壓瘡的分期及護(hù)理專家講座

一、皮膚結(jié)構(gòu)及功效皮膚由表皮、真皮和皮下組織組成，并含有從屬器官(汗腺、皮脂腺、指甲、趾甲)以及血管、淋巴管、神經(jīng)和肌肉等。壓瘡的分期及護(hù)理專家講座第1頁壓瘡的分期及護(hù)理專家講座第2頁皮膚結(jié)構(gòu)及功效

皮膚功效皮膚是人體最大器官，總重量占體重5％～15％，總面積為1.5～2平方米，厚度因人或因部位而異，為0.5～4毫米。皮膚覆蓋全身，它使體內(nèi)各種組織和器官免受物理性、機(jī)械性、化學(xué)性和病原微生物性侵襲。

皮膚含有兩個方面屏障作用：首先預(yù)防體內(nèi)水分，電解質(zhì)和其它物質(zhì)丟失。另首先阻止外界有害物質(zhì)侵入。壓瘡的分期及護(hù)理專家講座第3頁壓瘡概念NPUAP和EPUAP聯(lián)合定義：指皮膚或/和皮下組織因為壓力，或復(fù)合有剪切力或和摩擦力發(fā)生作用而發(fā)生骨隆突處不足損傷。壓瘡的分期及護(hù)理專家講座第4頁NPUAP2007壓瘡分期及護(hù)理可疑深部組織損傷期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不可分期壓瘡的分期及護(hù)理專家講座第5頁可疑深部組織損傷期深度未知，因為壓力和或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水泡。與相鄰組織相比，該區(qū)域組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。壓瘡的分期及護(hù)理專家講座第6頁保護(hù)促進(jìn)血運(yùn)護(hù)理重點處理方法完全減壓無血泡、黑痂者使用水膠體敷料促進(jìn)淤血吸收、軟化結(jié)痂有血泡、黑痂者剪開皰皮徹底引流，外敷滲液吸收貼保護(hù)壓瘡的分期及護(hù)理專家講座第7頁Ⅰ期在骨突出部位有局部指壓不變白紅腫，皮膚完整。與相鄰組織相比，該區(qū)域組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、松軟、較冷或較熱。壓瘡的分期及護(hù)理專家講座第8頁保護(hù)觀察發(fā)展趨勢護(hù)理重點處理方法完全減壓使用水膠體敷料或滲液吸收貼保護(hù)壓瘡的分期及護(hù)理專家講座第9頁Ⅱ期

真皮層部分缺損，表現(xiàn)為表淺局部開放粉紅色創(chuàng)面，周圍無壞死和潰瘍。也可表現(xiàn)為完整或開放/破潰充滿漿液或血清液體水泡。創(chuàng)面為一個有光澤或干燥周圍無壞死組織淺表潰瘍。此期不適合用于皮膚撕裂傷、帶狀燒傷、由失禁引發(fā)皮炎、浸漬或皮膚擦傷。壓瘡的分期及護(hù)理專家講座第10頁促進(jìn)上皮爬行保護(hù)上皮組織護(hù)理重點處理方法完全減壓如有水泡剪開引流生理鹽水沖洗創(chuàng)面滲液少者使用水膠體敷料覆蓋滲液較多者使用滲液吸收貼覆蓋壓瘡的分期及護(hù)理專家講座第11頁Ⅲ期全層皮膚缺損，可見皮下脂肪，但無骨骼、肌腱、肌肉暴露，有腐肉、竇道、潛行此期壓瘡深度因解剖部位不一樣而表現(xiàn)不一樣。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，潰瘍表淺。肥胖部位非常深，骨骼肌腱并未暴露或不能直接觸及。壓瘡的分期及護(hù)理專家講座第12頁去除腐肉降低損傷促進(jìn)肉芽組織生長預(yù)防和控制感染護(hù)理重點處理方法完全減壓生理鹽水沖洗創(chuàng)口刮除或剪去腐肉，局部使用清創(chuàng)膠，外敷滲液吸收貼有感染者使用抗感染敷料壓瘡的分期及護(hù)理專家講座第13頁Ⅳ期組織全層缺損，有骨骼、肌腱、肌肉暴露，傷口床可能會有部分覆蓋腐肉和焦痂，常有潛行和竇道。此期壓瘡深度取決于解剖部位，鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，潰瘍表淺。可深及肌肉和/或支撐組織（筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊），有時伴有骨髓炎。壓瘡的分期及護(hù)理專家講座第14頁去除腐肉保護(hù)暴露骨骼或肌腱降低死腔控制感染護(hù)理重點處理方法完全減壓生理鹽水沖洗傷口外科清創(chuàng)，清創(chuàng)膠保護(hù)骨骼肌肉，外敷滲液吸收貼有感染者使用抗感染敷料壓瘡的分期及護(hù)理專家講座第15頁不可分期：組織全層缺損，但潰瘍被創(chuàng)面壞死組織和/或焦痂所覆蓋，無法確定其實際深度。除非徹底去除壞死組織和/或焦痂暴露出創(chuàng)面底部，才能確定其深度及分期。足跟部固定焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動性）相當(dāng)于天然（生物）遮蓋物，不應(yīng)去除。壓瘡的分期及護(hù)理專家講座第16頁去除焦痂和腐肉護(hù)理重點處理方法完全減壓生理鹽水沖洗創(chuàng)口外科清創(chuàng)難以切除焦痂和腐肉使用刀片做表面劃痕，使用清創(chuàng)膠+水膠體敷料溶解壓瘡的分期及護(hù)理專家講座第17頁當(dāng)代護(hù)理發(fā)展方向——防治結(jié)合

“預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)壓瘡護(hù)理伎倆。預(yù)防勝于治療壓瘡的分期及護(hù)理專家講座第18頁壓瘡預(yù)防皮膚護(hù)理：保持床單位清潔干燥，無皺褶出汗多、大小便失禁病人及時給予清洗、擦干，更換衣服和床單腹瀉病人肛周給予氯鋅油涂擦保護(hù)皮膚臥床病人定時給予溫水浴，保持皮膚清潔干燥做好健康宣傳教育壓瘡的分期及護(hù)理專家講座第19頁壓瘡預(yù)防減輕局部壓力:對能自行翻身者督促和勉勵其自行翻身。對不能自行翻身病人2h幫助翻身一次，以降低骨突部位長久受壓，觀察皮膚有沒有擦傷及紅、腫、熱、痛等受壓癥狀為防止壓瘡多發(fā)部位受壓，可采取氣墊床保護(hù)壓瘡的分期及護(hù)理專家講座第20頁壓瘡預(yù)防管道護(hù)理對吸氧及有胃管、尿管、氣管切開等保留體內(nèi)導(dǎo)管患者受壓部位觀察和保護(hù)醫(yī)療儀器導(dǎo)線壓瘡的分期及護(hù)