美國JNC8新指南解讀

透過2013高血壓指南更新，“知”高血壓管理之道

美國JNC8新指南解讀講者：王作豪如何更好地管理高血壓？

2013新指南提出了解決之道！經(jīng)過漫長的等待，《2014美國成人高血壓管理指南（JNC8）》于12月18日在《美國醫(yī)學會雜志》（JAMA）成功在線發(fā)布?！扒Ш羧f喚始出來，猶抱琵琶半遮面”，美國預防、檢測、評估和治療高血壓委員會（JNC）第8次報告也曾被業(yè)界稱為“JNCLate”。距離2003年JNC7發(fā)布已過去了十年，真可謂十年磨一劍！聚焦2013高血壓領(lǐng)域：指南更新，重磅來襲！2013AHA/ACC/CDC高血壓管理科學建議2013ESH/ESC歐洲高血壓指南2014JNC8

美國高血壓指南透過指南的更新，可以看出進行高血壓管理是趨勢及精髓！全文14頁，45篇文獻；回答了3個問題，9個推薦。JNC8距離JNC7—10年。JNC8具有“四最”之稱耗時最長的指南；最精簡的指南；最具有可操作性、可執(zhí)行性、實踐性最強的指南除>60歲的老年患者，血壓控制目標＜140/90mmHg。回顧最多循證證據(jù)的指南證據(jù)均來自于隨機對照研究該指南制定專家組指出，與舊指南相比，新指南的證據(jù)級別更高。新指南的證據(jù)均來自于隨機對照研究，所有證據(jù)級別和推薦均根據(jù)它們對于人體健康的影響程度進行了評分。專家組指出，新指南旨在為高血壓人群建立一個相同的治療目標。

不過，專家小組強調(diào)，盡管新指南提供了高血壓開始治療的時間點、治療用藥以及治療目標等。但是，指南并不能作為臨床決策的替代品，臨床醫(yī)生在具體治療時仍需考慮患者的個體差異。2014JNC8更新要點降壓靶目標值啟動降壓治療界值采用何種降壓藥物

進行起始治療JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427新指南回答了三個常見問題：

指南制定組通過改良的德爾菲法確定了高血壓管理中三個最重要、關(guān)注度最高的問題。1、何時開始降壓治療？

專家組進一步明確了需要開始治療的血壓水平。指南推薦：

60歲以上老年人，血壓達到150/90mmHg即應開始降壓治療；治療目標值如上述。但是，專家組強調(diào)，新指南規(guī)定的這一血壓界值并不是重新定義高血壓，此前由JointNationalCommittee7定義的高血壓水平（≥140/90mmHg）仍然有效。血壓處于這一范圍的人群，均應通過生活方式進行干預。2、血壓治療目標值是多少？

新指南對以上三個問題的回答總體概括如下：

60歲以上老年高血壓患者的高血壓治療目標值應為150/90mmHg；

30-59歲高血壓患者舒張壓應低于90mmHg。但是這一年齡段高血壓患者收縮壓的推薦治療目標值目前沒有充足的證據(jù)支持，

30歲以下高血壓患者舒張壓的治療目標值也沒有證據(jù)支持。因此專家組推薦，這類人群的高血壓治療目標應低于140/90mmHg。

此外，對于60歲以下罹患高血壓合并糖尿病，或高血壓合并非糖尿病性慢性腎臟疾病(CKD)患者，指南推薦的治療目標值和60歲以下普通高血壓人群一致。目標值和60歲以下普通高血壓人群一致。ACCORD研究：強化降壓未能降低主要終點主要終點事件發(fā)生例數(shù)/年隨機、多中心、雙重2×2析因設計10251例2型糖尿病患者被納入研究，平均年齡62歲，平均病程10年，有心血管病史或2種以上心血管危險因素，患者被隨機分入強化治療組或標準治療組。HbA1C目標值為<6%因降壓過低而導致J曲線的發(fā)生605040302010030201003210543210352515302010503020100110110-120120-130130-140140-150150-160>160<120130-140120-130140-150150-160160-170170-180>18011212112613013313614014414916060-7071-8081-9091-100>100≤60AdjustedHRCVevents(%)CVevents(%)Cardiacevents(%)CVevents(%)VALUE研究(高?；颊?TNT研究(CAD患者)INVEST研究(CAD患者)ONTARCET研究(高?；颊?，主要是CAD患者)On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentDBP(mmHg))JNC8與JNC7相比放寬降壓目標值，簡化的降壓靶目標值易于臨床操作

從整體高血壓患者群體而言

在血壓降低的同時帶來心腦獲益對大于60歲的患者的血壓目標值定收縮壓為150/90mmHg；對小于＜60歲者無論有沒有糖尿病和慢性腎病患者，降壓目標值為＜140/90mmHg。目標血壓＜140/90mmHg;糖尿病或腎病患者目標血壓＜130/80mmHg。JNC7JNC8Hypertension2003;42;1206-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.2844273、高血壓治療起始用藥如何選？

指南推薦：對于不是黑人的高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），起始用藥包括ACEI類藥物、ARB類藥物、鈣通道阻滯劑、以及噻嗪類利尿劑；

對于黑人高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），推薦的起始用藥為鈣通道阻滯劑或噻嗪類利尿劑。此外，指南推薦對于合并慢性腎臟疾病的高血壓患者，治療起始或繼續(xù)抗高血壓治療時，應該使用ACER類藥物或者ARB類藥物，以改善腎臟功能。最新指南對成人高血壓降壓目標和起始藥物選擇的推薦JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427氨氯地平唯一被指南推薦使用的長效

二氫吡啶類CCB基于證據(jù)的降壓藥物劑量表JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427氨氯地平符合JNC8指南對藥物的推薦抗高血壓藥物合適劑量的推薦應建立在RCTs提高臨床獲益終點研究的基礎(chǔ)上。ACCOMPLISH研究ALLHAT研究VALUE研究ASCOT研究心血管病高危高血壓患者主要結(jié)果：絡活喜比纈沙坦降壓幅度更大，心梗獲益顯著高危高血壓患者主要結(jié)果：以絡活喜為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案冠心病獲益顯著。合并危險因素的老齡高血壓患者主要結(jié)果：絡活喜與傳統(tǒng)降壓藥一樣顯著降低心梗、卒中等心腦血管事件。合并至少3個危險因素的高血壓患者主要結(jié)果：以絡活喜為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案顯著降低冠心病、卒中風險。JAMA.doi:10.1001/jama.2013.2844272014年成人高血壓治療指南（2014Evidence-BasedGuidelinefortheManagementofHighBloodPressureinAdults）包含9條推薦和一種治療流程圖來幫助醫(yī)生治療高血壓患者。推薦一 在≥60歲的一般人群中，在收縮壓（SBP）≥150mmHg或舒張壓（DBP）在90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<150mmHg和DBP<90mmHg的目標值。強烈推薦——A級推薦二 在<60歲的一般人群中，在DBP≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至DBP<90mmHg的目標值。30～59歲，強烈推薦——A級18~29歲，專家意見——E級推薦三 在<60歲的一般人群中，在SBP≥140mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg的目標值。專家意見——E級推薦四 在≥18歲的慢性腎臟?。–KD）患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標值。專家意見——E級推薦五 在≥18歲糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標值。專家意見——E級推薦六 對除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降壓治療應包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶印制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。中等推薦——B級推薦七 對一般黑人（包括糖尿病患者），初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或CCB。一般黑人：中等推薦——B級；黑人糖尿病患者：輕度推薦——C級推薦八 在≥18歲的CKD患者中，初始（或增加）降壓治療應包括ACEI或ARB，以改善腎臟預后。該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者，無論其人種以及是否伴糖尿病。中等推薦——B級推薦九 降壓治療主要目標是達到并維持目標血壓。如治療1個月仍未達目標血壓，應增大初始藥物劑量，或加用推薦意見6中另一種藥物。醫(yī)生應繼續(xù)評估血壓并調(diào)整治療策略，直至血壓達標。如應用2種藥物血壓仍未達標，自推薦藥物列表中選擇加用第3種藥物并調(diào)整劑量?；颊卟荒芡瑫r應用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌證僅用推薦意見6中的藥物不能使血壓達標，或者是須應用超過3種藥物使血壓達標，可選擇其他類降壓藥。對經(jīng)上述策略治療血壓仍不能達標的患者，或者是需要臨