輸血又無(wú)正當(dāng)理由--5分/次字跡潦草難以辨認(rèn)、取血者,輸血護(hù)士,輸血反應(yīng)--2分/項(xiàng)50ppt課件輸血病歷書(shū)寫(xiě)檢查標(biāo)準(zhǔn)六.合理用血:(25分)

總體要求：嚴(yán)格掌握血液制品適應(yīng)癥,做到科學(xué),合理,安全,及時(shí),有效用血.51ppt課件特殊用血報(bào)批:

臨床輸血一次用血或備血量超過(guò)8U紅細(xì)胞或應(yīng)用全血要履行報(bào)批手續(xù),需經(jīng)輸血科會(huì)診,由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)(急診用血除外).急診用血事后48小時(shí)內(nèi)應(yīng)補(bǔ)辦手續(xù).

無(wú)檢查報(bào)批,會(huì)診,批準(zhǔn),簽名記錄,每缺一項(xiàng)扣2分52ppt課件輸血缺乏臨床適應(yīng)癥10分/項(xiàng)去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞應(yīng)用:1.手術(shù)中失血量在600ml以上

2．Hb<70g／L，應(yīng)考慮輸3．Hb在70--100g／L之間，根據(jù)患者的貧血程度，心肺代償功能，有無(wú)代謝率增高以及年齡等因素決定。53ppt課件血漿適應(yīng)癥:1.補(bǔ)充多種凝血因子(特別是Ⅷ因子)缺陷2.嚴(yán)重肝病患者。3.大面積創(chuàng)傷或燒傷.4.PT或APTT>正常l.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血.5.緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用(FFP：5—8ml／Kg)54ppt課件機(jī)采血小板:1．血小板計(jì)數(shù)<50×109／L，應(yīng)考慮輸2.血小板計(jì)數(shù)在50--100×109／L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定3．如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。55ppt課件通過(guò)輸血病歷檢查有幾點(diǎn)體會(huì)與大家共勉:1.在臨床治療過(guò)程中,各位醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)癥,堅(jiān)持”能不輸血就不輸血”的原則,杜絕”人情血”“營(yíng)養(yǎng)血”的錯(cuò)誤理念.更新輸血觀念,做到缺什么補(bǔ)什么.尤其要嚴(yán)格掌握血漿的適應(yīng)癥,血漿的適應(yīng)癥僅僅用于補(bǔ)充凝血因子,改善凝血功能.不能把血漿作為補(bǔ)充白蛋白的首選,補(bǔ)充白蛋白應(yīng)該用白蛋白制品.56ppt課件2.輸血病歷應(yīng)在輸血結(jié)束后及時(shí)書(shū)寫(xiě),病歷記載的血液制品名稱和劑量應(yīng)與輸血科所發(fā)出的一致.3.同一住院階段多次輸血患者,每次輸血前均應(yīng)簽署”輸血治療知情同意書(shū)”,為避免知情同意書(shū)張數(shù)過(guò)多,可以用表格形式.4.輸血反應(yīng)回報(bào)制度應(yīng)完善落實(shí).出現(xiàn)輸血反應(yīng)的應(yīng)及時(shí)對(duì)證治療,及時(shí)填寫(xiě)輸血反應(yīng)回報(bào)單報(bào)輸血科,通知輸血科進(jìn)行相關(guān)檢測(cè).57ppt課件5.通過(guò)三年的輸血病歷檢查來(lái)看,我院各臨床科室都能嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥,輸血病歷越來(lái)越規(guī)范,得到了檢查組的肯定,。6.輸血科應(yīng)充分發(fā)揮輸血及其技術(shù)的臨床指導(dǎo)作用,輸血科主任應(yīng)經(jīng)常到臨床一線與用血科室醫(yī)生進(jìn)行溝通交流,指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理、安全用血,減少不合理用血,確保輸血安全.58ppt課件7、自身輸血工作：全市唯有我院自身輸血開(kāi)展最差，2012年血液科2例儲(chǔ)存式、2例急性等容式。三級(jí)醫(yī)院要求自身輸血占手術(shù)用血的25%以上，目前我院1%都不到。如何在我院推廣自身輸血？首先，手術(shù)科室主任、麻醉科主任要從思想上重視，輸血醫(yī)師要積極參與進(jìn)去，積極宣講自身輸血的好處，患者是非常容易接受的。59ppt課件再者，凡需要輸血的手術(shù)都是比較大的，術(shù)前討論時(shí)輸血醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)提出采用自身輸血，并記錄在術(shù)前討論中。如患者適合自身輸血，而輸血醫(yī)師不作為，將通過(guò)病歷檢查對(duì)輸血醫(yī)師扣分（5分）。麻醉科術(shù)前訪談時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管，對(duì)符合條件的患者應(yīng)采取急性等容自身輸血。如患者適合自身輸血，而麻醉科不作為，將通過(guò)病歷檢查對(duì)麻醉科扣分（5分）。60ppt課件臨床輸血病程記錄

輸血前評(píng)估：輸血前生命體征：T℃、P次/分、R次/分、Bp/mmHg其他臨床表現(xiàn)：

（失血、溶血、心臟情況和組織供氧、貧血程度、患者對(duì)失血和貧血的耐受力等）實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：Hbg/L;Hct%;Plt計(jì)數(shù)×109/L；PTs;APTTs;其他項(xiàng)目：61ppt課件評(píng)估結(jié)果和輸血目的：根據(jù)臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，評(píng)估病人：

1．血紅蛋白低，伴缺氧癥狀，輸注紅細(xì)胞用于增強(qiáng)攜氧能力2．血小板減少，伴有出血，輸注血小板用于止血3．血小板極少，有出血風(fēng)險(xiǎn)，輸注血小板預(yù)防出血4．PT、APTT超過(guò)正常值1.5倍，輸注血漿用于補(bǔ)充凝血因子5．纖維蛋白原和不穩(wěn)定凝血因子（VIII、XIII、vWF）低，輸注冷沉淀，6．補(bǔ)充血容量,提高膠體滲透壓（白蛋白缺貨）7．其他62ppt課件輸血成分種類和輸血量：

血液制品ABO血型______、RhD____________U去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞______U輻照去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞______U洗滌紅細(xì)胞______毫升冰凍血漿______毫升病毒滅活冰凍血漿______治療量血小板______國(guó)際單位冷沉淀凝血因子其他：63ppt課件輸血時(shí)間：開(kāi)始時(shí)間年月日時(shí)分結(jié)束時(shí)間年月日時(shí)分輸血后療效評(píng)價(jià):輸血后生命體征:T℃、P次/分、R次/分、Bp/mmHg輸血后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（24小時(shí)內(nèi)）:（相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)是否提高或恢復(fù)正常）64ppt課件輸血后臨床癥狀:(臨床癥狀是否改善，有無(wú)繼續(xù)輸血的必要）輸血反應(yīng)及處理過(guò)程記錄:不良反應(yīng)：無(wú)有(發(fā)熱/過(guò)敏/溶血/細(xì)菌污染/血紅蛋白尿/其他)如發(fā)生不良反應(yīng)請(qǐng)?zhí)顚?xiě)《患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》報(bào)輸血科。記錄人時(shí)間65ppt課件相關(guān)制度與流程培訓(xùn)66ppt課件緊急搶救配合性輸血管理制度在我院輸血科ABO同型血液的貯存量不能滿足緊急輸血的需要時(shí)，為保證緊急情況下的輸血救治，依據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》制定本制度。一、成立緊急搶救配合性輸血指導(dǎo)小組：組長(zhǎng)：趙延旭柳竹堯副組長(zhǎng)：蘇天慧袁成錄薛偉山尹作民王青山喬顯森組員：臨床科室值班醫(yī)生67ppt課件二、明確各相關(guān)部門的工作職責(zé)：（一）緊急搶救配合性輸血指導(dǎo)小組工作職責(zé)：1．制定特殊情況ABO血型相容性輸注相關(guān)制度與流程。2．在ABO同型血液制劑供應(yīng)缺乏的情況下，患者因大出血導(dǎo)致失血性休克病情危重急，不立即輸血會(huì)危及患者生命時(shí)，應(yīng)本著搶救生命為第一原則，可以實(shí)68ppt課件施相容性血液制劑輸注。在此種危急情況下，接到值班醫(yī)生與輸血科值班人員請(qǐng)求后，由經(jīng)過(guò)醫(yī)院授權(quán)的緊急搶救配合性輸血指導(dǎo)小組組長(zhǎng)決定啟動(dòng)相關(guān)流程。69ppt課件3．疾病治療過(guò)程中患者需要實(shí)施相容性血液制劑輸注的病例：1）供受者紅細(xì)胞ABO血型不合的造血干細(xì)胞移植患者（受者）的輸血；2）紅細(xì)胞ABO血型不合輸血所致急性溶血性輸血反應(yīng)治療過(guò)程中的再次輸血等；3）上述未包括的特殊情況患者需要實(shí)施相容性血液制劑輸注。70ppt課件（二）輸血科工作職責(zé)：輸血科工作人員應(yīng)詳細(xì)記錄事件經(jīng)過(guò)，資料至少保存10年，記錄內(nèi)容有：1.1應(yīng)立即聯(lián)系市中心血站，確認(rèn)同型血液制劑不能滿足供應(yīng)；1.2及時(shí)將此情況反饋給特殊輸血指導(dǎo)小組組長(zhǎng)及臨床患者經(jīng)治科室醫(yī)生，經(jīng)批準(zhǔn)啟動(dòng)特殊情況ABO血型相容性輸注程序。71ppt課件1.3事件發(fā)生時(shí)間、患者姓名、年齡/性別、疾病診斷、病情描述、ABO血型及Rh(D)血型、輸注血液制劑種類與數(shù)量等；1.4與中心血站聯(lián)系時(shí)間及人員姓名、何種血液制劑數(shù)量不能滿足供應(yīng)事實(shí)描述以及何時(shí)能供應(yīng)事實(shí)描述、通話時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）等；1.5反饋給特殊輸血指導(dǎo)小組成員姓名、事實(shí)描述及時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）等；72ppt課件1.6輸血科記錄人員簽名及記錄時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）等；2．輸血科值班人員在接到左上角標(biāo)有“特殊輸血”字樣的“臨床輸血申請(qǐng)單”時(shí)，即進(jìn)入特殊輸血程序。血液制劑選擇應(yīng)遵循紅細(xì)胞ABO血型相容性輸注原則，選擇相應(yīng)ABO血型的血液制劑：73ppt課件2.1紅細(xì)胞制劑選擇：2.1.1O型患者，只選擇O型2.1.2A型患者，首選A型、此選O型2.1.3B型患者，首選B型、次選O型2.1.4AB型患者，首選AB型、次選A型或B型或O型74ppt課件2.2紅細(xì)胞制劑選擇原則：2.2.1遵循紅細(xì)胞ABO血型相容性輸注原則，選擇相應(yīng)血型的血液制劑數(shù)量應(yīng)滿足患者治療需要；2.2.2輸血科應(yīng)遵循相容性輸注原則具體實(shí)施輸血前各項(xiàng)相應(yīng)，詳細(xì)記錄實(shí)驗(yàn)結(jié)果；2.2.3輸血科在輸血記錄單上注明實(shí)驗(yàn)結(jié)果及“特殊輸血”字樣，以示區(qū)別；75ppt課件2.3血漿和含血漿的成分血液制劑的選擇：2.3.1O型患者，首選O型、次選AB型或A型或B型2.3.2A型患者，首選A型、次選AB型2.1.3B型患者，首選B型、次選AB型2.1.4AB型患者，只選AB型76ppt課件（三）經(jīng)治科室醫(yī)生工作職責(zé)：必須履行告知義務(wù)：1.1經(jīng)治醫(yī)生確認(rèn)患者因特殊情況，需要實(shí)施紅細(xì)胞ABO血型血液制劑相容性輸注來(lái)挽救患者生命。經(jīng)治醫(yī)生在簽署書(shū)面《輸血治療知情同意書(shū)》時(shí)，有義務(wù)必須告知血液制劑相容性輸注利弊。77ppt課件1.1.1患者意識(shí)清楚時(shí)，應(yīng)告知患者及近親屬；1.1.2患者意識(shí)不清楚時(shí)，應(yīng)告知