神經(jīng)內(nèi)科的床邊護理體檢

神經(jīng)內(nèi)科床邊護理體檢

十五區(qū)第1頁病史患者史秀英，性別:女年紀:64歲:因入左側(cè)肢體乏力3天于29/11院，神志清楚，雙瞳孔等大等圓，對光反射敏捷。查頭顱CT：“老年性腦變化既往史:高血壓病2型糖尿病”婚姻史：已婚家族史:無類似患者。否認家族中有遺傳病、傳染病、特殊疾病史。生命體征：體溫36.5Y℃脈搏75次/分呼吸19次/分血壓160/90mmHg。肌力：右上肢肌力：5級，右下肢肌力：5級，左上肢肌力：4級，左下肢肌力：4級，肌張力不高。入院診斷:1.腦梗塞（ocsp：腔隙性）2.高血壓病2級（很高危）3.2型糖尿病第2頁定義

護理體格檢查

是護理人員利用自已感官或借助于傳統(tǒng)檢查器具來理解機體健康情況一組最基本檢查辦法，其目標是搜集患者有關健康正確資料。第3頁體檢注意事項1.檢查者應關懷和體貼病人并做到儀表端莊、舉止大方、態(tài)度和善、操作輕柔。

2.檢查應細致、精確、全面而又重點突出，操作要規(guī)范。

3.檢查時依次暴露被檢部位，一般先檢查一般情況，然后頭部、頸部、胸部、腹部、脊柱、四肢、肛門和外生殖器、神經(jīng)系統(tǒng)，按一定次序進行，以避免無須要反復或遺漏。

4.體檢時應把重點放在視診及與護理診斷有關內(nèi)容上。

5.如遇危重病人，應重點檢查，立即配合急救，待病情好轉(zhuǎn)后再做補充檢查。另外，應根據(jù)病情變化隨時復查，及時發(fā)覺新體征，以修正或補充護理診斷及護理計劃。第4頁體檢內(nèi)容1:生命體征檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓。體溫:常用腋溫法,正常值:36-37.0℃。高于正常見于感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、腦血管意外等。低于正常見于休克、嚴重營養(yǎng)不良、甲狀腺功能低下及過久暴露于低溫條件下等。脈搏：正常成人安靜狀態(tài)下脈率60-100次/分。正常脈律跳動均勻規(guī)則，間隔時間相等，每搏強弱相同，動脈管壁光滑、柔軟、富有彈性。呼吸：正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16-20次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費勁。呼吸與脈搏百分比為1：4。男性及小朋友以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。血壓：正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓為90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓30-40mmHg。第5頁2.體形：勻稱型、瘦長型、矮胖型3.營養(yǎng)情況：營養(yǎng)狀態(tài)是根據(jù)病人皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉發(fā)育等情況進行綜合判斷。臨床上將營養(yǎng)狀態(tài)分為良好、不良2個等級。4.意識狀態(tài)：嗜睡、意識含糊、譫忘、昏睡、昏迷

5.面容與表情：急性、慢性、病危面容

、二尖瓣面容

、甲狀腺功能亢進面容

、滿月面容、肢端肥大癥面容等面容。第6頁6:體位：自主體位：身體活動自如，不受限制被動體位：不能自已調(diào)整或變換身體位置強迫體位：為減輕痛苦，被迫采取某種特殊體位步態(tài)：蹣跚步態(tài)于佝僂病、大骨節(jié)病、進行性肌營養(yǎng)不良或先天性雙側(cè)髖關節(jié)脫位等。醉酒步態(tài)

見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒共濟失調(diào)步態(tài)

見于脊髓癆慌張步態(tài)

見于震顫麻痹跨閾步態(tài)

見于腓總神經(jīng)麻痹剪刀步態(tài)見于腦性癱瘓及截癱間歇性跛行見于高血壓、動脈硬化第7頁7:皮膚及粘膜檢查1)顏色

2）皮疹

3）皮下出血

4）蜘蛛痣

5）彈性

6）濕度與溫度7）水腫

8)皮膚、黏膜破損與潰瘍

1.口唇、口腔粘膜

2.壓瘡

第8頁8:頭面部

眼眼瞼：有沒有浮腫；結(jié)膜：有沒有充血、蒼白、出血點；鞏膜：有沒有黃染；眼球：有沒有突出、下陷；瞳孔：形狀、大小、對光反射（包括直接對光反射和間接對光反射）。正常：2-4mm第9頁

9:肺和胸膜

視診呼吸運動類型（呼吸運動通過膈和肋間肌收縮和松弛完成。正常女性呼吸以肋間肌運動為主，為胸式呼吸；男性和小朋友呼吸以膈肌運動為主，為腹式呼吸。事實上兩種呼吸運動不一樣程度同步存在。）呼吸頻率，正常：16-20次節(jié)律：潮式、間停、抑制性、嘆氣樣等深度第10頁

觸診

語音震顫。

檢查辦法：檢查者將雙手掌尺側(cè)緣置于兩側(cè)胸壁對稱部位，囑患者用同等強度反復發(fā)出“yi”長音，自上而下，先前胸后背部比較兩側(cè)對應部位語音震顫異同。注意有沒有增減或削弱。

叩診

用間接叩診法自上而下叩擊病人胸部，邊叩邊作左右或上下對比。

聽診

聽診次序：由肺尖開始，自上而下，從前胸到側(cè)胸再到背部，同步上下、左右對稱部位進行對比。第11頁前胸部---共16個聽診部位鎖骨上窩鎖骨中線上、中、下部腋前線上、下部腋中線上、下部，左右兩側(cè)

背部---12個部位腋后線上、下部肩胛間區(qū)上、下部肩胛下區(qū)內(nèi)外部第12頁第13頁神經(jīng)系統(tǒng)檢查工具叩診錘、棉絮、大頭針、小電筒、試管（測量溫度覺）、壓舌板、眼底鏡、音叉。嗅覺（香水、薄荷水等）味覺（糖鹽醋酸等）第14頁神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查

一般檢查（包括高級神經(jīng)系統(tǒng)）腦神經(jīng)運動系統(tǒng)感覺系統(tǒng)反射系統(tǒng)植物神經(jīng)功能檢查第15頁一、一般檢查包括：意識狀態(tài)、精神狀態(tài)、腦膜刺激征和頭部、頸部、軀干、四肢。第16頁意識狀態(tài)定義：指個體對外界環(huán)境、自身狀況以及它們相互聯(lián)系確認。意識活動包括覺醒和內(nèi)容兩個方面。第17頁意識障礙嗜睡昏睡淺昏迷中度昏迷深昏迷第18頁嗜睡

意識障礙早期體現(xiàn)，患者精神萎靡，動作減少，連續(xù)地處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，正確回答下列問題及配合全身檢查，但停頓刺激后以進入睡眠。第19頁昏睡意識清醒水平較前下降，高聲叫喊或較強疼痛刺激方能喚醒，醒后表情茫然，能簡單回答問話，不能配合檢查，刺激停頓后立即進入熟睡。第20頁淺昏迷患者意識喪失，表現(xiàn)睜眼反應消失或偶見半閉合狀態(tài)，無自發(fā)言語和有目地活動。疼痛刺激時有回避動作和痛苦表情，腦干反射基本保留。中昏迷：對外界一般刺激物反應，強烈疼痛刺激時可見防御反射活動，角膜反射減弱或消失，呼吸節(jié)律紊亂。第21頁深昏迷患者眼球固定，瞳孔散大，腦干反射消失，對任何刺激均無反應、病理反射消失，呼吸、循環(huán)、體溫功能障礙，抑制達腦干。第22頁意識內(nèi)容障礙譫妄狀態(tài)：覺醒水平、注意力、定向力、智能、情感發(fā)生極大紊亂，多伴有激惹、焦慮視幻覺等；見于急性彌漫性腦損害或中毒性腦病。含糊狀態(tài)：起病較緩，定向力障礙多不嚴重，時間定向相對顯著，體現(xiàn)淡膜、嗜睡、注意力缺陷；見于代謝性腦病等。第23頁二、腦神經(jīng)檢查

12對顱神經(jīng)口決：Ⅰ嗅Ⅱ視Ⅲ動眼 Ⅳ滑Ⅴ叉Ⅵ外展Ⅶ面Ⅷ聽Ⅸ舌咽 Ⅹ迷Ⅺ副Ⅻ舌下第24頁腦神經(jīng)分類嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、聽神經(jīng)-----感覺神經(jīng)動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)、副神經(jīng)舌下神經(jīng)-----運動神經(jīng)三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)-----混合神經(jīng)第25頁三、感覺功能檢查檢查法淺感覺：觸覺、痛覺、溫度覺。深感覺：運動覺、位置覺、震動覺。皮質(zhì)感覺（復合感覺）：定位覺、實體辨別覺（形體覺）、體表圖形覺、兩點辨識覺。第26頁四、運動功能檢查

隨意運動：錐體束 不隨意運動：錐體外系、小腦第27頁隨意運動與肌力

檢查法：積極法、被動法。伸、屈、內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)等。第28頁肌力分級0級：完全癱瘓;1級：肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動作;2級：肢體能在床面上移位，不能抗地心引力抬起;3級：肢體能抗地心引力而抬離床面，不能抗阻力;4級：能反抗阻力動作，但較正常為差;5級：正常肌力;第29頁肌張力

檢查法：觸摸肌肉硬度關節(jié)被動運動第30頁

共濟運動

指鼻試驗對指試驗輪替運動試驗跟膝脛試驗閉目難立征（Romberg征）第31頁

五、神經(jīng)反射檢查

淺反射腹壁反射、提睪反射、角膜反射、肛門反射。。深反射肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨反射、膝反射、踝反射。第32頁淺反射刺激皮膚、粘膜、角膜引發(fā)肌肉迅速收縮反應。第33頁1）淺反射：刺激皮膚或粘膜引發(fā)反應稱為淺反射角膜反射：檢查時囑被檢查者向內(nèi)上方注視，檢查者用細棉簽由角膜外緣輕觸病人角膜。腹壁反射：檢查時囑病人仰臥，兩下肢稍屈以使腹壁放松，然后用鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚。第34頁腹壁反射第35頁深反射(腱反射)刺激骨膜、肌腱引發(fā)反射。第36頁2）深反射

肱二頭肌反射：檢查者以左手扶托患者屈曲肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后用叩診錘叩擊拇指。正常反應為肱二頭肌收縮，前壁迅速屈。膝腱反射：坐位檢查時，小腿完全松弛，自然下垂。臥位時，檢查者用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關節(jié)稍屈，然后用右手持叩診錘叩擊髕骨下方股四頭肌肌腱。正常反應為小腿伸展。第37頁第38頁第39頁第40頁第41頁第42頁反射標識反射消失（-）反射減低（+）反射正常（++）反射活躍（+++）反射亢進（++++）第43頁病理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征第44頁病理征巴彬斯基征(Babinski征)：用竹簽輕劃足底外側(cè)，自足跟向前至小趾根部足掌時轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性反應為拇趾背屈，可伴其他足趾扇形分開。提醒錐體束受損。第45頁病理征奧本海姆征(Oppenheim征)：檢查者用拇指及示指沿被檢查者脛骨前緣用力由上向下滑壓。陽性反應為足拇趾背伸，余趾呈扇形展開。戈登征(Gordon征)：檢查者用手以一定力量捏壓被檢者腓腸肌中部。陽性反應為足拇趾背伸，余趾呈扇形展開。查多克征(Chaddock征)：檢查者用竹簽在外踝下方由后向前劃至跖趾關節(jié)關節(jié)處為止。陽性反應為足拇趾背伸，余趾呈扇形展開。第46頁第47頁六、腦膜刺激征

定義：腦膜病變或其附近病變波及腦膜時，刺激脊神經(jīng)根而使對應肌肉發(fā)生痙攣產(chǎn)生反應。頸強直（屈頸試驗）Kernig征Brudzinski征第48頁頸強直是腦膜刺激征中主要客觀體征，其主要體現(xiàn)為不一樣程度肌強直，尤其是伸肌，頭前屈顯著受限，即被動屈頸遇到阻力，頭側(cè)彎也受到一定限制，頭旋轉(zhuǎn)運動受限較輕，頭后仰無強直體現(xiàn)。見于多種類型腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高、頸椎疾病等。第49頁第50頁克匿格證又稱屈髓伸膝試驗，患者仰臥位使膝關節(jié)屈曲成直角，然后被動使屈曲小腿伸直，當膝關節(jié)不能伸直，出現(xiàn)阻力及疼痛而膝關節(jié)形成角度不到135°時為K征陽性。布魯津斯基征患者仰臥位，前屈其頸時發(fā)生雙側(cè)髓、膝部屈曲；壓迫其雙側(cè)面頰部引發(fā)雙