美國(guó)JNC8新指南解讀

透過(guò)2013高血壓指南更新，“知”高血壓管理之道

美國(guó)JNC8新指南解讀講者：王作豪如何更好地管理高血壓？

2013新指南提出了解決之道！經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的等待，《2014美國(guó)成人高血壓管理指南（JNC8）》于12月18日在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）成功在線(xiàn)發(fā)布?！扒Ш羧f(wàn)喚始出來(lái)，猶抱琵琶半遮面”，美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療高血壓委員會(huì)（JNC）第8次報(bào)告也曾被業(yè)界稱(chēng)為“JNCLate”。距離2003年JNC7發(fā)布已過(guò)去了十年，真可謂十年磨一劍！聚焦2013高血壓領(lǐng)域：指南更新，重磅來(lái)襲！2013AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議2013ESH/ESC歐洲高血壓指南2014JNC8

美國(guó)高血壓指南透過(guò)指南的更新，可以看出進(jìn)行高血壓管理是趨勢(shì)及精髓！全文14頁(yè)，45篇文獻(xiàn)；回答了3個(gè)問(wèn)題，9個(gè)推薦。JNC8距離JNC7—10年。JNC8具有“四最”之稱(chēng)耗時(shí)最長(zhǎng)的指南；最精簡(jiǎn)的指南；最具有可操作性、可執(zhí)行性、實(shí)踐性最強(qiáng)的指南除>60歲的老年患者，血壓控制目標(biāo)＜140/90mmHg?；仡欁疃嘌C證據(jù)的指南證據(jù)均來(lái)自于隨機(jī)對(duì)照研究該指南制定專(zhuān)家組指出，與舊指南相比，新指南的證據(jù)級(jí)別更高。新指南的證據(jù)均來(lái)自于隨機(jī)對(duì)照研究，所有證據(jù)級(jí)別和推薦均根據(jù)它們對(duì)于人體健康的影響程度進(jìn)行了評(píng)分。專(zhuān)家組指出，新指南旨在為高血壓人群建立一個(gè)相同的治療目標(biāo)。

不過(guò)，專(zhuān)家小組強(qiáng)調(diào)，盡管新指南提供了高血壓開(kāi)始治療的時(shí)間點(diǎn)、治療用藥以及治療目標(biāo)等。但是，指南并不能作為臨床決策的替代品，臨床醫(yī)生在具體治療時(shí)仍需考慮患者的個(gè)體差異。2014JNC8更新要點(diǎn)降壓靶目標(biāo)值啟動(dòng)降壓治療界值采用何種降壓藥物

進(jìn)行起始治療JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427新指南回答了三個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題：

指南制定組通過(guò)改良的德?tīng)柗品ù_定了高血壓管理中三個(gè)最重要、關(guān)注度最高的問(wèn)題。1、何時(shí)開(kāi)始降壓治療？

專(zhuān)家組進(jìn)一步明確了需要開(kāi)始治療的血壓水平。指南推薦：

60歲以上老年人，血壓達(dá)到150/90mmHg即應(yīng)開(kāi)始降壓治療；治療目標(biāo)值如上述。但是，專(zhuān)家組強(qiáng)調(diào)，新指南規(guī)定的這一血壓界值并不是重新定義高血壓，此前由JointNationalCommittee7定義的高血壓水平（≥140/90mmHg）仍然有效。血壓處于這一范圍的人群，均應(yīng)通過(guò)生活方式進(jìn)行干預(yù)。2、血壓治療目標(biāo)值是多少？

新指南對(duì)以上三個(gè)問(wèn)題的回答總體概括如下：

60歲以上老年高血壓患者的高血壓治療目標(biāo)值應(yīng)為150/90mmHg；

30-59歲高血壓患者舒張壓應(yīng)低于90mmHg。但是這一年齡段高血壓患者收縮壓的推薦治療目標(biāo)值目前沒(méi)有充足的證據(jù)支持，

30歲以下高血壓患者舒張壓的治療目標(biāo)值也沒(méi)有證據(jù)支持。因此專(zhuān)家組推薦，這類(lèi)人群的高血壓治療目標(biāo)應(yīng)低于140/90mmHg。

此外，對(duì)于60歲以下罹患高血壓合并糖尿病，或高血壓合并非糖尿病性慢性腎臟疾病(CKD)患者，指南推薦的治療目標(biāo)值和60歲以下普通高血壓人群一致。目標(biāo)值和60歲以下普通高血壓人群一致。ACCORD研究：強(qiáng)化降壓未能降低主要終點(diǎn)主要終點(diǎn)事件發(fā)生例數(shù)/年隨機(jī)、多中心、雙重2×2析因設(shè)計(jì)10251例2型糖尿病患者被納入研究，平均年齡62歲，平均病程10年，有心血管病史或2種以上心血管危險(xiǎn)因素，患者被隨機(jī)分入強(qiáng)化治療組或標(biāo)準(zhǔn)治療組。HbA1C目標(biāo)值為<6%因降壓過(guò)低而導(dǎo)致J曲線(xiàn)的發(fā)生605040302010030201003210543210352515302010503020100110110-120120-130130-140140-150150-160>160<120130-140120-130140-150150-160160-170170-180>18011212112613013313614014414916060-7071-8081-9091-100>100≤60AdjustedHRCVevents(%)CVevents(%)Cardiacevents(%)CVevents(%)VALUE研究(高危患者)TNT研究(CAD患者)INVEST研究(CAD患者)ONTARCET研究(高?；颊?，主要是CAD患者)On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentDBP(mmHg))JNC8與JNC7相比放寬降壓目標(biāo)值，簡(jiǎn)化的降壓靶目標(biāo)值易于臨床操作

從整體高血壓患者群體而言

在血壓降低的同時(shí)帶來(lái)心腦獲益對(duì)大于60歲的患者的血壓目標(biāo)值定收縮壓為150/90mmHg；對(duì)小于＜60歲者無(wú)論有沒(méi)有糖尿病和慢性腎病患者，降壓目標(biāo)值為＜140/90mmHg。目標(biāo)血壓＜140/90mmHg;糖尿病或腎病患者目標(biāo)血壓＜130/80mmHg。JNC7JNC8Hypertension2003;42;1206-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.2844273、高血壓治療起始用藥如何選？

指南推薦：對(duì)于不是黑人的高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），起始用藥包括ACEI類(lèi)藥物、ARB類(lèi)藥物、鈣通道阻滯劑、以及噻嗪類(lèi)利尿劑；

對(duì)于黑人高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），推薦的起始用藥為鈣通道阻滯劑或噻嗪類(lèi)利尿劑。此外，指南推薦對(duì)于合并慢性腎臟疾病的高血壓患者，治療起始或繼續(xù)抗高血壓治療時(shí)，應(yīng)該使用ACER類(lèi)藥物或者ARB類(lèi)藥物，以改善腎臟功能。最新指南對(duì)成人高血壓降壓目標(biāo)和起始藥物選擇的推薦JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427氨氯地平唯一被指南推薦使用的長(zhǎng)效

二氫吡啶類(lèi)CCB基于證據(jù)的降壓藥物劑量表JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427氨氯地平符合JNC8指南對(duì)藥物的推薦抗高血壓藥物合適劑量的推薦應(yīng)建立在RCTs提高臨床獲益終點(diǎn)研究的基礎(chǔ)上。ACCOMPLISH研究ALLHAT研究VALUE研究ASCOT研究心血管病高危高血壓患者主要結(jié)果：絡(luò)活喜比纈沙坦降壓幅度更大，心梗獲益顯著高危高血壓患者主要結(jié)果：以絡(luò)活喜為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案冠心病獲益顯著。合并危險(xiǎn)因素的老齡高血壓患者主要結(jié)果：絡(luò)活喜與傳統(tǒng)降壓藥一樣顯著降低心梗、卒中等心腦血管事件。合并至少3個(gè)危險(xiǎn)因素的高血壓患者主要結(jié)果：以絡(luò)活喜為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案顯著降低冠心病、卒中風(fēng)險(xiǎn)。JAMA.doi:10.1001/jama.2013.2844272014年成人高血壓治療指南（2014Evidence-BasedGuidelinefortheManagementofHighBloodPressureinAdults）包含9條推薦和一種治療流程圖來(lái)幫助醫(yī)生治療高血壓患者。推薦一 在≥60歲的一般人群中，在收縮壓（SBP）≥150mmHg或舒張壓（DBP）在90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<150mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。強(qiáng)烈推薦——A級(jí)推薦二 在<60歲的一般人群中，在DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至DBP<90mmHg的目標(biāo)值。30～59歲，強(qiáng)烈推薦——A級(jí)18~29歲，專(zhuān)家意見(jiàn)——E級(jí)推薦三 在<60歲的一般人群中，在SBP≥140mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg的目標(biāo)值。專(zhuān)家意見(jiàn)——E級(jí)推薦四 在≥18歲的慢性腎臟病（CKD）患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。專(zhuān)家意見(jiàn)——E級(jí)推薦五 在≥18歲糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。專(zhuān)家意見(jiàn)——E級(jí)推薦六 對(duì)除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類(lèi)利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶印制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。中等推薦——B級(jí)推薦七 對(duì)一般黑人（包括糖尿病患者），初始降壓治療包括噻嗪類(lèi)利尿劑或CCB。一般黑人：中等推薦——B級(jí)；黑人糖尿病患者：輕度推薦——C級(jí)推薦八 在≥18歲的CKD患者中，初始（或增加）降壓治療應(yīng)包括ACEI或ARB，以改善腎臟預(yù)后。該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者，無(wú)論其人種以及是否伴糖尿病。中等推薦——B級(jí)推薦九 降壓治療主要目標(biāo)是達(dá)到并維持目標(biāo)血壓。如治療1個(gè)月仍未達(dá)目標(biāo)血壓，應(yīng)增大初始藥物劑量，或加用推薦意見(jiàn)6中另一種藥物。醫(yī)生應(yīng)繼續(xù)評(píng)估血壓并調(diào)整治療策略，直至血壓達(dá)標(biāo)。如應(yīng)用2種藥物血壓仍未達(dá)標(biāo)，自推薦藥物列表中選擇加用第3種藥物并調(diào)整劑量?；颊卟荒芡瑫r(shí)應(yīng)用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌證僅用推薦意見(jiàn)6中的藥物不能使血壓達(dá)標(biāo)，或者是須應(yīng)用超過(guò)3種藥物使血壓達(dá)標(biāo)，可選擇其他類(lèi)降壓藥。對(duì)經(jīng)上述策略治療血壓仍不能達(dá)標(biāo)的患者，或者是需要臨