外科病人的體液失調(diào)專家講座

外科病人體液失調(diào)Quintessence11外科病人的體液失調(diào)第1頁體液(1)體液主要成份：水和電解質(zhì)成人體液：男占體重60±15%，女50±15%其中：細胞內(nèi)液男:40%，女:35%細胞外液20%，20%其中：組織間液15%，血漿5%外科病人的體液失調(diào)第2頁體液(2)組織間液：功效性和無功能性細胞外液。功效性細胞外液在維持機體水電解質(zhì)平衡起主要作用。外科病人的體液失調(diào)第3頁無功效細胞外液如：腦脊液、關(guān)節(jié)液、胃腸液，普通情況對維持水、鹽平衡作用小，占體重1～2%，占組織間液10%。無功效性細胞外液有時造成水、鹽代謝嚴重失衡，如胃腸液大量丟失。外科病人的體液失調(diào)第4頁正常人水份日常交換量(1)攝入：三個起源飲水：1000～1500ml食物中含水700ml代謝產(chǎn)生水300ml累計:～2500ml外科病人的體液失調(diào)第5頁正常人水份日常交換量(2)排出：四條去路尿：1000～1500ml皮膚：500ml呼吸：300ml糞：200ml累計:～2500ml外科病人的體液失調(diào)第6頁體液主要電解質(zhì)細胞外液：Na+、Cl-、HCO3-和蛋白質(zhì)細胞內(nèi)液：K+、Mg2+、HPO42-和蛋白質(zhì)正常血漿滲透壓：290～310mmol/L外科病人的體液失調(diào)第7頁細胞內(nèi)高K+低Na+，細胞外高Na+低K+，依賴細胞膜Na+—K+ATP酶。ATP→ADP，釋出能量使Na+不停滲出細胞外，K+進入細胞內(nèi)。細胞內(nèi)外滲透壓差，依賴離子滲透和水自由進出（由低滲→高滲）。外科病人的體液失調(diào)第8頁體液平衡及滲透壓調(diào)整(1)由神經(jīng)—內(nèi)分泌分流調(diào)整，腎—主要調(diào)整器官。下丘腦—垂體后葉—ADH→水調(diào)整→尿量改變—維持正常滲透壓。腎素—醛固酮→Na+調(diào)整→尿Na+改變→維持血容量。外科病人的體液失調(diào)第9頁體液平衡及滲透壓調(diào)整(2)普通先經(jīng)過下丘腦—垂體后葉—ADH，調(diào)整滲透壓，然后再經(jīng)過腎素—醛固酮來恢復維持血容量。當血容量銳減時，機體以犧牲滲透壓為代價，優(yōu)先保持血容量。外科病人的體液失調(diào)第10頁體液代謝失調(diào)(1)容量失調(diào)：等滲體液增減→細胞外液改變。濃度失調(diào)：細胞外液水份增減→滲透壓改變。成份失調(diào)：其它電解質(zhì)失衡，對滲透壓影響小。外科病人的體液失調(diào)第11頁體液代謝失調(diào)(2)

按水、鈉丟失百分比分成：高滲性缺水(Hypertonicdehydration)低滲性缺水(Hypotonicdehydration)等滲性缺水(Isotonicdehydration)水中毒(Waterintoxication)外科病人的體液失調(diào)第12頁高滲性缺水病因缺水＞缺鈉，血鈉＞150mmol/L水攝入不夠：食道Ca，重危病人，胃腸內(nèi)外營養(yǎng)支持。水喪失過多：高熱、大汗、大面積燒傷暴露療法，糖尿病。外科病人的體液失調(diào)第13頁高滲性缺水體液改變外科病人的體液失調(diào)第14頁高滲性缺水病理(1)細胞外液缺水→高滲→細胞外液高Na+→細胞內(nèi)脫水。細胞內(nèi)脫水：

腺體分泌↓→汗少、唾液少;下丘腦口渴中樞↑→口渴;皮膚粘膜干燥→散熱下降→發(fā)燒;腦細胞功效障礙→N.S癥狀(狂燥）。外科病人的體液失調(diào)第15頁高滲性缺水病理(2)細胞外液缺水→高滲→下丘腦滲透壓受器↑→ADH↑→腎重吸收水↑細胞外缺水→血容量↓→腎素—醛固酮↑→水、鈉重吸收↑二者共同作用→尿少，尿比重＞1.030，氮質(zhì)血癥，代謝性酸中毒。晚期血容量↓↓→BP↓→休克。外科病人的體液失調(diào)第16頁高滲性缺水病理(3)

主要特點：細胞內(nèi)缺水為主血容量之改變在晚期外科病人的體液失調(diào)第17頁高滲性缺水臨床表現(xiàn)按癥狀和體征分三度輕度：口渴，2～4％(3％)中度：口渴↑↑，唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷，尿少，尿比重↑，氮質(zhì)血癥，代謝性酸中毒，4～6％(6％)重度：＋精神神經(jīng)癥狀（亢進）＋BP↓，

＞6％(9％)外科病人的體液失調(diào)第18頁高滲性缺水診療病史臨床表現(xiàn)尿比重＞1.030血Na+＞150mmol/L血液濃縮，RBC↑，Hb↑外科病人的體液失調(diào)第19頁高滲性缺水治療補水和低滲液，5%GS或0.45%NaCl臨床分度法：輕、中、重，按3%、6%、9%計算，首日先補1/2公式法：

補水量(ml)＝血鈉升高值(mmol/L)×體重(Kg)×4還應(yīng)補給正常生理量～2500ml外科病人的體液失調(diào)第20頁男，50Kg，中度缺水（口渴、唇干、皮膚彈性差、眼窩凹陷、尿少），試訂第一天補液量。

50Kg×6%＝3000ml，先補

1/2，1500ml。

1500ml+~2500ml=3500～4000ml。外科病人的體液失調(diào)第21頁低滲性缺水病因缺水＜缺鈉，血鈉＜135mmol/L。胃腸消化液連續(xù)性喪失:嘔吐，胃腸減壓，慢性腸梗阻。大創(chuàng)面慢性滲液。應(yīng)用排鈉性利尿劑，未補鈉。輸液時只補水未補鈉。外科病人的體液失調(diào)第22頁低滲性缺水體液改變

外科病人的體液失調(diào)第23頁低滲性缺水病理(1)細胞外缺鈉→低滲→滲透壓感受器↓→ADH↓→腎重吸收水↓→尿量↑→使?jié)B透壓↑→細胞外液↓↓→細胞間液進入血，部分賠償容量。機體犧牲滲透壓，維持血容量→腎素—醛固酮↑→腎保Na+、水。外科病人的體液失調(diào)第24頁低滲性缺水病理(2)血容量下降→垂體后葉↑→ADH↑→腎重吸收水↑。二者作用→尿少。血容量↓↓→BP↓→休克。重點：細胞外脫水為主，表現(xiàn)為血容量不足。外科病人的體液失調(diào)第25頁低滲性缺水臨床表現(xiàn)按血鈉水平分三度：輕度：血鈉130～135，頭暈、乏力、手足麻木、尿Na+↓，缺NaCl0.5g/Kg。中度：血鈉120～130，＋Ｐ↑、BP↓，直立性暈倒，尿少，缺NaCl0.5～0.75g/Kg。(0.7g/Kg)重度：血鈉＜120，＋精神神經(jīng)癥狀（抑郁）缺NaCl0.75～1.25g/Kg(1.0g/Kg)外科病人的體液失調(diào)第26頁低滲性缺水診療病史臨床表現(xiàn)血鈉＜135mmol/L，尿比重＜1.010血濃縮外科病人的體液失調(diào)第27頁低滲性缺水治療等滲鹽水（輕、中度）

0.9%NaCl，5%GNS。重度：5%NaCl200～300ml。臨床分度法：輕、中、重，0.5，0.7，1.0g／Kg。公式法：補鈉量(mmol)＝血鈉下降值(mmol/L)×體重(Kg)×0.6(女：0.5)。首日先補1/2，加補生理量～2500ml。注意糾酸，補鉀。

外科病人的體液失調(diào)第28頁

男，50Kg。血鈉132mmol/L，首日應(yīng)補0.9%NaCl多少。

50×0.5=25g，先補1/2，12.5g＋4.5g=17g=1800ml

0.9%NaCl。外科病人的體液失調(diào)第29頁等滲性缺水病因缺水＝缺鈉，血鈉正?；蚵缘汀Ｏ杭毙詥适В耗c外瘺，大量嘔吐。體液喪失在感染灶和軟組織內(nèi)：腸梗阻，腹膜炎，燒傷。外科最常見。外科病人的體液失調(diào)第30頁等滲性缺水病理和臨床表現(xiàn)高滲＋低滲＜5%無血容量不足表現(xiàn)＞5%

休克。外科病人的體液失調(diào)第31頁等滲性缺水診療病史臨床表現(xiàn)高滲＋低滲血Na＋正?；蚱停虮戎卣；蚱哐簼饪s外科病人的體液失調(diào)第32頁等滲性缺水治療（1）平衡鹽溶液或等滲鹽水平衡鹽溶液：乳酸鈉復方氯化鈉溶液和NaHCO3+0.9%NaCl，1.25%

NaHCO3:0.9%NaCl=1:2，符合生理。外科病人的體液失調(diào)第33頁臨床分度法：高滲＋低滲。

按高滲計算補液總量，按低鈉計算補鈉量，

首日先補1/2，加補生理量

臨床表現(xiàn)法:＜5%，補1500～ml。＞5%，補3000ml。加補日生理量。外科病人的體液失調(diào)第34頁注意：補等滲鹽水—高氯血癥。有休克，先糾正休克，先補血容量，糾正酸中毒常缺鉀，糾正缺水后→血K+↓↓，應(yīng)補鉀。外科病人的體液失調(diào)第35頁缺水總結(jié)決定缺水有沒有確定缺水類型確定補液性質(zhì)計算補液量外科病人的體液失調(diào)第36頁水中毒病因稀釋性低血鈉入水＞排水ADH↑腎功效不全，排尿↓攝入過多或補液過量外科病人的體液失調(diào)第37頁水中毒病理細胞外液↑→血Na＋↓→細胞外滲透壓↓→水進入細胞內(nèi)→細胞內(nèi)外滲透壓↓細胞外液↑→腎素－醛固酮↓→尿Na+↑→血Na+↓↓

外科病人的體液失調(diào)第38頁水中毒臨床表現(xiàn)急性：水過多→腦細胞腫脹→顱高壓→腦疝。慢性：被原發(fā)病癥狀掩蓋，軟弱、惡心、嘔吐、嗜睡、體重↑↑，皮膚蒼白而濕潤。血液稀釋，血漿滲透壓↓。外科病人的體液失調(diào)第39頁水中毒預(yù)防預(yù)防比治療主要在疼痛、失血、休克、創(chuàng)傷、大手術(shù)等易引發(fā)ADH↑者，應(yīng)防止輸液過量。慢性心腎功效不全者，應(yīng)嚴格限制入水量。外科病人的體液失調(diào)第40頁水中毒治療禁入水利尿降顱壓輸高滲鹽水，改進低滲，減輕腦細胞腫脹外科病人的體液失調(diào)第41頁體內(nèi)鉀異常98%在細胞內(nèi)。正常血鉀濃度3.5～5.5mmol/L。鉀有許多主要生理功效：①參加維持心臟正常代謝；②維持細胞內(nèi)滲透壓和酸鹼平衡；③維持神經(jīng)肌肉興奮性；④維持心臟正常功效。外科病人的體液失調(diào)第42頁低鉀血癥(Hypokalemia)病因攝入不足：①禁食、少食；②補液未補鉀。喪失過多：①嘔吐、胃腸外瘺、胃腸減壓。②長久口服利尿劑。③長久服用鹽皮質(zhì)激素。④急性腎功效衰竭多尿期。

體內(nèi)分布異常：①大量輸注GS＋胰島素。②鹼中毒，H+—K+交換。外科病人的體液失調(diào)第43頁低鉀血癥臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉應(yīng)激性↓心肌興奮性↑，傳導異常及節(jié)律異常ECG：“Ｔ”波低、平、倒?！埃铡辈ǔ霈F(xiàn)。外科病人的體液失調(diào)第44頁低鉀血癥ECG高鉀血癥ECG

外科病人的體液失調(diào)第45頁低鉀血癥診療臨床表現(xiàn)血鉀＜3.5mmol/LECG，輔助診療外科病人的體液失調(diào)第46頁低鉀血癥治療主動治療原發(fā)病，補鉀。盡可能口服，進富鉀食物或枸櫞酸鉀溶液。采取10%,15%KCl，高滲液，應(yīng)稀釋后輸入。日生理量3~4g/日普通低鉀(＞2.5)4～6g/日嚴重低鉀(＜2.5)6～8g/日嚴密監(jiān)測下可達12～16g／日上述量含生理量。外科病人的體液失調(diào)第47頁補鉀注意事項禁止靜脈推注日總量≦8.og／日速度≦80滴／分濃度≦0.3%尿量≧30～40ml／小時×外科病人的體液失調(diào)第48頁高鉀血癥(Hyperkalemia)病因細胞內(nèi)鉀釋放過多：缺鉀酸中毒，中毒性感染，組織分解代謝↑→細胞膜受損→血鉀↑。排鉀受阻：①急性腎功效衰竭，無尿及少尿期；②保鉀利尿劑使用；③鹽皮質(zhì)激素不足。補鉀過多及大量輸入庫血。外科病人的體液失調(diào)第49頁高鉀血癥臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉應(yīng)激性↓。心肌興奮性↓，心率↓，心律失常，心跳驟停。ECG:“T”波高尖。外科病人的體液失調(diào)第50頁高鉀血癥ECG外科病人的體液失調(diào)第51頁高鉀血癥診療病因血鉀＞5.5mmol/LECG輔助診療外科病人的體液失調(diào)第52頁高鉀血癥治療標準馬上停頓攝入鉀主動防治心律失?？焖俳档脱洕舛燃皶r處理原發(fā)病和恢復腎功效

外科病人的體液失調(diào)第53頁高鉀血癥降鉀處理(1)促K＋進入細胞內(nèi)

①補鹼：馬上靜推5%NaHCO360～100ml，再靜滴100～200ml。作用：高滲可提升血容量；鹼性使K＋進入細胞內(nèi)并使尿中排K＋↑；Na＋可反抗K＋之心肌毒性作用。

②輸25%GS100～300ml＋胰島素，使K＋進入細胞內(nèi)。外科病人的體液失調(diào)第54頁高鉀血癥降鉀處理(2)利尿腎功效不全，利尿合劑，效果不明透析外科病人的體液失調(diào)第55頁高鉀血癥心律失常處理補鈣：靜推10%葡萄糖酸鈣20nl，再靜滴30～40ml，緩解K＋心肌毒性作用。外科病人的體液失調(diào)第56頁低鈣血癥(Hypocalcemia)血鈣＜2mmol/L神經(jīng)肌肉興奮性↑處理：補鈣外科病人的體液失調(diào)第57頁低鎂血癥(Hypomagnesemia)血鎂＜0.7mmol/L神經(jīng)肌肉興奮性↑診療為低鈣血癥者，補鈣效果不好時，應(yīng)考慮低鎂。補鎂，緩補外科病人的體液失調(diào)第58頁酸鹼平衡失調(diào)(Distrubancesofacid-basebalance)正常血清pH7.35～7.45酸鹼平衡為機體維持血pH在7.35～7.45調(diào)整功效依賴于：①血液緩沖系統(tǒng)，HCO3－／H2CO3；②肺呼吸；③腎排酸：Na+—H+;HCO3－重吸收；泌氨；尿酸化外科病人的體液失調(diào)第59頁酸鹼平衡調(diào)整機制(1)血液中HCO3－／H2CO3—20/1，達動態(tài)平衡。肺呼出CO２—排出揮發(fā)酸→調(diào)整〔H2CO3〕腎—排出固定酸→調(diào)整HCO3－盡管二者絕對濃度改變，保持20/1—代償;一旦不能保持20/1—失代償—酸鹼失衡。外科病人的體液失調(diào)第60頁酸鹼平衡調(diào)整機制(2)酸鹼平衡公式(Hederson—Hasselbash)pH=6.1+logHCO3/0.03×PaCO2pHHCO3－

ＰaCO2為三大要素HCO3－—代謝性原因，HCO3－↓或↑—代謝性酸（鹼）中毒ＰaCO2—呼吸性原因，ＰaCO2↓或↑—呼吸性酸（鹼）中毒外科病人的體液失調(diào)第61頁代謝性酸中毒(Metabolicacidosis)體內(nèi)HCO3－

↓（正常值22—27mmol/L）AG（陰離子間隙）＝血Na+—Cl－—HCO3－（10～15mmol/L）

丟失HCO3－

→AG正常有機酸產(chǎn)生過多→AG↑外科病人的體液失調(diào)第62頁代謝性酸中毒病因丟鹼過多：腸、膽、胰瘺、腸梗阻產(chǎn)酸過多：嚴重感染、休克、糖尿病、腹膜炎

排酸受阻：急性腎功效衰竭外科病人的體液失調(diào)第63頁代謝性酸中毒病理生理HCO3－

↓→HCO3－／H2CO3＜20/1→血CO２↑→PaCO2↑→呼吸中樞↑→呼吸深快→CO２↑→H2CO3↓HCO3－↓→HCO3－／H2CO3＜20/1→腎→保Na+排H+，重吸收HCO3－→HCO3－↑。二者作用使HCO3－／H2CO3達20/1外科病人的體液失調(diào)第64頁代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)呼吸深快，呼氣有酮味。面頰潮紅，心率快，BP↓，N反射↓→昏迷。常伴缺水。易發(fā)生心、腎功效不全。外科病人的體液失調(diào)第65頁代謝性酸中毒診療病史呼吸深快—酸中毒獨有表現(xiàn)動脈血氣分析、pH正?；颉?、HCO3－

↓PaCO2正?；蚱?，BE↓靜脈血CO2CP↓外科病人的體液失調(diào)第66頁代謝性酸中毒治療(1)病因治療輕度(16—18mmol/L)，處理病因，補等滲鹽水—可糾正。中度以上(<16mmol/L)，重度(＜10mmol/L)，補鹼4~5%NaHCO3－，高滲。優(yōu)點：作用快速，療效確切，HCO3-＋H+→H2CO3—CO２↑。Na+—提升滲透壓，增加血容量。外科病人的體液失調(diào)第67頁代謝性酸中毒治療(2)補鹼公式：

補HCO3－(mmol)=

HCO3－下降值(mmol)×體重(Kg)×0.4。因為4%NaHCO3－1ml≈0.5mmol/L，補4%NaHCO3－(ml)=HCO3－下降值(mmol/L)×體重(Kg)×0.8。因5%NaHCO3－1ml≈0.6mmol/L，補5%NaHCO3－(ml)=HCO3－下降值(mmol/L)×體重(Kg)×0.6。外科病人的體液失調(diào)第68頁代謝性酸中毒治療(3)先補計算量1/2，在2～4小時內(nèi)輸入。公式法實際價值不大。普通首劑補4、5%NaHCO3100～200ml。再據(jù)血氣分析或CO2CP決定糾正酸中毒需補K＋，Ca２＋外科病人的體液失調(diào)第69頁舉例

女，50Kg。因AOSC入院，呼吸40次／分，HCO3－14mmol/L，應(yīng)補4%NaHCO3多少毫升？

(27-14)×50×0.8=520先補1/2，260ml。外科病人的體液失調(diào)第70頁代謝性鹼中毒(Metabolicalkalosis)病因體內(nèi)H+丟失或HCO3－增多酸性物喪失過多：胃液大量喪失，幽門梗阻，胃腸減壓。鹼性物攝入過多：長服鹼性藥。缺鉀利尿劑—低氯性鹼中毒外科病人的體液失調(diào)第71頁代謝性鹼中毒病理生理HCO3－↑→HCO3－／H2CO3＞20/1→PaCO2↓→呼吸中樞↓→呼吸淺慢→CO２↓→PaCO2↑HCO3－／H2CO3＞20/1→腎泌H+、NH3↓→H+排出↓Na＋回收↓→NaHCO3排出↑→HCO3－／H2CO3→20/1外科病人的體液失調(diào)第72頁代謝性鹼中毒臨床表現(xiàn)和診療呼吸淺慢。精神神經(jīng)癥狀，嗜睡，精神鍇亂，譫妄，昏迷?？捎械外浖叭彼獨夥治?，pH↑，HCO3－↑PaCO2正常外科病人的體液失調(diào)第73頁代謝性鹼中毒治療治療原發(fā)病補等滲鹽水和KCl嚴重鹼中毒(HCO3－45～50mmol/L，pH>7.65)，補0.1～0.2mmolHCl外科病人的體液失調(diào)第74頁

臨床處理基本標準(1)病史，體查→初步診療：①了解原發(fā)??；②有沒有癥狀及體征。即刻試驗室檢驗：①血、尿常規(guī)，肝、腎功效，血糖；②電解質(zhì)濃度；③動脈血氣分析；④必要時作血、尿滲透壓測定。外科病人的體液失調(diào)第75頁臨床處理基本標準(2)確定水鹽代謝和酸鹼失衡類型及程度。制訂治療方案，首先處理：①主動恢復病人血容量。②糾正缺氧。③糾正酸鹼失衡。④重度高鉀血癥治療。外科病人的體液失調(diào)第76頁失衡預(yù)防(1)日生理量：水～2500mlGS>100～150gNaCl4～5gKcl3～4g可補5