糖尿病視網(wǎng)膜病變課件

糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變12型糖尿病不是一種簡(jiǎn)單的疾病糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)谶m合工作年齡人群中導(dǎo)致失明的首要原因1糖尿病腎病終末期腎病的首要原因2心血管疾病中風(fēng)心血管死亡率和中風(fēng)危險(xiǎn)性增加2到4倍3糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的首要原因5糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件41FongDS,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3

KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.2型糖尿病不是一種簡(jiǎn)單的疾病糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)谶m合工作年齡人2糖尿病患者的致盲率是普通人群的25倍10月15日國(guó)際盲人節(jié)關(guān)注黑暗中的世界/.../2006081684210.jpg許曼音.《糖尿病學(xué)》,2004,454.糖尿病患者的致盲率是普通人群的25倍10月15日國(guó)際盲人節(jié)w3眼部并發(fā)癥結(jié)膜1）血管變化：微血管瘤微血管囊狀擴(kuò)張網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)球結(jié)膜下

2）血流變化：紅細(xì)胞聚集流速減慢角膜：知覺減弱上皮易脫落內(nèi)眼手術(shù)時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞易損晶體：老年性代謝性白內(nèi)障虹膜：前色素膜炎虹膜新生血管青光眼：新生血管性青光眼

眼部并發(fā)癥結(jié)膜1）血管變化：微血管瘤微血管4屈光和調(diào)節(jié)改變眼?。貉弁饧÷楸匝蹆?nèi)肌麻痹：括約肌開大?。ㄉ窠?jīng)末梢）動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（瞳孔赦免）玻璃體：積血增殖性病變不完全后脫離視網(wǎng)膜：最重要的微血管病變視神經(jīng)：糖尿病性視乳頭病變?nèi)毖砸暽窠?jīng)病變視盤新生血管屈光和調(diào)節(jié)改變5另有流行病學(xué)資料顯示——糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生時(shí)間：－－初診時(shí)：20％－－診斷10年：40－50％－－診斷15年以上：

1型糖尿病：100％

2型糖尿?。?0％許曼音.《糖尿病學(xué)》,2004,454.另有流行病學(xué)資料顯示——糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生時(shí)間：許曼音.《6糖尿病視網(wǎng)膜病變（DiabeticRetinopathy,DR)基本病理改變周細(xì)胞選擇性丟失基底膜增厚微血管瘤的形成內(nèi)皮細(xì)胞增生新生血管形成周細(xì)胞選擇性丟失是最早的病理改變CbungHS,etal.IOVS.1999,40(10):2448-53.

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DiabeticRetinopathy,7DR進(jìn)程微血管瘤、出血血管滲漏導(dǎo)致硬性滲出小動(dòng)脈梗阻導(dǎo)致軟性滲出視網(wǎng)膜缺血缺氧導(dǎo)致新生血管形成，新生血管出血導(dǎo)致玻璃體積血出血機(jī)化形成新生血管纖維膜纖維膜收縮導(dǎo)致牽拉性視網(wǎng)膜脫離DR進(jìn)程微血管瘤、出血8DR造成視力損害、下降的原因黃斑水腫（63.4%）新生血管形成，玻璃體積血，牽拉性視網(wǎng)膜脫離廖二元等.《內(nèi)分泌學(xué)》,2004,1557.DR造成視力損害、下降的原因黃斑水腫（63.4%）廖二元等.9正常視網(wǎng)膜正常視網(wǎng)膜10輕度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜微動(dòng)脈瘤輕度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜11中度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變微動(dòng)脈瘤片狀出血硬性滲出中度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變微動(dòng)脈瘤片狀出血硬性滲出www.12重度非增殖期視網(wǎng)膜病變－早期片狀出血CottonWoolSpot火焰狀出血棉絮狀斑重度非增殖期視網(wǎng)膜病變－早期片狀出血CottonWool13增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變——

虹膜新生血管形成

（NVI–neovascularizationoftheiris）增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變——

虹膜新生血管形成

（NVI–14增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變——

視盤新生血管形成

（NVD–neovascularizationofthedisk）增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變——

視盤新生血管形成

（NVD–15增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變——

其他部位新生血管形成

（NVE–neovascularizationelsewhere）增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變——

其他部位新生血管形成

（NVE16嚴(yán)重的糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)绻@些新生的血管未得到關(guān)注和治療，它們最終將會(huì)出血出血即意味著失明?。。。。?！嚴(yán)重的糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)绻@些新生的血管未得到關(guān)注和治療，它17一、糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期1、非增殖期(背景期、單純型)(nonproliferative/backgroundDR)I期:微血管瘤或合并小出血點(diǎn)；

II期:硬性滲出合并I期病變；

III期:棉絮斑合并II期病變；一、糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期1、非增殖期(背景期、單純型)(n182、增殖期(proliferativeDR)

IV期:視網(wǎng)膜、視盤新生血管或合并玻璃體出血；

V期:纖維血管增殖,玻璃體機(jī)化；

VI期:牽拉性視網(wǎng)膜脫離。2、增殖期(proliferativeDR)193、臨床有意義的糖尿病黃斑水腫（DME）

黃斑中心或距中心凹500um內(nèi)的視網(wǎng)膜增厚；黃斑中心或距中心凹500um內(nèi)有硬性滲出合并視網(wǎng)膜增厚；視網(wǎng)膜增厚區(qū)≥1DD,其中任何部分距中心凹在1DD以內(nèi)。3、臨床有意義的糖尿病黃斑水腫（DME）黃斑中心或距中心凹20糖尿病視網(wǎng)膜病變ppt課件21DME的表現(xiàn)形式

〖局部黃斑水腫〗黃斑視網(wǎng)膜增厚、環(huán)性硬性滲出、黃斑微血管瘤、擴(kuò)張的毛細(xì)血管?！寄覙狱S斑水腫〗滲漏液體大量積存在中心凹輻射排列的Henle纖維之間，形成許多積液小囊，F(xiàn)FA表現(xiàn)為拱環(huán)外花瓣?duì)瞽h(huán)形強(qiáng)熒光；〖彌漫性黃斑水腫〗后極部視網(wǎng)膜水腫、增厚，無硬性滲出，F(xiàn)FA表現(xiàn)為毛細(xì)血管擴(kuò)張，間隙增寬，常伴無灌注區(qū)，滲漏增加，視網(wǎng)膜Muller's細(xì)胞內(nèi)聚集了大量液體，常有囊樣變性，晚期染料積存，RPE屏障作用不良，泵功能失常，DM長(zhǎng)期控制不良，合并心、腎功能衰竭〖缺血性黃斑水腫〗黃斑區(qū)毛細(xì)血管閉鎖,毛細(xì)血管擴(kuò)張,間隙增寬，拱環(huán)擴(kuò)大，嚴(yán)重者末梢小動(dòng)脈閉瑣，缺血常伴水腫視力損壞早且更嚴(yán)重DME的表現(xiàn)形式

〖局部黃斑水腫〗黃斑視網(wǎng)膜增厚、環(huán)性硬性滲22二、DME的治療激光光凝眼內(nèi)注射抗VEGF藥物:貝伐單抗、雷珠單抗、阿柏西普、康柏西普激素眼內(nèi)注射聯(lián)合治療二、DME的治療激光光凝DME的激光治療1、局部光凝（focalphotocoagulation)

目的：封閉黃斑局部滲漏，包括直接光凝單個(gè)或成簇的微血管瘤、節(jié)段狀毛細(xì)血管滲漏、IRMA等。方法：氬綠激光、倍頻532激光、氪黃激光等黃斑中心無血管區(qū)以外2、格柵樣or改良格柵樣光凝

目的：主要用于治療黃斑彌漫滲漏所引起的水腫方法：黃斑中心凹500um以外

C形光凝（乳斑區(qū)不作光凝），環(huán)形光凝DME的激光治療1、局部光凝（focalphotocoag24療效：ETDRS黃斑部的光凝可明顯降低患者視力下降的風(fēng)險(xiǎn)黃斑水腫明顯減退糖尿病視網(wǎng)膜病變ppt課件253、曲安奈德(長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素）減輕細(xì)胞免疫反應(yīng)降低炎癥血管滲透穩(wěn)定血房水屏障限制纖維蛋白樣滲出阻止成纖維細(xì)胞生成抑制上皮細(xì)胞增生抑制新生血管形成3、曲安奈德(長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素）減輕細(xì)胞免疫反應(yīng)26療效視力不同程度提高:5.7letters，隨機(jī)雙盲，2年(Ophthalmology,2006)

與激光療效相當(dāng)，2年（BJO,2008)黃斑水腫明顯改善2～4個(gè)月后復(fù)發(fā)，需重復(fù)注射療效視力不同程度提高:5.7letters，隨機(jī)雙盲，227并發(fā)癥

繼發(fā)性青光眼：40％，多見于年輕患者，6～9個(gè)月后恢復(fù)正常,個(gè)別需行抗青光眼手術(shù)。并發(fā)性白內(nèi)障：10％～50％視網(wǎng)膜毒性：？眼內(nèi)炎：0.87％假性前房積膿并發(fā)癥284、抗VEGF抗體的應(yīng)用Ranibizumab(Lucentis):多克隆抗體，可與VEGF-A的所有異構(gòu)體結(jié)合Pegaptanib(Macugen)：選擇性與VEGF165結(jié)合Bevacizumab(Avastin)：可與VEGF-A的所有異構(gòu)體結(jié)合機(jī)理：

VEGF介導(dǎo)的血管通透性下降，血管滲漏減少。抑制新生血管形成4、抗VEGF抗體的應(yīng)用Ranibizumab(Lucen29wAMD研究及治療思路的發(fā)展變化激光凝固法光動(dòng)力療法-維速達(dá)爾安維汀(Avastin)被批準(zhǔn)用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌1982年2000年2004年2月2004年12月哌加他尼鈉(Pegaptanib)批準(zhǔn)治療濕性AMD2005年首次報(bào)告安維汀玻璃體注射治療濕性AMD的案例（適應(yīng)癥外使用）2006年6月雷珠單抗（Lucentis）批準(zhǔn)治療濕性AMD2012年阿柏西普（Eylea）批準(zhǔn)治療濕性AMD2013年12月中國(guó)CFDA批準(zhǔn)康柏西普（Conbercept）治療濕性AMD慢速發(fā)展快速發(fā)展wAMD研究及治療思路的發(fā)展變化激光凝固法光動(dòng)力療法-30DME的抗VEGF藥物治療研究疾病方法BCVA獲益Cunnighametal.2005DME0.3mg哌加他尼那，36周內(nèi)每6周注射一次18%的受試者BCVA提升了15個(gè)字母及以上RISEDME0.3mg或0.5mg雷珠單抗，每月注射一次0.5mg組39.2%的受試者BCVA提升了15個(gè)字母及以上RIDEDME0.3mg或0.5mg雷珠單抗，每月注射一次0.5mg組45.7%的受試者BCVA提升了15個(gè)字母及以上BOLTDME0.5mg貝伐單抗，24個(gè)月內(nèi)按需給藥（PRN）32%的受試者BCVA提升了15個(gè)字母及以上VIVIDDME2mg阿柏西普，前5次訪視每4周注射一次，接下來每8周注射一次VISTADME2mg阿柏西普，前5次訪視每4周注射一次，接下來每8周注射一次1、AphaseⅡrandomizeddouble-maskedtrialofpegaptanib,ananti-vascularendothelialgrowthfactoraptamer,fordiabeticmacularedema.2、Ranibizumabfordiabeticmacularedema:resultsfrom2phaseIIIrandomizedtrials:RISEandRIDE.

3、A2-yearprospectiverandomizedcontrolledtrialofintravitrealbevacizumaborlasertherapy(BOLT)inthemanagementofdiabeticmacularedema:24-monthdata:report3.4、.DME的抗VEGF藥物治療研究疾病方法BCVA獲益Cunni31康柏西普:新一代抗VEGF融合蛋白康柏西普的分子結(jié)構(gòu)康柏西普（Conbercept）是利用CHO細(xì)胞表達(dá)系統(tǒng)產(chǎn)生的重組融合蛋白。核心區(qū)域由人VEGFR1中的免疫球蛋白樣區(qū)域2，和VEGFR2中的免疫球蛋白樣區(qū)域3和4與人的免疫球蛋白Fc片斷經(jīng)融合而成（分子量約142KD）全人源化氨基酸序列親和力高，比天然受體或單克隆抗體能更緊密地結(jié)合VEGF阻斷VEGF-A所有亞型和PlGF完全穿透視網(wǎng)膜康柏西普:新一代抗VEGF融合蛋白康柏西普的分子結(jié)構(gòu)康柏西32OCT右眼左眼注藥前注藥后OCT右眼左眼注藥前33OCT注藥前注藥后右眼左眼OCT注藥前34療效視力提高：10letters,6個(gè)月（Ophthalmology,2007）與TA、激光的比較黃斑水腫減退重復(fù)注射？療效視力提高：10letters,6個(gè)月（Ophthalm35風(fēng)險(xiǎn)VEGF有著重要的生理功能，確保足夠血液供應(yīng)PPE和光感器，維持和保護(hù)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞?？筕EGF可增強(qiáng)血管收縮，促血栓形成，降低心肌灌注RPE撕裂（見于CNV，發(fā)生率0.8～4％）其他并發(fā)癥如感染等小于1％。風(fēng)險(xiǎn)VEGF有著重要的生理功能，確保足夠血液供應(yīng)PPE和光感365、玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)手術(shù)方式：玻璃體切除或聯(lián)合視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝離療效：視力提高：56％提高2行,2年（JpnJOphthalmol,2007）與激光療效相當(dāng),6個(gè)月（GraefesArc