急性冠脈綜合征護(hù)理查房課件

急性冠脈綜合癥

護(hù)理查房2023/8/91急性冠脈綜合癥

護(hù)理查房2023/7/311時(shí)

間：2014.3.20地

點(diǎn)：內(nèi)科護(hù)辦室主持人：賈維娜責(zé)任護(hù)士：林敬敬參加人員：護(hù)理部及內(nèi)科全體護(hù)士2023/8/92時(shí)間：2014.3.202023/7/312目錄病史匯報(bào)護(hù)理體檢及評(píng)估疾病介紹

護(hù)理措施、評(píng)價(jià)健康教育

護(hù)理診斷、目標(biāo)2023/8/93目錄護(hù)理體檢及評(píng)估疾病介紹護(hù)理措施急性冠脈綜合征？

定義：急性冠狀動(dòng)脈綜合征

是以冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成，所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合癥。即指急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀，包括不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高性心肌梗塞、ST段抬高性心肌梗塞。2023/8/94急性冠脈綜合征？定義：2023/7/314

典型表現(xiàn):

為發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或壓迫感、燒灼感，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射，呈間斷性或持續(xù)性疼痛，伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至?xí)炟剩掷m(xù)>10-20分鐘，含硝酸甘油不能完全緩解時(shí)，常提示心肌梗塞。急性冠脈綜合征臨床表現(xiàn)2023/8/95急性冠脈綜合征臨床表現(xiàn)2023/7/315病史匯報(bào)

患者紀(jì)海珍、女性、65歲，患者在無(wú)明顯誘因下突發(fā)胸痛8小時(shí)，于2014年2月25日急診平車(chē)入住我科，病程中患者神智清楚、急性面容、面色蒼白、陣陣呻吟，訴胸悶、胸痛疼痛難忍、瀕死感、頭暈、惡心、無(wú)頭痛、嘔吐，T:36.5℃P:80次/分R:26次/分BP:140/96mmHg

雙側(cè)瞳孔等大對(duì)稱(chēng)，對(duì)光反射靈敏，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯濕羅音，可聞及早搏，未聞及病理性雜音，腹軟，無(wú)明顯壓痛、反跳痛；四肢肌力正常，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。項(xiàng)目

2023/8/96病史匯報(bào)患者紀(jì)海珍、女性、65歲，患者在無(wú)明顯誘因下社會(huì)心理史及既往史患者出生并生長(zhǎng)于阜陽(yáng)穎東，文盲。家庭主婦，無(wú)不良嗜好。平素身體健康，否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病、等慢性病史，否認(rèn)乙肝、結(jié)合等傳染病接觸史。缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，對(duì)治療無(wú)信心，焦慮。家庭支持系統(tǒng)良好。2023/8/97社會(huì)心理史及既往史患者出生并生長(zhǎng)于阜陽(yáng)穎東，文盲。家庭主婦，

輔助檢查單位肌酸激酶CK肌酸激酶同工酶CK-MB肌鈣蛋白Ing/ml日期參考值0-1900-24〈1.002.25U/L10661150.82.28U/L4045024.313.3U/L154668.633.13U/L65620.72023/8/98 輔肌酸肌酸激酶同工酶CK-MB肌鈣蛋白I日期參考值0-19血常規(guī)

白細(xì)胞(4-10)×10＾9/L

中性粒細(xì)胞百分比(50-70)％腎功能K:4.49mmol/LNa:143.3mmol/LC:L106.9mmol/L超聲心電圖竇性心律急性前壁心肌梗死演變期T波改變（T壁心肌缺血）入院初步診斷：急性冠脈綜合征

2023/8/99血常規(guī)2023/7/319治療護(hù)理入院后予以一級(jí)護(hù)理、嚴(yán)格臥床休息、吸氧、低鹽低脂飲食、鎮(zhèn)痛、抗凝、抗休克、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、積極治療心律失常、改善心肌供血、擴(kuò)冠等對(duì)癥處理，并協(xié)助完善相關(guān)檢查。2023/8/910治療護(hù)理入院后予以一級(jí)護(hù)理、嚴(yán)格臥床休息、吸氧、低鹽健康評(píng)估（1）1、健康感知

患者，文盲，家庭主婦，平素體健，對(duì)疾病缺乏一定的認(rèn)識(shí)。2、營(yíng)養(yǎng)代謝低鹽低脂，清淡易消化飲食3、排泄絕對(duì)臥床，能適應(yīng)床上大小便，切忌用力排便4、活動(dòng)限制活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息5、睡眠-休息焦慮，緊張，疼痛，不能按時(shí)入睡2023/8/911健康評(píng)估（1）1、健康感知2023/7/3111健康評(píng)估（2）6.自我感知-自我概念形態(tài)對(duì)疾病了解不充分，因疾病造成的不適，擔(dān)心疾病預(yù)后，及經(jīng)濟(jì)承受的能力低下。7.角色-關(guān)系形態(tài)家庭關(guān)系和睦，家屬關(guān)心，積極配合。8.應(yīng)對(duì)-應(yīng)急耐受形態(tài)對(duì)治療、護(hù)理能耐受，家屬對(duì)其支持有效，應(yīng)對(duì)應(yīng)激良好。2023/8/912健康評(píng)估（2）6.自我感知-自我概念形態(tài)2023/7/311護(hù)理診斷P1：胸

痛

：與心肌缺血壞死有關(guān)P2：氣體交換受損：與心功能不全，胸悶胸痛有關(guān)P3：活動(dòng)無(wú)耐力：與心功能不全導(dǎo)致心排血量下降關(guān)

P4：焦慮、恐懼:與疾病造成的不適，對(duì)疾病知識(shí)認(rèn)識(shí)不足有關(guān)P5:有受傷的危險(xiǎn):與胸痛、心律失常的暈厥有關(guān)P6:有便秘的危險(xiǎn)：與進(jìn)食少，活動(dòng)少，不習(xí)慣床上排便有關(guān)P7：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)P8：潛在并發(fā)癥：休克、猝死、心律失常、心衰、出血等2023/8/913護(hù)理診斷P1：胸痛：與心肌缺血壞死疼痛

胸

痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：疼痛減輕或解除護(hù)理措施：

1、嚴(yán)密觀察生命體征，注意心率，心律的變化，同時(shí)觀察患者疼痛的部位，性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間，以及有無(wú)改善。2、持續(xù)低流量吸氧3、囑病人臥床休息4、各項(xiàng)護(hù)理及治療集中進(jìn)行5、遵醫(yī)囑給予止痛藥物解除疼痛如：?jiǎn)岱茸o(hù)理評(píng)價(jià)：2.26醫(yī)囑嗎啡10mg肌注后疼痛緩解2.28患者訴疼痛減輕

3.2

至出院患者無(wú)疼痛癥狀出現(xiàn)

2023/8/914疼痛胸痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)20氣體交換受損氣體交換受損：與心功能不全，胸悶胸痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：改善通氣情況，滿足機(jī)體需要護(hù)理措施：1保持呼吸道通暢，半臥位。2吸氧3-4L/分持續(xù)吸入3保持病房空氣清新，開(kāi)窗通風(fēng)。4觀察監(jiān)護(hù)氧飽和度情況，配合醫(yī)生用藥。效果評(píng)價(jià)：2.25氧飽和度:94%，胸悶減輕

2.27氧飽和度:100%，無(wú)胸悶癥狀2023/8/915氣體交換受損2023/7/3115活動(dòng)無(wú)耐力

活動(dòng)無(wú)耐力：與心功能不全導(dǎo)致心排血量下降有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人活動(dòng)量適當(dāng)增加，患者臥床期間需要得到滿足護(hù)理措施：1、協(xié)助患者進(jìn)食、飲水及各項(xiàng)生活需要得到滿足，

2、加強(qiáng)生活護(hù)理，并鼓勵(lì)患者說(shuō)出需要3、及時(shí)提供便器，把便器放在病人觸手可及的地方4、保持床單位整潔、干凈

5、加強(qiáng)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人需要護(hù)理評(píng)價(jià)2014.2.25-28急性期患者絕對(duì)臥床休息、日常生活能力評(píng)估50分，完全幫助，生理需要得到滿足20142.28患者可床邊適度活動(dòng)日常生活能力評(píng)估85分，協(xié)助

患者完成日常生活2014.3.3日常生活能力評(píng)估100分生活完全自理2023/8/916活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力：與心功能不全導(dǎo)致心排血量下降有關(guān)焦慮、恐懼

焦慮、恐懼:

與疾病造成的不適，對(duì)疾病知識(shí)認(rèn)識(shí)不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮、恐懼情緒緩解護(hù)理措施：1做好心理護(hù)理，選擇適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言安慰患者，用通俗易懂的語(yǔ)言解釋病情和各種必須的診治措施，建立良好的護(hù)患關(guān)系

2做好各項(xiàng)護(hù)理，并與家屬溝通幫助病人消除各種顧慮

3讓家屬正確對(duì)待病人的疾病，使病人得到更多關(guān)懷和戰(zhàn)勝疾病的信心4保持環(huán)境安靜、舒適，讓患者在舒適的環(huán)境里治療、康復(fù)

護(hù)理評(píng)價(jià)患者焦慮情緒減輕

2.25日精神差，不愿交談

2.28日精神好，飲食可，主動(dòng)與醫(yī)生護(hù)士交談

3.2日患者對(duì)待疾病樂(lè)觀，能積極配合治療2023/8/917焦慮、恐懼2023/7/3117有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn)：與胸痛、心律失常的暈厥有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者無(wú)墜床跌倒的發(fā)生護(hù)理措施：1對(duì)患者及家屬進(jìn)行安全教育，床頭懸掛警示標(biāo)識(shí)2使用床欄，夜班加強(qiáng)巡視，謹(jǐn)防患者跌倒、墜床3起床時(shí)有人攙扶，在病房穿防滑拖鞋等護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生墜床、跌倒2023/8/918有受傷的危險(xiǎn)2023/7/3118有便秘的危險(xiǎn)

便秘與長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)量減少有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：保持大便通暢護(hù)理措施：1協(xié)助適當(dāng)進(jìn)食粗纖維飲食、水果、多飲水2順時(shí)針按摩腹部每日3次，每次5分鐘，刺激胃腸蠕動(dòng)3多巡視病房，及時(shí)提供便器，告知患者床上排便的重要性4為患者排便提供隱蔽的環(huán)境，注意保護(hù)病人隱私5必要時(shí)遵醫(yī)囑予以通便藥護(hù)理評(píng)價(jià)

2·25-28日三天未解大便

囑其多飲水、多食水果蔬菜3·1日

排便一次3·2-至今大便次數(shù)正常2023/8/919有便秘的危險(xiǎn)便秘與長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)量減少有關(guān)2023有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完好，無(wú)壓瘡發(fā)生護(hù)理措施：1指導(dǎo)患者穿寬松的衣褲，保持皮膚的干燥清潔，床上使用便器時(shí)動(dòng)作要輕柔，床單位整潔。2協(xié)助患者翻身，建立翻身卡。3加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)支持，提高機(jī)體抵抗力。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生壓瘡2023/8/920有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)2023/7/3120潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：猝死心律失常心衰、出血護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟驟停，立即搶救、無(wú)出血等并發(fā)癥的出現(xiàn)護(hù)理措施：1備齊各種搶救物品藥品，除顫儀等。2密切觀察患者的意識(shí)，持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)，生命體征的變化，同時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生配合搶救。

3囑患者保持情緒穩(wěn)定，勿用力排便

4留置針保留靜脈通道，避免反復(fù)穿刺5告知患者及家屬觀察牙齦,大便及皮膚黏膜有無(wú)出血，有異常立即通知醫(yī)生。

7定時(shí)復(fù)查凝血功能，遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)密觀察用藥后的反應(yīng)及效果。效果評(píng)價(jià):患者住院期間未出現(xiàn)并發(fā)癥

2023/8/921潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：猝死心律失常心衰、出血2023健康指導(dǎo)生活指導(dǎo)低鹽低脂粗纖維飲食，多食水果蔬菜保持大便通暢，必要時(shí)應(yīng)用通便藥,養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)，注意保暖，預(yù)防感冒運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)注意休息，逐漸增加活動(dòng)量，避免劇烈活動(dòng)，循序漸進(jìn)用藥指導(dǎo)嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)用藥，不隨意停藥

2023/8/922健康指