預(yù)防接種證查驗(yàn)登記表格模板

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兒童預(yù)防接種證查驗(yàn)登記表預(yù)防接種證查驗(yàn)登記表格模板優(yōu)質(zhì)資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)質(zhì)資料，歡迎下載）序號(hào)兒童姓名出生日期家長(zhǎng)聯(lián)系預(yù)防接種證接種記錄需補(bǔ)證/補(bǔ)種復(fù)驗(yàn)情況卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻風(fēng)疫苗麻腮風(fēng)疫苗乙腦減毒活疫苗A群流腦疫苗A+C流腦疫苗甲肝疫苗12312341234121212查驗(yàn)人： 查驗(yàn)日期：年月日兒童預(yù)防接種證查驗(yàn)登記表XXXXX幼兒園填表說(shuō)明1、此表用于幼兒入園時(shí)，查驗(yàn)預(yù)防接種證時(shí)填寫(xiě)。2、查驗(yàn)兒童預(yù)防接種證和接種記錄：用“√”表示有、是，“×”表示無(wú)、否，未達(dá)到接種年齡記“○”。3、需通知補(bǔ)證/補(bǔ)種欄填寫(xiě)“需補(bǔ)證”、“需補(bǔ)種”、“需補(bǔ)證、補(bǔ)種”。4、復(fù)驗(yàn)情況欄根據(jù)補(bǔ)種情況，填寫(xiě)“已補(bǔ)”、“未補(bǔ)”。5、疫苗免疫程序表：年齡疫苗名稱卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻風(fēng)疫苗麻腮風(fēng)疫苗乙腦減毒活疫苗A群流腦疫苗A+C群流腦疫苗甲肝疫苗出生時(shí)1劑第1劑1月第2劑2月第1劑3月第2劑第1劑4月第3劑第2劑5月第3劑6月第3劑8月1劑第1劑18月1劑6-18月第1、2劑18-24月第4劑1劑2歲第2劑3歲第1劑4歲第4劑6歲1劑第2劑兒童預(yù)防接種預(yù)檢信息登記表受種者基本信息預(yù)檢信息疫苗信息對(duì)疫苗接種禁忌、不良反應(yīng)等相關(guān)內(nèi)容已知曉，同意接種接種日期姓名出生日期（年齡）住址發(fā)熱腹瀉過(guò)敏史癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病心、腎等系統(tǒng)疾病其他情況說(shuō)明疫苗名稱批號(hào)廠家肛周膿腫監(jiān)護(hù)人簽字（章）預(yù)檢人員備注：對(duì)預(yù)檢信息欄，有相應(yīng)疾病應(yīng)注明，如無(wú)相應(yīng)疾病應(yīng)注明為“無(wú)”。小學(xué)新生入學(xué)預(yù)防接種證查驗(yàn)制度為貫徹實(shí)施《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》及《疫苗流通及預(yù)防接種管理?xiàng)l例》，進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)校傳染病預(yù)防控制工作，認(rèn)真執(zhí)行接種證查驗(yàn)制度，規(guī)范學(xué)校內(nèi)預(yù)防接種工作，特制定本方案。查驗(yàn)接種證工作程序：1、新學(xué)生辦理入學(xué)手續(xù)時(shí)，應(yīng)要求其家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人必須出示《接種證》。2、學(xué)校班主任老師負(fù)責(zé)查對(duì)學(xué)生各疫苗免疫劑次和標(biāo)準(zhǔn)免疫程序，檢查學(xué)生是否完成規(guī)定劑次的疫苗接種，并對(duì)學(xué)生的預(yù)防接種情況記錄在花名冊(cè)上，《接種證》交還兒童家長(zhǎng)保存。3、當(dāng)發(fā)現(xiàn)無(wú)接種證的兒童時(shí)，應(yīng)告知家長(zhǎng)到兒童原來(lái)接受預(yù)防接種的預(yù)防接種門(mén)診去補(bǔ)辦接種證。暫時(shí)難以補(bǔ)辦接種證的，可由原來(lái)接受預(yù)防接種的預(yù)防接種門(mén)診或疾病預(yù)防控制中心出具證明。4、對(duì)必須接種而尚未接種的學(xué)生要求及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)種。學(xué)校應(yīng)主動(dòng)與當(dāng)?shù)仡A(yù)防接種門(mén)診取得聯(lián)系。當(dāng)?shù)仡A(yù)防接種門(mén)診的醫(yī)生應(yīng)盡快到學(xué)校對(duì)登記記錄進(jìn)行核對(duì)，（聯(lián)系預(yù)防接種門(mén)診醫(yī)生確定接種時(shí)間，學(xué)校負(fù)責(zé)通知家長(zhǎng)去進(jìn)行接種。學(xué)校把補(bǔ)種情況記錄在接種花名冊(cè)上）。5、學(xué)校對(duì)學(xué)生查驗(yàn)接種證登