糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理查房

糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理查房2016年7月護(hù)理查房：謝歡歡近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，糖尿病的患病率越來(lái)越高，酮癥酸中毒是糖尿病的常見(jiàn)急性并發(fā)癥，病死率相當(dāng)高，在不同國(guó)家不同醫(yī)院相差甚遠(yuǎn)，約為1%-19%，10歲以下的糖尿病兒童死亡原因中70%是酮癥酸中毒。下面我們共同學(xué)習(xí)糖尿病酮癥酸中毒（DKA）相關(guān)知識(shí)。首先請(qǐng)責(zé)任護(hù)士史孝巖老師匯報(bào)病史韓冬梅病員，女，70歲，因“口干多飲多尿余天，”，于2016年7月9日11點(diǎn)分入院，平車送入病房，急性危重病容，呈深昏迷狀，呼出氣體可聞及爛蘋果味，全身皮膚彈性差，四肢冰涼，陣陣惡心，嘔吐胃內(nèi)容物，入院時(shí)查體：T35.6，P135次/分，R24次/分，BP（下肢）105/60mmhg，指尖血糖hi（大于33.3mmol/L），血?dú)夥治觯篜H：7.01，總膽固醇8.34mmol/L，血酮體（+），糖化血紅蛋白18.9%。血糖27.6mmol/L。處理：立即安置病員于搶救室，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，加被保暖，遵醫(yī)囑吸氧，行心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈三通道，Q2H監(jiān)測(cè)血糖，糾酸，補(bǔ)液，降血糖，保護(hù)胃粘膜，抗感染等綜合治療。通過(guò)病史匯報(bào)，我們對(duì)該病員的基本情況有所了解，病員系老年女性，下面請(qǐng)謝歡歡談?wù)勗摬T的誘發(fā)因素和發(fā)病機(jī)理謝歡歡：誘因：感染是最常見(jiàn)的誘因，以泌尿道和肺部感染最多見(jiàn)。胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量。應(yīng)激狀態(tài)如心肌梗死、外傷手術(shù)，妊娠分娩，精神刺激等。飲食失調(diào)或胃腸疾患過(guò)多進(jìn)食高糖高脂肪食物，酗酒，嘔吐，高熱，腹瀉等導(dǎo)致嚴(yán)重脫水。發(fā)病機(jī)制：糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病的基本環(huán)節(jié)是由于胰島素缺乏和胰島素拮抗劑激素增加，導(dǎo)致糖代謝障礙，血糖不能被正常利用，結(jié)果血糖增高；脂肪的動(dòng)員和分解加速，生成大量的酮體，當(dāng)酮體生成超過(guò)組織的利用和排泄速度時(shí)，將發(fā)展成酮癥以及酮癥酸中毒。請(qǐng)史孝巖談?wù)勗摬〉呐R床表現(xiàn)。史孝巖：臨床表現(xiàn)為：1）、有多飲、多尿、多食、疲乏和消瘦病史;2）、食欲下降、惡心、嘔吐、頭疼、意識(shí)障礙;3）、呼吸深快且有爛蘋果氣味;4）、嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、尿少、皮膚彈性差、脈細(xì)速、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷.5）、酮癥酸中毒接受治療后，病情繼續(xù)加重，血壓下降，應(yīng)考慮可能并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征、腦動(dòng)脈血栓形成或彌散性血管內(nèi)凝血等。6）、少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應(yīng)予注意。部分病人以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)。通過(guò)史孝巖講解，我們已對(duì)DKA的臨床表現(xiàn)有所了解。該病員表現(xiàn)非常典型，下面請(qǐng)李亞楠談?wù)勗摬〉膶?shí)驗(yàn)室檢查李亞楠血血糖明顯升高，多為16.7—33.3mmol/L；血酮體陽(yáng)性；二氧化碳結(jié)合力下降；血PH下降，呈代謝性酸中毒；血鉀早期可正?；蚱?，少尿時(shí)可升高，治療后如補(bǔ)充鉀不足可下降。尿尿糖，尿酮體陽(yáng)性。通過(guò)以上老師的講解，我們對(duì)該病的臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查有了全面的了解，那么下面請(qǐng)張梅談?wù)勗摬〉闹委熢瓌t

張梅：補(bǔ)液

DKA補(bǔ)液的目的是擴(kuò)容。糾正失水，降低血滲透壓，必須建立兩條靜脈通道其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素以便于控制劑量。一般先輸?shù)葷B氯化鈉液，開始時(shí)補(bǔ)液速度應(yīng)較快，在2h內(nèi)輸入1000～2000ml補(bǔ)充血容量，改善四周循環(huán)和腎功能。第2h至第6h輸入1000～2000ml，第一天補(bǔ)液量4000～5000ml，當(dāng)血糖降至13.9mmol／L左右時(shí)，可開始輸入5%GS（比例糖水），防止血糖下降太快、太低，以免發(fā)生腦水腫。對(duì)老年患者及心、腎功能障礙者，補(bǔ)液不可太快，宜密切觀察胰島素治療

DKA應(yīng)用小劑量胰島素治療，可使血糖穩(wěn)步下降。在病程的第一個(gè)24h，我科均采用持續(xù)靜滴胰島素治療。血糖下降的速度一般以每小時(shí)約降低3.9-6.1mmol/L為宜。如2h血糖無(wú)明顯下降，胰島素用量可加倍。每小時(shí)測(cè)快速血糖1次，依血糖水平隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量糾正酸中毒輕癥者經(jīng)補(bǔ)液及胰島素等治療后，酸中毒可逐漸得到糾正，不必補(bǔ)堿。當(dāng)血pH低至7.1～7.0時(shí)或碳酸氫根低于5mmol／L時(shí)才給適量碳酸氫鈉補(bǔ)鉀血糖大大升高可引起滲透性利尿，鉀隨尿排出；嘔吐也會(huì)使鉀喪失；不進(jìn)食鉀得不到補(bǔ)償更加重了鉀的缺乏，所以必須補(bǔ)鉀。根據(jù)血鉀、心電圖、尿量等，把握補(bǔ)鉀的時(shí)間及量，做到見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀速度不宜超過(guò)每小時(shí)氯化鉀1.5g，切忌靜推，不得滲出血管外抗生素感染常是本癥的主要誘因，而酸中毒又常并發(fā)感染，即使找不到感染處，只要患者體溫升高、白細(xì)胞增多，即應(yīng)予以抗生素治療。其它對(duì)癥處理及消除誘因。由于該病員知識(shí)缺乏，對(duì)疾病未引起重視而延誤治療，那么請(qǐng)謝歡歡講一下該病的主要護(hù)理診斷謝歡歡體液不足與脫水有關(guān)電解質(zhì)紊亂低效型呼吸形態(tài)（深大呼吸）與酮癥酸中毒有關(guān)急性意識(shí)障礙（昏睡）與DKA有關(guān)舒適的改變惡嘔吐與DKA有關(guān)知識(shí)缺乏（飲食、疾病、用藥等）與信息來(lái)源有限有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與進(jìn)食減少與糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)；自理缺陷與急性意識(shí)障礙有關(guān)潛在并發(fā)癥有窒息的危險(xiǎn)與惡心嘔吐有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、機(jī)體抵抗力下降等因素有關(guān)有并發(fā)低血糖的危險(xiǎn)與持續(xù)靜滴胰島素、不能進(jìn)食有關(guān)血栓栓塞；腦水腫；成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）：少見(jiàn)謝歡歡把該病員的相關(guān)護(hù)理診斷作了全面的講解，那么下面請(qǐng)責(zé)任護(hù)士史孝巖老師談?wù)勗摬T的護(hù)理措施體位去枕平臥位，取頭偏向一側(cè)。嘔吐后及時(shí)清理呼吸道，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈三通道補(bǔ)液糾酸控制血糖治療。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及意識(shí)變化。協(xié)助醫(yī)生完善相關(guān)輔助檢查，如電解質(zhì)、血?dú)?、肝腎功能、血常規(guī)等。低血鉀病人應(yīng)做心電圖監(jiān)測(cè)。為病情的觀察判斷和觀察治療效果提供客觀依據(jù)。遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)格掌握輸液速度，尤其是第一個(gè)24小時(shí)應(yīng)充分補(bǔ)充血容量，但老年人、心肺功能不全者應(yīng)注意輸液不易過(guò)多過(guò)快，以免發(fā)生肺水腫。密切監(jiān)測(cè)血糖，避免血糖下降過(guò)快過(guò)低而發(fā)生腦水腫，以每小時(shí)下降3.9~6.1.1mmol/l為宜。癥狀不典型及老年人應(yīng)適當(dāng)增加監(jiān)測(cè)次數(shù)，以便隨時(shí)觀察病情變化。加強(qiáng)口腔、皮膚及生活護(hù)理保持皮膚清潔干燥,q2h翻身，穿寬松棉質(zhì)的衣服和衣褲，預(yù)防圧瘡的發(fā)生。注意保暖，避免燙傷。意識(shí)清楚后，可給流質(zhì)或半流質(zhì)糖尿病飲食，以滿足機(jī)體需要，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)皮膚彈性。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。做好心理護(hù)理做好病人及家屬與醫(yī)生之間的溝通?；顒?dòng)護(hù)理：病情好轉(zhuǎn)時(shí)，指導(dǎo)室內(nèi)活動(dòng)。胰島素護(hù)理（詳見(jiàn)后）由于我們積極有效的搶救和護(hù)理，該病員病情恢復(fù)很快，第二天停病危、吸氧、心電監(jiān)護(hù)，靜脈輸入胰島素改為皮下注射注射胰島素，靜脈輸入常規(guī)藥物，血糖監(jiān)測(cè)已改為每日7次，針對(duì)該病人的實(shí)際情況以及我們?？频奶攸c(diǎn)，那么下面我談?wù)勓潜O(jiān)測(cè)的重要性輸注胰島素病員至少需Q2h監(jiān)測(cè)一次血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)節(jié)胰島素輸注速度，血糖下降情況每小時(shí)不能超過(guò)3.9-6.1mmol/L，最好是2-4mmol/L，而DKA病員當(dāng)血糖降低到13.9mmol/L時(shí)，那么生理鹽水就改為輸注比例糖水每個(gè)血糖值反應(yīng)的意義不一樣，比如黎明現(xiàn)象，即夜間血糖控制良好，也無(wú)低血糖發(fā)生，僅于黎明短時(shí)間出現(xiàn)高血糖，可能由于清晨皮質(zhì)醇生長(zhǎng)激素等胰島素拮抗激素分泌增多所致。蘇木杰效應(yīng)：即在夜間曾有低血糖，在睡眠中未被察覺(jué)，但導(dǎo)致體內(nèi)胰島素拮抗激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖（于0、2、4、6、8時(shí)）測(cè)定血糖有助于鑒別高血糖的原因。它們兩個(gè)是截然相反的，黎明現(xiàn)象要求睡前注射胰島素加量，蘇木杰效應(yīng)要求我們睡前或晚餐前胰島素用量減量當(dāng)時(shí)血糖監(jiān)測(cè)是反應(yīng)上次胰島素的用量、病員進(jìn)食的情況等，醫(yī)生根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)值調(diào)整上次胰島素的注射劑量血糖監(jiān)測(cè)對(duì)該病員非常重要，胰島素的使用已是不可缺少的。請(qǐng)問(wèn)張金香為什么張金香因?yàn)橥Y酸中毒常為一型糖尿病的急性并發(fā)癥，而一型糖尿病是由于胰島素分泌絕對(duì)不足引起的，必須以外源性胰島素來(lái)代替張金香已講了胰島素的使用在該病員的治療中非常重要，首先急性期靜脈滴注胰島素，強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，靜脈滴注只能是普通胰島素，而恢復(fù)期須皮下注射胰島素，那么下面請(qǐng)張金香再次為我們講下胰島素的相關(guān)知識(shí)張金香來(lái)源胰島素于1921年由加拿大人班廷首先發(fā)現(xiàn)。1922年開始用于臨床，同時(shí)救治了一位瀕臨死亡患者使他存活到35歲。為了紀(jì)念班廷，把他的生日11月14日定為世界糖尿病日胰島素是由胰腺的胰島B細(xì)胞所產(chǎn)生，并且是第一個(gè)被測(cè)序的蛋白質(zhì)激素，也是首次通過(guò)重組DNA技術(shù)生產(chǎn)的蛋白質(zhì)胰島素由51個(gè)氨基酸殘基組成，分子量為6000由A、B兩條鏈通過(guò)兩條二硫鍵連接而成種類按作用時(shí)間優(yōu)泌樂(lè)和優(yōu)泌樂(lè)25、諾和銳和諾和銳30(超短效)R=常規(guī)（短效）N=NPH（中效）L=Lente(長(zhǎng)效）U=Ultralente來(lái)得時(shí)預(yù)混70/30=70%中效和30%短效預(yù)混50/50=50%中效和50%短效預(yù)混優(yōu)泌樂(lè)25=25超短效+25N諾和銳30=30超短效+70N按濃度U-40：40單位/毫升U-100：100單位/毫升，常專用于胰島素筆。國(guó)內(nèi)胰島素均為40單位/毫升，國(guó)外胰島素則兩種都有。患者在用注射器抽取胰島素之前必需搞清楚自己使用的是哪種濃度胰島素，否則后果嚴(yán)重按生產(chǎn)廠家美國(guó)禮來(lái)公司：優(yōu)泌林（R、N、70/30）系列；優(yōu)泌樂(lè)系列（優(yōu)泌樂(lè)和優(yōu)泌樂(lè)25）；優(yōu)伴2筆；優(yōu)伴經(jīng)典筆丹麥諾和諾德公司：諾和靈系列（R、N、和50R）；諾和銳系列（諾和銳和諾和銳30）；諾和筆吉林通化東寶：甘舒霖系列，東寶自動(dòng)筆，東寶電子筆塞諾菲：來(lái)得時(shí)（甘精胰島素）中國(guó)萬(wàn)邦公司：動(dòng)物胰島素30R保存冷藏2-8度25度以下室溫（28天）避免過(guò)冷或過(guò)熱裝載系統(tǒng)1ml空針胰島素專用注射空針（40單位，100單位）胰島素泵注射方式：正確的胰島素注射方法應(yīng)是:

皮下注射為確保胰島素的吸收穩(wěn)定可靠,就要真正做到皮下注射，針頭若插入過(guò)深（到達(dá)肌肉）或者過(guò)淺(僅到表皮),胰島素吸收速度將會(huì)受到影響。注射部位人體最適合胰島素注射的部位是腹部，其次是大腿外側(cè)，手臂外側(cè)4分之1處和臀部。主要是因?yàn)檫@些部位下面都有一層可吸收胰島素的皮下脂肪組織而沒(méi)有較多的神經(jīng)分布，注射時(shí)不舒適的感覺(jué)相對(duì)較少。在腹部進(jìn)行注射時(shí)應(yīng)注意要在以肚臍為中心3－5公分外的兩側(cè)的一個(gè)手掌的距離內(nèi)注射，越往身體兩側(cè)皮下層越薄，越容易扎到肌肉層。同樣，在大腿上注射時(shí)也只能由前面或外側(cè)面進(jìn)行大腿注射，因?yàn)榇笸葍?nèi)側(cè)有較多的血管和神經(jīng)分布，不適宜進(jìn)行注射胰島素注射部位的輪換應(yīng)注意注射部位的輪流更換，每次注射間隔距離應(yīng)在1-2CM，而且不能在傷口、皮膚硬結(jié)、有感染的地方注射胰島素作用時(shí)間比較種類起效時(shí)間最佳時(shí)間持續(xù)時(shí)間超短效5-1520-40分鐘3.5-4小時(shí)短效R30分鐘1-3小時(shí)6-8小時(shí)中效N1小時(shí)4-12小時(shí)18-24小時(shí)30R30分鐘2-12小時(shí)18-24小時(shí)長(zhǎng)效3-4小時(shí)10-18小時(shí)24-36小時(shí)不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)(HGR)過(guò)敏反應(yīng)，全身性皮膚反應(yīng)偶見(jiàn)注射部位皮下脂肪萎縮或纖維組織增生胰島素浮腫胰島素性屈光不正胰島素抵抗（少見(jiàn)）低血糖反應(yīng)—包括兩大類交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)包括軟弱無(wú)力、出汗、心悸、面色蒼白、視物模糊、四肢顫抖、饑餓感、惡心嘔吐、煩躁等中樞神經(jīng)功能障礙包括意識(shí)朦朧、定向力和識(shí)別力逐漸喪失、頭痛、言語(yǔ)障礙、恐懼、慌亂、幻覺(jué)、狂躁、易怒、精神病樣發(fā)作、癡呆、癲癇發(fā)作，甚至昏迷休克或死亡低血糖診治流程懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖水平，以明確診斷；無(wú)法測(cè)定血糖時(shí)按低血糖處理